Rationaler Antibiotika-Einsatz

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Rationaler Antibiotika-Einsatz
Anna Tankovics
Quellen
•
Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobielle Therapie und Management von
erwachsenen Patienten mit ambulant erworbenen tiefen Atemwegsinfektionen
(akute Bronchitis, akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis, Influenza und
andere respiratorische Virusinfektionen) sowie ambulant erworbener Pneumonie
Leitlinie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie, der Deutschen Gesellschaft
für Pneumologie und Beatmungsmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie
und des Kompetenznetzwerks CAPNETZ
•
Nosokomiale Pneumonie: Prävention, Diagnostik und Therapie.
Ein Konsensuspapier der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG) und der
Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP) unter Mitarbeit von Experten der
Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI)
Chemotherapie Journal 2003;12(2):33-44
•
Rationaler Einsatz oraler Antibiotika bei Erwachsenen und Schulkindern
(Lebensalter ab 6 Jahre)
Empfehlungen einer Expertenkommision der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für
Chemotherapie e. V.
Chemotherapie Journal 2006;15:129-145
•
http://www.p-e-g.org/econtext/leitlinien
Therapie-Prinzipien
• Berechtigte Indikation
• Gezielter Wechsel der Antibiotika (inter- und
intraindividuell)
• Schonung von Reservesubstanzen
• Förderung der Compliance
Rationaler Antibiotika-Einsatz
• bei akuter Infektion liegt Erregernachweis nicht vor  Beginn der
Behandlung kalkuliert
• Kalkulierte Antibiose: Auswahl des Antibiotikum wird beeinflusst
durch:
• Lokalisation der Infektion
• Erregerspektrum
• Lokale Resistenzsituation der Erreger
• Antibakterielle Aktivität
• Pharmakokinetik
• Unerwünschte Wirkung des Antibiotikum
Antibiotika
•
Betalaktam-Antibiotika
•
•
•
•
•
•
Penicilline
Cephalosporine
Carbapeneme
Monobactame
Beta-Laktamase-Inhibitoren (BLI)
Übrige Antibiotika
•
•
•
•
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•
•
•
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•
MLS – Gruppe (Makrolid – Linkosamid – Streptogramin)
Aminoglykoside
Tetracyclin-Gruppe
Gyrasehemmer (Chinolone)
Oxazolidinone
Nitroimidazole
Sulfonamid-Kombinationen
Glykopeptid-Antibiotika
Lipopeptid-Antibiotika
Tuberkulostatika
Betalactam-Antibiotika
• Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese
• Nicht wirksam gegen intrazelluläre Bakterien
• Chlamydien
• Coxiellen
• Legionellen
• Nicht wirksam gegen zellwandlose Bakterien
• Mykoplasmen
Betalactam-Antibiotika: Penicilline
• Benzylpenicilline (parenteral)
• Penicillin G
• gut wirksam gegen Streptokokken und Staphylokokken
• Phenoxypenicilline (oral)
• Penicillin V, Azidocillin, Propicillin
• Streptokokken inkl. Pneumokokken
Betalactam-Antibiotika: Penicilline
• Isoxazolylpenicilline
• Dicloxacillin, Flucloxacillin, Oxacillin
• Methicillin wegen Toxizität nicht mehr im Handel
nur noch zur Resistenzprüfung bei Staphylokokken
• Schmales Wirkspektrum: Staph. aureus
• Einsatz: leichte Haut- und Wundinfektionen
Betalactam-Antibiotika: Penicilline
• Aminobenzylpenicilline
• Amoxicillin, Ampicillin
• Erweitertes Spektrum: Haemophilus (wenn keine
Betalactamasebilder), E. coli, Proteus mirabilis
• Unzureichend gegen Staphylokokken, Klebsiellen und Moraxella
catarrhalis (Betalactamasebilder)
Betalactam-Antibiotika: Penicilline
• Acylaminopenicilline
• Mezlocillin, Piperacillin
• zusätzlich wirksam gegen Enterobacteriaceae,
Pseudomonas (Piperacillin)
Betalactamase-Inhibitoren (BLI)
• Clavulansäure (nur in Kombination)
• Sulbactam (Combactam®)
• Tazobactam (nur in fester Kombination mit Piperacillin)
