- Oskar Frischenschlager

Medizinische Universität Wien
Studieneingangsphase (Block 1)
WS 2010 / 11
• Medizinische Psychologie
• ao. Univ. Prof. Dr. Oskar Frischenschlager
Zentrum für Public Health / Institut für Medizinische Psychologie
• www.oskar-frischenschlager.at
• [email protected]
Psychologie im MCW
• Block 1, 6,
• Block 8, 15, 16, 18, 19, 20, 21, 23
• Line
0. Begriffsklärung
1. Rolle der Psychologie in der Medizin
2. Psychosomatik = die Einheit der Person
3. Patientenkarrieren
4. Psychophysiologische Prozesse
5. Arzt-Patient Kommunikation
6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene
0. Begriffsklärung:
Was versteht man unter
• „die Psyche“?
• „psychisch“?
• Psychologie?
0. Begriffsklärung:
• Gibt es „die Psyche“?
• Nein,
• wenn die Frage morphologisch gemeint
ist.
• Ja, wenn bestimmte Funktionen gemeint
sind.
0. Begriffsklärung:
• Vorsicht!
• Substantivierung von „die Psyche“
• führt zu Körper-Seele-Dualismus
0. Begriffsklärung:
• Handlungen haben emotionale und
rationale Motive
• Vegetative Funktionen sind untrennbar mit
emotionalen und rationalen Vorgängen
verbunden
0. Begriffsklärung:
• Was ist also die Funktion psychischer
Prozesse?
0. Begriffsklärung:
Die Funktion des Psychischen
AUSSEN
(verändert)
INNEN
Verarbeitung
Bewertung
Reaktion
Sinneswahrnehmung
Wozu
•
•
•
•
Psychische Funktionen?
dienen der
1) Orientierung, der
2) Regulation und der
3) Anpassung
+ beim Menschen kommt Bewusstsein hinzu
(daher Verantwortung für Handlungen)
1: Rolle der Psychologie in der Medizin
2. Psychosomatik = die Einheit der Person
3. Patientenkarrieren
4. Psychophysiologische Prozesse
5. Arzt-Patient Kommunikation
6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene
Rolle der Psychologie in der Medizin
•
•
•
•
Psychobiologische Zusammenhänge, Psychosomatik
Arzt-Patient-Beziehung und Kommunikation,
Krankheitsbewältigung, Lebensqualität, Pat.-karrieren,
Gesundheitsförderung, Rehabilitation, Psychosoziale
Versorgungsforschung (z.B. Katastrophen, Onkologie,
Traumatisierung, spezielle Lebensalter (Kinder, alte
Menschen, MigrantInnen, Genderthemen), Anwendung
psychologischer Interventionen in der Medizin,
Psychotherapie, Familientherapie,
Entwicklungspsychologie, Alter, sozialpsychologische
Aspekte von Gesundheit und Krankheit,
•
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•
•
•
•
1: Rolle der Psychologie in der Medizin
2. Psychosomatik = Einheit der Person
3. Patientenkarrieren
4. Psychophysiologische Prozesse
5. Arzt-Patient Kommunikation
6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene
2. Psychosomatik = Einheit der Person
• Definition?
2. Psychosomatik = Einheit der Person
Wie untersucht man dies
wissenschaftlich?
• A) am Einzelfall?
• Beispiel einer „Spontanheilung“ Neurodermitis
• B) oder an großen Stichproben?
• Identifikation bestimmter Verhaltensmuster
(Neurodermitis) atopisches Ekzem
Das atopische Ekzem gilt als nicht heilbar, ist aber
behandelbar.
Die Therapie besteht hauptsächlich aus der Behandlung
der charakteristischen Hauttrockenheit und der äußerlichen
Anwendung von entzündungshemmenden Wirkstoffen.
Es stehen außerdem verschiedene weitere
Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, deren
Wirksamkeit sich im Einzelfall erweisen muß.
2. Psychosomatik = Einheit der Person
Typ-A Verhalten und KHK
(Rosenman und Friedman, 1959)
Verhalten:
• ehrgeizig, konkurrierend
• aggressiv und feindlich, ungeduldig,
• schnell denken und sprechen
• hoch aktiv, voller Terminkalender
• Motiv:
• sucht Anerkennung,
• will sich durchsetzen (Ziele sind sekundär)
2. Psychosomatik = Einheit der Person
historische Studie:
•
•
•
•
3524 Männer (USA, California)
Alter: 39 - 59 Jahren
keinerlei Zeichen einer KHK
Follow-up: nach 8,5 Jahren erneut auf KHK
untersucht
• Ergebnis: bei 7% Zeichen einer KHK, davon
2/3 ein Typ-A Verhalten
2. Psychosomatik = Einheit der Person
Mortalität nach Herzinfarkt
(Orth-Gomer u. Unden (1990):
• Methode: prospektive Untersuchung, 150 Männer
• follow-up nach 10 Jahren:
• Typ-A: 24%
Typ-B: 22%
• Prädiktiv für A und B: vermehrte Extrasystolen
• Innerhalb von Typ-A:
• sozial isoliert: 69%, integriert: 17% (P<0.05)
