Schwerwiegende medizinische Folgen 12 Mio
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KONTRAZEPTION BEI RISIKOPATIENTINNEN PROF.DR.ALEXANDER TEICHMANN FRAUENKLINIKEN KLINIKUM ASCHAFFENBURG, KLINIKUM MAIN-SPESSART, KKH ALZENAU Schwangerschaftsunterbrechungen Todesfälle und medizinische Komplikationen Schwangerschaftsunterbrechungen 78 % in Entwicklungsländern 50 Mio Schwerwiegende medizinische Folgen 12 Mio Infertilität, chronische Unterleibsentzündungen etc. Todesfälle Quelle: WHO 1996 67000 PREGNANCY ASSOCIATED MORTALITY Pregnancy-Related Mortality Ratios, United States per 100,000 live births Year 1987 1988 1989 1990 1987-1990 No. of deaths All races 275 369 394 415 1453 7.2 9.4 9.8 10.0 9.1 White Black Other 5.1 6.5 6.8 6.5 6.2 17.3 23.5 23.6 26.7 22.9 8.4 10.1 10.3 10.4 9.8 Berg CJ, Obstet Gynecol 1996 METHODEN DER FERTILITÄTSKONTROLLE • KOLLEKTIV ENKULTURATION LAKTATIONSFÖRDERUNG STEIGERUNG DES WOHLSTANDES • INDIVIDUELL EINEHE ENTHALTSAMKEIT / SUBLIMIERUNG VERHALTENSKONTROLLE SCHWANGERSCHAFTSABBRUCH EINSATZ VON KONTRAZEPTIVA POSITIVE AND NEGATIVE ASSOCIATIONS OF EVENTS IN OHUSERS COMPARED TO NON-USERS (Number of events per 100,000 women - years) Positive : Less Induced abortions Spontaneous abortions Ectopic pregnancies Dysmenorrhoe Anaemia Pelvic inflammation Benign mammal tumours Benign ovarial tumours Ovarian carcinoma Endometrial carcinoma Colon carcinoma -1800 - 486 - 72 - 160 -6 - 225 - 27 - 70 -1 -4 - >5 Negative More Venous thromboembolism Myocardial infarction Thromboembolic stroke Haemorrhagic stroke Benign liver tumours Liver cancer Breastcancer + 24 +3 + 14 + 0,6 +1 + 0,1 0 modified: Heinemann LAJ, 1999 PROGESTOGENIC POTENCY PROGESTOGEN Chlormadinone acetate Cyproterone acetate Dienogest Norethisterone Norethisterone acetate Norgestimate Levonorgestrel Desogestrel Gestodene Drospirenone Transformation dose (per cycle) (mg) 25 25 4 120 50 7 5 2 3 50 Ovulation inhibition dose (daily) (mg) 1.7 1.0 1.0 0.4 0.5 0.2 0.06 0.06 0.03 2.0 Ratio 0.068 0.040 0.250 0.003 0.010 0.029 0.012 0.030 0.010 0.040 INCREASE IN SHBG-CONC. WITH DIFFERENT GESTAGENS SHBG-INCREASE [%] 250 200 150 100 50 0 35 µg EE2 + 250 µg Norgestimat 30 µg EE2 + 2000 µg Dienogest 30 µg EE2 + 150 µg Desogestrel 35 µg EE2 + 500 µg