KM-Nephropathie

Kontrastmittel bei Niereninsuffizienz
Vor- und Nachbehandlung
Philipp Rellecke
Klinik für Kardiologie,
Pneumologie und
Angiologie
Pathophysiologie I
i.v. Kontrastmittel wird renal ausgeschieden
Hohe KM-Konzentration vaskulär und nach Filtration
im Primärharn und Tubulussystem
Vasokonstriktion via Endothelin und Angiotensin II
(Adenosin, NO und PG E1)
Perfusionsminderung und Hypoxie
Pathophysiologie II
Hohe KM-Konzentration im Tubulussystem
Zytotoxischer Nierenschaden
(Apoptose)
Freisetzung von freien Radikalen
(Exazerbation in Kombination mit Hypoxie)
Pathophysiologie III
Kontrastmittel induzierter Nierenschaden
versus
emboligen bedingte Nephropathie
Innerhalb von 1-3 Tagen
meist komplett reversibel
(innerhalb von 1-2 Wochen)
Innerhalb von 1-4 Wochen
Atheroembolie („blue toe“)
reversibel nur in 25%
Definition
Kontrastmittel induzierter Nierenschaden
Kreatininanstieg > 0,5 mg/dl
bei Ausgangswert Krea < 2,0 mg/dl
Kreatininanstieg > 1,0 mg/dl
bei Ausgangswert Krea > 2,0 mg/dl
nach Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, Leitlinien 2002
Epidemiologie und Risikofaktoren I
Nierenfunktion
Kreatinin
Diabetes mellitus
ANV
<1,4mg/dl
-
<1%
1,5-4,0 mg/dl
+
4-15%
9-38%
>4,0mg/dl
+/-
>50%
Epidemiologie und Risikofaktoren II
Alter
GFR (ml/min)
160
140
120
- ohne Diabetes
100
- mit Diabetes
80
60
40
20
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Alter
CAVE: Kreatinin blinder Bereich - Erhöhung von Serum-Krea bei GFR < 50%
Epidemiologie und Risikofaktoren III
Sekundäre Risikofaktoren
Dehydratation
Nierenerkrankungen
(Nephrotisches Syndrom, GN, multiples Myelom)
Immunsuppressiva
Aminoglykoside
NSAR
Herzinsuffizienz
Kontrastmittel(menge)
Kontrastmittel
KM im Jahr 1950: hochosmolar (5-8 fach) und ionisch
KM im Jahr 1980: niedrigosmolar (2 fach) und nicht-ionisch
KM im Jahr 1990: isoosmolar (290 mosmol) und nicht-ionisch
Osmolarität
Tubulus
Vasoaktive Mediatoren
Wasser/Na (Diurese)
Vasokonstriktion
GFR
RPF
Komplikationen-Mortalität des KM-ANV
- längere KH Verweildauer
- erhöhtes Risiko für nicht renale Komplikationen
- höhere KH-Mortalität
Mortalität nach PTCA:
kein ANV
ANV (Krea >25%)
ANV mit HD
1%
7%
35%
Keeley et al. Am J Cardiol 2003
KM-Nephropathie - Prophylaxe/Therapie
Hydratation - höchstes Evidenzniveau (A)
Wirkung durch:
- Verdünnung des KM
- Diurese - KM Ausscheidung
- RAAS Aktivierung
Durchführung: NaCl 0,45-0,9%
1 ml/kgKG/h 12h vor und 12h nach KM
ANV Risiko: (130ml KM, Krea 2,0)
- Hydratation:
11%
- Hydratation + Mannitol:
28%
- Hydratation + Furosemid:
40%
Solomon et al. 1994 N Engl J Med
KM-Nephropathie - Prophylaxe/Therapie
Alternative Hydratation
Natrium - Bicarbonat statt Natriumchlorid
> Reduktion der Radikale durch Anhebung des pH
Durchführung: NaBic versus NaCl je
3 ml/kgKG/h 1h vor und
1ml/kgKG/h 6h nach KM
ANV Risiko: (130ml KM, Krea 1,7-1,8)
- NaCl:
13,7%
- NaBic:
1,7%
- Urin pH:
5,5 versus 6,5
Merten et al. JAMA 2004
KM-Nephropathie - Prophylaxe/Therapie
Zytoprotektion mit Acetylcystein (ACC)
Tepel et al. 2000 p.o.