2. Psychosomatik = Einheit der Person
Wie soll man sich einen
psycho – physischen Zusammenhang
vorstellen?
Oder: Wie kann sich Erleben / Verhalten auf
Gesundheit / Krankheit auswirken?
2. Psychosomatik = Einheit der Person
Alexithymie
• A-lexi-thymie bezeichnet:
• Schwierigkeiten im Identifizieren und Beschreiben
von Gefühlen
• Schwierigkeiten, zwischen Gefühlen und den
körperlichen Anzeichen emotionaler Aktivierung zu
unterscheiden
• unzureichend entwickelte Vorstellungskraft  Fehlen
von Phantasietätigkeit
• nach außen orientierter Denkstil (Versachlichung)
Kauhanen et al (1996):
Alexithymia and risk of death in middle aged men:
J Psychosom Research 41 (6) 541-549
• Methode: prospektive Studie, 2297 finnische Männer,
Extremgruppenvergleich, follow up: 5 Jahre,
•
•
•
•
kontrolliert wurde:
möglicher Einfluss von Depression,
Verhaltensparameter (Rauchen Alkohol, Bewegung)
biologische Parameter (Cholesterin, BMI,
Bluthochdruck)
• soziale Parameter (Familienstand, soziale
Beziehungen, Bildungsgrad, Einkommen)
Ergebnis: signifikanter Zusammenhang zwischen
Alexithymie und Sterblichkeitsrisiko
1: Rolle der Psychologie in der Medizin
2. Psychosomatik = Einheit der Person
3. Patienten“karrieren“
4. Psychophysiologische Prozesse
5. Arzt-Patient Kommunikation
6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene
3. Patientenkarrieren
Patientenströme
PSYCHOSOMATIK
KD
DD BD
Konsultations-
Diagnose-
Behandlungs-Delay
Konsultationsverzögerung
in der Onkologie
• Colon Carzinom:
durchschnittlich 8 Monate
• Mamma-Carzinom:
durchschnittlich halbes Jahr
• Geschlechtsunterschiede:
Konsultations-Delay, Diagnose-Delay
Behandlungs-Delay in der Psychosomatik
NK= Anzahl der Konsultationen
Symptom
Durchschnitt
BD
6,3a
K (m/w)
78 (87/72)
Magen-Darm
Herz-Kreislauf
sonstige
Anorexie
9,4a
6,4a
4,0a
0,8a
125
57
74
9
Kropiunigg & Ringel, WiKliWo 99, 1987:560-565
1: Rolle der Psychologie in der Medizin
2. Psychosomatische Fragen
3. Patientenkarrieren
4. Psychophysiologische Prozesse
5. Arzt-Patient Kommunikation
6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene
kontroverse Zugänge
Emil DuBois-Reymond (1842)
„[Ernst von] Brücke und ich, wir haben uns
verschworen, die Wahrheit geltend zu machen,
dass im Organismus keine anderen Kräfte
wirksam sind, als die gemeinen physikalischchemischen.“
zitiert in Uexküll, 1992:25
Julius Tandler (1869-1936) , Gesundheitspolitiker und
Anatom:
„Man muss die Person eines Menschen bei
seiner Krankheit mitberücksichtigen. Alles
andere wäre menschliche Zoologie.“
1. Das Stressmodell
• Eustress (Herausforderung)
• Distress (Überforderung)
• Entscheidend ist die individuelle
Bewältigungskompetenz (coping ability)
Stressmodell von Lazarus
Lazarus (1974): nicht die Situation ist für die
Stressreaktion von Bedeutung, sondern
die individuelle Verarbeitung des
Betroffenen.
• Jede neue oder unbekannte Situation wird
in 2 Phasen bewertet:
– Primary appraisal: Bewertung, ob die
Situation eine Bedrohung enthält
– Secondery appraisal: Bewertung, ob die
Situation mit den verfügbaren Ressourcen
bewältigt werden kann.
• Nur wenn die Ressourcen nicht
ausreichend sind, wird eine Streßreaktion
ausgelöst.
Stressmodell von Lazarus
Situation
Wahrnehmung
Person
Interpretation
Kann ich mit meinen Ressourcen diesen Stressor bewältigen ?
Ja
Nein
Adäquates
Coping
Stress
• Stress kann wirken im
• 1) physiologischen System (Organismus)
• 2) psychologischen System (Individuum)
• 3) sozialen System
(Familie, Gruppe)
Auslösende Faktoren
• Körperliche Stresssituationen:
Verletzungen, Operationen,
Verbrennungen, Kälte, Schmerzen,
Sauerstoffmangel, niedriger Blutzucker,
u.a.
• Psychische Stressreaktionen:
Ärger, Angst, Leistungsdruck, u. a.
• Bei langfristigem Stress negative Folgen,
wie z.B.:
• Schlafstörungen,
• Spannungskopfschmerz
• Infektanfälligkeit
• Hypertonie
• etc.
Welche Faktoren bestimmen die
individuelle Stress-Resistenz?
• Individuelle Ressourcen
• A) aus aktuellen Lebensbedingungen
• B) aus persönlicher
Entwicklungsgeschichte
• Soziale Ressourcen
• A) Soziale Integration,
• B) social support
Das Immunsystem ist nicht autonom ...
Ab 1975 Psychoneuroimmunologie
AUSGANG
BETEILIGTE SYSTEME und HORMONE
ZIEL
ZNS