Norethisteron 30 µg EE2 + 75 µg Gestoden 30 µg EE2 + 150 µg Levonorgestrel ANTIESTROGENICITY OF DIFFERENT GESTAGENS Antiestrogenicity [LNG = 100 %] 120 100 80 60 40 20 0 Levonorgestrel Gestoden Norethisteron Desogestrel Dienogest Norgestimat RISIKEN • • • • • MEDIZINISCH FORENSISCH SCHWANGERSCHAFT METHODENTYPISCHE RISIKEN INDIVIDUELLE PRAEDISPOSITION RISIKOKALKULATION ABWÄGUNG DES INDIVIDUELLEN RISIKOS EINER UNGEWOLLTEN SCHWANGERSCHAFT GEGENÜBER DEN SPEZIFISCHEN RISIKEN KONTRAZEPTIVER METHODEN UNTER BERÜCKSICHTIGUNG KONSTITUTIONELLER UND AKZIDENTELLER BEDINGUNGEN METHODENBEDINGTE RISIKEN • • • • • KONTRAZEPTIVE SICHERHEIT ZUVERLÄSSIGKEIT DER ANWENDUNG METHODENTYPISCHE KOMPLIKATIONEN ÄRZTLICHE BEWERTUNG BEWERTUNG DURCH DIE PATIENTIN METHODENIMMANENTE RISIKEN • ORALE KONTRAZEPTION THROMBOEMBOLIE, HYPERTONUS • PARENTERALE KONTRAZEPTION LOKALE INFEKTION, • HORMONAL-LOKALE KONTRAZEPTION BLUTUNGSKONTROLLE, PERFORATION • MECHANISCHE KONTRAZEPTION ASZENDIERENDE INFREKTION, PERFORATION. BLUTUNGSSTÖRUNG MINDERJÄHRIGE PATIENTIN • NACH MENARCHE KEINE MEDIZINISCHE BEDENKEN • EINWILLIGUNGSFÄHIGKEIT PRÜFEN UND DOKUMENTIEREN • RISIKOAUFKLÄRUNG • THERAPEUTISCHE AUFKLÄRUNG • INDIKATION PRÜFEN UND DOKUMENTIEREN • BEACHTUNG DER SCHWEIGEPFLICHT AUCH GEGENÜBER ERZHIEHUNGSBERECHTIGTEN • ALTER < 14 JAHRE GRUNDSÄTZLICH ZUSTIMMUNG DES ERZIEHUNGSBERECHTIGTEN ERFORDERLICH PATIENTIN > 35 JAHRE • ABNEHMENDE FERTILITÄT (SCHWANGERSCHFTSRATE/ANNO 40 J = 3%, 45 J = 0,2%) • VERMINDERTE EXPOSITION • ZUNEHMENDES SICHERHEITSBEDÜRFNIS • VERMEHRTE SCHWANGERSCHAFTSRISIKEN • ANSTEIGENDE PRAEVALENZ VON ALLGEMEINEN RISIKOFAKTOREN • FSH >40 mIE/ml BEI DREIMALIGER BESTIMMUNG • CAVE WIEDEREINTRITT OVULATORISCHER ZYKLEN ! • METHODENWAHL ABHÄNGIG VON ggf. VORHANDENEN KLIMAKTERISCHEN BESCHWERDEN UND MORBIDTÄTSPROFIL, PRAEFERENTIELL IUS, STERILISATION, NIEDRIG DOSIERTE OH LAKTATION • STILLEN WIRKT NUR DANN OVULATIONSHEMMEND, WENN MINDESTENS 6x PRO TAG ANGELEGT, WIRD UND EINE AMENORRHOE BESTEHT • MÖGLICHKEIT DER OVULATION NACH 25 TAGEN • ÜBERTRITT DER STEROIDE IN DIE MUTTERMILCH 0,1 % • KEINE SCHÄDIGENDE WIRKUNG AUF DAS KIND BEKANNT • BEI VERWENDUNG VON OH GERINGE REDUKTION DER MILCHPRODUKTION • CAVE ERHÖHTE THROMBOSENEIGUNG IM WOCHENBETT, BEGINN VON OH FRÜHESTENS 3 WO pp • PRAEFERENTIELL GESTAGENPRAEPARATE, IUS, NIEGRIG DOSIERTE OH ZYKLUSABHÄNGIGE ERKRANKUNGEN • • • • • • • • • • • • • • • DEPRESSIVE VERSTIMMUNGEN REIZBARKEIT KONZENTRATIONSSTÖRUNGEN LETHARGIE LIBIDOVERLUST ANGST SCHLAFSTÖRUNGEN APPETITZUNAHME BULIMIE SUCHTERSCHEINUNGEN PSYCHOSEN MANIEN OEDEME MASTALGIE MIGRAINE • • • • • • • • • • • • KOPFSCHMDERZEN RÜCKDNSCHMERZEN BAUCHSCHMERZEN EPILEPSIE AKUTE INTERMITTIERENDE PORPHYRIE ALLEDRGIEN ASTHMA SYSTEMISCHER LUPUS ERYTHEMATODES URTIKARIA NEURODERMITIS HERPES GENITALIS DYSMENORRHOE THROMBOPHILIE • THROMBOSE IN DER ANAMNESE • POSITIVE FAMILIENANAMNESE (VERWANDTER 1: GRADES MIT THROMBOSE < 40 JAHRE) • APC – RESISTENZ (3-5 %), PROT. C-, S- UND AT III – MANGEL (1 %), ANTPHOSPHOLIPID-AK u.a. • VARIKOSIS IST KEIN RISIKOFAKTOR • CUMARINBEHANDLUNG: TERATOGENITÄT DER CUMARINE ABDOMINELLE BLUTUNGEN NACH OVULATION THROMBOPHILIE • PRAEFERENTIELL: GESTAGENPRAEPARATE, IUS, IUD, BARRIEREMETHODEN ODER STERILISATION • BEI ANTIKOAGULIERTEN PATIENTINNEN: OVULATIONSHEMMER ERLAUBT, WENN NICHT SOGAR EMPFOHLEN ! HORMONALE KONTRAZEPTIVA UND ANTIKOAGULATION • • • • UTERINE BLUTUNGSSTÖRUNGEN FOLLIKELBLUTUNGEN THROMBOSERISIKO SCHWANGERSCHAFTS- UND GEBURTRISIKO KONTRAZEPTION UND OPERATIONEN • NUR VOR GROSSEN EINGRIFFEN ABSETZEN VON OH (ORTHOPÄDISCHE, TRAUMATOLOGISCHE, ABDOMINALCHIRURGISCHE Ops) • WENN MÖGLICH 6 WOCHEN VOR OP, SONST EINNAHME FORSETZEN UNTER THROMBOSEPROPHYLAXE • WIEDEREINSETZEN DER OH 2 WOCHEN POSTOP. • GESTAGENE SIND UNBEDENKLICH HYPERTONUS • LEICHER HYPERTONUS (140/90 – 160/95 mmHg) GESTAGENE MÖGLICH, OH BEI SUFFIZIENTER MEDIKAMENTÖSER BLUTDRUCKEINSTELLUNG • KEINE HORMONALEN KONTRAZEPTIVA BEI - SCHWEREM HYPERTONUS (>160/95 mmHg) - ERSTMALIGEM AUFTRETEN DES HYPERTONUS UNTER OH - VERSCHLECHTERUNG DER BLUTDRUCKEINSTELLUNG UNTER OH - AKTUELLEN ODER ANAMNESTISCHEN INSULT-PRODROMI DYSLIPOPROTEINAEMIEN • HYPERTRIGLYZERIDAEMIE (VLDL > mg/dl) – FREDRICKSON TYP IV/V SOWIE HYPERCHYLOMIKONÄMIE – TYP I: - ABSOLUTE KONTRAINDIKATION GEGEN ESTROGENE CAVE HYPERTRIGLYZERIDÄMISCHE PANKREATITIS UND ARTERIELLE THROMBOSEN BEI GEFÄSSCHÄDEN • DIABETISCHE ODER ALIMENTÄRE HYPERTRIGLYZERIDÄMIE AUCH BEI HYPOTHYREOSE IN ABWESENHEIT VON ZEICHEN FÜR GEFÄSS SCHÄDEN: PRAEFERENTIEL PRAEPARATE MIT NIEDRIGER GESAMTESTROGENITÄT