Breitband-Penicilline + BLI
• Ampicillin + Sulbactam (Unacid®)
Amoxicillin + Clavulansäure (Augmentan®)
Piperacillin + Tazobactam (Tazobac®)
Sultamicillin = Ampicillin-Sulbactam-Ester (Unacid PD®)
• Erweitertes Spektrum: Haemophilus, Klebsiellen, Moraxella
catarrhalis, Anaerobier
Betalactam-Antibiotika: Cephalosporine
Parenterale Cephalosporine Gruppe 1
• Cefazolin (Basocef®)
• Orale Cephalosporine Gruppe 1
• Cefaclor, Cefadroxil, Cefalexin
• grampos. Erreger: Streptokokken, Staphylokokken
• unzureichend wirksam gegen H. influenzae, Enterobacteriaceae
• Indikation: Haut- und Weichteilinfektionen
Betalactam-Antibiotika: Cephalosporine
• Parenterale Cephalosporine Gruppe 2
• Cefotiam (Spizef®)
• Cefuroxim (Zinacef®)
• Orale Cephalosporine Gruppe 2
Cefuroxim-Axetil, Loracarbef (Lorafem®)
• erweitertes Wirkspektrum wegen besserer β-Lactamase-Stabilität:
Streptkokken, Staphylokokken, H. Influenzae, Moraxella catarrhalis,
Klebsiellen, Proteus mirabilis, E. coli
keine ausreichende Aktivität gegen Anaerobiern
• Indikation: Infektionen oberer Respirationstrakt, Otitis media acuta, akute
Sinusitis, Harnwegsinfektionen, Haut- und Weichgewebsinfektionen,
Lyme-Borreliose Stadium I (Cefuroxim-Axetil)
Betalactam-Antibiotika: Cephalosporine
• Parenterale Cephalosporine Gruppe 3a
• Cefotaxim (Claforan®), Ceftriaxon (Rocephin®)
• Parenterale Cephalosporine Gruppe 3b
• Cefepim (Maxipime®), Ceftazidim (Fortum®)
• Orale Cephalosporine Gruppe 3
• Cefixim (Cephoral®), Cefpodoxim-Proxetil (Orelox®),
Ceftibuten (Keimax®)
• verbesserte Aktivität im gramneg. Bereich
Wirkung im grampos. Bereich unterschiedlich
• bei durch Staphylokokken vermuteten Infektionen ungeeignet
• keine ausreichende Wirkung gegen Anaerobier
• 3b wirksam gegen Pseudomonas (gehören zu den aktivsten)
Betalactam-Antibiotika: Carbapeneme
•
•
•
•
Ertapenem (Invanz®)
Imipenem (Zienam®)
Meropenem (Meronem®)
gute Wirksamkeit gegen Streptokokken, Enterobacteriaceae,
Anaerobier
• Imipenem, Meropenem: wirksam gegen Pseudomonas
Tetracycline
•
•
•
•
Doxycyclin (Supracylin®)
Proteinbiosyntheseinhibitor
Bakteriostatisch
Gut wirksam gegen Haemophilus, Moraxella, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Rickettsien, Coxiella burnetii,
Borrelien
• mäßig aktiv gegen Legionellen
• Weniger gut: S. pneumoniae und S. aureus
Makrolide
• Erythromycin
Clarithromycin (Klacid®)
Roxythromycin (Rulid®)
Azithromycin (Zithromax®)
• Proteinbiosynthese-Inhibitoren
• Bakteriostatisch
• Sehr gute wirksam gegen C. pneumoniae (v.a. Chlarithromycin),
M. pneumoniae (v.a. Azithromycin)
• Gut wirksam gegen Moraxella spp., Legionellen
• Weniger gut wirksam gegen Haemophilus spp.
Ketolide
•
•
•
•
Telithromycin (Ketek®)
Proteinbiosynthesehemmer
Weiterentwicklung der Makrolide, daher ähnliches Wirkspektrum
Wirkung auch gegen Makrolid-resistente grampositive Bakterien
Lincosamide
• Clindamycin (Sobelin®)
• gute Wirksamkeit gegen grampositive Kokken, Anaerobier
• meist nicht wirksam gegen MRSA
Chinolone (Gyrasehemmer)
• Chinolone Gruppe I
•
•
•
•
Norfloxacin (Barazan®)
Gut wirksam gegen Enterobacteriaceae
unwirksam gegen grampositive und atypische Erreger
Harnwegsinfekte, Enteritis, chron. Prostatitis
Chinolone (Gyrasehemmer)
• Chinolone Gruppe II
• Ciprofloxacin (Ciprobay®), Ofloxacin (Tarivid®), Enoxacin
• gut wirksam gegen Enterobacteriaceae, H. influenzae, Legionellen
• schwächer gegen Staphylokokken, Streptokokken, Enterokokken,
Chlamydien, Mykoplasmen, Legionellen, Pseudomonas aeruginosa
• Ciprofloxacin: sehr gegen Pseudomonas wirksam
• Ofloxacin = Racemat, nur linksdrehendes Enantiomer, also 50% der
Substanz antibakteriell wirksam
• Indikation: Harnwegsinfekte, Gallenwegsinfektionen,
gynäkologische Infektionen, abdominelle Infektionen.
