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HERZLICH WILLKOMMEN ZUR CME-EINHEIT ATEMNOT
Diese Einheit ist Teil des Notfallkoffers Palliativmedizin,
der insgesamt vier CME-Einheiten umfasst:
• Schmerz
• Atemnot
• Gastrointestinale Symptome
• Akute Verwirrtheitszustände
Tipps zur Bedienung
Die Einheit besteht aus vertonten Folien, bitte aktivieren
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Notfallkoffer Palliativmedizin – Atemnot
1
Lernziele für diesen Kurs
• Unterscheidung verschiedener Ursachen für Atemnot
• Einordnen von Atemnot als Symptom in den Gesamtkontext
einer fortgeschrittenen Erkrankung und daraus resultierend
die Planung des therapeutischen Vorgehens
• Auswahl geeigneter Medikamente zur Therapie der Dyspnoe
• Einsatz nicht-medikamentöser Maßnahmen
• Bewältigung einer Dyspnoeattacke
Was Sie in dieser E-Lecture erwartet:
• Versuch einer Definition
• Häufigste Ursachen für Dyspnoe bei
Palliativpatienten
• Medikamentöse Therapie der Dyspnoe
• Nicht-medikamentöse Maßnahmen
• Behandlung einer massiven Atemnotattacke
2
Dyspnoe: Begriffserklärung
= Zustand subjektiv erlebter Atemnot (Lufthunger, Luftnot),
dessen Schwere nur der Patient selbst beurteilen kann
 nicht ohne Weiteres messbar
 kann nicht mit pathophysiologischen
Veränderungen gleichgesetzt werden
Häufigkeit der Dyspnoe
• 40-60%
der Patienten mit fortgeschrittenen
Tumorerkrankungen haben Dyspnoe
• 80%
der Patienten in den letzten 24h vor
dem Tod leiden an Dyspnoe
3
Mögliche Auslöser für Dyspnoe sind
• erhöhte Atemarbeit
• im Verhältnis zur Sauerstoffaufnahme
unproportional hohe Atemarbeit
• Gasaustauschstörung
• ununterbrochene Reizung des Atemzentrums
• subjektive Komponente
Übung (1/2)
Nehmen Sie sich einen Strohhalm und atmen
Sie durch diesen für einige Minuten ein und aus.
Halten Sie sich dabei die Nase zu.
Bitte achten Sie gut auf sich und machen Sie die
Übung nur solange diese für Sie zuträglich ist!
Springen Sie nach Beendigung der Übung zur
nächsten Folie.
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Übung (2/2)
Konnten Sie die Übung problemlos durchführen?
Was haben Sie dabei erlebt?
Konnten Sie sich nebenbei noch gut mit
anderen Dingen beschäftigen?
Dyspnoe: Circulus vitiosus
Atemnot
Panik
erhöhter
Sauerstoffverbrauch
gesteigerte
Stoffwechselaktivität
5
URSACHEN FÜR ATEMNOT BEI PALLIATIVPATIENTEN
Pharyngotracheal
Pleuropulmonal
Kardiovaskulär
Extrathorakal
Sonstige
Ursachen der Atemnot:
Pharyngo-tracheal / Pleuro-pulmonal
Obstruktiv
Restriktiv
Verengung oder Verlegung der
Atemwege
Verminderung der Lungenvolumina bzw. der
Ausdehnungsfähigkeit der Lunge:
Trachealstenose
Glottisödem
COPD
Tumoren
Pleuraerguss
Tumor
Pneumonie
Atelektase
Fibrose
Lymphangiosis carcinomatosa
6
Ursachen der Atemnot: Kardiovaskular / Extrathorakal
Kardiovaskulär
Herzinsuffizienz mit Lungenstauung
Lungenödem
Lungenembolie
Perikarderguss
Extrathorakal
Muskulär:
Insuffizienz der Atemmuskulatur
Abdominell:
Gegendruck auf Zwerchfell
Neurologische Erkrankungen, z.B. ALS
Kachexie
Querschnittsymptomatik
Aszites
Großer abdomineller Tumor
Ileus mit ausgeprägter Überblähung
Hepatomegalie
Ursachen der Atemnot: Sonstige
Sonstige
Fieber
Anämie (v.a. bei akuter Blutung oder Hämolyse)
psychogen
zentral
vermehrter Sauerstoffbedarf
vermindertes Sauerstoffangebot
Hyperventilation
bei ZNS-Erkrankungen
7
Achtung Stolperfalle!
