trigeminusneuralgie

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TRIGEMINUSNEURALGIE
Mihaela Jardan
Nervus trigeminus
Anatomie
4 Hirnnervenkerne (Nuclei):
• Nucleus mesencephalicus -propriozeptiv
• Nucleus pontinus (Nucleus principialis)epikritisch
• Nucleus spinalis-protopathisch
• Nucleus motorius in Rhobencephalon
Nervus trigeminus
Anatomie
Nervenwurzeln
• Der Nerv tritt am Pons an die Gehirnoberfläche
• zwei Wurzeln:
1. die Radix sensoria (Portio Major)-Ganglion
Gasser
2. die Radix motoria (Portio minor)-motorische
Fasern: Nervus Mandibularis
Nervenwurzeln
Die Portio major :
• Nervus ophthalmicus(Augenast): Sinus
cavernosus
Fissura orbitalis superior
Augenhöhle (Orbita)
• Nervus maxillaris (Oberkieferast)-Foramen
rotundum
• Nervus mandibularis (Unterkieferast)-Foramen
ovale
Ästen von N. Trigeminus
Definition
Trigeminusneuralgie
• blitzartig einschießender, extrem heftiger
• elektrisierender und stechender Schmerz
im Versorgungsgebiet eines oder mehrerer
Trigeminusäste definiert.
- 29% der Patienten haben nur eine Episode in
ihrem Leben
-28% dagegen 3 oder mehr Episoden (Katusic et al.
1991)
Die Smerzattacken
Treten:
• spontan
• Oder bei Berührung im Nervus-trigeminusVersorgungsgebiet, Kauen, Sprechen,
Schlucken oder Zähneputzen
Klassische Trigeminusneuralgie
IHS-Kriterien
Klassische Trigeminusneuralgie
• zwischen den Paroxysmen Beschwerdefreiheit
• Bei längeren Krankheitsverläufen kann ein
dumpfer Hintergrundschmerz persistieren.
• bei 70– 100% ein pathologischer Gefäß-NervenKontakt
• Ca.80% Kontakt mit der A. cerebelli superior,
selten: pontinen Venen, A. cerebelli inf-ant
• MRT: Sensitivität bis 88,5%, Spezifität nur 50%
•
Symptomatische V Neuralgie
IHS-Kriterien
Symptomatische
Trigeminusneuralgie
als Symptom von:
• Multiple Sklerose (im Bereich der
Eintrittsstelle der Nervenwurzel)
• Raumforderungen (Neurinome, insbesondere
Akustikusneurinome,Metastasen),
• umschriebenen Hirnstammischämien
• Angiomen des Hirnstamms
Symptomatische
Trigeminusneuralgie
Hinweise
Symptomatische Trigeminusneuralgie
• Patienten sind jünger
• häufiger einen Befall von V1 oder bilaterale
Neuralgien
• Sensibilitätsstörungen
• fehlende Schmerzfreiheit
! Etwa 2% der Patienten mit MSTrigeminusneuralgie. Etwa 2,5% mit einer
Trigeminusneuralgie haben MS
Epidemiologie
• Beginn nach dem 40. Lebensjahr und
Zunahme der Inzidenz mit dem Lebensalter
• Die jährliche Inzidenz liegt bei 3,4 pro100000
für Männer und bei 5,9 pro 100000 für Frauen
(Katusic et al. 1990)
• Am häufigsten sind die Äste V2 (18%) und V3
(15%) entweder allein oder in Kombination
(36– 40%) betroffen. V1 nur-1– 5% der
Patienten
Diagnostik
• Die typische Anamnese und den
neurologischen Untersuchungsbefund
• Bei der Erstdiagnose -eine MRT zum
Ausschluss von Raumforderungen, vaskulären
Pathologien
Symptomatische Trigeminusneuralgie
• radiologischer Nativdiagnostik oder CT
• Ausschluss einer Multiplen Sklerose
(Liquoruntersuchung, Elektrophysiologie,
Labor)
• Konsiliarische Untersuchung durch HNO-,
Zahnarzt, Kieferchirurg/Orthopäde
• Kernspinangiographie oder konventionelle
Angiographie erfolgen
• Masseterreflex oder Trigeminus-SEP sind
fakultativ
Differentialdiagnosen
• Glossopharingeusneuralgie
• Atypischer Gesichtsschmerz
• Migräne, Cluster-Kopfschmerz, Paroxysmale
Hemikranie
• SUNCT-Syndrom
• Akute Herpes-Zoster, Post-Herpes-ZosterNeuralgie
• Tolosa-Hunt Syndrome (Sinus Cavernosus)
• Arteriitis Temporalis, Glaucoma
Therapie
Bei der klassischen Trigeminusneuralgie-primär
konservativ.
• Die Behandlung sollte nach Möglichkeit als
Monotherapie, nur bei TherapieresistenzKombinationstherapie
• Es wird so lange erhöht, bis die Dosis erreicht ist,
mit der Schmerzfreiheit erzielt wird oder
intolerable Nebenwirkungen auftreten
Therapie
• die Dosis sollte nach 4- bis 6-wöchiger
Beschwerdefreiheit stufenweise reduziert
werden
• Psychotherapeutische Verfahren sind
wirkungslos.
