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IBD: Multimodale Diagnostik
Dr. Ch. Blumer, Co-Chefarzt Radiologie
LUKS Luzern/Sursee
Dr. I. Stamenic, OAmbF Innere Medizin/Gastroenterologie
LUKS Sursee
Diagnosefindung
Dran denken !
66 Patienten mit MC (n=45) oder UC (n=21)
• Alle mit "unspezifischen" Abdominalbeschwerden, Reizdarmsyndrom-ähnlich ?
• Latenz bis Diagnose MC: 7,7 Jahre
UC: 1,2 Jahre
• MC: Colitis 11,4 Jahre
Ileitis 4,9 Jahre
Am J Gastroenterol 2000;95:3458
Latenz bis Diagnose proportional zum Alter des Patienten
Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:614
Diagnosefindung
Guidelines der Europäischen Crohn- und Colitis-Organisation (ECCO):
(Beispiel M. Crohn)
" A single gold standard for the diagnosis of CD is not available.
The diagnosis is confirmed by clinical evaluation and a combination
of endoscopic, histological, radiological and/or biochemical
investigations."
Stange EF. Gut 2006;55:1-15
C-reaktives Protein
• Normales CRP schliesst IBD nicht aus !
• CRP bei MC höher als UC
• CRP korreliert bei MC mit Krankheitsaktivität
• Hohes CRP korrliert mit therapeutischem Ansprechen
• Verlaufsparameter !
• Fraglich: Korrelation CRP-Erhöhung und Relapse-Gefahr
Inflamm Bowel Dis 2004;10:661
Inflamm Bowel Dis 2008;14:32
• andere unspez. Test: Leukozytose, Thrombozytose, Anämie usw.
Antikörper in IBD und IBS
A4-Fla2
Fla-X
ASCA
p-ANCA
PAB
IBS (n=46)
13 (28%)
12 (26%)
3 (7%)
0
0
CD (n=61)
29 (48%)
32 (52%)
36 (59%)
UC (n=50)
4 (8%)
5 (10%)
0
HC (n=43)
3 (7%)
3 (7%)
1(2%)
6 (10%)
17 (28%)
26 (52%)
0
0
0
Schöpfer AM, Inflam Bowel Dis, 2008; 14:32-9
Stuhltests
Calprotectin/Laktoferrin
• Calprotectin
- Zn- und Ca-bindendes Protein, stammt aus Neutrophilen und Monozyten
- Marker für Neutrophilenaktivität
- Potentielle Indikationen: - Unterscheidung inflammatorisches vs. nichtinflammatorische Darmerkrankung
- Monitoring Krankheitsaktivität bei IBD
• Laktoferrin
- Marker für Neutrophilenaktivität
• Leukozyten i. Stuhl
Welche Laborparameter können zwischen IBS und IBD
unterscheiden ?
• 64 Patienten mit IBD
• 30 Patienten mit IBS
• 42 gesunde Kontrollen
CRP
Leukozyten
ASCA, pANCA
Stuhl: Calprotectin (PhiCal Test)
Lactoferrin (IBD-SCAN)
Hexagon-Opti (Hämoglobin)
Leuko Test (Lactoferrin)
Schöpfer AM, Inflam Bowel Dis, 2008;14:32-9:
Welche Laborparameter können zwischen IBS und IBD
unterscheiden ?
• Unterscheidungsgenauigkeit IBD von IBS: Stuhlparameter
Calprotectin:
89%
Lactoferrin:
90%
Lactoferrin latex: 78%
Hemoglobin:
74%
• Unterscheidungsgenauigkeit: Blutparameter
CRP:
73%
Leukozyten:
78%
IBD Antikörper:
50%
→ Kombination von Calprotectin und IBD Antikörpern: 91%
→IBD Antikörper nur hilfreich in der Differentialdiagnose
Colitis ulcerosa versus M. Crohn
Schöpfer AM, Inflam Bowel Dis. 2008;14:32-9
Rolle der Histologie
• kein einzelnes diagnostisches Merkmal in der Histologie
• Zeichen der chronischen Entzündung ?
- fokale lymphoplasmazelluläre Entzündung
• Architekturstörung ?
- Kryptendistorsion, Kryptenirregularität
• Granulome ?
→ Synthese der Befunde suggeriert MC, immer im Kontext mit
übrigen laborchemischen und endoskopischen Befunden
Dünndarmabklärung bei M. Crohn
•
10% der Pat. mit MC haben Dünndarmbeteiligung
ileoskopisch nicht erfassbar
•
Untersuchungsmodalitäten:
- Selektive Dünndarmpassage
- CT-Enteroklyse
- MRI-Enteroklyse
- Kapselendoskopie
- Doppelballonendoskopie
→ welche ist die Beste ?
• Diagnostische Ausbeute abhängig von Vortestwahrscheinlichkeit
• Bauchschmerzen +/- Diarrhoe schlechte Ausbeute
→ Symptome/Befunde eines entzündlichen Prozesses ?
