Vorlesung Neurologie SS 2006 Metabolische Syndrome

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Vorlesung Neurologie
SS 2006
Metabolische Syndrome
G. Arendt
Neurologische Klinik des UKD
Übersicht über die
metabolischen Syndrome
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Hepatische Enzephalopathie
Urämische Enzephalopathie
Dysequilibrium-Syndrom
Funikuläre Myelose
Akute, intermittierende Porphyrie
Endokrine Erkrankungen
Leukodystrophien
Mitochondriale Erkrankungen
• MELAS-Syndrom
• MERFF-Syndrom
• Leber´sche hereditäre
Opticusneuropathie
Hepatoportale Enzephalopathie
• Pathophysiologie:
Bildung von Kollateralkreisläufen mit intra- und
extrahepatischen Anastomosen  toxische
Substanzen (NH3) aus dem Darm erreichen das
Gehirn; NH3 ist direkt toxisch, aber führt auch über
eine gesteigerte Glutaminproduktion zu einem
Mangel an -Ketoglutarsäure im Zitratzyklus und
somit zu einer Beeinträchtigung der aeroben
Glykolyse. Auch toxische Spaltprodukte aus dem
Aminosäurestoffwechsel führen zur Hemmung der
Decarboxylierung wichtiger Aminosäuren.
Chronische hepatische Enzephalopathie
• Pathophysiologie:
Akkumulation von Mangan in den
Basalganglien
Hepatoportale / chronische
hepatische Enzephalopathie (1)
• Symptome:
• Psychische Veränderungen
– Müdigkeit, emotionale Labilität, depressive Verstimmung,
Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus, Antriebsverlust
– Manie
– Stupor
• Asterixis und
• Rigor, extrapyramidale Hyperkinesien, Sprechstörung,
Enthemmung von Muskeleigen- und Greifreflexen, zittrige
Handschrift
• EEG-Verlangsamung mit triphasischen
Potentialen
Hepatoportale / chronische
hepatische Enzephalopathie (2)
Hepatoportale / chronische
hepatische Enzephalopathie (3)
• Laborveränderungen:
– Erhöhtes Bilirubin, erhöhte Transaminasen in
Spätstadien, erniedrigte Cholinesterase, pathologische
Gerinnungszeiten und erhöhter Serum-Ammoniak Spiegel
(> 200 mg/dl)
• cMRT:
– Echoanhebungen in den Basalganglien in den T1Wichtungen infolge der Manganablagerung
Hepatoportale / chronische
hepatische Enzephalopathie (4)
Therapie:
• Reduktion der Eiweißzufuhr aber
gleichzeitig Aminosäurensubstitution,
besonders der verzweigtkettigen AS
• Gabe von Laktulose
• Schwer resorbierbare Antibiotika zur
Darmsterilisierung (z.B. Neomycin)
Urämische Enzephalopathie
• Symptome bei akutem Nierenversagen:
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Delirante Psychose
Epileptische Anfälle
Transiente Hemiparesen
Asterixis
Koma
Urämische Enzephalopathie
• Symptome bei chronischem
Nierenversagen:
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Kopfschmerzen
Stimmungsschwankungen
Reizbarkeit
Merkfähigkeitsstörungen
Ein- und Durchschlafstörungen
Epileptische Anfälle
Sensomotorische Polyneuropathie (Urämietoxine
und Pyruvatdecarboxylasehemmung)
Dysequilibriumsyndrom
• Pathophysiologie:
• Verschiebung des osmotischen Drucks des
Plasmas führt zu Einstrom von Flüssigkeit in das
Hirngewebe und die Zellen
• Symptome:
• Übelkeit + Erbrechen, Kopfschmerzen,
Benommenheit, Unruhe, Muskelkrämpfe
Funikuläre Myelose (1)
• Definition und Ätiologie:
• Mangel an Vitamin B12 (extrinsic factor)führt zur
Entmarkung spinaler Bahnsysteme; es besteht
meist eine Kombination mit einer perniziösen
Anämie, wobei intrinsic factor infolge von
Autoantikörpern gegen Parietalzellen, die ihn
bilden, fehlt. Andere häufige Ursachen sind
Gastrektomie, Magen-Karzinom, alkohol-toxische
Gastritis, selten Dünndarmresorptionsstörungen,
Schwangerschaftsperniziosa, Syndrom der blinden
Schlinge und Medikamente (Antiepileptika,
Cytostatika, Antibiotika, Lachgas u.a.)