Medikamentöse Therapie
Akuttherapie
• i. v. Gabe von 250 mg Phenytoin rasch
Schmerzfreiheit erzielen (Cheshire 2001)
• Dann Phenytoin- nach Bedarf i.v. oder p.o (3
mg/kg Körpergewicht auf 3 Dosen verteilt)
Prophylaxe
Substanzen der ersten Wahl
Carbamazepin
• Als erste Tagesdosis sind 200– 400 mg bei
Trigeminusneuralgiepatienten vertretbar
• Durch eine tägliche Dosiserhöhung um 50 mg
kann man Müdigkeit, Ataxie und Schwindel
meist Umgehen
Carbamazepin
• Bei den meist älteren Patienten liegt die
erforderliche Dosis bei etwa 600– 1200 mg/d.
• Seltene schwerwiegendere Nebenwirkungen:
- Exantheme, Thrombozyto- und
Leukozytopenien
- Leberfunktionsstörungen und
Herzrhythmusstörungen
Oxcarbazepin
• wahrscheinlich mindestens genauso gut wie
Carbamazepin (Farago 1987, Zakrzewska u. Patsalos 1989)
• Dosierung: 900–1800 mg/d
• Vorteile: bessere kognitive
Nebenwirkungsprofil
• die Inzidenz einer Hyponatriämie ist höher
(etwa 23%) (Kalis u. Huff 2001)
Die Zweite Wahl
• Phenytoin (Der Vorteil: Schnellaufsättigung)
• Baclofen (nur bei therapierefraktären
Patienten in Kombination mit Carbamazepin
oder Oxcarbazepin)
• Misoprostol: Trigeminusneuralgie bei MS
• Lamotrigin, Gabapentin, Topiramat,
Valproinsäure
• Pimozid (ein hochpotentes Neuroleptikum)
Positive Effekte wurden
zugeschrieben:
• Botulinum-Toxin
• Sumatriptan
• 8%iger Lidocainlösung zur ipsilateralen
nasalen Applikation
• Clonazepam (3– 8 mg)
• Trizyklischen Antidepressiva
• Capsaicin
Chirurgische Therapie
Bei der klassischen Trigeminusneuralgie:
• wenn die medikamentöse Therapie erfolglos
ist (drei Behandlungsversuche mit Substanzen
in hoch dosierter Monotherapie oder
erfolglose Kombinationstherapie)
• wenn deren Nebenwirkungen die
Lebensqualität merklich beeinträchtigen
Invasive Behandlungen
• Perkutane Verfahren im oder am Ganglion
Gasseri:
- Temperaturgesteuerte Koagulation
- Glyzerinrhizolyse
- Ballonkompression
• Mikrovaskuläre Dekompression
• Radiochirurgische Behandlung mittels
Gamma-Knife oder Linearbeschleuniger
Perkutane Verfahren
• Alle perkutanen Verfahren sind destruktive
• Bei diesen wird der N.trigeminus im Ganglion
Gasseri geschädigt
• eine spezielle Nadel wird unter
Durchleuchtungskontrolle in das Foramen
ovale geführt
• frühen Erfolgsrate von mehr als 90%
(schmerzfrei ohne oder mit leichter Medikation)
(Taha u. Tew 1996, Jho u. Lunsford 1997, Taha u. Tew 1997,Skirving u. Dan
2001)
Perkutane Verfahren
Perkutane Verfahren
Komplikationen
• Mehr als die Hälfte der Patienten: eine
Hypästhesie im Gebiet eines Astes oder
mehrerer Äste des N. Trigeminus
• 20– 40% : unangenehme bis schmerzhafte
Dysästhesien
• Eine Anaesthesia dolorosa
• Aseptische Meningitiden sehr selten
Mikrovaskuläre Dekompression
(nach Jannetta)
• eine subokzipitale Kraniektomie
• Ziel ist es, Gefäß-NervenKontakt durch
Einfügen eines kleinen Stücks alloplastischen
Materials (z. B. Teflon) zu beseitigen
• die Erfolgsquote ist 98%
• postoperative Komplikationen kamen: 3,6–
34%
• perioperative Mortalität 0,5%,
Mikrovaskuläre Dekompression
Subokzipitale Kraniektomie
Gefäß-NervenKontakt und Teflon
Radiochirurgische Behandlung
• Gamma-Knife (oder Linearbeschleuniger)
• der N. trigeminus im Bereich seiner
Eintrittszone hirnstammnah stereotaktisch mit
Dosen von 70– 90 Gy in einer einmaligen
Sitzung bestrahlt.
• Die Methode kann zur Therapie der
klassischen und der symptomatischen
Trigeminusneuralgie bei MS eingesetzt
werden.
Radiochirurgische Behandlung
• Etwa 63– 75% -schmerzfrei (Maesawa et al. 2001, Pollock
et al. 2002, Lopez et al.2004a).
• Komplikationen: 7,7%-37%
• die radiochirurgische Behandlung ist mit der
geringsten Erfolgsquote, aber auch der
niedrigsten Komplikationsrate (Lopez et al. 2004a)
• Es ist ein sehr teures Verfahren
Gamma-Knife
Gamma-Knife
Wahl des operativen Verfahrens
• ein perkutanes oder radiochirurgisches
Verfahren: wenn Operationsrisiko
• die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs : relativ
hoch
• MVD: nicht distruktiv, Rezidive weniger
• MVD: ein höheres Operationsrisiko
Referenzen
1. Deutsche Gesellschaft für Neurologie.
Trigeminusneuralgie. Leitlinien der DGN;
2008
2. Neurologie und Psychiatrie für Studium und
Praxis 2009/2010 Gleixner, Müller, Wirth
3. Adam‘s and Victor‘s Principles of Neurology
8th 2005
4. Trigeminal Neuralgia Kim J Burchiel, MD, FACS, Suzan
Khoromi, MD, Abraham Totah, MD, Sally B Zachariah, MD,
Danke für Ihre
Aufmerksamkeit!
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