Häufig liegen mehrere Ursachen gleichzeitig vor:
zum Beispiel:
pulmonale Lymphangiosis carcinomatosa
+ maligner Pleuraerguss
+ Pneumonie
Diagnostik
Hauptziel: Verbesserung der individuellen
Lebensqualität nicht aus dem Auge verlieren:
so wenig belastend wie möglich
keine Messung um der Messung willen
8
Ist Atemnot messbar?  Dyspnoe-Assessment
Dyspnoe - Fremdeinschätzung
Dyspnoe-Skalierung nach der American Thoracic Society
0
Keine Dyspnoe
Keine Beschwerden
bei raschem Gehen in der Ebene oder leichtem
Anstieg
1
Mild
Kurzatmigkeit
bei raschem Gehen in der Ebene oder leichtem
Anstieg
2
Mäßig
Kurzatmigkeit:
in der Ebene langsamer als Altersgenossen,
Pausen zum Atemholen auch bei eigenem Tempo
Pausen beim Gehen
3
Schwer
nach einigen Minuten oder nach etwa 100 Metern im
Schritttempo
4
Sehr schwer
Zu kurzatmig, um das Haus zu verlassen. Luftnot
beim An- und Ausziehen
Einschätzung der Untersucherin:
VAS oder NRS
Scores
Therapie der Atemnot: 2 essentielle Fragen vorab
1. Ist die Ursache der Dyspnoe reversibel oder irreversibel?
2. Befindet sich der Patient unmittelbar im Sterbeprozess?
Therapie kausal oder symptomatisch
oder kombiniert
9
Therapie der Atemnot
Ziele
CO2-Abatmung 
Atemarbeit 
Atemfrequenz 
angstvollen Wahrnehmung 
Erkrankungsspezifische Therapie
Symptomatische Therapie
z.B.
Tumorspezifische Therapie
(Chemotherapie, Bestrahlung, OP)
Antibiotika bei Pneumonie
Nicht-medikamentöse Maßnahmen
Medikamentöse Therapie
Therapie der Atemnot: Begleitende Maßnahmen
• frische Luft zuführen (Fenster öffnen, Ventilator)
• Befreiung von enger Kleidung
• Lagerung
• Physiotherapie (Atemtechniken, Sekretmobilisierung, Einsatz eines Rollators)
• Luftbefeuchtung, Inhalation
• Entspannungstechniken erlernen (mittelfristig)
• Aufklärung (Patient und Angehörige)
• Sicherheit geben, ggf. Notfallplan erstellen
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SYMPTOMATISCHE MEDIKAMENTÖSE THERAPIE DER ATEMNOT
Opioide
NichtOpioide
Therapie der Atemnot: Wirkung der Opioide
Toleranz des Atemzentrums
gegenüber CO2-Erhöhung ↑
Atemfrequenz ↓
Atemzugvolumen ↑
Dämpfung der emotionalen
Reaktion am limbischen System
gesteigerte Atemarbeit ↓
Angst und Unruhe ↓
Ökonomisierung der Atmung
CO2-Elimination ↑
Angst und Unruhe ↓
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Therapie der Atemnot mit Nicht-Opioiden
• Anxiolytika/Sedativa
• Kortikosteroide
• Bronchodilatatoren
• Antibiotika
• Diuretika
• Sekretolytika
• Anticholinergika (Sekretreduktion)
• Sauerstoff
Therapie der Atemnot: Nicht-Opioide
Anxiolytika
Kortikosteroide
Sauerstoff
wenn Dyspnoe gleichzeitig
mit Angst und Panik
verbunden ist
vor allem bei Obstruktionen
und Lymphangiosis
carcinomatosa
Nutzen bei terminal Kranken
nicht ausreichend
untersucht
Einsatz häufig nach „trial
and error“
Messung der O2-Sättigung
kann bei der Entscheidung
helfen
abschwellend und
entzündungshemmend
Benzodiazepine
(Lorazepam, Midazolam)
Phenothiazine
(Levomepromazin,
Promethazin)
Dexamethason
Bruera (2003): O2 nur bei Hypoxie
Philip (2006): keine Verbesserung der
Dyspnoe bei hypoxischen Patienten
durch nasale O2-Gabe von 4l/min
bei Ruhedyspnoe mit ausgeprägter
Zyanose evtl. Korrektur der
Hypoxämie sinnvoll
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Pleuraergüsse: Therapie
• Pleurapunktion
• Pleurodese
- profitiert der Patient vorab von Punktion?
