Medikamente bei Schlafstörungen

Roland Stettler
Medikamentöse
Behandlung von
Schlafstörungen
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Schlafstörungen
Folgen
 Konzentrations- / Gedächtnisprobleme
 Unruhe / Gereiztheit / erhöhte
Ängstlichkeit
 Tagesmüdigkeit
 Absenzen am Arbeitsplatz
 müdigkeitsbedingte Unfälle
 Selbstbehandlung mit Alkohol und
rezeptfreien Medikamenten
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Schlafstörungen
Risikofaktoren





höheres Lebensalter
weibliches Geschlecht
andere gesundheitliche Beschwerden
psychiatrische Erkrankungen
unspezifische psychische Belastungen
mit emotionaler Anspannung
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Schlafstörungen
Epidemiologie
 internationale Studien:
– Gesamtprävalenz:
– mittel bis schwere Ausprägung:
– enge Kriterien:
(Ein-/Durchschlafstörung und
Tagesbefindlichkeitsstörung)
19-46%
13%
1.3%
Hochstrasser B., 1993
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Schlafstörungen
Epidemiologie
 Erhebung Allgemeinpraxen Schweiz:
» Gesamtprävalenz:
» mittelschwer:
» schwer:
» dem Arzt nicht bekannt:
44%
30%
5%
59%
Haldemann R. et al., 1996
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Schlafstörungen
Epidemiologie
 werktätige Population Schweiz:
» Gesamtprävalenz:
45%
» Ein-/Durchschlafstörungen zum
Erhebungszeitpunkt:
19%
» markante Tagesschläfrigkeit:
13%
Schmitt BE et al., 2000
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Schlafstörungen
Phänomenologische Einteilung
 Dyssomnien
» Störung in Menge, Qualität oder Zeitpunkt des
Schlafes
• Insomnien / Hypersomnien / Schlaf-WachRhythmusstörungen
 Parasomnien
» Dysfunktionen in Verbindung mit Schlaf,
Schlafstadien und partiellem Erwachen
• Somnambulismus, Alpträume etc.
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Schlafstörungen
Insomnie
 Kriterien (ICD-10):
» Klagen über Ein- und Durchschlafstörungen und
/oder schlechte Schlafqualität
» wenigstens 3x/Woche während mind. 1 Monat
» deutlicher Leidensdruck oder Störung der
beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit
» überwiegendes Beschäftigtsein mit Schlafstörung und nachts und tagsüber übertriebene
Sorge über negative Konsequenzen
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Schlafstörungen
Hypersomnie
 Kriterien (ICD-10):
» übermässige Schlafneigung oder Schlafanfälle
während des Tages, keine Erklärung durch
ungenügende Schlafdauer
» auftreten täglich, länger als 1 Monat oder in
wiederkehrenden Perioden kürzerer Dauer
» deutliche Erschöpfung oder Beeinträchtigung der
beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit
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Schlafstörungen
Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen
 Kriterien (ICD-10):
» individuelles Schlaf-Wach-Muster ist nicht
synchron mit dem gesellschaftlich normalen
Schlaf-Wach-Rhythmus (Schlaflosigkeit wd
Hauptschlafperiode, Hypersomnie wd
Wachpeiode)
» fast täglich über mind. 1 Monat oder
wiederkehrend für kürzere Zeiträume
» deutliche Erschöpfung oder Beeinträchtigung der
beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit
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Schlafstörungen
Parasomnien
 Tiefschlaf-assoziert (vorwiegend erste Nachthälfte):
• Somnambulismus (Schlafwandeln)
• Pavor nocturnus
 REM-Schlaf-assoziert (vorwiegend zweite
Nachthälfte):
• Alpträume
• Verhaltensstörungen im REM-Schlaf
 weitere Parasomnien:
• Störungen mit rhythmischen Bewegungen wd des
Einschlafens oder wd des Schlafens
• Bruxismus (nächtliches Zähneknirschen)
• Somniloquie (Sprechen im Schlaf)
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Schlafstörungen
Schlafbedarf
 Schlafdauer
– intra- und interindividuell sehr variabel
– zwischen 5h bis 9h
– 25% davon erheblich abweichende
Schlafdauer (Kurz- und Langschläfer
– Abendtypen (Nachtigallen)
– Morgentypen (Lerchen)
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Schlafstörungen
Polysomnographie




