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Dickdarmkrebs-Vorsorge (Leicht modifizierte Zusammenfassung eines Artikels von Urs A. Marbet in TMJ 2007;1:25-28 und der Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Gastroenterologie) Dr. med. Carl Oneta Praxis für Magen-Darm- und Leberkrankheiten Schaffhauserstrasse 7 CH-8400 Winterthur 1 6 Argumente für eine Dickdarmkrebs Vorsorge (1) (1) Dickdarmkrebs ist eine relevante Krebserkrankung: • ~6%iges Risiko (♂ > ♀), im Verlauf des Lebens an einem Dickdarmkrebs zu erkranken • >4000 Neuerkrankungen in der Schweiz/Jahr, wobei fast 50% der Erkrankten daran im Verlauf sterben • Bei Auftreten von Symptomen besteht bei fast der Hälfte der Patienten bereits ein fortgeschrittener Tumor mit Lymphknoten- u/o Organmetastasen • Sehr hohe Kosten eines Dickdarmkrebses pro Patient (ø 50’000 sFr.) 2 6 Argumente für eine Dickdarmkrebs Vorsorge (2) (2) Die Prognose des Dickdarmkrebses bezüglich Heilung wird um so schlechter, je fortgeschrittener das Tumorstadium ist ! Tumorgrösse und ausdehnung TNMStadium 5-JahresÜberlebenschance in % Kleiner, auf den Dickdarm beschränkter Tumor T1-2 N0 M0 90% Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen T1-4 N1 M0 25-65% Vorhandensein von Organmetastasen T1-4 N1 M1 5-7% 3 6 Argumente für eine Dickdarmkrebs Vorsorge (3) (3) Die Dickdarmkrebs-Entstehungsgeschichte ist weitgehend bekannt, weshalb abgeschätzt werden kann, wer dafür ein erhöhtes Risiko hat und wie lange es bis zur Entwicklung eines Krebses i.d.R. dauert • Entstehung bei über 80% der Patienten aus gutartigen Dickdarmschleimhauttumoren (sog. Adenomen) durch den Funktionsverlust eines Tumor-Unterdrückungs-Gens (sog. APC-Gen). Weitere Mutationen im Genmaterial dieser gutartigen Adenomzellen führen schliesslich zum Krebs • Dieser Vorgang dauert in der Regel 10 Jahre oder länger • Inzidenz und tumorbedingte Sterblichkeit steigen vor allem nach dem 50. Lebensjahr mit zunehmendem Alter stark an 4 6 Argumente für eine Dickdarmkrebs Vorsorge (4) (4) Diverse Studien haben gezeigt, dass durch ein entsprechendes Vorsorgeprogramm Dickdarmkrebs verhindert werden kann (5) In diversen Studien ist bewiesen worden, dass Dickdarmkrebs durch Screening ab dem 50. Lebensjahr bei asymptomatischen Patienten in früheren und somit eher heilbaren Stadien gefunden werden kann (6) Je nach Vorsorge-Methode kann die Sterberate um 30% (jährliche Suche nach okkultem Blut im Stuhl) bis – geschätzt – gegen 90% (regel-mässige Koloskopie ab dem 50. Lebensjahr, alle 5 bis 10 Jahre) gesenkt werden 5 Wer sollte sich einer Dickdarmkrebsvorsorge (oder -nachsorge) unterziehen? 1. Vorsorge bei asymptomatischer Bevölkerung ab Alter von 50 Jahren (= 75% der Bevölkerung, hat moderates Risiko) 2. Vorsorge bei sog. Hochrisiko-Patienten (= 25% der Bevölkerung, Risiko 2 bis 5x höher als bei obiger Gruppe) – – – – – PatientInnen mit familiärer Belastung (v.a. bei Verwandten 1. Grades) PatientInnen mit familiären KRK-Syndromen • FAP • HNPCC PatientInnen mit CED (Colitis ulcerosa, M. Crohn) PatientInnen mit eigener Vorgeschichte mit Adenomen und Tumoren PatientInnen mit • Erheblichem Übergewicht • Regelmässigem Alkoholkonsum • Insulinpflichtigem Diabetes mellitus • Endometrium-(Gebärmutter-)Karzinom in jungen Jahren • Bestrahlung nach Prostata-Karzinom 3. Nachsorge von Patienten mit Nachweis von Polypen (= 10 – 30% Untersuchten, geschätzt) 4. Nachsorge