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Kompetenzfeld Hypertonie I Fallstudien – arterielle Hypertonie Robertz – Allgemeinmedizin Reuter – Kardiologie Lernziele Nach der Vorlesung sollen die Studenten… • …die Bedeutung der Hypertonie als kardiovaskulären Risikofaktor kennen… • …den Therapiealgorithmus zur Behandlung der Hypertonie benennen… • …Unterschiede zwischen primärer und sekundärer Hypertonie beschreiben… …können Seite 2 Hausarztsprechstunde Die pensionierte Kassiererin Seite 3 Die pensionierte Kassiererin • 78 jährige, rüstige Rentnerin • 1,83 m, 95 kg, keine Beschwerden • Routinemessung: RR 155/95 mmHg • Kein Nikotin; kein Diabetes • Bisher keine Medikation Wie geht es weiter? Seite 4 Definition der arteriellen Hypertonie An mindestens 2 unterschiedlichen Tagen mindestens 3 mal gemessener Blutdruck 140 mmHg systolisch und/oder 90 mmHg diastolisch Seite 5 Die pensionierte Kassiererin Wie gehen Sie bei der Patientin vor? 1. Beginn mit Medikamenten 2. Häufige Eigenmessungen oder LangzeitBlutdruckmessung zur Entscheidung 3. Basisdiagnostik 4. Aufgrund des Alters ist keine weitere Abklärung/ Therapie notwendig Seite 6 Algorithmus zur Therapie der arteriellen Hypertonie Bestimmung des kardiovaskulären Risikos Basismaßnahme: Lebensstiländerung Medikamentöse Therapie Seite 7 Leitlinien der ESC / ESH Routine- Basisdiagnostik • Anamnese und genaue körperliche Untersuchung • Labor zur Abklärung weiterer Risikofaktoren und Nierenfunktion • EKG •Herzultraschall Eur Heart J 2007; 28:1462-1536 Seite 8 Elektrokardiogramm (EKG) Seite 9 Myokardhypertrophie Normales Herz Seite 10 Linksventrikuläre Hypertrophie bei arterieller Hypertonie Das Laplace Gesetz K=P*r/(2*d) Wandspannung = transmuraler Druck * r 2 * Wanddicke Pierre-Simon (Marquis de) Laplace (1749 – 1827) Seite 11 Kumulatives Überleben ohne kardiovaskuläre Ereignisse eingeteilt nach LVM-Quintilen Ereignisfreies Überleben 1.0 LVMI (x) 75 g/m2 0.9 92 g/m2 0.8 104 g/m2 119 g/m2 0.7 150 g/m2 0.6 0 0 2 4 6 8 Follow-up Jahre Seite 12 Schillaci et al, Hypertension 2000 Algorithmus zur Therapie der arteriellen Hypertonie Bestimmung des kardiovaskulären Risikos Basismaßnahme: Lebensstiländerung Medikamentöse Therapie Seite 13 Bestimmung des kardiovaskulären Risikos zur Blutdrucktherapie Kardiovaskuläre Risikofaktoren • Schweregrad der Hypertonie • Alter >50 J (M); >65 J (W) • Dyslipidämie Ges. Cholesterin >190, LDL > 115, HDL <46 oder TG >150 mg/dl • Rauchen • Abdominelle Adipositas Bauchumfang >102 cm (M), > 88 cm (W) • Nüchternglukose BZ 102 bis 125 mg/dl • Pathologische Glukosetoleranz • Familienanamnese Erste Angehörige mit kardiovask. Ereignissen (M< 55 J; W < 65 J) Seite 14 Die pensionierte Kassiererin Wie gehen Sie bei der Patientin vor? Die Dringlichkeit und Intensität einer antihypertensiven Behandlung ist abhängig von: - der Blutdruckhöhe des Patienten - der Risikofaktorenkonstellation des Patienten - dem Ausmaß seiner Endorganschäden und - dem Vorhandensein von Folge- und Begleiterkrankungen Seite 15 Prospective Studies Collaboration: Lancet 2002; 360:1903-1913 Bestimmung des kardiovaskulären Risikos zur Blutdrucktherapie Endorganschäden • Linksventrikuläre Hypertrophie • Mikroalbuminurie • Leichte Niereninsuffizienz • Nachweis einer Arteriosklerose in größeren Gefäßen Äquivalente zu Endorganschäden • Diabetes mellitus oder • Metabolisches Syndrom Seite 16 Stratifizierung des kardiovaskulären Risikos zur Blutdrucktherapie 10-Jahres Risiko für kardiovaskulär bedingten Tod, tödlichen Schlaganfall oder Myokardinfarkt: sehr hoch: >30%; hoch: 20-30%; mäßig: 10-20%; niedrig: <10% Seite 17 Krauss T, Der Kardiologe 2008; 2:108-111 Risiko und Therapie Therapieeskalation: Basistherapie: immer Allgemeinmaßnahmen Risikogruppen: sehr hoch und hoch => sofort medikamentös mäßig und niedrig