Nicht indiziert bei ambulant erworbenen Pneumonien (außer wenn
Pseudomonas vermutet wird  Ciprofloxacin)
Chinolone (Gyrasehemmer)
• Chinolone Gruppe III
• Levofloxacin (Tavanic®)
• im Unterschied zu Chinolonen der Gruppe II höhere Aktivität
gegen Streptokokken inkl. Pneumokokken, Staphylokokken
und Chlamydien, Mykoplasmen, Legionellen
• linksdrehendes Enantiomer von Ofloxacin. Lange T½, daher
1x/d-Gabe möglich
• In hoher Dosierung auch Pseudomonas-wirksam
Chinolone (Gyrasehemmer)
• Chinolone Gruppe IV
• Moxifloxacin (Avalox®)
• noch bessere Aktivität gegen grampos. Erreger wie Staphylokokken,
Streptokokken inkl. Pneumokokken, und gegen Anaerobier
• Geringere Aktivität gegen gramneg. Erreger als Ciprofloxacin und
Levofloxacin
Beachte Resistenz bei E. coli (gilt für alle Chinolone)
Trimethoprim u. Sulfonamid-Kombinationen
• Trimethoprim, Trimethoprim + Sulfamethoxazol Co-trimoxazol
(Cotrim®)
• Hauptindikation: Harnwegsinfekte
Nitroimidazole
• Metronidazol (Clont®, Vagimid®)
• anaerobe Bakterien und Protozoen
• In Kombination zur Eradikationstherapie Helicobacter pylori
Glykopeptide
• Teicoplanin, Vancomycin
• Staphylokokken, einschließlich MRSA, grampos. Aerrobier
• Unwirksam gegen gramnegative Erreger
Oxazolidinone
•
•
•
•
•
Linezolid (Zyvoxid®)
Proteinbiosynthese-Inhibitor
MRSA-Infektionen
Wöchentliche BB-Kontrollen
MAO-Hemme
Ambulant erworbene Pneumonie
CAP = community-acquired pneumonia
Ambulant erworbene Pneumonie
•
Häufigste registrierte Infektionserkrankung weltweit
•
Erregerspektrum:
40-50% Streptococcus pneumoniae
5-10% Haemophilus influenzae
Mycoplasma penumoniae (v.a. jüngere Patienten)
Enterobacteriaceae
Respiratorische Viren (RS-, Adeno-, Influenzaviren)
<5% Legionella spp
Staphylococcus aureus
Chlamydia pneumoniae
20-25% Erreger ungeklärt
CAP DD Infektion der unteren Atemwege
• Infektion der unteren Atemwege:
• Akute Bronchitis
• Influenza u.a. respiratorische Viren
• Akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis
(AECOPD)
CAP DD Infektion der unteren Atemwege
Symptome:
•
•
•
•
•
•
Allgemeines Krankheitsgefühl
Fieber/Hypothermie
Husten
Eitriger Auswurf
Dyspnoe
„grippale“ Symptome (Myalgien, Arthralgien, Cephalgien)
CAP DD Infektion der unteren Atemwege
Körperliche Untersuchung  V.a. CAP:
•
•
•
•
•
•
•
Dyspnoe mit erhöhter AF
Tachykardie
ggf. arterielle Hypotonie
ggf. abgeschwächter Klopfschall (ausgedehnte Infiltrate/Erguss)
fein-/mittelblasige ohrnahe RGs
Bronchialatmen
hohes Alter: oligosymptomatische Verläufe mit extrapulmonalen
Symptomen (zunehmende Schwäche/Hinfälligkeit)
CAP DD Infektion der unteren Atemwege
Sichere Diagnose einer CAP:
Nachweis eines Infiltrates im Röntgen-Thorax!
 im Krankenhaus: bei Symptomen eines akuten
Infektes der unteren Atemwege immer
Röntgen-Thorax in 2 Ebenen
Infektion der unteren Atemwege
• Akute Bronchitis:
überwiegend virale Erreger
 Antibiotikabehandlung nicht indiziert
• Influenza:
antivirale Substanzen nur bei Risikofaktoren und sicherer
Diagnose unter Berücksichtigung des Subtyps
• AECOPD:
Antibiotikatherapie?
