Kein Folientitel - Thomas D. Szucs
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Einführung in die Medizinische Ökonomie Vorlesung SS 2005 Prof. Dr. med. Thomas D. Szucs Institut für Sozial- und Präventivmedizin Universität Zürich Gloriastrasse 18 a CH-8006 Zürich Die drei Säulen der medizinischen Ökonomie • Wirtschaftlichkeitsanalysen (economic analysis) • Entscheidungsanalysen (policy and decision analysis) • Ergebnis-Forschung (Outcomes research) Evaluation circle Burden of illness Reassessment Monitoring of program Synthesis & Implementation Etiology or causation Community effectiveness Economic evaluation Zentrale Frage der Gesundheitsökonomie Wie können die knappen Ressourcen einer Volkswirtschaft am besten auf die jeweiligen Verwendungsmöglichkeiten verteilt werden, so dass sie in jeder Verwendungsrichtung den höchsten Nutzen zeigen? Was ist Wirtschaftlichkeit? KVG und Wirtschaftlichkeit • 2. Abschnitt: Voraussetzungen für die Kostenübernahme • Art 32 Voraussetzungen: • 1Die • 2Die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft. KVG und Wirtschaftlichkeit • 6. Abschnitt: Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen • Art 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen: • 1Der • 5Leistungserbringer Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnhamen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor. Leistungen in der Grundversicherung Wirksamkeit Wirtschaftlichkeit Zweckmässigkeit Wirksamkeit • Wirksamkeit (efficacy) = Wirksamkeit unter Idealbedingungen (z.B. kontrollierte Studie) • Effektivität (effectiveness) = Zielerreichungsgrad, Wirksamkeit unter Alltagsbedingungen Appropriateness = Zweckmässigkeit „My relationship with Ms. Lewinsky was inappropriate“ Bill Clinton, August 1998 Wirtschaftlichkeit Input Output Bewertung des Inputs: die Kosten Kosten (Nachteile) Direkte Kosten Personalaufwand - Arzthonorare - Pflege - Heimpflege Sachaufwand - Diagnostik - Pharmaka - Operationen Indirekte Kosten Intangible Kosten Einkommensausfall Unerwünschte Begleitsymptome Arbeitsausfall Künftige Kosten durch höhere Lebenserwartung Psychologische Faktoren (Streß, Angst, Schmerzen) Verschlechterung von Verträglichkeit und Compliance Definition von Kosten Ökonom Der Wert eines Nutzens, der verlorengeht, um etwas Anderes zu erzielen Buchhalter Die monetäre Ausgabe, um etwas zu erzielen Determinants of medical care costs Patient/ Disease related factors + Treatment- related factors Medical costs = + Provider/hospital- related factors + Economic/geographic-related factors Kosten = Menge X Preis Ausgangsdaten Nach Log-Transformation DIR_TOT DIRCO_LN 1200 200 1000 800 600 100 Frequency 400 Std. Dev = 7201,48 200 Mean = 3488,8 N = 1468,00 0 DIR_TOT Std. Dev = 1,10 Mean = 7,40 N = 1468,00 0 0 ,5 11 00 , 11 50 , 10 0 ,0 10 50 9, 0 0 9, 0 5 8, 0 0 8, 0 5 7, 0 0 7, 0 5 6, 0 0 6, 0 5 5, 0 0 5, 0 5 4, 0 0 4, 0 5 3, 0 0 3, 0 0, ,0 00 00 0 12 00, 00 11 0,0 0 00 10 0 0, 00 90 0,0 00 80 0,0 00 70 0,0 00 60 0,0 00 50 0,0 00 40 0,0 00 30 0,0 00 20 0,0 00 10 Frequency Management der schiefen Verteilungen DIRCO_LN Kostenvergleich Asthma bronchiale (in CHF pro Patientenjahr) Variable Mittelwert GP/INT PULM P-Wert Median GP/INT PULM P-Wert Gesamtkosten 3109 1925 0.06 847 670 0.29 Direkte Kosten 1849 1048 0.027 763 670 0.57 Indirekte Kosten 1260 877 0.314 0 0 0.27 Spital 925 46 0.106 0 0 0.069 Medikamente 734 577 0.0001 738 324 0.005 Leistungen ambulant 177 419 0.0001 140 260 0.0001 Transportkosten 6 0.547 0 0 0.147 13 Health outcomes Positive outcomes • Patient is cured • Improved quality of life • Patient’s medical condition is successfully managed • Patient is able to resume normal functions • Disease avoided Negative outcomes • Death • Disability • Discomfort • Dissatisfaction • Disease Typen von klinischen Endpunkten Surrogater Endpunkt Finaler Endpunkt Knochendichte Frakturen Cholesterin Infarkt Blutdruck Apoplex Grenzkosten Beispiel Marginalanalyse: Colon Ca Modellannahmen