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Zusammenfassung Fallseminar 1+2 Schmerzen und respiratorischeSymptome Symptomenprävalenz Methoden der Tumorschmerztherapie Tumororientiert Bestrahlung perkutan Radioisotope Chemo- oder Hormontherapie lokal, systemisch Operation offen, endoskopisch Symptomorientiert primär enterale Pharmakotherapie oral, per Sonde, rektal sekundär parenterale Pharmakotherapie sublingual, transdermal intravenös, subcutan tertiär rückenmarknahe Applikation epidural, intrathekal intracerebroventrikuläre Gabe ablative Verfahren perkutan, operativ Basisprinzipien der Schmerztherapie alle Schmerzmechanismen und -ursachen erfassen unterschiedliche Schmerzentitäten gesondert behandeln Patienten kontinuierlich evaluieren, speziell bei unzureichender Linderung, Schmerzskalen verwenden Basisprinzipien der Schmerztherapie Schauen Sie nach unterschiedlichen Schmerzursachen physisch psychisch, emotional sozial, interpersonell spirituell Behandeln Sie jeden Schmerz gesondert Überprüfen Sie regelmäßig Ihr Ergebnis Schmerzmessung Nicht das Instrument ist entscheidend, sondern der Umstand, dass der Patient es ausfüllt bzw. anwendet VAS NAS, NRS mehrdimensional das Messinstrument ist an den Patienten anzupassen, nicht umgekehrt die Messung sollte regelmäßig (täglich) erfolgen besondere Patientengruppen sind zu beachten: Kinder alte und verwirrte Menschen Schmerzursachen physische Ursachen (z.B. Entzündung, Infiltration) psychosoziale Gründe existentielle, spirituelle Faktoren tumor-, therapieinduziert, unabhängig von beiden Regeln der medikamentösen Therapie Art und Wirkung einer Vormedikation beachten orale Applikation bevorzugen parenterale Gabe nur in ausgewählten Fällen: - bei Dysphagie, Stomatitis, Bewußtseinsstörung - bei Erbrechen, gastrointestinaler Obstruktion bei Dauerschmerz Analgetikagabe nach 24 h - Zeitschema Regeln der medikamentösen Therapie bei konstantem Dauerschmerz langwirkende Präparate bevorzugen zur Behandlung von Schmerzspitzen bzw. Durchbruchschmerzen, zusätzlich schnellverfügbare Opioide bzw. Adjuvantien verordnen individuelle Dosierung: keine Angst vor hohen Dosen! Prophylaxe von Nebenwirkungen: Antiemetika, Gastroprotektiva, Laxantien Regeln der medikamentösen Therapie Schriftliche Einnahmeanleitung für Patient und Angehörige Regelmäßige genaue Kontrolle der analgetischen Wirkung Anpassung der Schmerztherapie bei: unzureichender Wirkung nicht beherrschbaren Nebenwirkungen Veränderung der Schmerzsymptomatik. Auch an andere Therapieverfahren denken! Medikamente des WHO-Stufenplans • ASS • • • • (Coxibe) Metamizol N SAI D Paracetamol 2. Stufe: mittelstarke Opioide • Codein • • • • Buprenorphin (Dihydrocodein) Tilidin (+ Naloxon) Tramadol 3. Stufe: starke Opioide • Morphin • • • • • (Buprenorphin) Fentanyl Hydromorphon Levomethadon Oxycodon (+Naloxon) 1. Stufe: Nichtopioide Äquianalgetische Dosierungen unterschiedlicher Opioide Agonisten (mg) 0.15 Fentanyl 1.5-2 Hydromorphon 5 L-Methadon (cave!) 7.5-10 Oxycodon 10 Morphin 10 Methadon (cave!) 15 Piritramid 60 Dihydrocodein 75 Pethidin 80-100 Tramadol ~120 Codein Antagonisten (mg) 0.4 Buprenorphin 40 Pentazocin Starke Opioide Levo - Methadon initial: 2,5 mg / (6) - 8 h L-Polamidon ® Hoechst 1 ml Lösung = 5mg cave: sorgfältige Überwachung des Patienten in der Titrationsphase wegen möglicher Kumulation. Sehr variable Halbwertszeiten! Wichtige Nebenwirkungen: Obstipation (immer Prophylaxe mit Laxans); Sedierung; Übelkeit (eventuell initial Prophylaxe mit Antiemetikum) Methadon Vorteile: • keine