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Myokardinfarkt – Tatsächliche Mortalität Studienpopulationen Registerpopulationen Frühe intrahospitale Sterbefälle Kardiale Sterbefälle außerhalb der Klinik Wong C K et al., Eur Heart J 2002 Myokardinfarkt – Mortalität Männer Frauen Vor Erreichen des Krankenhauses Vor Erreichen des Krankenhauses Überleben 34% 30,9% 42,8% 39% 10,7% 29,9% 43,2% 7,2% Tag 2-28 1. Tag Löwel et al. DMW 2002 1. Tag Myokardinfarkt – Mortalität MONICA Augsburg 1985 - 1995 Eindeutig diagnostizierter AMI 28-Tage-Mortalität 1985-88 1989-92 1993-95 15,8 % 12,9 % 10,8 % Unklare Todesursache mit hoher Wahrscheinlichkeit eines AMI 28-Tage-Mortalität Kuch B et al., Europ Heart J 2002 1985-88 1989-92 1993-95 28,5 % 29,1 % 25,6 % Myokardinfarkt – Prähospitaler Herzstillstand in MONICA Herzstillstand vor Hospitalisierung wiederbelebt Lebendaufnahme 28-Tage-Überlebend Herzstillstand vor Hospitalisierung 5.000 4.000 3.987 3.000 1.904 2.000 1.486 1306 1.000 664 597 523 371 320 86 85 0 Gesamt Löwel, Herzschr Elektrophys 1999 Symptome in Anwesenheit eines Arztes 48 1 Symptome in Anwesenheit eines med. Laien 119 3 0 Tot aufgefunden Plötzlicher Herztod – Definition (I) Problematik der Definition des Plötzlichen Herztodes: Zeitliche Eingrenzung Nachweis der kardialen Ursache weitgehender Konsens: Zeit von Symptombeginn bis Tod < 1 h unerwartet hinsichtlich des Zeitpunktes des Todes nicht traumatisch hohe Wahrscheinlichkeit einer kardialen Ursache aufgrund Vorerkrankungen oder der klinischen Präsentation Plötzlicher Herztod – Definition (II) „Natürlicher Tod durch kardiale Ursache mit vorausgehendem plötzlichem Bewusstseinsverlust innerhalb einer Stunde nach Symptombeginn; bei bereits zuvor bestehenden Erkrankungen des Herzens sind Art und Zeitpunkt des Todes unerwartet“ Priori et al., Eur Heart J 2001 Plötzlicher Herztod – Epidemiologie „The single most important cause of death in the adult population of the industrialized world is sudden cardiac death due to coronary disease“. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology 2001 Ursachen: Bradyarrhythmie 10 - 15 % Andere Ursachen 5 - 10 % Kammerflimmern (VF) 75 - 80 % Priori et al., Eur Heart J 2001 Plötzlicher Herztod – Pathophysiologie Pathophysiologie und Epidemiologie des Plötzlichen Herztodes Seltene Ursachen Kardiomyopathie Risikofaktoren für Koronarsklerose (Alter, männl. Geschlecht, Rauchen, Hyperlipidämie, Bluthochdruck, Diabetes) Erbanlage, Hypertonie < 5% Defekte Ionenkanäle, KHK, etc. Koronarsklerose Erbanlage, Infektion, Sonstige ~ 10-15% Hypertrophische Kardiomyopathie Kongestive Kardiomyopathie ~ 80% Herzschwiele Plaque-Destabilisierung: Ruptur, Fissur, Blutung, Thrombose Auslöser des Herzstillstandes: transiente Ischämie, hämodynamische Schwankungen, neurokardiovaskuläre Auslöser, Umwelteinflüsse Plötzlicher Herztod Typische elektrophysiologische Sequenz: Sinusrhythmus Huikuri et al., NEJM 2001 ventrikuläre Tachykardie Kammerflimmern Asystole Plötzlicher Herztod – Inzidenz nach Risikogruppen Bevölkerungsgruppe Allgemeinbevölkerung Personen mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko Patienten nach Koronarereignis Patienten mit EF <35% Herzinsuffizienz Patienten nach Herzstillstand außerhalb eines Krankenhauses Patienten nach AMI, niedriger EF, ventrikuläre Tachykardie 0 5 10 15 20 25 30 Inzidenz des Plötzlichen Herztodes (%) Huikuri et al., NEJM 2001 0 100,000 200,000 300,000 Anzahl Fälle Plötzlicher Herztod in den USA/Jahr Plötzlicher Herztod – Risikofaktoren Unabhängige Prädiktorwerte für die 2-Jahres-Mortalität bei Post-MIPatienten, die die ersten 45 Tage überlebt haben Gesamtmortalität Rel. Risiko (95% KI) p-Wert