Das Leib – Seele

Mit Leib und Seele
–
von der Schwierigkeit mit dem
Selbstverständlichen
Th. Küchler
PKSH, Kiel, 25. 9. 2010
Mit Leib und Seele zurück zu Dir,
ich bin weit gekommen, doch was soll ich hier,
Mit Leib und Seele zu Dir zurück,
nicht fehlt mir so wie Du zu meinem Glück…
Selbstbeschreibung:
Ich bin eine biologische Entität, dessen
interagierende Subsysteme dem
Gesamtorganismus zum Überleben
und in der Folge der Spezies zum Fortbestand
verhelfen.
(Gleichzeitig können Sie in einem solchen Satz ohne große Mühe die
Grundzüge des deutschen Gesundheitssystems erkennen, in dem so
etwas wie Seele nicht oder nur am Rande vorkommt)
Struktur des Vortrages:
- Das Leib – Seele – Problem
- Krebserkrankungen
- Kardiovaskuläre Erkrankungen
- Adipositas
-Schlussbemerkungen
Das Leib – Seele – Problem, welches
"nicht aufhört, den Schlaf der Philosophie
wie der Naturwissenschaft zu stören „
(Hans Jonas (1987, S. 15).
Dabei soll versucht werden, jene Naivität, wie
sie im berühmten Sauerbruch'schen
Ausspruch:
"Er habe schon so viele Leiber eröffnet und
noch nirgends eine Seele gefunden„
zutage tritt, zu vermeiden.
(Allein das Wort" gefunden" deutet auf ein
Suchen hin und damit auf eine Intentionalität,
die der Materie per definitionem fremd ist).
„geheimnisvollen Sprung vom
Seelischen ins Körperliche“
S. Freud 1908
René Descartes
gilt als der Begründer des modernen
frühneuzeitlichen Rationalismus, von ihm stammt das
berühmte Dictum „cogito ergo sum“, welches die
Grundlage seiner Metaphysik bildet, aber auch das
Selbstbewusstsein als genuin philosophisches Thema
eingeführt hat. Seine Auffassung bezüglich der
Existenz zweier miteinander wechselwirkender,
voneinander verschiedener „Substanzen “ – Geist und
Materie – ist heute als Cartesianischer Dualismus
bekannt
Kant unterscheidet in ähnlicher Weise zwischen
Erscheinung und Ding an sich, von sinnlicher und
intelligibler Welt (Phänomenon und Noumenon), deren
Verhältnis für unerklärbar erklärt wird.
Die (Kant‘sche) Annahme des "Nichtwissenkönnens"
überlässt das Feld positiver Aussagen uneingeschränkt
dem naturwissenschaftlichen Modell, und dies kann nicht
anders, als die Seele (das Bewusstsein) zur Ohnmacht
in der objektiven Welt zu verurteilen, da diese nach
naturwissenschaftlichen Normen
allein erklärt werden muss.
Hans Jonas: "Danach wären wir Puppen der Weltkausalität
... und der Lehre von der Verantwortung wird jeder Boden
entzogen"(1979, S. 17).
Welches sind die wesentlichsten (naturwissenschaftlichen) Gründe/
Begründungen, mit denen alles Subjektive, alles Mentale, alles Innenleben zum
Schein (in der einen oder anderen Weise) verurteilt wird? Zwei wesentliche sind
zu nennen:
1. Die Wirkung des Psychischen auf das Physische ist
unvereinbar mit der immanenten Vollständigkeit
physischer Determination, d.h. die letztere duldet eine
Einmischung aus anderer Sphäre nicht, weil damit die
Erhaltungsgesetze verletzt werden würden
(Unvereinbarkeitsargument).
2. Das Psychische ist zu einer solchen Einmischung auch
gar nicht imstande, weil es selber nichts anderes ist als
eine einseitig abhängige Begleiterscheinung physischer
Vorgänge ohne eigene Kraft der Determination
(Epiphänomen-Argument).
Ad 1. Gegenargument:
Der Ernst des Problems liegt in der Herausforderung der
materialistischen Naturwissenschaft an die
innere Erfahrung, die zwar unmittelbare
Selbstgewissheit, aber keine systematische
Wissenschaft auf ihrer Seite hat,
während die Naturwissenschaft für ihr Seinsideal zwar
keine unmittelbare Evidenz, aber eine ständige
heuristische Bewährung in der Systematisierung der
Phänomene vorweisen kann.