Infektion der unteren Atemwege
Akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis
•
•
Symptome: Dyspnoe, Husten , Sputummenge , eitriges Sputum, Brustenge
Mittelschwere AECOPD: Indikation zur Hospitalisierung
– schwere Atemnot, schlechter AZ, rasche Progression der Symptomatik,
Bewusstseinseintrübung, Zynaose/Ödeme, neue Arrythmien, schwere Komorbidität
– Antimikrobielle Therapie bei Procalcitonin > 0,1 ng/ml
•
Schwere AECOPD: Indikation zur Intensivtherapie
– schwere Atemnot mit fehlendem Ansprechen auf Notfalltherapie, komatöser Zustand,
persistierende Hypoxämie (pO2 < 50 mmHg trotz O2-Gabe), schwere progediente
Hyperkapnie (pCO2 > 70 mmHg), respiratorische Azidose (pH < 7,35),
Kreislaufinsuffizienz
•
Leichte AECOPD: keine der oben genannten Kriterien trifft zu
AECOPD: Antibiotikatherapie?
•
Leichte AECOPD:
•
Mittelschwere oder
Schwere AECOPD:  ohne bekannte Kolonisation durch P. aeruginosa, ohne individuellen Nachweis
nur bei COPD Stadium III oder IV nach GOLD
Procalcitonin > 0,1 ng/ml
Mittel der Wahl: Aminopenicillin (Amoxicillin)
Alternativ*: Makrolid (Azithromycin, Clarithromycin, Roxithromycin)
oder Tetracyclin (Doxycyclin)
von P. aeruginosa, ohne Bronchiektasen, ohne Beatmung
Mittel der Wahl: Aminopenicillin + Betalactamaseinhibitor
(Amoxicillin + Clavulansäure oder Sultamicillin)
oder parenterale Cephalosporine 2./3. Generation
Alternativ*: Peumokokken wirksames Fluorchinolon (Levofloxacin, Moxifloxacin)
 mit bekannter Kolonisation durch P. aeruginosa, mit individuellem Nachweis
von P. aeruginosa, mit Bronchiektasen, beatmet:
 Acylureidopenicillin + Betalactamaseinhibitor (Piperacillin/Tacobactam)
 Pseudomonaswirksames Carbapenem (Imipenem, Meropenem)
 Pseudomonaswirksames Cephalosporin (Ceftazidim**, Cefepim)
 Pseudomonaswirksames Fluorochinolon (Ciprofloxacin**,Levofloxacin)
* bei Therapieversagen oder Unverträglichkeit der anderen Substanzen
** in Kombination mit einer pneumokokkenwirksamen Substanz
Therapiedauer: 7-10d; Moxifloxacin, Levofloxacin: 5d; Azithromycin 3d
Ambulant erworbene Pneumonie
Wann muss CAP im Krankenhaus behandelt werden?
Vorliegen folgender Kriterien:
CRB-65 (Praxis) oder CURB-Index (Klinik):
• Alter > 65 Jahre
• Harnstoff-N > 7 mmol/l
• Atemfrequenz ≥ 30/min
• RR syst. < 90 mm Hg/RR diast. ≤ 60 mm Hg
• Bewusstseinseintrübung
> 0  stationär
Ambulant erworbene Pneumonie
Therapie bei ambulanten CAP-Patienten:
• Ohne Risikofaktoren:
•
–
Mittel der Wahl: Aminopenicillin (Amoxicillin)
> 70 kg: 3 x 1 g oral
< 70 kg: 3 x 750 mg oral
–
Alternativ:
1 x 500 mg oral
3d
2 x 500 mg oral
7-10d
1 x 300 mg oral
7-10d
1 x 200 mg oral ini.