Elektroenzephalographie (EEG)
Elektrooculogramm (EOG)
Elektromyogramm (EMG)
bei speziellen Fragestellungen:
» atmungsphysiologische Parameter
» EMG-Aktivität der Beine (M. tibialis anterior)
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Schlafstörungen
Schlafstadien
 Wachzustand
 REM-Schlaf
 Stadium 1:
» Einschlafphase oder Leichtschlaf
 Stadium 2:
» oberflächlicher Schlaf
 Stadium 3+4:
» Tiefschlaf
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Schlafstörungen
Hypnogramm
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Schlafstörungen
Veränderungen im Alter
 Verkürzung der nächtlichen
Schlafperiode (Nickerchen tagsüber)
 deutliche Verringerung Tiefschlafanteil
(bis unter 5%)
 Zunahme Schlafunterbrechungen in
Anzahl und Dauer
 insgesamt verminderte Schlafeffizienz
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Schlafstörungen
Differentialdiagnostik: “5 P”





physisch
physiologisch
psychologisch
psychiatrisch
pharmakologisch
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Schlafstörungen
Differentialdiagnostik: “5 P”
 Physisch
– internistische Erkrankungen
– kardiovaskulär / pulmonal / endokrin-metabolisch
/ rheumatologisch
– urologische Erkrankungen
– neurologische Erkrankungen
– degenerativ / periodische Beinbewegungen / RLS
– Schlafapnoe
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Schlafstörungen
Differentialdiagnostik: “5 P”
 Physiologisch
» Alter
» Jet lag
» Schichtarbeit
» Kurzhospitalisation
» schlechte Schlafhygiene
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Schlafstörungen
Differentialdiagnostik: “5 P”
 Psychologisch
» Stress
» Lebensereignisse
» schwere Krankheit
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Schlafstörungen
Differentialdiagnostik: “5 P”
 Psychiatrisch
» Depression
» Angsterkrankungen
» Suchterkrankungen
» Schizophrenie
» Somatoforme Störungen
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Schlafstörungen
Differentialdiagnostik: “5 P”
 Pharmakologisch
» Alkohol, Koffein, Nikotin
» Stimulanzien
» Antihypertensiva
» Zytostatika, Steroide
» Theophylline
» Schilddrüsenhormone
» MAO-Hemmer
» Beta-Blocker, Diuretika
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Schlafstörungen
Schlaf-Apnoe-Syndrom
 Prävalenz: 2-4%, vorwiegend Männer
 obstruktiv / zentral
 Leitsymptome
•
•
•
•
Schnarchen
Tagesmüdigkeit mit Einschlafneigung
nächtliche Atempausen
Schlafstörungen
 Häufige Symptome
• unruhiger Schlaf/kognitive Defizite/mangelnde
Leistungsfähigkeit/Persönlichkeitsveränderungen/morgendl
icher Kopfschmerz/Neigung zu depressiver Verstimmung
/Gereiztheit/Konzentrationsschwäche
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Schlafstörungen
Restless-Legs-Syndrom (RLS)
Periodische Beinbewegungen (PLMs)
 Prävalenz: je 4-8%;
» 40% idiopathisch, 60% internistische Grunderkrankung
oder Schwangerschaft
 RLS
» Missempfindungen in beiden Beinen vor Einschlafen,
Drang Lage der Beine zu verändern
 PLMs
» Episoden stereotyper Bewegungen der Gliedmassen,
vorwiegend Beine, im Schlaf, keine Missempfindungen,
Schlaf fragmentiert
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Schlafstörungen
Narkolepsie
 Symptome
• erhöhte Tagesschläfrigkeit
• imperativer, mehrmals am Tage auftretender
Schlafdrang
• Kataplexie (plötzlich auftretender Muskeltonusver-lust
bei intensiven Gefühlsregungen)
• Schlaflähmung (wenige Min. anhaltende
Bewegungsunfähigkeit und Sprachblockierung im
Übergang vom Schlaf zur Wachheit, endet durch
äussere Reize)
• hypnagoge Halluzinationen (visuell, taktil, kinetisch,
akustisch)
• fragmentierte Nachtschlaf
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Schlafstörungen
Alkohol
verkürzte Einschlafzeit
REM-Suppression erste Nachthälfte
REM-Rebound zweite Nachthälfte
Vermehrte Wachphasen zweite
Nachthälfte
 Veränderungen persistieren teilweise
auch unter Abstinenz nach chronischer
Einnahme