Es ist hier anzumerken, das die Argumente des
Physikalismus sich nicht einfach auf die Geltung der
Konstanzgesetze berufen (diese sind lediglich
induktiv bewiesen), sondern eben auf ihre
unbedingte, d.h. ausnahmslose Geltung, die aber
ihrer Natur nach unbeweisbar ist. Grundsätzliche
Unverletzbarkeit gehört zum logischen Wesen
mathematischer, aber nicht faktischer Regeln;
Wenn wir anerkennten, dass wir die
Konstrukteure unserer eigenen
Wirklichkeit sind, dann
• wären wir wirklich frei
• wären wir im tiefsten Sinne verantwortlich
• wären wir im tiefsten Sinne konziliant
Paul Watzlawik 1989
„Dr. Birnes here believes in the holistic approach“
Eine Krebsdiagnose wird von vielen Patienten immer
noch erlebt wie ein
„Sturz aus der normalen Wirklichkeit“ (Gerdes 1989).
oder
„Erdbeben Stärke 8 auf einem Quadratmeter“
(Patient 2011)
Anders ausgedrückt:
zwischen 25 und 50 % aller Krebspatienten brauchen im
Verlauf ihrer Erkrankung psychologische Unterstützung
Psychoonkologische Unterstützung
….heißt nicht, dass man nach einer Krebsdiagnose nun
auch noch verrückt geworden ist und jetzt der
Psychiater kommen muss,
sondern dass man sich in einem
seelischen Ausnahmezustand
befindet, der auch wieder vorüber geht!
Dieser seelische Ausnahmezustand
…..ist gekennzeichnet durch starke Gefühle von
Angst (Panik, Gefühl von Unwirklichkeit)
Trauer (nicht = Depression!)
Zorn/Wut (auf Gott und die Welt)
sowie von der Gleichzeitigkeit von
Verzweiflung und Hoffnung
Dazu der körperliche Ausnahmenzustand:
Je nach Diagnose und Behandlung treten eine Reihe von
Symptomen und Nebenwirkungen auf
• Übelkeit / Erbrechen
• Schmerzen / Krämpfe
• Missempfindungen / Lähmungen (Hand-Foot-Syndrom)
●
Haarausfall
●
Sexuelle Funktionsstörungen
• Fatigue (Erschöpfung / Müdigkeit /Lustlosigkeit)
Fatigue:
Je nach Tumorart treten die Beschwerden bei 60 bis 90 %
der Patienten auf. Viele erleben die anhaltende
Erschöpfung verglichen mit den Tumorschmerzen
sogar als die größere Beeinträchtigung ihres täglichen
Lebens. Die übermäßige Müdigkeit reduziert insbesondere
die Arbeitsfähigkeit, das körperliche und emotionale
Wohlbefinden sowie die Fähigkeit, das Leben genießen
zu können.
Allerdings wird das Ausmaß der Erkrankung von den
zuständigen Medizinern im klinischen Alltag oft
unterschätzt.
Tumorpatienten neigen außerdem dazu, die quälende
Dauererschöpfung zu verschweigen oder zu verharmlosen.
ONKOLOGIE.de
Damit verbunden häufig ein sozialer
Ausnahmezustand
„…da trennt sich die Spreu vom Weizen“
hören wir immer wieder; d. h. nur die
wirklichen Freunde bleiben in Kontakt!
und:
„Das Zusammensein mit Anderen verändert
sich“
Ökonomischer Ausnahmezustand
Chronische Krankheit (lange Behandlungszeit)
Verlust des Arbeitsplatzes
Ende
Krankengeld
Sozialhilfe
Nehmen Sie als Betroffene die Sozialberatung,
z. B. am Tumorzentrum oder im
Sozialministerium in Anspruch!!!
Spiritueller Ausnahmezustand
Es tauchen fast unweigerlich Fragen nach dem
„Warum (gerade ich)“ auf, nach Sinn und Gerechtigkeit,
aber auch nach der eigenen „Schuld“.
Hier schließt sich der Kreis zum „emotionalen Ausnahmezustand“.