Risikofaktoren Alter (+10 J) Männer Raucher (auch ehemalige) vorausgegangener Myokardinfarkt Bluthochdruck AP Diabetes Syst. Blutdruck (+10%) Herzfrequenz (+10%) NYHA I II III IV Q-Zacke Vorhofflimmern <0,001 0,06 0,005 0,01 0,1 0,2 Priori et al., Eur Heart J 2001 Arrhythmische Mortalität Rel. Risiko (95% KI) p-Wert 0,6 1 2 3 4 0,9 <0,001 0,001 0,006 <0,001 0,004 0,002 <0,001 <0,001 0,001 0,007 0,2 <0,001 0,009 0,01 <0,001 0,5 0,01 0,99 0,2 0,6 1 2 3 4 Herzfrequenz-Variabilität Herzfrequenz-Variabilität (heart rate variability, HRV): Beschreibt die Variationsbreite der Dauer zwischen zwei Herzschlägen Die HRV ist Ausdruck der Fähigkeit des Herzens, sich wechselnden Belastungssituationen anzupassen Die HRV ist der am intensivsten untersuchte Prädiktor für den Plötzlichen Herztod Lombardi F et al., Cardiovasc Res 2001 Plötzlicher Herztod und HerzfrequenzVariabilität Epidemiologische Daten: Reduzierte HRV ist mit einer erhöhten Mortalität in der Allgemeinbevölkerung und bei Patienten postMI verbunden Beobachtungs-Studien: Daten aus Langzeit-EKG-Messungen bei Patienten, die während des EKG verstarben, belegen eine ausgeprägte Abnahme der HRV vor dem Ereignis Stein P K et al., Ann Rev Med 1999 Herzfrequenz-Variabilität post-MI 1,0 Überleben 0,9 0,8 0,7 >100 msec 0,6 50-100 msec < 50 msec 0,5 0 1 2 Jahre nach MI Kleiger R E et al., Am J Cardiol 1987 3 4 Omega-3-Fettsäuren erhöhen die Herzfrequenz-Variabilität Omega-3-Fettsäuren 180 p=0,04 Placebo p=0,01 160 SDNN (msec) 140 120 100 80 60 40 20 0 Studienbeginn Christensen J H et al., BMJ 1996 Studienende (12 Wochen) Plötzlicher Herztod – Sekundärprävention Einfluss verschiedener Therapeutika auf Gesamtmortalität und Plötzlichen Herztod bei Post-MI-Patienten Therapie ACE-Hemmer nach Infarkt Aldosteron-Rezeptorblocker Gesamtmortalität Patienten 15.104 1.663 Betablocker nach Infarkt 24.298 Statine 30.817 Omega-3-Fettsäuren 11.324 Nitrate frühe Therapie 81.908 Magnesium frühe Therapie 61.860 Thrombolytika während Infarkt 58.600 ASS nach Infarkt 17.187 0,2 geringer Priori et al., Eur Heart J 2001 PHT 0,4 0,6 0,8 relatives Risiko 1,0 1,1 höher GISSI-P – Ergebnisse Primäre Endpunkte Omega-3-Fettsäuren Kontrolle 20 18 16 14 12 % p=0,02 14,8% RR -16% p=0,006 12,6% 11,7% 10 9,4% 8 6 4 2 0 Gesamtmortalität Marchioli, Eur Heart J 2001 Kardiovaskuläre Mortalität RR -20% GISSI-P – Reduktion des Plötzlichen Herztodes Überlebenswahrscheinlichkeit 1,00 0,99 0,98 Omega-3-Fettsäuren Kontrolle 0,97 rel. R. 0,47 p=0,048 0,96 rel. R. 0,53 p=0,014 0,95 0 60 120 180 Tage Marchioli et al., Circulation 2002 240 300 360 Plötzlicher Herztod – Medikamentöse Prävention Prävention des Plötzlichen Herztodes während und nach Myokardinfarkt Level of evidence Substanzklasse Empfehlung Betablocker ACE-Hemmer Lipidsenker Omega-3-Fettsäuren (EPA + DHA) Klasse I Klasse I Klasse I Klasse IIa A B A B Amiodaron Nitrate Magnesium Kaliumkanal-Blocker d-Sotalol Dofetilid Kalziumkanal-Blocker Natriumkanal-Blocker Klasse IIa Klasse III Klasse III A A A Klasse III Klasse III Klasse III Klasse III B A B B Priori et al., Eur Heart J 2001 Omacor® – Indikation 4.1 Anwendungsgebiete Nach Herzinfarkt: Adjuvante Behandlung zur Sekundärprophylaxe nach Herzinfarkt, zusätzlich zur StandardBehandlung (z.B. Statine, Thrombozytenaggregationshemmer, Betablocker, ACE-Hemmer) Fachinformation Omacor®, August 2002 Was ist Omacor®? 46% EPA andere Inhaltsstoffe 10% 6% andere Omega-3-Fettsäuren Fachinformation Omacor®, August 2002 38% DHA Omacor® – Neues Wirkprinzip post-MI Remodelling Betablocker Ischämie ACEHemmer Thrombozytenaggregation Thrombozytenaggregationshemmer Omacor® ? Statine Omacor® Plaqueruptur ? Omacor® Arrhythmien