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Schlafstörungen
Depression
 70-90% der Patienten mit Depression
haben schwere Schlafstörung
 signifikante Assoziation zwischen
Insomnie und Depression
 typisches Muster
• Störung der Schlafkontinuität
• verlängerte Einschlaflatenz
• häufiges nächtliches Erwachen
• Früherwachen
• Schlafarchitektur
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Schlafstörungen
Anamneseerhebung
 Art der Schlafstörung (Ein-/Durchschlafstörung/Früherwachen)
 Bettzeiten, Schlafdauer, Verhaltensgewohnheiten während
nächtlicher Wachphasen
 Begleitsymptomatik (kognitive/emotionale Aktivität/veg. Sy.)
 Schlafverhalten tagsüber, Tagesbefindlichkeit
 Verlauf und Dauer der Störung
 Genussmittelkonsum (Kaffee,Nikotin,Alkohol) und abendliche
Essgewohnheiten
 Medikamenteneinnahme, besonders Schlafmittel
 Subjektive und objektive auslösende Ursachen
 Systemanamnese (psychiatrisch/somatisch)
 Schlaftagebuch über 1-2 Wochen
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Schlafstörungen
Untersuchungen









somatischer + neurologischer Status
psychiatrische Exploration
Partnerbefragung
hämatologische und blutchemische Untersuchung
endokrinologischer Status
Rheumafaktoren-Bestimmung
EKG, Langzeit-EKG
EEG
evtl. Bildgebung: CT, MRI
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Schlafstörungen
Indikationen Schlaflabor
 obligatorisch
» schlafabhängige Atemstörungen
» periodische Beinbewegungen im Schlaf/ Restless Legs /
Nächtlicher Myoklonus
» Narkolepsie
» nächtliche epileptische Anfälle
» Parasomnien
» Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus
 empfehlenswert
» chronifizierte Insomnie ohne erkennbare Ursache und
Dauer > 1 Jahr
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Schlafstörungen
Therapieschema
 Ausschluss von exogenen, organischen,
psychiatrischen oder psychosozialen Ursachen
 Aufklärung, Beratung und Schlafhygiene
 Entspannungsverfahren und
psychotherapeutische Führung
 Phytotherapeutika
 Hypnotika oder andere schlaffördernde Mittel
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Schlafstörungen
10 Regeln der Schlafhygiene
1 Körperliche Tätigkeit fördert Müdigkeit Keine
Spitzenleistungen, dafür Abendspaziergang
2 Abends nur leichte Mahlzeit
3 Training des vegetativen Nervensystems, z.B.
warm und kalt duschen
4 Kaffee, Tee und andere Stimulantien stören.
Alkohol erleichtert Einschlafen, beeinträchtigt
Durchschlafen
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Schlafstörungen
10 Regeln der Schlafhygiene
5 Schlafzimmer: wohliges Bett, Dunkelheit, Ruhe
6 Schlafzeit knapp bemessen: Schlafdefizit ist
zwar unangenehm, aber ungefährlich.
Mittagsschläfchen programmiert abendliche
Schlafstörung.
7 Regelmässigkeit: zur gleichen Zeit abends zu
Bett gehen und morgens aufstehen;
Einschlafritual: Monotonie hilft einschlafen.
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Schlafstörungen
10 Regeln der Schlafhygiene
8 Lieber aufstehen und lesen als stundenlang im
Bett wälzen
9 Paradoxie: “Ich will gar nicht einschlafen”;
Durchbrechen des Terrors der
Erwartungshaltung
10 Schlafmittel können Schlafstörungen
programmieren
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Schlafstörungen
Entspannungsverfahren





