motorische Ausfälle

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Läsionen von Nervenwurzeln, von Plexus(-Anteilen)
und von peripheren Nerven
Karl Zeiler, Christoph Baumgartner
Univ.-Klinik für Neurologie Wien
Pseudoschlaffe, spastische und schlaffe Lähmung
Parameter
pseudoschlaffe
Lähmung
spastische
Lähmung
schlaffe
Lähmung
betroff. Neuron
zentrales N.
zentrales N.
peripheres N.
grobe Kraft
reduziert
reduziert
reduziert
Feinmotilität
reduziert
reduziert
reduziert
Atrophien
nein
nein
ja
Tonus
reduziert
gesteigert
reduziert
Eigenreflexe
abgeschwächt
gesteigert
abgeschwächt
Fremdreflexe
abgeschwächt
abgeschwächt
abgeschwächt
Pyramidenz.
ja
ja
nein
Faszikulat.
nein
nein
ev.
Läsionen einzelner Nervenwurzeln
Läsionen einzelner Nervenwurzeln
Anatomische Grundlagen
Myotom: motorisches Versorgungsgebiet eines Segments bzw. einer
Vorderwurzel
Dermatom: sensibles Versorgungsgebiet eines Segments bzw. einer
Hinterwurzel
Verschiebung zwischen den Segmenten und den Austrittsstellen der
Wurzeln aus dem Spinalkanal:
► zervikaler Bereich:
max. 1 Segment
► oberer thorakaler Bereich: 2 Segmente
► lumbale Segmente:
in Höhe Dornfortsatz 11./12. BWK
► sakrale Segmente:
in Höhe Dornfortsatz 1. LWK
► Conus medullaris:
in Höhe 1. LWK
► Ende des Rückenmarks:
mittlere Höhe des 2. LWK
Nervenwurzel-Läsionen
Begriffe
Monoradikuläre Symptomatik: durch die Läsion einer einzelnen
Nervenwurzel verursacht
Polyradikuläre Symptomatik: durch die Läsion mehrerer Nervenwurzeln verursacht
Sonderfall: Cauda-Syndrom, durch eine Läsion der Cauda
equina verursacht
Pseudoradikuläre Beschwerden: werden nicht durch Läsionen
von Nervenwurzeln verursacht
Monoradikuläre Läsionen
Motorische Ausfälle
Läsion des peripheren motorischen Neurons: im Versorgungsgebiet
des entsprechenden Myotoms schlaffe Parese, herabgesetzter
Tonus, abgeschwächt bzw. nicht auslösbare Eigen- und Fremdreflexe, keine Pyramidenzeichen, ev. segmentale Faszikulationen;
im weiteren Verlauf ev. Muskelatrophien
Die meisten Muskeln werden über Nerven versorgt, die ihre Fasern
über zwei oder mehr Vorderwurzeln beziehen; grobe Kraft daher
oft nur mäßig-/mittelgradig beeinträchtigt, ev. ist kein motorischer
Ausfall faßbar, ev. keine Muskelatrophien
„Kennmuskeln“: werden vorwiegend oder weitgehend über nur eine
einzige Wurzel versorgt; die Funktionsbeeinträchtigung eines
„Kennmuskels“ weist auf die Läsion einer ganz bestimmten
Wurzel hin
Monoradikuläre Läsionen
Sensible Ausfälle
Die Verteilung der Sensibilitätsstörung entspricht den Dermatomen
Subjektiv: oft segmentale Hypästhesien, Parästhesien, Dysästhesien
Objektiv: am ehesten segmentale Hypalgesie bzw. Analgesie
Überlappende Versorgung benachbarter Dermatome: ev. keine objektivierbaren sensiblen Ausfälle
Keine vegetativen Funktionsstörungen (Schweißsekretion, Piloarrektion, Vasomotorik) im betroffenen Dermatom (Kompensation über
benachbarte Ganglien im Grenzstrang)
Monoradikuläre Läsionen
Schmerzen
Fast immer bestehen heftige Schmerzen:
► ziehend, bohrend
► meistens im betroffenen Dermatom
► sehr oft lage- und bewegungsabhängig
► typisch: Zunahme durch Husten, Niesen, Pressen
Oft sind Dehnungsphänomene auslösbar
„Wurzeltod“: plötzliches Nachlassen der Schmerzen, gleichzeitig oft
Manifestation oder Zunahme einer Parese
Wurzelläsion C5
Schmerzen, Sensibilitätsstörungen: Schulterwölbung (lateral),
proximaler Oberarm (lateral, über dem M. deltoideus)
motorische Ausfälle: M. deltoideus („Kennmuskel“), ev. auch
M. biceps brachii
Eigenreflexe: BSR und RPR ev. abgeschwächt auslösbar
Wurzelläsion C6
Schmerzen, Sensibilitätsstörungen: distaler Oberarm (vorne),
Unterarm (radial), Hand (radial), Daumen (volar und dorsal),