von Patienten mit operiertem kolorektalem Karzinom 6 Möglichkeiten einer Kolonkarzinom-Vorsorge VorsorgeMethode Geschätzte Reduktion der krebsbedingten Sterblichkeit Vorteile Nachteile Bemerkungen Suche nach okkultem Blut im Stuhl (Labortest) 25 – 30% Einfach, billig wenig sensitiv, zwingend jährlich, keine Krebsprävention exzellent dokumentiert; noch unklar, ob immunologische Methoden besser Sigmoidoskopie alle 5 Jahre 40 – 60% Einlauf 1h vor Untersuchung genügt, „billiger“ als Koloskopie ein grosser Anteil des Dickdarmes wird nicht untersucht Indirekte Evidenz aus Fallkontrollstudien, grosse Studien laufen Koloskopie alle 10 Jahre 70 – 90% Krebsprävention, sensitivste und umfassendste Methode invasiv, benötigt Vorbereitung, am teuersten Indirekte Evidenz, nicht durch Studien dokumentiert, bei Risikofaktoren sehr zu empfehlen CT-Kolonographie 70 – 90% Weniger invasive Methode als Endoskopie auch Abführung, Strahlenbelastung, ungenügende Spezifität, ws teurer als Kolo Indirekte Evidenz, nicht geklärt: KMAllergien, Niereninsuff. 7 Problematik der DickdarmkrebsVorsorge in der Schweiz • Keine offiziellen Empfehlungen! (im Gegensatz zu USA, D, A, I) • Screening nicht kassenpflichtig! (im Gegensatz zu USA, D, A, I) • Spannungsfeld zwischen Wissenschaft und Politik – Wissenschaft: zeigt ideale Voraussetzungen für Screening – Politik: Relevanz des Dickdarmkrebses in Schweiz von BAG und Schweiz. Krebsliga erkannt, aber Ressourcen fehlen • Spannungsfeld zwischen Arzt und Patient: – Arzt: nicht-kassenpflichtige Untersuchung, Kosten, Budget – Patient: wird zunehmend über Medien (und auch Hausärzte) aufmerksam gemacht und wünscht regelmässiges Screening 8 Was sollten die Aerzte hier tun? • Risikofaktoren (v.a. positive Familienanamnese) erfassen und entsprechende Patienten besonders auf ein Screening hinweisen (siehe auch Dia 6) • Bei Patienten mit mittlerem Risiko: adäquate Information, aber auch auf die aktuelle Situation (fehlende Kassenpflichtigkeit) aufmerksam machen • Diverse Möglichkeiten der Vorsorge mit dem Patienten besprechen • Erst ab Alter über 50 Jahren 9 Koloskopie • Spiegelung des gesamten Dickdarmes Normaler Dickdarm Dickdarmkrebs 10 Mit welchen Unannehmlichkeiten ist bei der Koloskopie zu rechnen? • als unangenehm bei der Koloskopie wird i.d.R. die Vorbereitung mittels ballaststoffarmer Diät und v.a. das Abführen des Darmes, i.d.R. durch Trinken von ~3 Litern Abführlösung, empfunden. Die einwandfreie Vorbereitung resp. Reinigung des Darmes ist aber unabdingbare Voraussetzung für eine aussagekräftige Spiegelung ! • Komplikationen der Spiegelung wie Darmperforationen und Blutungen sind extrem selten • Schmerzen bei der Spiegelung können heutzutage durch optimale Aufklärung des Patienten und Verabreichung entsprechender Medikamente vollständig vermieden werden. 11 Kosten einer Koloskopie? • Die Kosten für eine Screeing-Koloskopie, d.h. für eine Dickdarmkrebs-Vorsorgeuntersuchung bei asymptomatischen Personen, gehören zur Zeit nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen in der Schweiz Wenn aber Beschwerden vorhanden sind, dann muss die Koloskopie von der Krankenkasse in jedem Fall übernommen werden • Die Kosten der Dickdarmspiegelung hängen davon ab, ob während der Untersuchung Eingriffe durchgeführt werden müssen (z.B. Gewebeprobenentnahme oder Polypenentfernungen) • Sie betragen ca. 500.- bis 800.- sFr. (Verrechnung nach Tarmed) 12