Lasst uns mit eurem Krebs
in Ruhe!“
Feuilleton
9/2009
Diese Debatte verweist in literarisch eindrucksvoller
Weise auf diejenigen Themen, die in der modernen
Onkologie unter dem etwas verschämten Stichwort
„Psychosoziale Aspekte“ subsumiert werden, nämlich:
- Umgang mit einer radikal veränderten Lebenssituation
(„Coping“)
- (Neu-) Bewertung aller Aspekte des eigenen Lebens
(„Lebensqualität“)
- Qualität zwischenmenschlicher Beziehungen
(„Psychoonkologie“)
Grundfragen der Psychoonkologie:
1. Gibt es psychologische Risikofaktoren, die zur
Entstehung einer Krebserkrankung beitragen
(„Krebspersönlichkeit“)?
Stand der Forschung: nein
2. Gibt es verhaltensbedingte Risikofaktoren, die zur
Entstehung einer Krebserkrankung beitragen ?
Stand der Forschung: ja
3. Lassen sich durch psychoonkologische Interventionen
Überlebenszeit und Lebensqualität verbessern?
Stand der Forschung: strittig
Schon der griechische Arzt Hippokrates vermutete vor mehr als 2000 Jahren
Zusammenhänge zwischen Unstimmigkeiten im seelischen Gleichgewicht
und der Entstehung von Krebs. In abgewandelter Form wird über das
Konzept einer "Krebspersönlichkeit" bis heute spekuliert. Beispielsweise
diskutierten Fachleute, ob grundlegende Persönlichkeitseigenschaften wie
Unterwürfigkeit, Angepasstheit, Unsicherheit und schwacher Ausdruck
negativer Gefühle wie Ärger einen Einfluss auf die Krebsentstehung hätten.
Kritiker bringen verschiedene Argumente gegen eine solche Sichtweise vor.
So gebe es kaum Menschen, auf die diese Beschreibung vollkommen und
lebenslang zutrifft. Auch ein plausibler biologischer Zusammenhang
zwischen Persönlichkeitsmerkmalen und der Entstehung von Tumorzellen
fehlt. Rückblickende (retrospektive) Studien, auf die viele Befürworter des
Konzepts der Krebspersönlichkeit ihre Aussagen aufbauen, seien verzerrt. Ein
typischer Fehler: Im Nachhinein seien Krebspatienten eher bereit, ihre
Persönlichkeit mit ihrer Erkrankung in Verbindung zu bringen, weil sie nach
einer greifbaren Ursache für das biologische Geschehen suchen. Dafür ist, so
die Kritiker, vor allem die nachvollziehbare Suche nach einer
Antwort auf die Frage "Warum gerade ich?" verantwortlich.
Grundfragen der Psychoonkologie:
1. Gibt es psychologische Risikofaktoren, die zur Entstehung
einer Krebserkrankung beitragen („Krebspersönlichkeit“)?
Stand der Forschung: nein
2. Gibt es verhaltensbedingte Risikofaktoren, die zur
Entstehung einer Krebserkrankung beitragen ?
Stand der Forschung: ja
3. Lassen sich durch psychoonkologische Interventionen
Überlebenszeit und Lebensqualität verbessern?
Stand der Forschung: ja
Grundfragen der Psychoonkologie:
1. Gibt es psychologische Risikofaktoren, die zur Entstehung
einer Krebserkrankung beitragen („Krebspersönlichkeit“)?
Stand der Forschung: nein
2. Gibt es verhaltensbedingte Risikofaktoren, die zur Entstehung
einer Krebserkrankung beitragen ?
Stand der Forschung: ja
3. Lassen sich durch psychoonkologische Interventionen
Überlebenszeit und Lebensqualität verbessern?