- Karnofsky >40%
- Goldstandard: thorakoskopische Talkumpleurodese (Erfolg >90%)
• Dauerdrainage (PleurX®)
Akute Dyspnoeattacke: Häufigste Ursachen bei Palliativpatienten
• Stridor
• Bronchospasmus
• Lungenödem
• obere Einflussstauung
• Insuffizienz der Atemhilfsmuskulatur (ALS)
• Pneumonie
• Pleuraerguss
• Lungenembolien
• …
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Akute Dyspnoe: Symptomatische Therapie
Nicht-medikamentös:
Medikamentös
(je nach vermuteter Ursache):
1. Ruhe bewahren
1.Opioide
2. Frischluft zuführen
(Fenster öffnen, Ventilator)
2.Benzodiazepine
3. Nicht alleine lassen
4.Bronchodilatatoren
3.ggf. O2
5.Furosemid
6.Dexamethason
7.Inhalation von Suprarenin (1:5)
Akute Dyspnoe: Opioide - Mittel der ersten Wahl
Opioid-naiver Patient
Patient mit Opioid-Vorbehandlung
Morphin 2mg i.v.
+ Antiemetikum (z.B. 10mg MCP),
dann langsam in 1mg-Schritten
hochtitrieren, bis für den Patienten
spürbarer Effekt erreicht wird
Morphin i.v.,
Ausgangsdosis ist die Menge der
bisherigen Bedarfsmedikation*
(umgerechnet auf i.v. Applikation),
dann ebenfalls titrieren
Fortsetzung mit kontinuierlicher Gabe
Fortsetzung mit kontinuierlicher Gabe
Ggf. Basisopioiddosis um 25-50% erhöhen
 Es gelten die gleichen Prinzipien wie bei der Tumorschmerztherapie.
 Alternative zur intravenösen Gabe wären transmukosale Fentanyle (nasal, sublingual, buccal).
* = 1/6 der bisherigen Tagesgesamtdosis des Opioids
14
Akute Dyspnoe: Benzodiazepine - Mittel der zweiten Wahl
 anxiolytisch, distanzierend
 können Circulus vitiosus durchbrechen
Zumeist eingesetzte Wirkstoffe:
Lorazepam
Midazolam
0,5-1mg (-2,5mg) sublingual
oder i.v.
akute Exacerbation: 2,5(-5)mg langsam i.v.
kontinuierlich: 5(-10)mg/24h  palliative
Sedierung (unter Überwachung)
Sonderfall: Akute obere Einflussstauung - Therapie
• hochdosierte Kortikosteroide
- häufig eingesetzt, aber nicht in Studien untersucht
• Radiotherapie
- überwiegend bei Patienten mit Lungenkarzinom untersucht
- Ansprechen ca. 60-90% (abhängig von Tumorentität) nach 7-14 Tagen
(Wirkbeginn frühestens nach 72h)
- Rezidivrate ca. 20% (beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom)
• Chemotherapie
- Ansprechen 60-75%, Wirkungseintritt wie bei Strahlentherapie
• Stent-Einlage
- Ansprechen ca. 90% Besserung nach 24h
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Zusammenfassung der Lerneinheit
• Dyspnoe ist die subjektive Empfindung von Atemnot, die nicht immer mit
pathophysiologischen Veränderungen korreliert. Sie kann durch Skalen und
Scores erfasst werden.
• Auch bei Palliativpatienten ist die Kenntnis um die Ursachen unter anderem
wegweisend für die Entscheidung zur weiteren Therapie, die kausal aber auch
symptomatisch (oder kombiniert) erfolgen kann.
• Es werden nicht-medikamentöse und medikamentöse Behandlungsstrategien
eingesetzt
• Mittel der ersten Wahl zur Behandlung der akuten Atemnotattacke sind
Opioide ggf. kombiniert mit Benzodiazepinen, wobei immer eine Dosistitration
erforderlich ist.
VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!
Bearbeiten Sie zum Abschluss den
CME-Wissenstest. Bei erfolgreicher
Teilnahme erhalten Sie 2 CME-Punkte.
Bewerten Sie diese CME-Einheit und
nehmen Sie an der Online-Evaluation
(5 Minuten) teil. Damit helfen Sie uns,
das Angebot besser auf Ihren Bedarf
auszurichten.
Literatur
Clemens KE, Klaschik E. Respiratorische Symptome. In:
Aulbert E, Nauck F, Radbruch L, Hrsg. Lehrbuch der
Palliativmedizin. 3. Aufl. Stuttgart: Schattauer 2012: 366-384
Albrecht E. Dyspnoe In: Bausewein C, Roller S, Voltz R,
Hrsg. Leitfaden Palliative Care. 4. Aufl. München: Elsevier;
2010: 380-386
Bausewein C, Simon ST. Atemnot und Husten bei
Palliativpatienten. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(33-34): 563-72
Jennings AL, Davies AN, Higgins JP, Broadley K: Opioids for
the palliation of breathlessness in terminal illness. Cochrane
Database of Systematic Reviews(4): CD002066.
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