Funikuläre Myelose (2)
• Symptome:
• Mißempfindungen in den Händen und Füßen
• Spastische Paraparese der unteren Extremitäten
mit sensibler Ataxie
• Blasenentleerungsstörungen
– selten:
• Hirnorganisches Psychosyndrom
• Paranoide Psychose
Funikuläre Myelose (3)
• Diagnostik:
• Somato-sensibel evozierte Potentiale (SSEP)
• Labor:
• Makrozytäre, hyperchrome Anämie;
hypersegmentierte neutrophile Granulozyten;
Vitamin-B12-Spiegel im Blut, ggf. Mitbestimmung
von Homocystein, Methylmalonsäure in Blut und
Urin, Parietalzell-Antikörper und Schillingtest
Funikuläre Myelose (4)
• Therapie:
• Vitamin B12 Substitution:
– eine Woche täglich 1000 mg parenteral
– sechs Monate 1x wöchentlich 1000 mg parenteral
• Anschliessend
– 1000 mg Vitamin B12 alle 1-3 Monate
Akute, intermittierende Porphyrie (1)
• Epidemiologie und Ätiologie:
– Prävalenz: 1:50.000-1:100.000
– Dominante Vererbung, Frauen sind häufiger
betroffen, Prädilektionsalter: 3.
Lebensjahrzehnt; neurologische Symptome in
50% der Fälle; ursächlich ist ein Defekt der
Uroporphyrinogensynthetase; im „akuten
Anfall“ Nachweis erhöhter Konzentrationen
von -Aminolävulinsäure und
Phosphobilinogen im Urin
Akute, intermittierende Porphyrie (2)
• Pathogenese der neurologischen
Symptome:
• Mangel an Phosphobilinogen-Desaminase
 axonale Schädigung:
• im zentralen und peripheren sympathischen
Nervensystem
• in den peripheren Nerven
• im Großhirn
• in den Vorderhornzellen
Akute, intermittierende Porphyrie (3)
• Symptome:
• Psychische Auffälligkeiten im Vorfeld
• Muskelschmerzen
• Periphere Lähmungen (Radialisparese)
• Das typische neurologischen Syndrom bei
Porphyrie umfasst:
• Vegetative Symptome:
– Singultus, Obstipation, Koliken, Übelkeit, Erbrechen, Tachycardie,
Schweißausbrüche, Oligurie, Amaurosis, Blutdruckkrisen, leichtes
Fieber, Leukozytose
• Peripher-nervöse Symptome:
– Mononeuritis multiplex
• Cerebrale Symptome:
– Fokale + generalisierte epileptische Anfälle, Hemiparesen
Akute, intermittierende Porphyrie (4)
• Bekannte Auslöser:
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Barbiturate
Sulfonamide
Sulfonylharnstoffe (Antidiabetika)
Pyrazolonderivate
Pethidin
Meprobamat
Chlordiazepam
Antikoagulantien
Hydantoine (Phenytoin)
Steroidhormone
Procain
Chloroform
Quecksilber-, Blei-, Zink-, Phosphor- und Arsenverbindungen
Akute, intermittierende Porphyrie (5)
• Diagnostik:
• Labor: BSG-Beschleunigung, dunkler Urin, SchwartzWatson-Test positiv (Porphobilinogen), Aminolävulinsäure, Uro- und Koproporphyrine im
Urin, Uroporphyrinogen-1-Synthetase in den
Erythrozyten (Genträger !)
• Therapie:
• Auslöservermeidung
• Alkoholverzicht
Endokrine Erkrankungen
• Koma diabeticum
• DD: Insult + Massenblutung
• Hypoglykämisches Koma
• Addison Krise
• Thyreotoxische Krise
• Psychosen + Myopathien
Leukodystrophien
• Definition: seltene Entmarkungserkrankung des
zentralen und peripheren Nervensystems,
familiäre Häufung
• Ätiologie und Pathogenese: fortschreitende,
diffuse, symmetrische Entmarkung, insbes. in den
Groß- und Kleinhirnhemisphären, meist
Beteiligung des Nervus opticus
Metachromatische Leukodystrophie
• Pathophysiologie:
• Genetisch bedingter Mangel an Arylsulfatase A 
Speicherung von Cerebrosidsulfat in den Markscheiden des
zentralen + peripheren Nervensystems sowie in den
Nierentubuli
• Symptome:
• Spastische Lähmungen, bds. Optikusatrophie, Demenz,
Polyneuropathien, ggf. Nystagmus, Taubheit, Ataxie,
Hyperkinesen, Epilepsie
• Diagnostik:
• Elektrophys. US, cMRT, Liquor, Bestimmung der Arylsulfatase
A im Urin und in den Leukozyten
• Therapie: Keine ! (evtl. Stammzellen)
Metachromatische Leukodystrophie
Adrenoleukodystrophie
• Ätiologie:
• Defekt in der -Oxidationskette der Peroxisomen; dadurch
Abbaustörung der langkettigen Fettsäuren und Ablagerung im
Gewebe; genetischer Defekt im ABCD1-Gen (ATP-bindingcassette Genfamilie D)
– Erbgang:
• X-chromosomal rezessiv (Position: Xq28)
• Symptome:
• Beginn im 8. Lebensjahr
• Verhaltensauffälligkeiten, Gedächtnisschwäche + Demenz,
kortikale Blindheit, Optikusatrophie, Gangstörung,
Pyramidenbahnzeichen, Dysarthrie, Dysphagie, Taubheit,
epileptische Anfälle + NNR-Insuffizienz
– Später
• Fatigue, intermittierendes Erbrechen, Hautpigmentierung
Adrenoleukodystrophie
• Diagnostik:
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cMRT: Marklagerveränderungen
Liquor: Proteinerhöhung
Neurographie: demyelin. PNP (Adrenomyeloneuropathie)
Labor: ACTH-Test pathologisch, C22-26-Fettsäuren im
Plasma und in den Hautfibroblasten erhöht
• Therapie:
• Oleinsäuren, diätetische Restriktion langkettiger
Fettsäuren
Adrenoleukodystrophie
Mitochondriale Erkrankungen (1)
• Epidemiologie und Ätiologie:
• Prävalenz: 12/100.000
• Die mitochondriale DNA ist 10x mehr von stabilen
Mutationen betroffen als die nukleäre;
Mitochondriopathien manifestieren sich in der
Jugend oder im frühen Erwachsenenalter
• Symptome:
• Myopathie, Muskelhypotonie, psycho-motorische
Entwicklungsverzögerung oder Verlangsamung,
Sehstörungen, Gedeihstörung, Diabetes mellitus,
Hepatopathien, renale Tubulopathien, Anämie,
Panzytopenie, Kardiomyopathie
Mitochondriale Erkrankungen (2)
• Diagnostik:
• Labor: CPK, LDH, Laktat (in Ruhe und Belastung)
• Muskelbiopsie: histologische +
immunzytochemische Aufarbeitung, biochemische
Analyse von: Komplex I, II-IV; Zitratsynthase,
Coenzym Q10)
• Molekulargenetik: Nachweis der häufigsten mtDNAMutationen
• Bildgebung: cMRT: ischämische Läsionen,
Entmarkung im Hirnstamm, Thalamus und in den
Stammganglien
Mitochondriale Erkrankungen (3)
• Therapie:
• Keine kausale bekannt
– Symptomatische Therapie:
• Hochkalorische, kohlenhydratreiche Mahlzeiten
• Körperliches Training unterhalb (!) der
Leistungsgrenze
• Rasche Fiebersenkung bei Infekten (Paracetamol)
• Kardiale Kontrolluntersuchungen (rechtzeitige
Schrittmacherimplantation bei
Reizleitungstörungen)
MELAS-Syndrom
Mitochondrial myopathy, encephalopathy,
lactic acidosis and stroke-like episodes
• Ätiologie:
• Bei mehr als 80% der Betroffenen Punktmutationen
an mtDNA 3243
MELAS-Syndrom
• Symptome:
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Belastungsabhängige und schmerzhafte Muskelschwächen
Tonisch-klonische Anfälle
Rezidivierende Insulte
Progrediente Demenz
– Seltener
• Periodisches Erbrechen
• Hypakusis, Makuladegeneration
• Diagnostik:
• Labor: Laktatazidose
• Muskelbiopsie: Coenzym Q-Mangel
• cMRT: Verkalkung der Basalganglien, parieto-occ.
Marklagerveränderungen
MERRF-Syndrom
• Myoclonus epilepsy with ragged red fibres
• Ätiologie: bei ca. 80% Punktmutationen an
mtDNA 8344
• Symptome:
• Myoklonien; tonisch-klonische Krampfanfälle,
cerebelläre Ataxie, progrediente Demenz
– Seltener
• Spastik, Optikusatrophie, Schwerhörigkeit,
Polyneuropathien
MERRF-Syndrom
• Diagnostik:
• Muskelbiopsie:
ragged red fibres
• DD: Ramsay-Hunt-Syndrom; Symptome wie bei
MERRF, aber keine Demenz
Leber´sche Opticusatrophie
• Epidemiologie:
• Überwigend junge Männer im frühen
Erwachsenenalter betroffen; neben einer
maternalen Vererbung auch häufig sporadische
Fälle
• Symptome:
• Erst uni- dann bilaterale progrediente, schmerzlose
und das zentrale Gesichtsfeld betreffende
Visusminderung + cardiale Reizleitungsstörungen
– Selten:
• Ataxie und Dystonie
Die Vorlesung finden Sie als
PDF-File unter:
www.neuro-hiv.de
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