Autogenes Training
Biofeedback-Verfahren
Muskelrelaxation nach Jacobson
Hypnose
Meditationstechniken
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Schlafstörungen
Verhaltenstherapie




Stimuluskontrolle
paradoxe Intention
Schlafrestriktionstherapie
kognitive Therapieverfahren
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Schlafstörungen
Phytotherapeutika
 Johanniskraut (Hypericum perforatum)
» milde stimmungsaufhellende Wirkung
 Hopfenzapfen (Lupuli strobulus)
» beruhigende und schlaffördernde Wirkung
 Melissenblätter (Melissae folium)
» leicht dämpfende und beruhigende Wirkung
 Passionsblumenkraut(Passiflorae herba)
» leicht sedierende Wirkung
 Baldrianwurzel (Valerianae radix)
» beruhigende und schlaffördernde Wirkung
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Schlafstörungen
Phytotherapeutika
 standardisierte Präparate und Tees
 Nebenwirkungsrate sehr gering (Cave
Kava-Kava)
 nur wenig bekannt über Interaktionen
 problematische brom- oder barbiturhaltige
oder alkoholhaltige Kombinationspräparate
 Keine nicht offiziell registrierten Präparate
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Schlafstörungen
Benzodiazepinrezeptoragonisten
 Interaktion mit GABA-A-Rezeptor
 Verstärkung der Wirkung des
hemmenden Neurotransmitter GABA
 Verkürzung Einschlaflatenz, weniger
Aufwachvorgänge, Verlangerung
Gesamtschlafzeit
 Tiefschlafanteil sowie REM-Schlaf
vermindert
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Schlafstörungen
Auswahlkriterien Schlafmittel
 Charakteristika des Präparates
• Wirkdauer, Pharmakokinetik
• Erwünschte Begleitwirkung für Tagessymptomatik,
z.B. Angst
• Nebenwirkungsprofil
– psychiatrische NW, Kognition
– Motorik
– Atmung
 Charakteristika des Patienten
• Alter
• Abususrisiko
• Suizidalität
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Schlafstörungen
BZD: unerwünschte Effekte









Tagessedation
Gleichgültigkeit
Toleranzentwicklung
Rebound-Phänomene beim Absetzen
anterograde Amnesie
Muskelschwäche / Ataxie
Abhängigkeit
delirante Zustände
Atemdepression
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Schlafstörungen
BZD: unerwünschte Effekte
 Beachten von potentiell gefährlichen
Wechselwirkungen mit anderen
psychotropen Substanzen (Alkohol,
Medikamente)
 Aufklärung über mögliche
Beeinträchtigung der Fahrtüchtigkeit
 starke interindividuelle Variabilität im
Alter (Wirkung und Nebenwirkungen)
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Schlafstörungen
BZD: (relative) Überdosierung
Verwirrtheitszustände
paradoxe Vigilanzsteigerungen
Halluzinationen
Beeinflussung der Motorik
(Muskelrelaxation, Ataxie, Sturzgefahr)
 Atemdepression




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Schlafstörungen
“5-K-Regel”
 Klare Indikation
 Kleinstmögliche Dosierung
 Kürzestmögliche Behandlungszeit bis
maximal 4 Wochen
 Keinesfalls abrupt absetzen
 Kontraindikationen beachten
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Schlafstörungen
BZD: Bedingungen für Langzeitbehandlung










chronisches Schlafdefizit
Tagesbefindlichkeit ohne Behandlung beeinträchtigt
Rebound-Insomnie ausgeschlossen
kausal behandelbare Insomie ausgeschlossen
keine Abhängigkeitsvorgeschichte
andere schlafanstossende Substanzen u/o nicht medikamentöse
Therapieansätze kontraindiziert oder unwirksam
regelm. Absetzversuche, Intervalltherapie wurden versucht
Patient nur von Dauertherapie mit Schlafmitteln profitiert
langjährige Einnahme des Schlafmittels problemlos mit gutem
Erfolg und ohne Tagesbeeinträchtigug toleriert
Absetzen des Schlafmittels bringt mehr Schaden als Nutzen
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Schlafstörungen
Langzeiteinnahme: Konzepte
 Standardintervalltherapie
 Kontrollierte Bedarfsintervalltherapie
 Niederigdosierte Kombinationstherapie
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Schlafstörungen
Auswahl von Antidepressiva