von Neuhauser und Lewicki Richtig positive Ergebnisse Anzahl Tests % 1. Population: 10.000 mit 72 Colon Ca’s 2. Sensitivität Guaiac Test: 91,67% Neuhauser und Lewicki (1975) Anzahl Fälle 1 91.6667 65.9469 2 99.3056 71.4424 3 99.9421 71.9003 4 99.9952 71.9385 5 99.9996 71.9417 6 99.9999 71.9420 Anzahl entdeckte Fälle und Kosten durch Testung auf okkultes Blut Anzahl Tests 1 2 Entdeckte Fälle Kosten $1 Durchschnittskosten $2 1 65.9469 77’511 1’175 2 71.4424 107’609 1’507 3 71.9003 130’199 1’811 4 71.9385 148’116 2’059 5 71.9417 163’141 2’268 6 71.9420 176’331 2’451 Guaiac Test bei 10’000 Patienten plus Röntgen Doppelkontrast Untersuchung bei positiven Fällen Gesamtkosten dividiert durch richtig positive Fälle Neuhauser und Lewicki (1975) Inkrementale entdeckte Fälle und inkrementale Kosten sequentieller Guaiac Tests Anzahl Tests Inkrementale Fälle 1 65.9469 77’511 1’175 2 5.4956 30’179 5’492 3 0.4580 22’509 49’150 4 0.0382 17’917 469’534 5 0.0032 15’024 4’724’695 6 0.0003 13’190 47’107’214 Neuhauser und Lewicki (1975) Inkrementale Kosten $ Grenzkosten $ Die Balance zwischen Grenzkosten und Grenznutzen Grenzkosten Grenznutzen Kostenzuwachsfunktion (Grenzkosten) Nutzenzuwachsfunktion (Grenznutzen) Behandlungsintensität Funktionale Gesundheitsversorgung Ökonomisches Behandlungsoptimum Medizinisches Behandlungsoptimum maximale Versorgung Medizinisch-ökonomische Studientypen Medizinisch-ökonomische Studientypen • Sensu structu – Kosten-Nutzen-Analysen – Kosten-Effektivitäts-Analysen – Kosten-Nutzwert-Analysen • Sensu latu – Krankheitskostenstudien – Kosten-Minimisierungs-Studien – Lebensqualitäts-Studien Die Kosten Nutzen Analyse Results of HBV vaccination versus non vaccination in Germany Total costs 10 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 mio DEM mio DEM Cost per cycle 8 6 4 3.4 1.9 2 Cycle 1 Vaccination Szucs 1997 8.4 Cycle 2 Cycle 3 No vaccination 0.8 0 Total nominal Vaccination Total discounted No vaccination Die Kosten Effektivitäts Studie • Klinische Parameter • Überleben (YOLS) Messung der Kosten-Effektivität von Strategien zur Behandlung von Patienten mit Hyperlipidämien • Kosten pro gerettetes Lebensjahr • Kosten pro qualitäts-bereinigtes Lebensjahr (QALY) • Kosten pro Prozent Reduktion Plasmacholesterin Spiegel • Kosten zur Erreichung eines spezifizierten Cholesterin Wertes • Kosten pro vermiedenen kardiovaskulären Endpunkt Ermittlung der Lebenserwartung 4 Ansätze I II III IV MarkovModellierung DEALEAnsatz GompertzFormel SterbeTafeln Saving or extending lives? To tell patients that a particular treatment will reduce their risk of dying is nonsense, because the patient knows that everyone eventually dies. Example ACE inhibitor treatment Risk of dying in 5 years: 30 % or 6 months longer life on average Die Kosten Nutzwert Studie Qualitätsbereinigte Lebensjahre Wozu dienen Nutzwerte? • Ermöglichen die Gewichtung von verschiedenen Gesundheitszuständen, um diese vergleichbar zu machen. • Beispiel: Überleben einer 80-jährigen Frau nach osteoporotischer Schenkelhalsfraktur im Vergleich zu einer 80-jährigen Frau nach rezidivierendem Ovarialkarzinom. Methode der Standard-Lotterie Kernfrage: Nehmen Sie an, Sie hätten eine Krankheit, die Sie ohne Behandlung permanent in den Zustand GH versetzt. Die einzige mögliche Behandlung ist für Sie kostenlos und würde Sie mit Wahrscheinlichkeit p vollständig heilen, mit Wahrscheinlichkeit 1-p jedoch zum sofortigen Tod führen. U (GH) Keine Behandlung p U (G*)=1 Behandlung (1-p) 0 Variierung der Wahrscheinlichkeit bis Alternativen indifferent sind Beispiel der Standard Lotterie • Ein Patient mit schwerer Diskushernie hat derartige Schmerzen, dass er bereit wäre, ein perioperatives Risiko von 5% einzugehen. • Der diesbezügliche Nutzwert für seinen Zustand wäre demzufolge 0,95. Qualitätsbereinigte Lebensjahre • Qualitätsbereinigtes Lebensjahr = Anzahl Jahre in einem bestimmten Zustand multipliziert mit dem betreffenden Nutzwert. • Beispiel: – 10 Jahre