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DRG-Systeme Das AR-DRG-System oder „Was Sie schon immer über leistungsorientierte Vergütung wissen wollten“ 1 P.Klein DRG-Systeme Krankenhausfinanzierung bisher: Duale Finanzierung = • direkte Kosten über tagesgleiche Pflegesätze (Erlöse direkt von der Verweildauer abhängig) • Investitionskosten über Zuschläge und Landesmittel (pauschale Landesmittel abhängig von der Bettenzahl und der Versorgungsstufe, ansonsten Förderung von Einzelmaßnahmen) 2 P.Klein DRG-Systeme Krankenhausfinanzierung neu: Für jeden Fall eine Fallpauschale! Jeder Fall wird einer „DRG = Diagnosis related group“ zugeordnet, die ein spezifisches Fallgewicht und somit einen spezifischen Preis nach sich zieht. Ausgangsbasis sind die verschlüsselten Daten des Jahres 2001 3 P.Klein Patientengruppierung nach AR-DRG´s Urlaubstage Belegungstage Geistiger Zustand vor dem Gesetz Komplikationen Grouper = DRG-Software Eine DRG mit einem Preis 4 P.Klein AR-DRG-System Eingegeben werden muß im AR-System • • • • • • • • • • • • Alter die Hauptdiagnose (ICD 10) sämtliche vorher schon vorhandenen Nebendiagnosen (ICD 10) sämtliche aufgetretenen Komplikationen (ICD 10) sämtliche durchgeführten Leistungen (OPS-301) Geburtsgewicht Beatmungsstunden Urlaubstage Tagesfälle Verweildauer geistiger Zustand vor dem Gesetz P.Klein Entlassart 5 AR-DRG-System Die Fallschwere richtet sich neben der Hauptdiagnose und der Leistung nach den Komplikationen und Komorbiditäten, also nach den Nebendiagnosen. Diese haben jeweils unterschiedliche CCL´s = Complication and Comorbidity Levels 0 = nichts auffälliges 1 = gering 2 = moderat 3 = schwer 4 = katastrophal 6 P.Klein AR-DRG-System Beispiel: ICD10 F051 G819 R15 R32 R33 R470 L89 CCL chir. med. Text Delir bei Demenz (Durchgangssyndrom) Hemiplegie, nicht näher bezeichnet Stuhlinkontinenz Harninkontinenz Harnverhalt Dysphasie und Aphasie Decubitalgeschwür 7 2,3,4 2,3 3 1,2,3 2,4 2,3, 2,3 1,2 3,4 2,3 2,3 2,3 1,2 2,3 P.Klein AR-DRG-System Dabei ist zu berücksichtigen, dass die gleiche Komplikation abhängig von der Basis-DRG unterschiedliche CCL-Werte haben kann: z.B. ICD-10 J96.0=„Atemstörung“ bei DRG B70= „Schlaganfall“ ergibt CCL-Wert von 2 ICD-10 J96.0=„ Atemstörung“ bei DRG B71= „Störungen cranialer und peripherer Nerven“ ergibt CCL-Wert 3 8 P.Klein AR-DRG-System Die medizinischen CCL´s haben 3 Levels, die chirurgischen und neonatalen 4 Levels. Der Grouper (= systemspezifische Software) sortiert dann nach den einzelnen CCL´s und ordnet dem einzelnen Patienten abhängig von seiner BasisDRG ein spezifisches PCCL = Patient Clinical Complexity Level zu. Schweregrad 0-4 9 P.Klein AR-DRG-System Mit zunehmender Diagnosenanzahl steigt das PCCL kontinuierlich an (bis ungefähr 10 Diagnosen „linear“, dann abflachende Kurve). Beispiel: • 1 Diagnose = 100% PCCL 0 • 3 Diagnosen = 25% PCCL 2 58% PCCL 0 23% PCCL 3 2% PCCL 1 2% PCCL 4 • 7 Diagnosen = 15% PCCL 2 12% PCCL 0 32% PCCL 3 1% PCCL 1 40% PCCL 4 10 P.Klein AR-DRG-System Die Basis-DRG´s sind deshalb eingeteilt nach unterschiedlichem Ressourcenverbrauch, wobei die PCCL mit einfließt, das Alter, die Liegedauer, die Entlassart (gestorben?), die Beatmung, etc.. Dabei findet sich die Intensität immer in der vierten Ziffer der DRG: A= schwerste (=teuerste) CC-Kategorie B = niedrigerer Ressourcenverbrauch C = noch geringerer Ressourcenverbrauch D = noch niedrigerer Ressourcenverbrauch Z = keine CC-Unterteilung 11 P.Klein AR-DRG-System Beispiel: G03C G = MDC 06 = Verdauungssystem Hauptgruppe (major diagnosis category = MDC), Buchstaben A-Z und Ziffer 9 = Fehlergruppe G 03 = Operationen an Magen, Duodenum und Speiseröhre Basis-DRG Ziffer 1-39 chirurgisch, Ziffer 40-59 nicht operativ (z.B. endoskopisch), Ziffer 60-99 medizinisch G03 C= Operationen an Magen, Duodenum und Speiseröhre ohne Malignität und ohne CC CC-Einstufung = A,B,C,D und Z 12 P.Klein AR-DRG-System Von jeder DRG wird erwartet, daß sie bei routinemäßiger Dokumentation : • oekonomisch homogen ist, also nur aufwandsgleiche Patienten in einer Gruppe enthält. • medizinisch-klinisch homogen ist, also sollten in jeder Gruppe nur Patienten mit ähnlichen Diagnosen und Leistungsgeschehen zusammengefaßt sein. 13 P.Klein AR-DRG-System Regelmäßig (jährlich) muss das System angepaßt werden an: • medizinische Methoden • chirurgische Methoden • Verschlüsselungsänderungen 14 P.Klein AR-DRG-System Jede DRG hat ein Gewicht= Cost Weight = CW z.B. G03C =Operation an Magen, Duodenum oder Oesophagus ohne Malignität und ohne CC = 1,91 A06Z = Langzeitbeatmungen = 20,09 G06Z = OP der Magenausgangsengen = 1,34 Die Summe aller Gewichte aller erbrachten DRG´s ist der Case Mix = CM. Der Case Mix Index = CMI einer Abteilung ist der Case Mix geteilt durch die Fallzahl. 15 P.Klein AR-DRG-System Die base rate ist der später festgelegte durchschnittliche Fallpreis (ca. 3500,- -4000,-) Der DRG-Erlös ist die base rate multipliziert mit dem Cost Weight. 16 P.Klein AR-DRG-System Zeitplan (Vorschlag Arbeitsgruppe BMG): Jan.-März 2001 verwerfen Apr.-Juni 2001 Probeerhebung Juli-Dez. 2001 Echterhebung (dann Hochrechnung) 2003 und 2004 budgetneutrale Einführung 2005 und 2006 Konvergenzphase dabei 2005 Angleich um 30% und 2006 um 50%. 2007 erstes Jahr mit vollen Ausgleichen 17 P.Klein AR-DRG-System : Budgetkalkulation Beispiel: Budgetermittlung des Krankenhauses X: Fallzahl 35000 Mal durchschnittl. Gewicht pro Fall 1,2 Mal Baserate 4000 DM = 168 Mio. Budget Genauso mit Unterschied Fallgewicht 1,4 196 Mio. Budget 18 P.Klein AR-DRG-System : Budgetkalkulation Konsequenzen für 2003: CMI X Fallzahl X base rate = (hausinternes) Budget Einzige Unbekannte im Jahr 2003 ist die base rate Ergo: Budget (hausinterne) base rate = CMI X Fallzahl 19 P.Klein AR-DRG Möglichkeit 1: Die hausinterne Base rate liegt über der anderer Krankenhäuser Möglichkeit 2: Die hausinterne Base Rate liegt unter der anderer Krankenhäuser 20 P.Klein AR-DRG´s gewichtete Fallkosten Absenkung gewichtete Fallkosten Absenkung gewichtete Fallkosten gewichtete Fallkosten Base Rate in Deutschland (ca. 3500,-) gewichtete gewichtete Fallkosten gewichtete Fallkosten Fallkosten gewichtete Aufstockung Fallkosten Aufstockung 2003 budgetneutral 2004 2005 2006 eventuell budgetneutral 21 P.Klein AR-DRG-System Über die durchschnittlichen Fallgewichte = CMI einer Organisationseinheit sind diese untereinander vergleichbar ( Krankenhäuser, Bundesländer, Länder, evtl. auch Abteilungen) Ein Krankenhaus mit einem hohen CMI, also einer hohen durchschnittlichen Fallgewichtung, behandelt teurere Patienten als ein Haus mit einem niedrigen CMI. 22 P.Klein AR-DRG-System Im DRG-System sind qualitative Vergleiche leicht möglich, z.B. DRG G07B = Appendektomie ohne CC Gewicht : 1,04 (Erlöse bei Base Rate 4000,- =4160,-) In dieser DRG hat jetzt eine chirurgische Abteilung eine durchschnittlich 2 Tage längere Liegezeit als andere Abteilungen, der Altersdurchschnitt ist geringer und die Wiederaufnahmequote 14 Tage nach Entlassung höher als in anderen chirurgischen Abteilungen. Außerdem gibt es mehr Todesfälle. 