ODER GESTAGENE • HYPERCHOLESTERINÄMIE (LDL > mg/dl) TYP II: - KEINE KONTRAINDIKATION GEGEN OH AUSSER BEI MAIFESTEN GEFASS-SCHÄDEN • REMNANT-REZEPTORDEFEKT – TYP III: • - OH – VERSUCH IN ABWESENTHEIT VON MIKRO- UND MAKROANGIOPATHIE DIABETES MELLITUS • ERHÖHTE SCHWANGERSCHAFTSRISIKEN (ABORT, FEHLBILDUNGEN, SIH, PLEXUSPARESE ...) • TYP I - KEINE VERSCHLECHTERUNG DER GLUKOSETOLERANZ DURCH ESTROGENE UND GESTAGENE (CUM GRANO SALIS) - KONTRAINDIKATION GEGEN ESTROGENE BEI MANIFESTEN ANGIOPATHIEN • TYP II - CAVE HYPERTRIGLYCERIDAEMIE ! - KONTRAINDIKATION GEGEN ESTROGENE BEI MANIFESTEN ANGIOPATHIEN LEBERERKANKUNGEN UND ESTROGENHALTIGE KONTRAZEPTIVA ERLAUBT VERBOTEN • PASSAGERE HYPERBILIRUBINAEMIE • GERINGE EINSCHRÄNKUNG DER LEBERFUNKTION • AKUTE INTERMITTIERENDE PORPHYRIE • PORPHYRIA VARIEGATA • INTRAHEPATISCHE CHOLESTASE • CHOLESTATISCHER IKTERUS • NEU AUFTRETENDE PORPHYRIE • VORBESTEHENDE HYPERBILIRUBINAEMIE • HYPERTRIGLYCERIDAEMIE • GALLENBLASENERKRANKUN GEN MAGEN- DARMERKRANKUNGEN • ERBRECHEN - AB 3 h NACH EINNAHME UNBEDENKLICH • DIARRHOE - NUR BEI EXZESSIVEM DURCHFALL IST DIE IM DÜNNDARM ERFOLGENDE RESORPTION DER STEROIDE GEFÄHRDET • MORBUS CROHN – COLITIS ULCEROSA - KEIN WIRKSAMKEITSVERLUST - BEI MANIFESTER ERKRANKUNG GEL. EXAZERBATION • CAVE MESENTERIALTHROMBOSEN ! • MUKOVISZIDOSE – KEINE EINSCHRÄNKUNG NEUROLOGISCHE ERKRANKUNGEN • MIGRAINE - PRAEEXISTENE M. OH ERLAUBT - INTERVALL – M. OH THERAPEUTISCH INDIZIERT - NEU AUFTRETENDE ODER EXAZERBIERENDE M. OH ABSTZEN (CAVE INSULT PRODROMI) • EPILEPSIE - ERHÖHTE FEHLBILDUNGSRATE UNTER ANTIKONVULSIVA - KONTINUIERLICHE EINNAHME VON OH WEGEN INTERAKTION MIT ANTIEPILEPTIKA - PRAEFERENTIELL: DEPOTGESTAGENE (SYSTEMISCH UND IUS) • MULTIPLE SKLEROSE - KEIN EINFLUSS VON KONTRAZEPTIVA SELTENE ERKRANKUNGEN • HYPOPHYSENADENOME - KEINE EINSCHRÄNKUNGEN • CHRONISCHE MALABSORPTION - KEINE ORALE HORMONGABE • ESTROGENDERMATITIS - KEINE ESTROGENGABEN (ALLERGIE GEGEN ENDO- UND EXOGENE ESTROGENE) - EXAZERBATION UND THROMBOGENESE • M. HODKIN, LEUKÄMIEN, MALIGNES MELANOM, KOLOREKTALE KARZINOME - KEINE ANWENDUNGSBESCHRÄNKUNGEN • LUPUS ERYTHEMATODES SPEZIELLE FRAGESTELLUNGEN • • • • MAMMAKARZINOM UND MIRENA PERFORATIONSRISIKO UND MIRENA EU – RISIKO BEI MIRENA-GEBRAUCH SCHRIFTLICHE AUFKLÄRUNG