Baker et al. 2003 i.v.
Kay et al. 2004
Fung et al. 2004
Kefer et al. 2003
Goldenberg et al. 2003
Oldemeyer et al. 2003
Drager et al. 2004
Briguori et al. 2004
Morcos et al. 2004
+
+
+
+
+
+
-
Fishbane et al. 2004
Kshirsagar et al. 2004
Pannu et al. 2004
?
?
?
KI:
Kinder < 14J, Schwangerschaft
Stillzeit, Allergie
NW:
Übelkeit, Erbrechen, Allergie
Sodbrennen
Kosten: 0,30 Euro pro 600mg p.o.
Dosis: 2 x 600mg (1200mg) p.o.
Briguori et al. Eur Heart J 2004
KM-Nephropathie - Prophylaxe/Therapie
Adenosin-Antagonisten: Theophyllin
Theophyllin (810mg/die) plus Hydratation: kein Effekt
(ANV mit 5,7% vers. 3,4% ohne)
Theophyllin (810mg/die) ohne Hydratation: günstiger Effekt
(1 Studie, ohne klinische Endpunkte)
CAVE: Nebenwirkungen insbesondere bei kardialen Risikopatienten
Erley et al. 1999 Nephrol Dial Transplant
KM-Nephropathie - Prophylaxe/Therapie
Vasodilatation: Ca-Antagonisten
Therapie mit Nitrendipin 20mg / die für 3 Tage, Beginn ein Tag vor KM
darunter signifikant geringere Rate an ANV in Therapiegruppe
Aber: Nierenfunktion in Kontrollgruppe a priori schlechter
Neumayer et al. 1989 Nephrol Dial Transplant
KM-Nephropathie - Prophylaxe/Therapie
Dopamin (1-3 µg/kg KG/ min)
Dopaminagonisten (Fenoldopam)
ANP
Endothelin-Antagonisten
Prostaglandin E1
Bisher keine Wirkung nachgewiesen
KM-Nephropathie - Prophylaxe/Therapie
Dialyse und Hämofiltration
Prophylaktische Dialyse bei nicht-terminaler NI nicht sinnvoll
- Krea Anstieg nach KM bei Dialyse sogar 15-20% höher
(Berger et al. ASN 2003)
Hämofiltration: 48h vor und 18-24h nach KM
- dialysepflichtige KM-Nephropathie 3% versus 25% ohne HF
- sehr aufwendig - erwägen bei Hochrisiko Patienten
(Marenzi et al. N Eng J Med 2003)
HF prophylaktisch sinnvoll bei NI mit Diabetes und / oder
Herzinsuffizienz und Oligurie
bei terminaler NI - HD / PD nach Plan und Wässerungszustand
KM-Nephropathie - Prophylaxe/Therapie
Kontrastmittel
1. Weniger KM ist signifikant mit geringerem ANV Risiko assoziiert
Max. KM-Menge =
5ml KM / kg KG (max. 300ml)
Serumkreatinin
Ciagarroa et al. 1989
2. Isoosmolares KM - Iodixanol (Visipaque®)
NEPHRIC Studie
Iodixanol (Visipaque®)
Iohexol (Accupaque®)
129 Patienten - D.m. / Kreatinin > 1,5 mg/dl
KM-Nephropathie in 3%
KM-Nephropathie in 26%
Aspelin et al. N Eng J Med 2003
KM-Nephropathie - Prophylaxe/Therapie
Risikoprofil
Normales Risiko
Krea <1,4
Alter < 70J
keine RF
Dehydratation meiden
NSAR absetzten
Metformin Pause
Mittleres Risiko
Krea 1,4-3,0 o. D.m.
Krea 1,4-2,0 m. D.m.
Alter > 70
andere RF
Hydratation: (Nüchternzeit !)
1ml/kgKg/h 12 h vor/nach KM
NCl 0,9% (evtl. NaBic)
ACC 600mg 2xtäglich p.o.
evtl. VSIPAQUE
Hohes Risiko
Krea >3,0 o.D.m.
Krea >2,0 m. D.m.
Hydratation / ACC
VSIPAQUE
evtl. Hämofiltration/
Hämodialyse