Glucocorticoide bei septischem Schock

Glucocorticoide im septischen Schock
Christian Madl
Universitätsklinik für Innere Medizin III
Intensivstation 13H1
AKH-Wien
[email protected]
Wirkung der Glucocorticoide
Physiologische Wirkung - Pharmakologische Wirkung
1. Glucocorticoidwirkung:
Gluconeogenese ↑ u. Glykogenspeicher ↑
Kataboler Proteinabbau ↑
Lipolyse ↑
2. Mineralocorticoidwirkung:
Natriumretention ↑  EZV ↑
Kaliumausscheidung ↑
Calcium u. Phosphatausscheidung ↑
3. Antiinflammatorische Wirkung
4. Antiproliferative Wirkung
5. Immunsuppressive Wirkung
Antiinflammatorische
Wirkung der
Glucocorticoide
Frühphase:
Hemmung der Ödembildung,
Hyperämie und leukozytären
Infiltration
Spätphase:
Hemmung der FibroblastenProliferation und KollagenAblagerung
Immunverstärkend:
In physiologischem Bereich:
Hemmung von Zytokinen und
Interleukinen
Hochregulation der Rezeptorsensitivität
Suter P, New Engl J Med 2006
Glucocorticoid ist nicht gleich Glucocorticoid !
Glucocorticoid- Mineralocorticoid- Antiinflammat.
wirkung
wirkung
wirkung
Cortisol (Hydrocortison)
1
1
1
Prednisolon (Solu-Dacortin®;
4
0,6
3
Methylprednisolon (Urbason®)
5
0,5
6
Betamethason (Celestan®)
25
0
k.A.
Dexamethason (Fortecortin®)
30
0
26
Fludrocortison (Astonin-H®)
8
125
12
Aprednislon®)
Nebennierenrinde und
endogenes Glucocorticoid Cortisol
• Physiologische Basalbedingungen: Cortisolsekretion 10 bis 30 mg/d
• Stress, Trauma, Schock, Sepsis:
 Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse:
 Steigerung der Kortisolproduktion als physiol. Stressreaktion
• Stressdosis: 10 – 20 fache Steigerung der Kortisolproduktion

Cortisol (Hydrocortison) 200 – 300mg/24h
Stress-Dosis der Glucocorticoide
physiologischer Bereich Stress-Dosis
mg/24h
mg/24h
Cortisol (Hydrocortone®)
10 - 30 mg
200 - 300 mg
Prednisolon (Solu-Dacortin®)
2,5 - 7,5 mg
50 - 75 mg
2 - 6 mg
40 - 60 mg
Betamethason (Celestan®)
0,4 - 1,2 mg
8 - 12 mg
Dexamethason (Fortecortin®)
0,3 - 1 mg
6 - 10 mg
Methylprednisolon (Urbason®)
Glucocorticoide bei septischem Schock
Frühzeitige Hochdosis-Therapie
8 randomisierte Studien
1963 - 1988
1125 Patienten
Einschluß: median < 2h (0-17,5h)
Dauer: median 1 Tag (4h-72h)
Dosis: 23.975 mg (7.000-42.000mg)
Verschlechterung der Überlebensrate: 0.89 (CI 0.82 – 0.97) p=0.008
Minneci, Ann Intern Med 2004
Glucocorticoide bei septischem Schock
• 40 Patienten (20/20)
• 100 mg Hydrocortison iv
• 0,18 mg/kg/h Hydrocortison
während Vasopressoren-Th.
• Beendigung der
Vasopressorentherapie:
2d Hydrocortison
7d Plazebo
• Trend: frühere Auflösung des
Organversagens
• Kein Unterschied:
1-Jahres Mortalität
Briegel, Crit Care Med 1999
Glucocorticoide bei septischem Schock
299 Patienten (150/149)
4 x 50mg Hydrocortison iv + Fludrocortison 50ug/d für 7d
ACTH Test: 229 Pat. (76%) Nonresponder (= rel. NNR-Insuffizienz)
Mortalität bei Nonrespondern
Keine Vasopressoren am 28d
Placebo
Cortison
63%
40%
53%
57%
p=0.02
p=0.001
Bei Respondern KEIN signifikanter Unterschied !!