Auton. NS - Noradrenalin
 IS
ZNS

Auton. NS - NebenNM - Adrenalin
 IS
ZNS

Hippokampus – Hypothalamus - CRH –
Hypophyse - ACTH – NNR- Cortisol
 IS
Hippokampus – Hypothalamus - CRH –
Hypophyse - ACTH – NNR- Cortisol
 ZNS
ZNS

ZNS

Neuropeptide
 IS
IS

Zytokine
 ZNS
Nichtstoffliche
Signale
PNI-NETZWERK
ZNS
Hippokampus
Hypothalamus
Neuropeptide
ANS
CRH
Hypophyse
ACTH
Cortisol
Noradrenalin
NNR
Cortisol
NNM
Adrenalin
Zytokine
IL-1, IL-6
IS
FAMILIÄRER
DRUCK

?
•Einsamkeit
•Pflegebelastung
•Trennung
•Partnerverlust
•Leistungsdruck
• Gesellschaftliche Erwartungen
• Elterliche Erwartungen
• Humorlosigkeit
• Angst
• etc.
1: Rolle der Psychologie in der Medizin
2. Psychosomatische Fragen
3. Patientenkarrieren
4. Psychophysiologische Prozesse
5. Arzt-Patient Kommunikation
6. Persönlichkeitsbildung
Studien zur KOMMUNIKATION
20 Min Ordination = weniger als 1 Min Info
(Waitzin & Stoeckle 1985)
Nach 18 Sec (heute 23) wird Pat unterbrochen
(Putnam 1996)
50% wissen hinterher nicht, was sinnvoll zu tun ist (DiMatteo
1991)
Patienten hätten sich gewünscht, aber nicht erhalten:
38% Besprechung ihrer eigenen Behandlungsvorstellungen
31% ausreichende Diskussion ihrer Prognose
Kravitz et al.1994
Patienten(un)zufriedenheit
Studie an 37.000 Patienten:
28% „zu wenig Information über Behandlungsstand“
22% „zu wenig Information über Maßnahmen bei
Symptomverschlimmerung
21% „zu wenig in Behandlung eingebunden“
8% „zu viel Missachtung von Respekt und Würde“
(American Hospital Association, Picker Institute, Boston)
OMBUDSMANN
Analyse von 1600
Beschwerden ergab:
Häufigster Grund = DEFENSIVES
VERHALTEN
Empfehlung
Kommunikation rechtzeitig pflegen
Vorfall aus eigener Sicht erklären
unbedingt positiv bleiben
sich entschuldigen
Matthews 1998
Ärzte ohne Kunstfehlerprozess
Videoanalyse ärztlicher Kommunikationsstile
von Wendy Levinson / Oregon und Colorado
 ohne KFP
- ermuntern mehr zum Sprechen
- geben mehr Hilfestellungen
- sichern das Verstehen ab
- geben mehr Orientierungs-Statements
- fordern Meinungen heraus
- machen mehr humorvolle Anmerkungen
- Brauchen geringfügig mehr Zeit: 18.3 vs. 15.0 Min
Examination as Predictors of Complaints to Medical
Regulatory Authorities
Tamblyn R et al (2007): Physician Scores on a National Clinical Skills
(JAMA;298:993-1001)
• Studie an >3.400 ÄrztInnen (Ontario und
Quebec):
• Medizin-StudentInnen, die in den
Kommunikations-Tests schlecht abschneiden,
sind später als Ärzte sehr viel häufiger
Adressaten von Patientenbeschwerden.
TORONTO CONSENSUS STATEMENT
3 GRUNDREGELN ZUR VERBESSERUNG
DER KOMMUNIKATION MIT PATIENTEN
Ermutigen, Bedenken zu äußern
Wahrnehmung für Krankheit und Behandlung
fördern
Aktiv zuhören und Empathie lernen
Simpson et al., BMJ 1991
Kalamazoo Consensus statement
2001
• Essential sets of communication tasks:
• (1) build the doctor–patient relationship;
(2) open the discussion;
• (3) gather information;
• (4) understand the patient’s perspective;