7-10d
> 70 kg: 1 x 200; < 70 mg 1 x 100
Makrolid: Azithromycin
Clarithromycin
Roxithromycin
oder Tetracyclin: Doxycylin
Mit Risikofaktoren:
–
Mittel der Wahl: Amoxicillin + Clavulansäure
Sultamicillin
–
•
7-10d
7-10d
Alternativ:
Risikofaktoren:
Levofloxacin
Moxifloxacin
Cefpodoximproxetil
Cefuroximaxetil
> 70 kg: 3 x 1 g oral
< 70 kg: 2 x 1 g oral
2 x 750 mg oral
7-10d
7-10d
7-10d
1 x 500 mg oral
1 x 400 mg oral
2 x 200 mg oral
2 x 500 mg oral
7-10d
7-10d
7-10d
7-10d
- schwere Begleiterkrankungen
- Antibiotika-Vortherapien oder Krankenhausaufenthalte
- instabiler klinischen Zustand
Ambulant erworbene Pneumonie
Therapie bei hospitalisierten CAP-Patienten:
• Einteilung in 2 Risikogruppen
• Patienten ohne RF für P. aeruginosa
• Patienten mit RF für P. aeruginosa
» schwere strukturelle chronische Lungenerkrankungen
wie schwere COPD mit Antibiotikavortherapie oder
vorausgegangener Hospitalisierung jeweils in den
letzten 3 Monaten
» Bekannte Kolonisation durch P. aeruginosa
» Bronchiektasen
» Mukoviszidose
Ambulant erworbene Pneumonie
Diagnostik bei hospitalisierten CAP-Patienten:
• Allgemein: Anamnese + Untersuchung, Rö-Thorax 2 Ebenen, Leukos,
Diff-BB, CRP, E-lyte, Krea, HST, BZ, Transaminasen, GGT, BGA
• Mikrobiologie
• 2 mal 2 Blutkulturen von unterschiedlichen Entnahmestellen
vor Einleitung der antimikrobiellen Therapie
• Pleurapunktion (diagnostisch) bei Vorliegen eines Ergusses (
pH, Eiweiß, Gramfärbung, Kultur)
• L.-pneumophila-Antigentest im Urin (Reiseanamnese,
Immunsuppression, Exposition gegenüber Wasser von
Aufbereitungsanlagen)
• Sputum nur bei nicht antibiotisch vorbehandelten Patienten
mit purulentem Sputum (Transport und Verarbeitung innerhalb
von 2-4 h gewährleistet)
Ambulant erworbene Pneumonie
Therapie bei hospitalisierten CAP-Patienten ohne RF für P. aeruginosa:
Antibiotika-Gabe so früh wie möglich!
Verzögerung der Therapieeinleitung > 8 h  Letalität 
Amoxicillin/Clavulansäure
Ampicillin/Sulbactam
Cefuroxim
Ceftriaxon
Cefotaxim
3 x 2,2 g i.v.
3 x 3,0 g i.v.
3 x 1,5 g i.v.
1 x 2,0 g i.v.
3 x 2,0 g i.v.
7-10d
7-10d
7-10d
7-10d
7-10d
plus/minus
Makrolid oral/parenteral
7-10d
oder
Chinolon:
Levofloxacin
Moxifloxacin
1 x 500 mg
1 x 400 mg
7-10d
7-10d
oral/parenteral  initial parenteral bevorzugt
Trotz geringen Evidenzniveaus wird Kombinationstherapie empfohlen.
Monotherapie mit Beta-Lactam Antibiotikum auch möglich
Alternative: Monotherapie mit Levofloxacin/Moxifloxacin auch möglich
Ambulant erworbene Pneumonie
Therapie bei hospitalisierten CAP-Patienten mit RF für P. aeruginosa:
Antibiotika-Gabe so früh wie möglich!
Verzögerung der Therapieeinleitung > 8 h  Letalität 
Piperacillin/Tazobactam
Cefepim
Imipenem
Meropenem
3 x 4,5 g i.v.
3 x 2 g i.v.
3 x 1 g i.v.
3 x 1 g i.v.