Stand der Forschung: (vorsichtig) ja
„Am Granit materieller Vorgänge
(des Tumorgeschehens) müssen
geistig-seelische Einflüsse scheitern“
Victor von Weizsäcker (1948)
„……daß psychologische Unterstützung in
solch einer Situation hilft ist ja wohl
völlig selbstverständlich….“
Patientin mit Pankreas-Ca (1999)
Marriage and Mortality in Prostate Cancer
(Krongrad et al, J. Urol. 156, 1696 1700, 1996)
N = 143.063 Patienten mit Prostata-Ca, Überlebenszeit in Monaten
alle
lokal begrenzt
regional
metastasiert
Stadien
___________________________________________________________________________
verheiratet
69
87
78
26
___________________________________________________________________________
allein lebend
55
73
67
24
__________________________________________________________
getrennt lebend
38
48
47
21
___________________________________________________________________________
verwitwet
38
49
42
18
___________________________________________________________________________
„Evidenced based medicine“ - Evidenzstufen (Cochrane Collab.)
Evidenz aufgrund von:
1a. Meta-Analysen randomisierter kontrollierter klinischer Studien
1b. Mindestens einer randomisierten kontrollierten Studie
2a. Mind. einer gut angelegten, kontrollierten nicht-random. Studie
2b. mindestens einer gut angelegten quasi-experimentellen Studie
3. gut angelegter, nicht experiment. (z. B. retrospektiver) Studien
4. Meinungen von Expertenkreisen, Konsensuskonferenzen oder
anerkannter Experten ohne transparenten Beleg
Table 1
Studies of the effects of psychosocial
intervention on survival time of cancer patients*
Name
Cancer
type
Year
N of
subjects
Intervention
Psychological
results
Survival
outcome
_________________________________________________________________________________________________________________________________
Spiegel
et al.
Breast
(metastatic)
1989
86
Supportive/expressive
group therapy
Reduced anxiety/
Improved by
depression (POMS),
18 months average
improved coping,
(mean)
reduced pain
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Richardson
Lymphoma,
1990
94
Education, home visiting
Improved treatment
Improved
leukaemia
adherence
independent
et al.
of adherence
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Fawzy
Melanoma
1993
66
Cognitive-behavioural
Reduced anxiety/
Improved
et al.
group therapy
depression (POMS),
improved coping
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Ratcliffe
Hodgkin's disease 1995
63
Relaxation training,
Unreported
Improved (p<0.058)
et al.
non-Hodgkins
hypnosis
lymphoma
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Linn
Lung, pancreas
1982
120
Individual existential
Improvement in
No difference
et al.
leukaemia, lymphoma,
psychotherapy
depression, self-esteem,
skin, sarcoma
life satisfaction, alienation,
locus of control
______________________________________________________________________________________________________________________________________
_Ilnyckyj
Breast,
1994
127
Various group
No improvement
No difference
et al.
Lymphoma, colon,
therapies,
Ovarian
some leaderless
Studies of the effects of psychosocial intervention on survival time
of cancer patients* (cont’)
Name
Cancer
Year
N of
Intervention
Psychological
Survival
type
subjects
results
outcome
_______________________________________________________________________________________________________________________
Cunningham
Breast
1998
66
Cognitive-behavioural
Increased anxious
No difference
et al.
(metastatic)
combined with
preoccupation and
supportive/expressive
decreased helplessness
in treatment group
_______________________________________________________________________________________________________________________
Edelman
Breast
1999
124
Cognitive-behavioural
Transient
No difference
et al.
(metastatic)
improvement in POMS
_______________________________________________________________________________________________________________________
Goodwin
Breast
2001
235
Supportive/expressive
Improvement in distress
No difference
et al.
(metastatic)
(POMS), reduced pain
_______________________________________________________________________________________________________________________
Kissane
Breast
2004
303
Cognitive-existential
Improvement in anxiety,
No difference
et al.
Group therapy
family functioning and
treatment satisfaction
_______________________________________________________________________________________________________________________
Kuechler
GI-Cancer
2007
271
Individual
Unreported (improved)
Improved
et al.
(1999)
psychotherapy at the
time of diagnosis
_______________________________________________________________________________________________________________________
Anderson
Breast
2008
227
Cognitive-behavioural
improved
Improved
et al.
* Adopted from Spiegel 2001, actualized 2012
Studien mit nachgewiesenen Effekten:
(z. B. Spiegel et al 1989)
Sample:
86 Patientinnen mit metastasiertem Brustkrebs
Therapie:
über ein Jahr wöchentliche „supportive group“
Studiendesign: prospektiv randomisiert
Ergebnis:
Behandlungsgruppe (N = 50) mittlere
Überlebenszeit von m = 36.6 (s = 37.6) Monaten,
Kontrollgruppe (N = 36) mittlere Überlebenszeit
von m = 18.9 (s = 10.8) Monaten
(p = .0001) im 10-Jahres-Follow-up
Psychologic Intervention Improves Survival for Breast
Cancer Patients: a randomized clinical trial
Barbara Andersen et al, Cancer. 2008 Dec 15;113(12):3450-8.
