HeiCuMed – Fallbericht - doktor

HeiCuMed – Fallbericht
Nur eine Grippe ?!
Innere Medizin V
Hämatologie, Onkologie und Rheumatologie
Anamnese & Körperliche Untersuchung
Freitag, 23:00 Uhr in der medizinischen Notaufnahme:
Frau Emilie B., 22 Jahre
 Anamnese
Die Pat. berichtet, sie hätte seit ca. einer Woche Grippe mit Fieber und
Schwächegefühl und Übelkeit. Bereits einige Tage zuvor habe sie sich manchmal
schwach gefühlt und gelegentlich an Schwindel gelitten. Seit gestern habe sie
zunehmend Rückenschmerzen. Nebenerkrankungen: Heuschnupfen
Medikamente: Pille, zurzeit Paracetamol.
Die Pat. trinkt keinen Alkohol und raucht ca. 6-8 Zig. / Tag seit ca. vier Jahren.
 Körperliche Untersuchung
Größe 156cm, Gewicht 54 Kg (2-3 Kg Verlust seit 1 Woche)
Lunge: bds. vesikuläres AG, kein Rasseln, Giemen oder Brummen.
Herz: Puls 100/min, regelmäßig. Laute HT, gelegentlich 3. Herzton, keine HG.
Abdomen: weich, keine Resistenzen, kein DS, Leber/Milz nicht vergrößert tastbar.
LK-Status: unauffällig. Neurologischer Status: grob orientierent unauffällig.
Dr. M. Schubert
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Fragen an die Studenten
 Welche anamnestischen Fragen sind ggf. noch zu stellen?
 Ordnen Sie folgende Untersuchungen nach Wichtigkeit / Dringlichkeit…
▫ Herzecho
▫ Knochenmarkspunktion
▫ Labor (welche Werte?)
▫ CT-Abdomen
▫ Gynäkologisches Konsil
▫ Sono Abdomen
▫ Bronchoskopie
▫ Röntgen Thorax
▫ sonstiges ?
 Was schreiben Sie jeweils als Fragestellung auf den Anforderungsschein?
 Es ist Freitag Abend – müssen wir die Pat. gleich stat. aufnehmen oder sollen wir
sie Montag zur Kontrolle erneut einbestellen?
Dr. M. Schubert
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Laborbefunde
 Klinische Chemie
136
mmol/l
Natrium
4.13
mmol/l
Kalium
2.05
mmol/l
Calcium
0.85
mg/dl
Kreatinin
16
mg/dl
Harnstoff
100
mg/dl
Glucose nue.
53
U/l
GOT/AST
72
U/l
GPT/ALT
125
U/l
GGT
0.5
mg/dl
Ges.Bilirubin
123
mg/l
CRP
 Gerinnung
89
%
1.0
7.8
g/l
Dr. M. Schubert
Quick
INR
Fibrinogen
 Blutbild
91.68 /nl
0.8
/pl
2.9
g/dl
0.08
l/l
98
fl
37
pg
49
/nl
Leukozyten
Erythrozyten
Hämoglobin
Hämatokrit
MCV
MCH
Thrombozyten
 Diff.-BB
2
%
5
%
1
%
4
%
88
%
2
%
Segmentkernige
Lymphozyten
Monozyten
Myelozyten
Blasten
Normoblasten
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Abdominalsonografie
 Sono abdomen Befund:
Die Leber mißt im kraniokaudalen Durchmesser 17,4cm. Der Leberrand ist stumpf.
Die Echodichte ist vermehrt, die Struktur ist inhomogen. Die Lebervenen sind nicht
gestaut. Im Segment II/III zeigt sich eine echoreiche RF (8x10mm), DD
Hämangiom. GGf. weitere Bildgebung empfohlen. Die Pfortader ist orthograd,
turbulent durchflossen (Vmax 29,3cm/sec).
Die Gallenblase läßt sich deutlich darstellen, es sind keine Konkremente
nachzuweisen. Die Wand ist nicht verdickt. Die intrahepatischen Gallengänge sind
nicht dilatiert. DHC normal weit. Die Milz mißt 10,7 x 4,8 cm. Das Echomuster ist
homogen. Pankreas, soweit einsehbar, nicht vergrößert.
Abdominale Aorta nicht dilatiert. Es sind keine Raumforderungen nachweisbar.
Linke Niere (11,7cm) und rechte Niere (11,6cm) mit kompaktem Mittelecho,
Parenchymsaum von 19mm/17mm, nicht gestaut. Harnblase zur Hälfte gefüllt.
 Beurteilung ?
Dr. M. Schubert
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Knochenmarkspunktion
 Knochenmarkszytologie
Zellularität: +++
Megakaryopoese: 1-2 / Gesichtsfeld
Erythropoese: reduziert
Granulopoese: stark reduziert
Dr. M. Schubert
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Knochenmarkspunktion
 Immunzytologischer Befund (FACS-Analyse)
Es handelt sich um frisches Knochenmark.
Im FSC-SSC-Plot sind die mononukleären Zellpopulationen abgrenzbar.
Im CD45-SCC-Plot findet sich eine Population mit niedrigem CD45 und niedrigen
SCC. Im elektronischen Gate um Zellpopulationen mit charakteristischen
Streulichteigenschaften findet sich ein Lymphozytenanteil von 5%, ein
Monozytenanteil von 1% und ein Granulozytenanteil von 12% in der Probe.
Im lymphoblastoiden Gate findet sich eine Population unreifer myeloischer Zellen
mit dem Phänotyp CD34+, CD13+/-, CD33+, HLA-DR+, CD11b+/-, CD117-, CD36+,
CD7+
 Beurteilung ?
Dr. M. Schubert
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Röntgen-Thorax
 Befund:
Voraufnahmen liegen zum Vergleich nicht vor.
Das Herz ist mit einem TVD von 14/25,5cm linksbetont verbreitert. Keine Stauung,
keine Pleuraergüsse. Kein Nachweis pneumonischer Infiltrate.
Dr. M. Schubert
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