aktiven Metabolite • Clearance unabhängig von der Nierenfunktion • gute orale Bioverfügbarkeit (41-99%) • geringe Kreuztoleranz mit anderen Opioiden • NMDA Rezeptor Antagonist • geringe Kosten Methadon Nachteile: • sehr variable HWZ • QTc Verlängerung metabolisiert über Cytochrom P450 3A4, 1A2, 2D6 Wirkungsverlängerung durch: Amiodaron, Cimetidin, Ciprofloxacin, Erythromycin, Fluconazol, Ketokonazol, Verapamil Wirkungsverkürzung durch: Barbiturate, Carbamazepin, Phenytoin, Rifampicin, Spironolacton Faktoren die eine unzureichende Schmerzlinderung bei Tumorpatienten begünstigen • neuropathischer Schmerz • bewegungsabhängiger Schmerz • kognitive Defizite • psychosoziale Probleme • Alkohol-, Medikamentenabhängigkeit • schnelle Toleranzentwicklung Bruera und Lawlor 1997 Indikationen für oft als Adjuvantien eingesetzte Substanzgruppen in der Tumorschmerztherapie Substanzgruppe Antidepressiva Antikonvulsiva Antiemetika 2-Adrenozeptoren Bisphosphonate Kortikosteroide Laxantien NMDA-Antagonisten Indikation neuropathischer Schmerz neuropathischer Schmerz Übelkeit, Erbrechen Schmerz Knochenschmerz Hirndruck, Appetitlosigkeit Obstipation neuropathischer Schmerz, Toleranzentwicklung Systematik invasiver Verfahren Nicht-destruierende Methoden periphere Nerven- bzw. Sympathikusblockade mit Lokalanaesthetika epidurale bzw. intrathekale Lokalanaesthetika-Applikation epidurale bzw. intrathekale Opioid-Applikation epidurale bzw. intrathekale Lokalanaesthetika- und OpioidApplikation als repetitive Bolusgabe als kontinuierliche Infusion über einen perkutan ausgeleiteten Katheter über ein implantiertes Portsystem über ein implantiertes Pumpensystem Systematik invasiver Verfahren chemische Neurolyse unter Verwendung von Alkohol oder Phenol Neurolyse des Ggl. Coeliacum Neurolyse des Plexus hypogastricus superior Neurolyse des lumbalen Grenzstranges intrathekale Neurolyse einzelner Hinterwurzeln der unteren Sakralnerven epidurale Neurolyse n. Rasz Systematik invasiver Verfahren Kryoanalgesie periphere Nerven (z.B. Nn. intercostales) periphere Neurome Sakralnerven via Hiatus sacralis Eingriffe am zentralen Nervensystem Chordotomie perkutan offen DREZ (dorsal root entry zone lesion) Myelotomie Voraussetzungen für die Indikationsstellung einer chemischen Neurolyse fortgeschrittenes Tumorleiden lokal umschriebener Schmerz nicht ausreichend wirksame Pharmakotherapie Lebenserwartung maximal 6-12 Monate keine erfolgversprechenden Alternativen Kontraindikationen für neurolytische Eingriffe diagnostische Blockade unwirksam diffuse, nicht-segmentale Schmerzlokalisation intraspinalen Raumforderung nachgewiesen Vorliegen einer Koagulopathie Kritische Punkte bei der Anwendung eines rückenmarknahen Verfahrens wann ist der „richtige“ Zeitpunkt für den Einsatz ? sind die weniger invasiven Methoden ausgeschöpft ? welcher Patient ist der „richtige“ Kandidat für ein solches Verfahren ? welches ist die adäquate Applikationsform ? welches Opioid ist indiziert ? welche Äquipotenzrelation sollte verwendet werden? wird zusätzlich ein Adjuvans eingesetzt ? welche Nebenwirkungen, Komplikationen sind zu erwarten ? wie beeinflußt das intraspinale Verfahren die Versorgung des Patienten ? Weitere Überlegungen vor Anwendung eines rückenmarknahen Verfahrens alternative Therapieformen und Erwartung des Patienten Effekt einer Probeinjektion Vorliegen eines infektiösen Prozesses lokal an der Punktionsstelle systemisch Gerinnungsstörungen psychosoziale Probleme Lebenserwartung fixe Kosten des ausgewählten Verfahrens (System, Anlage