7-14d
7-14d
7-14d
7-14d
plus/minus oral oder i.v. (parenteral bevorzugt)
Makrolid: Azithromycin
Clarithromycin
Roxithromycin
1 x 500 mg
2 x 500 mg
1 x 300 mg
7-10d
7-10d
7-10d
Chinolon: Levofloxacin
1 x 500 mg
7-10d
oder
Ambulant erworbene Pneumonie
•
Orale versus parenterale Therapie
• in den ersten Tagen parenteral
• Ausnahme: Chinolone wg hoher oraler Bioverfügbarkeit
• Ausnahme: Makrolide oral bei Kombination mit parenteralem Beta-Lactam
•
Orale Sequenztherapie
rasche Umstellung auf oral (nach 2-3d) möglich bei:
• HF < 100/min,
• AF < 24/min,
• RR syst. > 90/min,
• Temp. < 37,8°C,
• orale Aufnahme möglich,
• Bewusstsein normal,
• pO2 > 60 mmHg bzw. SO2 > 90%
•
Gesamttherapiedauer:
• 7-10d
• Bei nachgewiesener P. aeruginosa-Infektion: 8-15d
•
Adjuvante Therapie:
• Sauerstoffgabe
• Thromboseprophylaxe bei immobilisierten Patienten
• Atemtherapie und Mobilisierung
•
Radiologische Abschlussuntersuchung
• nach 4-6 Wochen bei Rauchern, Alter > 65, schwere Begeiterkrankungen
Schwere ambulant erworbene Pneumonie (sCAP)
•
•
•
•
•
•
AF > 30/min
Oxigenierungsindex pO2/FiO2 < 250 (<200 bei COPD)
Notwendigkeit eines Atmungs-Supports
50 %ige Zunahme des Infiltrates innerhalb 48 h nach Aufnahme
Multilobuläre oder bilaterale Infiltrate
Zeichen der schweren Sepsis/septischer Schock mit hämodynamischer Instabilität und
Organversagen
•
•
•
•
•
•
•
RR syst. < 90 mmHg/ RR diast. < 60 mmHg
Catecholamin-Gabe > 4 h
Harnproduktion < 20 ml/h (ohne gleichzeitige Hypovolämie)
Schwere Azidose (pH < 7,3)
Schwere dissiminierte intravasale Gerinnung
Akutes Nierenversagen mit Nierenersatztherapie
Multiorganversagen
 Intensivmedizinische Überwachung und ggf. Intensivtherapie
Schwere ambulant erworbene Pneumonie (sCAP)
Einteilung in 2 Risikogruppen:
• Patienten ohne RF für P. aeruginosa
• Patienten mit RF für P. aeruginosa
Mikrobiologische Diagnostik:
•
•
•
•
2 mal 2 BKs von unterschiedlichen Lokalisationen
Sputum/Trachealsekret
Pleurapunktion bei Erguss
Legionella-pneumophila-Antigentest im Urin bei ALLEN
Patienten mit sCAP
• Bronchoskopie mit BAL (bronchoalveoläre Lavage): bei
Immunsupprimierten, V.a. seltenen Erreger, Ausschluss
Bronchusstenose
Schwere ambulant erworbene Pneumonie (sCAP)
Therapie der sCAP bei Patienten ohne RF für P. aeruginosa
Antibiotika-Gabe so früh wie möglich!
Verzögerung der Therapieeinleitung > 8 h  Letalität 
Kombination
plus
Piperacillin/Tazobactam
3 x 4,5 g i.v.
8-10d
Cetriaxon
1 x 2 g i.v.
Cefotaxim
3 x 2 g i.v.
Ertapenem (begrenzte Studienerfahrung) 1 x 1 g i.v.
8-10d
8-10d
8-10d
Makrolid parenteral
8-10d
Alternativ: Monotherapie mit Chinolon
Levofloxacin
Moxifloxacin
2 x 500 mg i.v.
1 x 400 mg i.v.
8-10d
8-10d
Schwere ambulant erworbene Pneumonie (sCAP)
Therapie der sCAP bei Patienten mit RF für P. aeruginosa
Antibiotika-Gabe so früh wie möglich!
Verzögerung der Therapieeinleitung > 8 h  Letalität 
Kombination
plus
Piperacillin/Tazobactam
3 x 4,5 g i.v.
8-15d
Cefepim
Imipenem
Meropenem
3 x 2 g i.v.
3 x 1 g i.v.
3 x 1 g i.v.
8-15d
8-15d
8-15d
2 x 500 mg i.v.
3 x 400 mg i.v.
8-10d
8-15d
8-15d
Makrolid parenteral
Chinolon: Levofloxacin
Ciprofloxacin
Dosisempfehlungen bei ambulant erworbener Pneumonie
Aspirationspneumonie
Mittel der Wahl:
•
•
•
Ampicillin + Sulbactam
3 x 3 g i.v.
Amoxicillin + Clavulansäure 3 x 2,2 g i.v.
Piperacillin + Tazobactam 3 x 4,5 g i.v.
Alternativ:
•
•
•
•
Cefotaxim + Clindamycin
Cetriaxon + Clindamycin
Moxifloxacin
Carbapenem
• Ertapenem
• Imipenem
• Meropenem
3 x 2 g i.v. + 3 x 600 mg i.v.
1 x 2 g i.v. + 3 x 600 mg i.v.