Amitriptylin (Saroten, Tryptizol)
Doxepin (Sinquan)
Mianserin (Tolvon)
Mirtazapin (Remeron)
Nefazodon (Nefadar)
Trazodon (Trittico)
Trimipramin (Surmontil)
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Schlafstörungen
Antidepressiva:Nebenwirkungen
 Mundtrockenheit
 kardiovaskuläre Störungen (orthostatische Hypotonie,
Rhythmusstörungen)
 Akkommodationsstörungen
 Miktionsstörungen (v.a. bei Prostataadenom)
 Gastrointestinale Störungen
 Gewichtszunahme
 Leberfunktionsstörungen
 Tremor
 epileptische Anfälle / Verwirrtheit
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Schlafstörungen
Neuroleptika
 bisher unzureichend untersucht
 in erster Linie bei Schlafstörung in
Zusammenhang mit Psychose
 bei schwer dementen Patienten
(Pipamperon)
 Nebenwirkungen:
• orthostatische Hypotension
• anticholinerge und extrapyramidalmotorische NW
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Schlafstörungen
Neuroleptika





Chlorprothixen (Truxal)
Levomepromazin (Nozinan)
Pipamperon (Dipiperon)
Promazin (Prazine)
Thoiridazin (Melleril)
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Schlafstörungen
Antihistaminika
 ausgeprägte anticholinerge und
alphaadrenolytische Effekte
• delirante Zustände / Blutdruckabfall
 insbes. bei älteren Patieten problematisch
 Beispiele:
• Diphenhydramin (Benocten,Somnium)
• Doxylamin (Sanalepsi)
• Hydroxyzin (Atarax)
• Promethazin (Phenergan)
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Schlafstörungen
Melatonin
 “Chronotherapeutikum” zur Behandlung von
zirkadianen Rhythmusstörungen
» z. Bsp. Einsatz bei Blinden
» Zeitzonenverschiebungen bei
Transmeridianflügen “Jet lag” (Datenlage nicht
einheitlich)
 mangelnde Datenlage bzgl. optimaler
Dosierung und Nebenwirkungen, v.a. bei
Langzeitanwendung
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Schlafstörungen
Clomethiazol (Distraneurin)
 bei älteren Patienten, v.a. mit Demenz
 ausgeprägtes Abhängigkeitspotential
 nur im stationären Bereich über wenige
Tage
 NW: Atemdepression, Bronchorrhoe
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Schlafstörungen
Chloralhydrat (Chloraldurat)





bei älteren Patienten, v.a. bei Demenz
geringe therapeutische Breite
hohes Interaktionspotential
schneller Wirkungsverlust
Kontraindiziert bei Leberschädigungen
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Schlafstörungen
Alter und Hypnotika
 ältere Patienten sind generell empfindlicher
auf zentral wirkende Substanzen
 Tagessedation, kognitive und motorische
Beeinträchtigungen häufiger
 Cave Interaktionsgefahr gross bei
Polypharmazie
 Benzodiazepine
• zurückhaltend und mit Vorsicht bei älteren Patienten
• neue BZD-Rezeptoragonisten besser verträglich
(Zaleplon[Sonata], Zolpidem [Stilnox], Zopiclon
[Imovane]
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Schlafstörungen
Profil des idealen Schlafmittels
 rasche Wirksamkeit
 wirksame
Schlafinduktion und
Schlaferhaltung
 natürliches Schlafmuster
 keine
Tagesbeeinträchtigung
 keine Nebenwirkungen
und Interaktionen
 keine Toleranzentwicklung
 kein Abhängigkeitsoder Suchtpotential
 keine Absetzeffekte
 Altersneutral anwendbar
 grosse therapeutische
Breite
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