Seite 18 => bis 6 Monate ohne Medikamente Lebensstiländerung Seite 19 Lebensstiländerung Allgemeinmaßnahmen = Basis jeder Therapie • Gewicht normalisieren: BMI 19 – 25 kg/m2 • Alkohol reduzieren (< 20 g/Tag) • Ernährung mit viel Obst und Gemüse • Kochsalzrestriktion generell auf 4-6 g/Tag Seite 20 Dietary Approches to Stop Hypertension DASH-2 Studie Reduktion des Blutdrucks durch Obst, Gemüse und wenig Fett, mit/ohne reduzierter Kochsalzzufuhr über 30 Tage. Kochsalzzufuhr: high = 3,3 g/d; intermediate = 2,5 g/d; low = 1,5 g/d -1,1 -2,1 -2,4 -4,6 -1,3 Seite 21 -0,6 -1,0 -1,7 Sacks F, NEJM 2001; 344: 3-10 Blutdruckveränderung durch Lebensstiländerung Intervention Zielgröße Salzreduktion < 6g/Tag SBP/DBP mmHg -5.8 / -2.5 Gewichts-Abnahme - 4.5 kg -7.2 / -5.9 Alkohol-Reduktion - 2.7 Gläser/Tag -4.6 / -2.3 Sport 3x/Woche -10.3 / -7.5 Ernährung DASH Diät -11.4 / -5.5 Seite 22 Miller et al. J Clin Hyper 1999:191-8. Hausarztsprechstunde Der Mitarbeiter im Sicherheitsdienst Seite 23 Der Mitarbeiter im Sicherheitsdienst • Sportlicher Mann, 36 Jahre • 1,90 m, 80 kg, BMI 22 kg/m², keine Beschwerden • Routinemessungen: RR 180/110, 200/120, 180/100 • Kein Nikotin; kein Diabetes • Sport 5 x / Woche • Alkohol: gelegentlich eine Flasche Bier • LDL 130 mg/dl; HDL 42 mg/dl; TG 135 mg/dl Wie geht es weiter? Seite 24 Klassifikation der art. Hypertonie Primäre (essenzielle) Hypertonie: - 85 - 90% aller Hypertonien - Ursache unbekannt - symptomatische Therapie Sekundäre Hypertonie: - 10 - 15% aller Hypertonien - Ursache bekannt - kausale Therapie eventuell möglich Seite 25 Ursachen der sekundären Hypertonie Renale Hypertonie (5%) • Renoparenchymatöse Hypertonie (4%) • Nierenarterienstenose (1%) • Nierentumoren Endokrine Hypertonie (>10%) • Conn-Syndrom • Phäochromozytom • Cushing-Syndrom Aortenisthmusstenose (< 1%) Schlafapnoe-Syndrom (<1%) Seite 26 Diagnostik der sek. Hypertonie - wann? Hinweise auf eine sek. Hypertonie • Initial ausgeprägte Hypertonie (Grad 3) • Blutdruckkrisen • Fehlende Nachtabsenkung im Langzeit-RR • Therapieresistenz • Manifestationsalter < 30 oder > 60 Jahre • Auffällige Routine-Diagnostik Weiterführende Diagnostik notwendig Seite 27 Leitlinie Hypertonie der DHL, 2006 National Guideline (NoEHGDG), 2006 Diagnostik bei V.a. sekundäre Hypertonie Renal-parenchymatöse Hypertonie Allgemeine Basisdiagnostik (Kreatinin, Harnstoff, Blutbild, Proteinurie, Sono) Renovaskuläre Hypertonie Sonographisch Größendifferenz der Nieren Doppler-/Farbduplexsonographie (90% Sens. [63-100%], 90% Spez.) MR Angiographie (90-95% Sens., 95% Spez.) CT Angiographie (90% Sens., 85% Spez.) DSA (Goldstandard, 100% Sens. und Spez.) Seite 28 Diagnostik bei V.a. sekundäre Hypertonie Primärer Aldosteronismus Screening-Test: Plasma-Aldosteron-Konzentration (ng/dl) Plasma-Renin-Aktivität (ng/ml/h) > 50 und erhöhte absolute Aldosteron-Konzentration > 15 ng/dl Negativen Test nach Ausgleichen einer Hypokaliämie wiederholen Phäochromozytom Unser Standard: Catecholamine und Metanephrine im 24h-Urin (3malige Durchführung; Urin muss angesäuert werden; Sens. >95%) Seite 29 Parenchymatöse Nierenerkrankungen Normalbefund Niere Seite 30 Zystenniere Schrumpfniere Nierenarterienstenosen Atherosklerotische Stenose Seite 31 Fibromuskuläre Dysplasie Quellenverzeichnis Krauss T und Schunkert H, Management der arteriellen Hypertonie (ESC-Leitlinie 2007/DHL-Leitlinie 2008). Herz 2009; 34:15-20. Miller ER et al, Lifestyle Changes That Reduce Blood Pressure: Implementation in Clinical Practice. J Clin Hyper 1999; 1:191-8. Sacks FM et al, Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med 2001;344:3-10. Schillaci G et al, Continuous relation between left ventricular mass and cardiovascular risk in essential hypertension. Hypertension 2000; 35:580-6. Seite 32 Vielen Dank! Fragen ? Seite 33