1 x 400 mg i.v.
1 x 1 g i.v.
3 x 1 g i.v.
3 x 1 g i.v.
Dauer: 8-10d bzw. Antibiotika noch 5d nach Entfieberung weitergeben
Nosokomiale Pneumonie
• Symptome entwickeln sich nach Aufnahme im
Krankenhaus
• Gleichbehandelt werden Patienten, die innerhalb
der ersten vier Wochen nach einer stationären
Behandlung eine Pneumonie entwickeln
• Patienten aus Alten- und Pflegeheimen, die
chronisch bettlägerig sind oder antibiotisch
vorbehandelt sind
Nosokomiale Pneumonie
• häufigste Todesursache unter den Krankenhausinfektionen
• Diagnostik:
• Nachweis eines neuen und persistierenden Infiltrates im
Röntgen-Thorax
• plus 2 der folgenden 3 Kriterien:
» Leukozytose (>12000/μl) oder Leukopenie (<4000/ μl)
» Fieber > 38,3°C oder Hypothermie < 36°C
» Purulentes Bronchialsekret
Nosokomiale Pneumonie
Mikrobiologie:
•
•
•
•
Probengewinnung vor Einleitung einer Antibiotikatherapie
Bei bereits durchgeführter antimikrobieller Therapie möglichst keine
Umstellung 72 h vor Probengewinnung
Transport und Lagerungszeiten: < 4 h !!!
Sputum:
makroskopisch eitrig
mikroskopisch: > 25 Granulozyten/Gesichtsfeld
< 10 Plattenepithelien/Gesichtsfeld
bei 100facher Vergrößerung
mindestens 2 x aerob und anaerob von unterschiedlichen
Entnahmestellen
•
Blutkultur:
•
•
Serologie:
spielt für Akutdiagnostik keine Rolle
Antigen-Nachweis: S. pneumoniae: nützliche Zusatzinformation
•
•
L. pneumophila: nosokomial selten
 nur bei begründetem Verdacht
Ergusspunktat: pH, Eiweiß, LDH, Glucose, Zytologie, Gramfärbung, ggf.
Mykobakterien, Kultur
Tracheobronchialsekret, geschützte Bürste, BAL
Nosokomiale Pneumonie - Therapie
Auswahl der kalkulierten Therapie unter Berücksichtigung folgender Faktoren:
• Spontanatmung ( seltener multiresistente Erreger) oder beatmet?

typisches Erregerspektrum: S. aureus
S. pneumoniae
Enterobacteriaceae
• innerhalb der ersten 4 Tage nach Aufnahme oder später?


typisches Erregerspektrum: S. aureus
S. pneumoniae
H. influenzae
Enterobacteriaceae
•

MRSA
Pseudomonas spp.
Acinetobacter spp.
Enterobacter spp.
Proteus vulgaris
Serratia spp.
Alter, strukturelle Lungenerkrankungen, antibiotische Vorbehandlung,
Schweregrad der Pneumonie
Nosokomiale Pneumonie - Therapie
•
•
•
Die einzelnen Risikofaktoren haben einen unterschiedlich stark ausgeprägten
Einfluss auf den Schweregrad der Erkrankung und das zu erwartene
Erregerspektrum
Deshalb Bewertung mit 1 – 4 Punkten
Bei Vorliegen mehrerer RF werden Punkte addiert
•
•
•
•
•
•
Risikofaktor
Alter > 65 Jahre
Strukturelle Lungenerkrankung
Antimikrobielle Vorbehandlung
Erkrankung nach dem 5. Tag des Krankenhausaufenthaltes
Schwere respiratorische Insuffizienz mit oder ohne Beatmung
Extrapulmonales Organversagen (Schock, DIC, ANV, ALV)
Punkte
•
••
••
•••
•••
••••
DIC=Disseminierte intravasale Gerinnung, ANV=Akutes Nierenversagen, ALV=Akutes Leberversagen
Nosokomiale Pneumonie - Therapie
Risikofaktor
•
Alter > 65 Jahre
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Strukturelle Lungenerkrankung
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Antimikrobielle Vorbehandlung
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Erkrankung nach dem 5. Tag des Krankenhausaufenthaltes
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Schwere respiratorische Insuffizienz mit oder ohne Beatmung
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Extrapulmonales Organversagen (Schock, DIC, ANV, ALV)
Punkte
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Therapieoption I
bis 2 Punkte
Therapieoption II
3 – 5 Punkte
Therapieoption III
> 5 Punkte