ev. auch II. Finger (volar und dorsal)
motorische Ausfälle: M. biceps brachii, M. brachioradialis („Kennmuskeln“)
Eigenreflexe: BSR und RPR oft abgeschwächt oder nicht auslösbar
Wurzelläsion C7
Schmerzen, Sensibilitätsstörungen: distaler Oberarm (lateral),
Unterarm (Streckseite),Handrücken, Finger II-IV (dorsal),
Finger II-IV (volar), Handfläche (bis zur Mitte)
motorische Ausfälle: M. triceps brachii („Kennmuskel“), M. pectoralis maior (mittlerer Anteil), ev. M. pronator teres, ulnare
Fingerstrecker, lange Fingerbeuger
Eigenreflexe: TSR sehr oft abgeschwächt oder nicht auslösbar
Wurzelläsion C8
Schmerzen, Sensibilitätsstörungen: distaler Oberarm (Streckseite),
Unterarm (ulnar), Handkante (ulnar), V. Finger und ev. IV. Finger
(dorsal und volar)
motorische Ausfälle: Mm. des Hypothenar („Kennmuskel“: M. abductor digiti V), oft auch andere kleine Handmuskeln (z.B. Mm.
interossei); ev. geringe Schwäche des M. triceps brachii
Eigenreflexe: TSR ev. abgeschwächt auslösbar
Wurzelläsion L3
Schmerzen, Sensibilitätsstörungen: vorderer Oberschenkel, von
proximal lateral (über dem Trochanter maior) bis zur Medialseite des Kniegelenks
motorische Ausfälle: M. quadriceps femoris („Kennmuskel“), ev.
auch Adduktoren im Hüftgelenk
Eigenreflexe: PSR sehr oft abgeschwächt oder nicht auslösbar
Femoralis-Lasègue: oft sehr schmerzhaft
Wurzelläsion L4
Schmerzen, Sensibilitätsstörungen: vorderer Oberschenkel (lateral),
Knie, vorderer Unterschenkel (medial), bis zur Mitte des medialen
Fußrandes
motorische Ausfälle: ev. M. quadriceps femoris, dann oft auch M.
tibialis anterior („Kennmuskel“: Parese mit Läsion L4 vereinbar,
mit Läsion L3 aber nicht !)
Eigenreflexe: PSR ev. abgeschwächt auslösbar
Femoralis-Lasègue: ev. schmerzhaft
Wurzelläsion L5
Schmerzen, Sensibilitätsstörungen: distaler Oberschenkel (lateral),
Unterschenkel (lateral), Fußrücken, Zehen I-II
motorische Ausfälle: M. extensor hallucis longus („Kennmuskel“),
ev. auch Mm. tibialis anterior, extensor digitorum brevis,
glutaeus medius
Eigenreflexe: PSR und ASR nicht betroffen
Lasègue: ev. schmerzhaft
Wurzelläsion S1
Schmerzen, Sensibilitätsstörungen: Ober- und Unterschenkel
(dorsolateral), Ferse (lateral), Fußrand (lateral), Zehen III-V
motorische Ausfälle: Mm. peronaeus longus und peronaeus
brevis („Kennmuskel“), ev. auch Mm. triceps surae, glutaeus
maximus
Eigenreflexe: ASR sehr oft abgeschwächt oder nicht auslösbar
Lasègue: oft sehr schmerzhaft
Ursachen monoradikulärer Läsionen
Degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule (Diskusprotrusion, -prolaps,
knöcherne Appositionen, Vertebrostenose, Pseudospondylolisthese)
Traumen (z.B. Schleudertrauma der HWS)
Tumoren (v.a. Meningome, Neurinome, Metastasen)
Herpes zoster
Epidurale Abszesse
Epidurale Hämatome (v.a. bei Antikoagulantien-Prophylaxe)
Iatrogene Läsionen (Infiltrationen, Injektionen, Punktionen, Operationen)
Akute Manifestation einer monoradikulären Symptomatik
Diagnostik
Methode der Wahl: spinale MRT, bei Nichtverfügbarkeit spinale CT
Notfall:
► akute Manifestation einer nennenswerten Parese
► Zeichen der Irritation langer Bahnen (HWS, BWS)
► Zeichen der Irritation der Fasern der Cauda equina
(„Cauda-Syndrom“; LWS)
Läsionen der Cauda equina
Klinische Symptomatik des „Cauda-Syndroms“
Conus
L2
L3
L4
L5
S1
S2-S5
Cauda-Syndrom
Klinische Symptomatik (1)
Läsion kaudal des Abgangs der Wurzeln S1:
► Sensibilitätsstörungen in der „Reithosen-Region“ (Versorgungsgebiet S2 bis S5)
► Blasen-, Mastdarm-, Sexualfunktionsstörungen
Läsion kaudal des Abgangs der Wurzeln L5: zusätzlich
► Parese der Plantarflexion und Pronation des Vorfußes bds.