- Intervention: Small group psychooncol. intervention with
focus on stress reduction, QoL improvement, better
health behaviors and treatment adherence
- Participants: N = 227 patients with regional breast
cancer after surgery and before adjuvant treatment
(N = 114 in the intervention arm)
Psychologic Intervention Improves Survival for Breast Cancer
Patients: a randomized clinical trial (cont‘)
Results after 11 years of follow-up:
Reduced risk for the patients in the intervention arm:
• HR 0.55 (p = .034) of breast cancer recurrence
• HR 0.44 (p = .016) of death from breast cancer
• HR 0.51 (p = .028) of death from all causes
• Median survivaltime 6.1 years EG, 4.8 years CG
Der Einfluß psychosozialer Betreuung auf die Überlebenszeit
von Patienten mit gastrointestinalen Malignomen
10 – Jahres – Follow-up einer prospektiven randomisierten Studie
Th. Küchler, S. Rappat, B. Bestmann, D. Henne-Bruns, S. Wood-Dauphinee
Referenzzentrum „Lebensqualität in der Onkologie“
Klinik für Allgemeine und Thoraxchirurgie der UKSH Campus Kiel
(Dir.: Prof. Dr. B. Kremer)
Impact of psychotherapeutic support on patients with gastrointestinal cancer undergoing
surgery - 10-year survival results of a randomized trial;
J Clin Oncol. 2007 Jul 1;25(19):2702-8.
Das psychoonkologische Betreuungsprogramm:
• Hochindividualisierter Betreuungsansatz auf Basis eines
ausführlichen Aufnahmeinterviews
• Focus auf emotionalem und kognitivem Support
• Vor- und Nachbesprechung mit dem medizinischen Team,
d. h. Integration in die chirurgische Behandlung
• Förderung des vorhandenen sozialen Supports (Familie usw.)
• Entlassungsgespräch: Emotionale und kognitive Integration des
Ereignisses „Operation“,
• Zukunftsplanung
Vergleich Behandlungs- vs. Kontrollgruppe
Ergebnisse des 10 – Jahres – Follow-up
1,0
0,8
Kum. Überleben
0,6
0,4
KG
KG-zensiert
0,2
EG
0,0
EG-zensiert
0
2
4
6
8
10
12
14
Jahre
Median Survival EG: 25 (m = 50,13) Monate
Median Survival KG: 11,8 (m = 30,79) Monate
Log Rank
p = .0006
[Psychiatric and behavioral aspects of cardiovascular disease: epidemiology,
mechanisms, and treatment].
[Article in Spanish]
Smith PJ1, Blumenthal JA.
Author information
Abstract
Psychosocial and behavioral factors, including mood (depression, anxiety, anger, and
stress), personality (Type A, Type D, and hostility), and social support, are associated
with both the development and progression of cardiovascular disease. "Negative"
emotions have been associated with increased rates of cardiovascular death and
recurrent cardiac events, although the mechanisms responsible for this association
remain unclear. A number of pathophysiological mechanisms have been proposed to
explain these relationships, including hypothalamic-pituitary-adrenal axis
dysregulation, platelet activation, and inflammation. Behavioral factors also have been
implicated, such as nonadherence to prescribed medical therapies and physical
inactivity. Several randomized trials of patients with cardiovascular disease have
examined the impact of pharmacologic and behavioral treatments on hard
cardiovascular disease events as well as on cardiovascular disease biomarkers of risk.
Although psychological treatments generally have been shown to improve quality of
life and psychological functioning among cardiac patients, the benefit of
psychological interventions with respect to improving clinical outcomes has not been
conclusively demonstrated.