bzw. Implantation, Dauer des Krankenhausaufenthaltes) variable Kosten (Medikamente, Einmalmaterial, Personalkosten) Nebenwirkungen rückenmarknaher Opioidgaben Übelkeit und Erbrechen Obstipation Harnverhalt Pruritus Benommenheit Toleranzentwicklung (Atemdepression) frühe (nach 1-2 h) späte (nach 6-12-24 h) Äquivalenzrelation unterschiedlicher Morphinapplikationen oral : intrathekal intravenös : intrathekal subkutan : epidural epidural : intrathekal minimal maximal 108.5 : 1 53.5 : 1 3.5 : 1 (range 13 : 1 bis 300 : 1) (range 20.7 : 1 bis 100 : 1) 4.7 : 1 12.8 : 1 (range 0.66 : 1 bis 5.1 : 1) (range 2.6 : 1 bis 13.75 : 1) Krames et al. 1985, Plummer 1991, Kalso et al. 1996, Gestin et al. 1997 Infektionen unter rückenmarknaher Pharmakotherapie Infektionsort Dauer der Therapie (in Tagen) 0-90 91-180 181-270 271-365 366-457 total Punktionsstelle 10 12 5 3 0 30 subkutaner Tunnel 2 3 1 1 1 8 epidural 6 5 2 1 1 15 350 126 44 21 6 350 18.2% 19.0% 33.3% 15.1% Katheter insgesamt prozentuales Risiko 5.1% 15.9% Du Pen et al. 1990 Rate symptomorientierter Interventionen zur erfolgreichen Therapie von Tumorschmerzen Pharmakotherapie (intravenös, oral, rektal, subkutan, sublingual, transdermal) 95 – 97 % rückenmarknahe Verfahren (Opioide, Lokalanaesthetika und/oder andere Adjuvantien) 0-3% ablative Verfahren 0-1% Dyspnoe Definition der American Thoracic Society (1999): „... A subjective experience of breathing discomfort that consists of qualitatively distinct sensations that vary in intensity. The experience derives from interaction among multiple physiological, psychological, social, and environmental factors, and may induce secondary physiologic and behavioral responses. ...“ Dyspnoe Prävalenz Angaben zwischen 21 und 79% Lungentumoren oder –metastasen als Ursache zumeist Vorliegen von Risikofaktoren: Raucheranamnese Asthma, COPD Bestrahlung der Lunge Asbest-, Kohlen- bzw. Mehlstaub-Exposition Angstzustände Dyspnoe Diagnosestellung durch Anamnese und körperliche Untersuchung; Funktionstests, BGA etc. selten erforderlich Formen: Ruhedyspnoe Belastungsdyspnoe situative Dyspnoe Dyspnoe Mechanismen: erhöhter respiratorischer Bedarf (z.B. Belastung) erhöhte ventilatorische Impedanz (z.B. Asthma, COPD) pathologische Veränderungen an der respiratorischen Muskulatur („Fatigue“) LeGrand 2002 Dyspnoe Auffälligkeiten: erhöhte Atemarbeit (z.B. bei Obstruktion/Restriktion) Recruitment zusätzlicher Muskelfasern, zur Aufrechterhaltung der normalen Atmung Zunahme der Atemtätigkeit aufgrund von Abweichungen physiologischer Sollwerte (z.B. Hypoxämie, Hyperkapnie, metabolische Azidose, Anämie) Dyspnoe Behandlungsprinzipien: Ursache ermitteln und ggf. beseitigen Atemnot lindern ohne neue belastende Symptome zu erzeugen Behandlungsoptionen mit Patient und Angehörigen besprechen Patient sollte Therapie als lohnend ansehen Dyspnoe Intensitätsmessung der Dyspnoe: unidimensionale Schätzskalen: Dyspnoe-VAS verbale Ratingskala (z.B. keine, leichte, mäßige, schwere, unerträgliche Dyspnoe) Lebensqualitätsinventarien: QLQ-C30 der EORTC und Ergänzungsmodul für Patienten mit Lungentumoren QLQ-LC13 Dyspnoe spezifische Ursachen: Bronchospasmus Lungenödem Pleuraerguss Atemwegsverlegung Anämie trockene Atemwege Angst Kausale Behandlungsmöglichkeiten der Dyspnoe Symptomatische Behandlungsmöglichkeiten der Dyspnoe I Symptomatische Behandlungsmöglichkeiten der Dyspnoe II Zusammenstellung gebräuchlicher Präparate zur Pharmakotherapie der Dyspnoe – Teil 1 Zusammenstellung gebräuchlicher Präparate zur Pharmakotherapie der Dyspnoe – Teil 2