23 P.Klein AR-DRG-System Alternative: G07A = Appendektomie mit schweren CC´s Gewicht 1,87 (Erlöse ca. 7480,-) Durch das „Vergessen“ der Verschlüsselung der Nebendiagnosen verliert man also nicht nur Geld, sondern man erscheint auch fälschlich in einem schlechten qualitativen Licht, da natürlich die komplizierten Patienten und der unkomplizierten Fallgruppe die Statistik verfälschen. 24 P.Klein AR-DRG-System Cave: Beispiel H01C = Pancreas, Leber und Shuntproceduren Hier liegen alle Pancreasdrainagen (operativ), Lebersegmentresektionen, Lebermetastasenexcision, Naht traumatische Leberrisse, Pancreaticojejunostomien, Pancreatektomien, porto-cavale, splenorenale und sonstige Shuntoperationen, etc. Merke: Gemischtkalkulation wie beim Auto 25 P.Klein AR-DRG-System DRG´s mit Schweregraddifferenzierung: • 213 DRG´s ohne Schweregraddifferenzierung, also Einheitspreis unabhängig von CC´s • 146 DRG´s mit einer Zweiereinteilung, also A oder B am Ende • 44 DRG´s mit einer Dreiereinteilung (A,B,C) • 6 DRG´s mit einer Vierereinteilung (A,B,C,D) 26 P.Klein AR-DRG-System Fehler-DRG´s mit Operationen • 901Z = große Operation, die nicht zur Hauptdiagnose passt (Gewicht 3,96) • 902Z = kleinere Operation, die nicht zur Hauptdiagnose passt (Gewicht 1,61) • 903Z = Prostataoperation ohne Bezug zur Hauptdiagnose (Gewicht 5,29) 27 P.Klein AR-DRG-System Fehler-DRG´s ohne Operationen • 960Z = Nicht gruppierbar (Gewicht 2,35) • 961Z = nicht annehmbare Hauptdiagnose (nach festgelegtem Katalog) (Gewicht 0,5) • 962Z = nicht annehmbare geburtshilfliche Diagnosenkombination (Gewicht 1,15) • 963Z = Neonataldiagnose, die nicht mit dem Gewicht oder dem Alter übereinstimmt (Gewicht 3,36) 28 P.Klein AR-DRG-System Der Anteil von Fehler-DRG´s sollte unter 1 % liegen. In den meisten Abteilungen liegt er initial zunächst zwischen 2 % und 4 %. In Australien liegt er nach 7 Jahren „Trainingszeit“ bei ca. 0,3%. 29 P.Klein AR-DRG-System Die meisten „Fehlerfälle“ liegen in der Gruppe • 901Z = große Operation, die nicht zur Hauptdiagnose paßt (verständlich, da die Hauptdiagnose sich an der Einweisung orientiert, mancher Pat. aber z.B. aus dem Bett fällt und sich den Schenkelhals bricht und eine TEP bekommt) • 962Z = nicht annehmbare geburtshilfliche Diagnosekombinationen (verständlich, da extrem viele Fälle (für Deutschland ca. 700000) und komplexe Verschlüsselungsregeln) 30 P.Klein AR-DRG-System Verweildauerkorrekturen: Relatives Gewicht Oberer Trimmpunkt Unterer Trimmpunkt Zuschläge Abschläge 1/3 VWD 3 X VWD 9 T. = VWD 27 T. 31 Tage P.Klein AR-DRG-System Ausnahmen von den DRG´s: Psychiatrie „Outlier“ = ungewöhnlich teure Fälle mit extremer Liegedauer (hierfür werden 5%-6% des Gesamtbudgets zurückgehalten und nach einer definierten Grenzverweildauer mit Tagessätzen zusätzlich vergütet. Der Tagessatz ist der durchschnittliche DRG-Betrag dieser Gruppe geteilt durch die durchschnittlichen Liegetage) Einzelbeantragung für neue med. Methoden 32 P.Klein AR-DRG-System : Budgetkalkulation Beispiel LBK Hamburg In TDM Haus A Haus B Haus C Kosten stat. Bereich 73.500 86.010 87.750 Fallzahl 15 000 20 000 15 000 Case Mix Index 1,0 0,915 1,3 Relativ Value 15 000 18 300 19 500 Fallkosten 4,900 4,300 5,850 Gewichtete Fallkosten 4,900 4,700 4,500 Einsparpotential 6.000 3.660 0 33 P.Klein DRG-Systeme: Risiken Derzeit werden im Durchschnitt in Deutschland ungefähr 2 Diagnosen