Suspected crohn's
1 from A, 1 from others
Column A
GI Sx
Chronic
abdominal pain
Chronic diarrhea
Weight loss
Growth failure
Column B
Extraintestinal Sx
Fever
Arthritis/Arthalgias
Pyoderma/Perianal
PSC/Cholangitis
Column C
Inflammatory markers
Iron deficiency
ESR/CRP
Leukocytosis
Serologies
Column D
Abnl imaging
SB series
CT scan
Mergener K. Endoscopy 2007;39:895-909
→ Dünndarmabklärung wenn neben abdominellen Beschwerden
Vorliegen eines härteren Indizes für Vorliegen eines M. Crohn
Kapselendoskopie
Kapselendoskopie bei M. Crohn - Resultate
50 symptomatische Patientin mit V.a. M. Crohn
bei 20 Diagnose M.Crohn gestellt
bei 10 weiter Verdachtsdiagnose
bei 24/30 Besserung unter Therapie
36 Patienten mit V.a. M. Crohn
12 mit Symptomen
24 mit Symptomen und Entzündungszeichen
diagnostische Ausbeute:
34% Diagnose gestellt
5% Diagnose vermutet
10% unspezifische Befunde
50% Normalbefunde
Mow, Clin Gastoernterol Hepatol 2004
Total yield CE (%)
Small bowel series
66
Ileoscopy
61
CT enterography
75
Push enteroscopy
51
Small bowel MRI
60
De Bona, Dig Liver Dis, 2006
Total yield other modality (%)
24
46
37
7
40
% IY forCE (95% CI)
42 (0.30-0.54)
15 (0.02-0.27)
38 (0.23-0.54)
44 (0.31-0.57)
20 (0.41-0.81)
Triester SL, Am J Gastroenterol 2006;101:960-64
Diagnose M. Crohn des Dünndarms:
Kapselendoskopie vs. CT-Enteroklyse
56 Patienten mit gesichertem M. Crohn
primär CT-Enteroclysis, nach Ausschluss von Stenosen < 10 mm WCE
41 Patienten erhielten beide Untersuchungen:
– Nachweis jejunaler und ilealer Läsionen
25 bei WCE
12 bei CTE
– insbesondere kleine Läsionen (Aphten, Erosionen) wurden durch WCE
detektiert
Voderholzer, Gut 2005
→ Kapselendoskopie sieht mehr……und weiss nicht immer, was es ist……
CAVE:
Kapselretention
- Inzidenz
1,5% bei verdächtigtem MC
13% bei etabliertem MC
- Unauffällige selektive Dünndarmpassage schützt nur
bedingt vor Kapselretention
- Lösung?: selbstauflösbare
Testkapsel
Doppelballonenteroskopie
Kapselendoskopie vs Doppelballonendoskopie
wer sieht mehr?
• 11 Studien:
– diagnostische Ausbeute: 60% Kapsel/ 57% Doppelballon
– vaskuläre Strukturen: n=371/364
– Entzündung: n=349/336
– Polypen: n=343/335
→ diagnostisch gleichwertig
Pasha, Clin Gastroenterol Hepatol 2008
Zusammenfassung Dünndarmabklärung
•Die direkte Betrachtung der Schleimhaut führt im Gegensatz zur
Schnittbildgebung mit Enteroklyse zur besseren Detektion kleiner
Schleimhautläsionen
•Für die WCE existieren ausreichend Daten, um ihre höhere Detektionsrate von
Schleimhautläsionen zu belegen
•Die bisherigen Daten suggerieren eine Gleichwertigkeit von WCE und DBE in
der diagnostischen Ausbeute
•Die Interpretation kleiner durch WCE diagnostizierter Läsionen kann schwierig
sein
•Die Doppelballonenteroskopie bietet den Vorteil der histologischen Sicherung
Dünndarmabklärung bei M. Crohn
Guidelines der Europäischen Crohn- und Colitis-Organisation (ECCO):
"It is premature to recommend any single procedure for imaging of the
small bowel. However, the very variety of techniques make it most
desirable that clinicans discuss imaging with an appropriate
radiologist, so that results can be reviewed in the context of the clinical
history."
Stange EF. Gut 2006;55:1-15
Konklusion
• Kombination von Befunden führt zur Diagnose IBD
• Hämatogramm, CRP, evt. BSR gehören zur Routine bei Abklärung
chronischer Abdominalbeschwerden
• Antikörper: Differenzierung bei indeterminate colitis
• Rolle von Stuhltests wie Calprotectin zu definieren
• Art der Dünndarmabklärung bei V.a. MC abhängig von klinischer
Fragestellung und lokaler Expertise
• Dünndarmabkläung unergiebig falls nur Abdominalschmerzen
Besten Dank für die Aufmerksamkeit !