Annane, JAMA 2002
Glucocorticoide bei septischem Schock
Frühzeitige Hochdosis-Therapie
8 randomisierte Studien
1963 - 1988
1125 Patienten
Therapie mit Stress-Dosis
bei Vasopressoren
4 randomisierte Studien
1998 - 2002
435 Patienten
Einschluß: median < 2h (0-17,5h)
median 23h (> 2 - > 48h)
Dauer1: median 1 Tag (4h-72h)
median 6d (3 – 7d)
Dosis1: 23.975 mg (7.000-42.000mg)
1Dauer
1.209 mg (900 – 1500mg)
und Dosis vor Beginn einer stufenweisen Cortison-Dosisreduktion
Glucocorticoide bei septischem Schock
Frühzeitige Hochdosis-Therapie
8 randomisierte Studien
1963 - 1988
1125 Patienten
Therapie mit Stress-Dosis
bei Vasopressoren
4 randomisierte Studien
1998 - 2002
435 Patienten
Einschluß: median < 2h (0-17,5h)
median 23h (> 2 - > 48h)
Dauer: median 1 Tag (4h-72h)
median 6d (3 – 7d)
Dosis: 23.975 mg (7.000-42.000mg)
1.209 mg (900 – 1500mg)
Verbesserung der Überlebensrate: 1.23 (CI 1.01 – 1.50) p=0.036
Raschere Schockreversibilität:
1.71 (CI 1.29 – 2.26) p < 0.001
Minneci, Ann Intern Med 2004
Glucocorticoide bei septischem Schock
Dosis und Mortalität
Minneci, Ann Intern Med 2004
Glucocorticoide bei septischem Schock
CORTICUS Study
Corticosteroid Therapy of Septic Shock – A Multi-National, Prospective,
Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study
seit März 2002: geplant n=800; Hauptzielparameter: 28d Mortalität
bei allen Nonrespondern auf ACTH ( < 9 mcg/dl nach ACTH)
Abbruch nach 500 Patienten (> 50% postOP)
Hydrocortison (4x50mg) Placebo
Mortalität 28d
47%
38%
n.s.
Schockreversibilität signifikant schneller unter Cortison (p=0.001)
Standard Operating Procedure ICU 13H1:
Kortikosteroide im septischen Schock I
Bei allen Patienten mit Septischen Schock:
(SIRS Kriterien + vermuteter od. nachgewiesener Infekt + Noradrenalintherapie)
1. KEIN Corticotropin Test notwendig
2. Bei jedem Patienten initialer Bolus von 100mg Hydrocortison
3. Anschließend Tag 1 bis inkl. Tag 5:
- Pat. mit KG > 65kg: kont. Infusion von 300mg / 24h
- Pat. mit KG < 65kg. Kont. Infusion von 200mg / 24h
- Dauer der kont. Therapie mindestens 5 Tage auf ICU
Standard Operating Procedure ICU 13H1:
Kortikosteroide im septischen Schock II
4. Tag 6 und Tag 7:
- bei Absetzen der Noradrenalin-Therapie innerhalb der ersten 5 Tage:
Sofortiges Absetzen der Hydrocortison-Therapie
- bei Fortführung der Noradrenalin-Therapie am Tag 6:
Reduktion auf: 150mg / 24h bzw.100mg / 24h
5. Tag 8 und Tag 9:
- bei Fortführung der Noradrenalin-Therapie am Tag 7:
Reduktion auf: 75mg / 24h bzw.50mg / 24h
6. ab Tag 10: Keine Hydrocortisontherapie
(unabhängig vom Noradrenalinbedarf)