Lebensqualität
nach bariatrischer Operation
Th. Küchler
Markus Ahrens
Th. Küchler, M. Ahrens, C. Schafmayer, B. Malchow, T. Becker
Th. Küchler
Referenzzentrum „Lebensqualität
Markus Ahrensin der Onkologie“
Klinik für Allgemeine und Thoraxchirurgie des UKSH,
Th. Küchler
Campus Kiel
Markus Ahrens
1
Kosten (2003) :
• Behandlung:
ca. 86.000.000.- p. a.
• ass. Komorbiditäten: ca. 11.000.000.- p. a.
• indirekte Kosten: ca. 1.5 Milliarden p. a.
(Produktivitätsausfälle etc.)
2
WHO Prognose 2020 (Deutschland):
ca. 26 Milliarden Euro!
1 Knoll K.-P.; Hauner H.(2008): Kosten der Adipositas in der Bundesrepublik Deutschland - Eine aktuelle
Krankheitskostenstudie Adipositas 2008 (Vol. 2), Heft 4 2008; 204-210.
2 World Health Association – Joint WHO/FAO Expert Consultant on Diet, Nutrition and the Prevention of
Chronic Diseases. 28 January-1 February 2002. Technical Report Series 916. WHO, Geneva, Switzerland.
Die Nationale Verzehrstude II (NVS II)
Quelle:
http://www.adipositasgesellschaft.de/index.php?id=41
Quelle:
http://pictures.doccheck.com/photos/1/e/7
263b96e51_m.jpg
Obesity Center
University Hospital Campus Kiel
Präoperativ tiefenpsychologisches
Interview
LQ-Erhebung prä, post,
3, 6, 12, 24 Monate
Obesetyboard
Ergebnisse - Patientencharakteristika
Vorgeschichte (Kindheit – 21 Jahre), n = 182):
Sexueller Missbrauch
ca.
30 %
Gewalterfahrung (ohne
sex. Missbrauch)
ca.
15 %
Vernachlässigung etc.
ca.
30 %
„normales“ oder
„schönes“ Familienleben
ca.
25 %
Ergebnisse - Patientencharakteristika
Psychisches Befinden bei Erstvorstellung:
Psychiatrische Diagnose:
ca.
5 – 10 %
Psychotherapeut.
Diagnose:
ca.
60 %
„falsche“ Ernährungskonzepte
ca.
10 %
Psychisch gesund
ca.
20%
Ergebnisse: Lebensqualität (EORTC QLQ C 30)
n = 147 Functional Scales
praeop.
1 month
3 months
6 months
12 months
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Physical functioning
(PF)
Role functioning (RF) Emotional functioning Cognitive functioning Social functioning (SF)
(EF)
(CF)
Global Health Status
(QoL)
Lebensqualität nach bar. OP - split by „Ausmass an Misshandlung“
Fatigue Syndrom
100
90
80
70
Prozent
60
50
40
30
20
10
0
T1 Fatigue (FA)
keine Misshandlung
T2 Fatigue (FA)
Misshandlung
T3 Fatigue (FA)
schwere Misshandlung
T4 Fatigue (FA)
schwerste Misshandlung
Zusammenfassung:
• bariatrische Chirurgie bei Patienten mit einem
BMI > 35 ist wirksam hinsichtlich
- Gewichtsreduktion
- Reduktion der assoz. Komorbiditäten
- Verbesserung der meisten Bereiche der
gesundheitsbezogenen Lebensqualität
• bar. Chirurgie alleine ist nicht wirksam hinsichtlich
der (zugrundeliegenden?) psychischen Probleme
• bar. Chirurgie ohne präoperative Psychodiagnostik
und postop. psychotherapeutischer Nachsorge
ist problematisch!
Schlussbemerkung:
Die Seele hat eindeutig Einfluss auf den Leib – dies wird
niemanden hier im Saal überraschen!
Der Leib hat eindeutig Einfluss auf die Seele – auch das ist
Alltagswissen.
Dennoch: weder die Naturwissenschaften noch die
(mathematische) Logik versetzen uns in die Lage,
die zugrundliegenden Mechanismen verlässlich zu benennen.
Letztlich ist das naturwissenschaftliche ebenso wie das
philosophische Modell derzeit nur induktiv „bewiesen“.
Bis dahin gilt:
Die Theorie bestimmt, was wir beobachten.
Albert Einstein (1929)
Vielen Dank
für Ihre
Aufmerksamkeit