mit milder Angina pectoris: 10 x 0,9 = 9 QALYs – 7 Jahre mit schwerer Angina pectoris: 7 x 0,5 = 3, 5 QALYs Utilities and comorbidities = Physician = Patient 0.8 0.81 0.74 0.68 0.66 0.62 0.57 0.50 0 Laib C & Szucs TD, 1999, in print 1 # comorbidities 2 3 Die Kosten Minimisierungs Studie Programm 1 Programm 2 Kosten-Minimierungs-Analyse Beispiel: Durchschnittliche jährliche Ausgaben pro Patient mit Duodenalulkus (Michigan-Medicaid-Studie) Kosten US ($) Total: US $ 721 109 Arzthonorare 602 10 KontrollGruppe (n=386) Hospitalisation Total: US $ 221 57 97 Medikamente 66 CimetidinGruppe (n=308) Quelle: Geweke J, Weisbrod BA: Assessing technological change:The case of a new drug. Madison, University of Wisconsin (1982) Praktische Aspekte der medizinisch-ökonomischen Forschung Ansätze ökonomischer Studien Prospektiv Prospektive Klinische Studie mit ökonomischen Komponenten ("piggyback") Prospektive RessourcenAnalyse Retrospektiv DatenbankAnalysen Modellierung auf Basis Klinischer Studien KrankenaktenAnalyse Comparison of RCT and Outcomes studies Characteristic RCT Outcomes study Goal Establish cause and effect Demonstrate relationships Level of control Experimental Observational Treatment allocation Random assignment Routine clinical care Patient selection Restrictive Broad Typical setting Hospital/Academia Community-based Endpoint definitions Objective health status Subjective quality of life Time frame Short or intermediate Long Statistical analysis Paired or independent groups Multivariate regression Potential for bias Low High Mögliche Perspektiven für ökonomische Analysen Gesellschaft Leistungsträger Perspektive Leistungserbringer Patienten • Individuelle Kriterien • Individuelle Informationsbedürfnisse Praktische Verwendung der ökonomischen Evaluation für die Ressourcenallokation Allokation knapper Güter • Maximalprinzip: Effektivitätsmaximierung bei vorgegebenem Budget • Minimalprinzip: Kostenminimierung bei vorgegebenem Gesundheitsziel Allokationsalgorithmus für unabhängige Programme • Ausschluss von Programmen, die Kosten verursachen ohne Effektivität zu erhöhen • Einschluss von Programmen, die Kosten einsparen und Effektivität erhöhen • Sortieren der übrigen Programme vom Beginn der Rangliste bis das Budget erschöpft ist • Teilbarkeit der Programme berücksichtigen Beispiel der Allokation Programm Nettokosten (CHF) Nettoeffektivität (QALYs) A 8’000’000 350 B 12’000’000 600 C 600’000 -5 D 4’500’000 125 E 5’000’000 20 Zur Verfügung stehendes Budget: Fr. 23 mio Unsinniges Programm C eliminieren Programm Nettokosten (Fr.) Nettoeffektivität (QALYs) A 8’000’000 350 B 12’000’000 600 D 4’500’000 125 E 5’000’000 20 Kosten-Effektivität berechnen und Programme in aufsteigender Reihenfolge sortieren Programm Nettokosten (CHF) Nettoeffektivität K/E (QALYs) B 12’000’000 600 20’000 A 8’000’000 350 22’857 D 4’500’000 125 36’000 E 5’000’000 20 250’000 Programm B und A können mit CHF 20 mio vollständig finanziert werden. Mit den restlichen CHF 3 mio sollte D zu 67% (CHF 3 mio/ CHF 4.5 mio) finanziert werden 600+350+.67*125=1034 zusätzliche QALYs Pro memoria... COST-EFFECTIVE COST-SAVINGS Ein Schlusswort... „Es gibt kaum etwas auf dieser Welt, das nicht irgend jemand ein wenig machen oder etwas billiger verkaufen könnte, und die Menschen, die sich nur am Preis orientieren, werden die gerechte Beute solcher Machenschaften. Es ist unklug, zuviel zu bezahlen, aber es ist noch schlechter, zu wenig zu bezahlen. Wenn Sie zuviel bezahlen, verlieren Sie etwas Geld, das ist alles. Wenn Sie dagegen zu wenig bezahlen, verlieren Sie manchmal alles, da der gekaufte Gegenstand die ihm zugedachte Aufgabe nicht erfüllen kann. Das Gesetz der Wirtschaft verbietet es, für wenig Geld viel Wert zu erhalten. Nehmen Sie das niedrigste Angebot an, müssen Sie das Risko eingehen, etwas hinzuzurechnen. Und wenn Sie das tun, dann haben Sie auch genug Geld, um für etwas besseres zu bezahlen.“ John Ruskin engl. Sozialreformer (1819-1900)