Aminopenicillin/BLI
Acylaminopenicillin/BLI
Cephalosporin 3b
Cephalosporin 2/3a
Chinolon 3/4
Cephalosporin 3b
Chinolon 2/3
Carbapenem
Acylaminopenicillin/BLI
Carbapenem

Chinolon 3/4
oder
Aminoglykosid
Immer parenteral und in hoher Dosierung
Dauer:
Orientierung anhand klinischer Symptome
Fortführung nach klinischer Besserung (Entfieberung, AZ, Gasaustausch gebessert) für 3-5d
in Therapieoption I Umstellung auf oral nach klinischer Besserung möglich (Sequenztherapie)
Gesamtdauer maximal 10-14d
bei Legionellose: 3 Wochen
Parenterale Antibiotika der nosokomialen Pneumonie
Wertung der Evidenz für die Wirksamkeit von Antibiotika in der initialen Therapie der nosokomialen Therapie
(Therapieoption I und II)
Wirkstoff
Handelsnahme
Evidenzgrad
Empfehlungen zur Therapie von bakteriellen Infektionen der Harnwege bei Erwachsenen
Empfehlungen zur Therapie von bakteriellen Infektionen der Harnwege bei
Erwachsenen
Empfehlungen zur Therapie von bakteriellen Infektionen im HNO-Bereich
Empfehlungen zur Therapie von bakteriellen Infektionen des Magen-Darm-Trakts und der Gallenwege
Empfehlungen zur Therapie von gynäkologischen Infektionen
Empfehlungen zur Therapie von bakteriellen Haut- und Weichgewebsinfektionen
Endokarditisprophylaxe
Bei Patienten mit der höchsten Wahrscheinlichkeit eines schweren oder letalen Verlaufs
einer
infektiösen Endokarditis
– Patienten mit Klappenersatz (mechanische und biologische Prothesen)
– Patienten mit rekonstruierten Klappen unter Verwendung von alloprothetischem Material in den ersten 6
Monaten nach Operation a
– Patienten mit überstandener Endokarditis
– Patienten mit angeborenen Herzfehlern
– Zyanotische Herzfehler, die nicht oder palliativ mit systemisch-pulmonalem Shunt operiert sind
– Operierte Herzfehler mit Implantation von Conduits (mit oder ohne Klappe) oder residuellen Defekten,
d. h. turbulenter Blutströmung im Bereich des prothetischen Materials
– Alle operativ oder interventionell unter Verwendung von prothetischem Material behandelten Herzfehler in den
ersten 6 Monaten nach Operation a
– Herztransplantierte Patienten, die eine kardiale Valvulopathie entwickeln
a Nach 6 Monaten wird eine suffiziente Endothelialisierung der Prothesen angenommen.
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30 – 60 min vor einer Prozedur (bis zu 2 h danach noch sinnvoll)
Nicht bei rein diagnostischer Bronchoskopie (bei Biopsie: ja!)
Generelle Prophylaxe bei Gastroskopie, Koloskopie auch mit Biopsien nicht mehr empfohlen!
nur bei Infektionen des GIT/Urogenitaltrakt: Ampicillin, Piperacillin oder Vancomycin
Prophylaxe der infektiösen Endokarditis
Der Kardiologe 2007;1:243–250
Ein Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. und
der Paul Ehrlich Gesellschaft für Chemotherapie
Empfohlene Prophylaxe vor zahnärztlichen Eingriffen
Situation
Antibiotikum
Einzeldosis 30–60 min vor dem Eingriff
Erwachsene
Kinder
Orale Einnahme
Amoxicillin a
2 g p.o.
50 mg/kg p.o.
Orale Einnahme nicht möglich
Ampicillin a, b
2 g i.v.
50 mg/kg i.v.
–orale Einnahme
mg/kg p.o.
Clindamycin c, d
600 mg p.o.
–orale Einnahme nicht möglich
Clindamycin b, d
600 mg i.v.
Penicillin- oder Ampicillinallergie
20
20 mg/kg i.v.
a Penicillin G oder V kann weiterhin als Alternative verwendet werden
b Alternativ Cefazolin, Ceftriaxon 1 g i.v. für Erwachsene bzw. 50 mg/kg i.v. bei Kindern
c Alternativ Cefalexin: 2 g p.o. für Erwachsene bzw. 50 mg/kg p.o. bei Kindern
oder Clarithromycin 500 mg p.o. für Erwachsene bzw. 15 mg/kg p.o. bei Kindern
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