(5) share information;
• (6) reach agreement on problems and
plans;
• (7) provide closure.
Unbewusstes in der
Arzt-Patient-Beziehung
• JoHari-Fenster (Joseph Luft und Harry Ingham):
• P+
Arzt+
I.
ArztII.
• P-
III.
IV.
Unbewußtes Zusammenspiel
(Kollusion)
• colludere (zusammenspielen)
• Meint, dass beiden Beziehungspartnern
nicht bewusst wird, wie sie in der
Kommunikation zusammenspielen.
• Beispiel: chronischer Schmerz, doctor-shopping
– Neue Hoffnung/Idealisierung
1: Rolle der Psychologie in der Medizin
2. Psychosomatische Fragen
3. Patientenkarrieren
4. Psychophysiologische Wechselwirkungen
5. Arzt-Patient Kommunikation
6. Persönlichkeitsbildung
FEELS THE DOCTOR FULFILLED?
GRÖSSTE STUDIE ZUR
BERUFSZUFRIEDENHEIT
VON ÄRZTINNEN UND ÄRZTEN
90%
60%
Aus weiteren Studien…
von ca. 1700 ÄrztInnen
rund 1/3 teilweise bis sehr
unzufrieden
bei den über 50-Jährigen
sogar 46%
Von rund 1150 ÄrztInnen unter
40 würde nahezu 1/3 den Beruf
nicht mehr ergreifen
Zufriedenheit
1960/70
1999
B. Konrad:
Serious physician dissatisfaction
Universities of North Carolina & Wisconsin, in Dahl, 1997
Health Policy: Berufliche Zufriedenheit von
ÄrztInnen (Uni Hannover)
• Stichprobe: 400 ÄrztInnen (Arbeitszeit mit Patienten >50%)
• Arbeitsvertrag 23% mit fester Stelle und nur 12% mit einem
befristeten Vertrag sind sehr zufrieden
• Hierarchische Position: 46% der Abteilungs-Leiter, 8-14%
Assistenzärztinnen sind zufrieden.
• Fach: Chirurgen am zufriedensten, Internisten am wenigsten
zufrieden
• wichtig: zeitliche Einflussmöglichkeiten, finanzielle Anreize,
Mitbestimmung des Arbeitsablaufs, Weiterbildung, Kooperation mit
dem Pflegepersonal, Aufstiegsmöglichkeiten, Betriebsklima und
Arbeitsplatzsicherheit.
• Am wichtigsten: Entscheidungskompetenzen, soziale
Anerkennung, Weiterbildungsmöglichkeiten, Arbeitsplatzsicherheit,
gute Kooperation mit Kollegen.
BURNOUT-PROPHYLAXE
Maßnahmen gegen Fremdbestimmung
+ Burnout
Informieren, Frühwarnsymptome erkennen
Eigenanalyse, Reflexion,
was will ich? Was brauche ich? was tut mir gut? was nicht?
was kann ich? was überfordert mich?
Sprechen mit anderen Balint-Gruppen
Sprechen mit Erfahrenen, Mentoren Supervision
Ressourcen des Teams nützen Teamsupervision,
Teamentwicklung, Konfliktmanagement, Fortbildung einfordern +
nutzen
• Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Download:
www.oskar-frischenschlager.at
LITERATUR
McDougall, Joyce: Theater des Körpers. Verlag Internationale
Psychoanalyse, Weinheim 1991
Rorty, Richard: Kontingenz, Ironie und Solidarität. Suhrkamp
Frankfurt Main 1999
Sapolsky, Robert M.: Why Zebras don`t get ulcers. W.H. Freeman
and Company, New York 1994
Uexküll, Thure von: Psychosomatische Medizin. Urban und
Schwarzenberg, München Wien Baltimore 1990
McEwen Bruce S: The end of stress as we know it. J. Henry Press,
Washington, D.C., 2002
Medizinische Psychologie, Sonneck, Frischenschlager, Hexel,
Kropiunigg, Pucher, Schjerve (Hg.), Facultas, Wien 1999