► Parese des M. glutaeus maximus bds.
► Ausfall des ASR bds.
► Sensibilitätsstörung im Dermatom S1 bds.
Cauda-Syndrom
Klinische Symptomatik (2)
Läsion kranial des Abgangs der Wurzeln L3:
► keine aktive Bewegung im Bereich der Zehengelenke, Sprunggelenke und Kniegelenke bds. möglich
► PSR und ASR bds. nicht auslösbar
► Sensibilitätsstörung im Bereich der Dermatome L3 bis S5 bds.
► Blasen-, Mastdarm-, Sexualfunktionsstörung
NB: keine vegetativen Funktionsstörungen (Schweißsekretion,
Piloarrektion, Vasomotorik) im Bereich der Beine, da die
sympathischen Fasern den Spinalkanal kranialwärts der
Läsion verlassen !
Ursachen von Läsionen der Cauda equina
Degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule (Diskusprotrusion, -prolaps,
Vertebrostenose, Pseudospondylolisthese)
Traumen
Tumoren (v.a. Meningome, Neurinome, Metastasen)
Epidurale Abszesse (sehr selten)
Epidurale Hämatome (v.a. bei Antikoagulantien-Prophylaxe; selten)
Iatrogene Läsionen (Infiltrationen, Injektionen, Punktionen, Operationen)
Entzündliche Affektionen der Cauda-Wurzeln
Akute Manifestation eines Cauda-Syndroms
Diagnostik
Methode der Wahl:
► spinale MRT, bei Nichtverfügbarkeit spinale CT
► bei negativem Ergebnis Lumbalpunktion / Liquordiagnostik
Notfall: umgehende Abklärung erforderlich
Pseudoradikuläre Syndrome
Ursachen
► lokale Überbelastung der Muskulatur
► traumatisch bedingte lokale Schmerzen
► Gelenkserkrankungen
► Überbeanspruchung von Gelenkskapseln oder Bändern
Klinisches Bild
► in Ruhe meistens dumpfe Schmerzen im Bereich von Muskeln,
Sehnen, Sehnenansätzen, ev. einer ganzen Extremität, oft
nicht präzise lokalisierbar
► bei aktiver Bewegung oder Dehnung Zunahme der Schmerzen
(bohrend, brennend, reißend)
► erhöhte Druckdolenz der betroffenen Sehnen und Muskeln
► häufig Myogelosen (innerhalb einzelner Muskeln tastbare, sehr
druckschmerzhaft Verhärtungen)
Pseudoradikuläre Syndrome
mit der Diagnose vereinbar:
► Beeinträchtigung der Muskelfunktion
► vorzeitige Ermüdung der Muskeln („Schwäche“)
► Tonus der Muskulatur ev. herabgesetzt, ev. gesteigert
► vereinzelte Faszikulationen
► trophische Störungen der Muskulatur
► diffuse Dysästhesien über den betroffenen Muskeln
mit der Diagnose nicht vereinbar:
► ausgesprochene Paresen
► Störungen der Reflextätigkeit
► Sensibilitätsstörungen, deren Verteilung den Dermatomen
entspricht
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