pro Fall verschlüsselt. Für eine medizinisch korrekte Abbildung der Patienten müßten es ca. 4-5 Diagnosen pro Fall sein. Es wird also zunächst zu einer sinnvollen und nachvollziehbaren „Verschlüsselungswelle“ kommen, die nach ca. 5 Jahren abgeebbt ist. Spätere CMI-Anstiege bilden realistisch einen Morbiditätsanstieg in der Bevölkerung ab. 34 P.Klein DRG-Systeme: Risiken Befürchtet wird ein „DRG-Creep, Up-Coding, illegales Gaming“, was allerdings sehr leicht zu kontrollieren ist und in der Regel rechtliche Konsequenzen nach sich zieht. (Merke: man kann nicht etwas verschlüsseln, was nicht wirklich da ist) Das wichtigste ist die Motivation der Ärzte zu einem medizinisch korrekten Verschlüsseln in ausreichendem Maße. (Merke: Verschlüsseln ist der Schlüssel zum Geld) 35 P.Klein Konsequenzen für die Verschlüsselungen • Sämtliche Mitarbeiter des Hauses müssen informiert werden • Verschlüsselungsmotivation muß geweckt werden (mehr Nebendiagnosen, die richtigen Nebendiagnosen, die richtige Hauptdiagnose • die neuen Verschlüsselungsregeln müssen Ende des Jahres noch an alle Ärzte weitergegeben werden • Die neuen Schlüssel müssen flächendeckend per EDV und als Listen zur Verfügung stehen • Es sollte kontinuierlich und im Team verschlüsselt werden • Sinnvoll ist eine Endkontrolle von einem DRG-beauftragten Arzt in jeder Fachabteilung (Facharztstandard, Leitungsfunktion, ständige Fortbildung) 36 P.Klein Konsequenzen für die Verschlüsselungen • Verschlüsselte Diagnosen müssen sauber in der Patientenakte dokumentiert sein • Die stationäre Behandlungsbedürftigkeit muss in der Anamnese zweifelsfrei dokumentiert sein (vor allem bei ZDRG´s, da hier das höchste Fehlbelegungspotential liegt) • Die Aktenführung muss so sein, dass sie möglichst effizient und schnell intern auf Erlösoptimierung zu prüfen ist • Die Verwaltung ist in diesem System ein kompetenter Partner, wenn man sich entsprechend gegenseitig schult • Controlling heißt in diesem System einmal mehr nicht Kontrolle sondern Möglichkeit zur Steuerung 37 P.Klein Konsequenzen • Ein DRG-Controlling sollte aufgebaut werden • Die Daten des Gesamthauses sollen für alle transparent sein • Es muss ein Benchmarking mit anderen Häusern stattfinden (z.B. GKind) • Die Prozesse der 20 häufigsten DRG´s und der 10 teuersten DRG´s sollten in jeder Abteilung schriftlich festgelegt werden (clinical pathways, nach dem geklärt ist, welche konkrete Leistung in einer Abteilung in einer DR´g erbracht wird) • Jeder Arzt muß Zugriff auf ein EDV-Unterstützungssystem haben (Investitionspriorität) 38 P.Klein Konsequenzen für die EDV • In die Unterstützungssysteme können abteilungsspezifische Kurzkataloge eingepflegt werden • Die Software muss laufend an Änderungen angepasst werden • Die Abteilungen und das med. Controlling müssen gemeinsam sinnvolle Reports erarbeiten • Diese Reports müssen zeitnah zur Verfügung gestellt werden und regelmäßig mit den Abteilungen besprochen werden • Es empfiehlt sich eine EDV-Plattform zur Info (Intranet, Laufwerk „DRG“ mit Zugriff für alle 39 P.Klein Konsequenzen für das Krankenhaus Die optimale Verschlüsselungsqualität im Jahr 2001 legt das Fundament zu einem zukunftsstabilen Krankenhaus. Verschlüsseln muss jeder, der an dem Patienten Leistungen erbringt, und zwar jeweils im Rahmen seiner Möglichkeiten und Kenntnisse. 40 P.Klein Konsequenzen für das Krankenhaus „Tu es, oder tu es nicht! Es gibt kein Versuchen!“ Yoda in „Das Imperium schlägt zurück“ 41 P.Klein
