Prof. Dr. Geraedts: Präsentation zum TOP II
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Evidenz zur Beziehung zwischen Quantität und Qualität in der Medizin Max Geraedts Public Health Zusatzstudiengang Klinikum der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Agenda • Theoretischer Rahmen zur Beziehung zwischen Leistungsfrequenz und medizinischem Versorgungsergebnis • Studienlage • Argumente pro und contra Mindestmengen / Zentralisierung • Fazit Komplexität der Beziehung zwischen medizinischer Versorgung und Versorgungsergebnis Leistungsfrequenz „Übung macht den Meister“ Patient PatientenSelektion/-Mix Medizinische Versorgung Prozesse & Strukturen der Versorgung Ergebnis Patienteneigenschaften [nach Halm et al., 2000] Evidenzkriterien für Quantitäts-Qualitäts-Beziehungen (U.S. National Cancer Policy Board, 2000) • Beziehung muss plausibel und logisch sein • Effekt muss durch mehrere Studien abgesichert sein • Beobachteter Trend muss in verfügbaren Studien konsistent sein • Größe der Ergebnisunterschiede muss substanziell und klinisch bedeutsam sein sowie auf der Basis strenger statistischer Kriterien nachgewiesen sein Studienlage zur QuantitätsQualitäts-Beziehung Literaturanalyse des Centre for Reviews and Dissemination des britischen Nationalen Gesundheitsdienstes an der University of York 1996 Inkonsistenz der Studienlage Volumen-Ergebnis-Beziehung Prozedur / behandelte Erkrankung Höheres Volumen zeigte bessere Ergebnisse Herzchirurgie, Abd. Aneurysma, Darmoperationen (benigne), Neonatalversorgung, AIDS, Brustkrebs, Unterschenkelamputation, Knieprothese, Teratom, Ösophagus-CA, Pankreas-CA Höheres Volumen zeigte zum Teil bessere, zum Teil gleiche Ergebnisse PTCA, Herzinfarkt, Herzkatheter, Magenchirurgie, Cholecystektomie, Kolon-Rektum-CA Höheres Volumen zeigte keine besseren Ergebnisse Magenulkus, Beckenfraktur, Intensivversorgung, Prostatektomie, Traumacenterversorgung, Magen-CA Höheres Volumen zeigte Ergebnisverschlechterung Katarakt-OP Studienlage zur QuantitätsQualitäts-Beziehung Literaturanalyse von Halm et al. 2000, 2002 Heterogenität der Studienlage Schlechte methodische Studienqualität ~70% der Studien zeigten positive Leistungsfrequenz-Ergebnis-Beziehungen Literaturanalyse von Gandjour et al. 2003 2/3 der ausgewählten Studien zu Krankenhausfallzahlen und 53% der Studien zu Arztfallzahlen zeigten positive Leistungsfrequenz-Ergebnis-Beziehungen Variable Stärke der QuantitätsQualitäts-Beziehung (Birkmeyer et al., 2002) Operationsfrequenz bei Krebsoperationen und 30Tages-/KH-Mortalität bei Medicare-Versicherten 22 Ösophagektomie 20,3 Pankreasresektion 20 17,8 18 16,3 16,2 16 14,6 Gastrektomie 14 Adjustierte Mortalität (%) 12 11,4 11,6 11,4 10,2 11 10,4 10 Colektomie 8,6 8,4 8 6 7,2 5,6 5,5 5 5 4,5 3,8 4 2 0 <33 3356 5784 85124 >124 <5 58 913 1421 >21 <2 24 57 819 >19 <1 Prozeduren pro Krankenhaus /Jahr 12 35 616 >16 Variable Stärke der QuantitätsQualitäts-Beziehung (Birkmeyer et al., 2002) Operationsfrequenz bei Herz-/Gefäßoperationen und 30-Tages-/KH-Mortalität bei Medicare-Versicherten 22 20 18 16 Adjustierte Mortalität (%) 14 12 Elektive abd. Aneurysma-OP 10 Bein-Bypass 8 CarotisEndarteriektomie 6 6,5 5,1 4,8 4,6 5,2 4,8 4,6 4,7 4,1 3,9 4 2 0 1,7 <40 1,6 4069 1,6 1,5 1,5 70109 110164 >164 <22 2239 4060 6194 >94 <17 1730 Prozeduren pro Krankenhaus /Jahr 3149 5079 >79 Mortalitätsdifferenzen in Abhängigkeit von der Fallzahl von Krankenhäusern (Finlayson et al. 2003) Ösophagektomie 16 * % Pankreas-_ CA-OP * 12 Pneumonektomie 10 Gastrektomie 8 6 4 Zystektomie Kolektomie Lobektomie Nephrektomie 2 Frequenzgrenzen low/medium/high >3 7 -3 7 19 <1 9 >3 7 -3 7 <1 9 19 >8 8 4- <4 >3 3 -3 3 15 <1 5 >1 3 13 <3 3- 9 >9 4- <4 >1 7 <9 17 9- 6 >1 16 -1 1 <6 1 0 61 30-Tages-/Krankenhaus-Mortalität 14 Arzt- und Krankenhauseffekte bei volume-outcome-Beziehungen (Birkmeyer et al., 2003) Operationsfrequenz von Ärzten bei Karzinom-/Gefäßoperationen und 30-Tages-/KH-Mortalität bei Medicare-Versicherten Anteil des Effektes der Ärzte-Leistungsmenge, der durch die Krankenhaus-Leistungsmenge erklärt wird und / vice versa 20 18,8 18 Ösophagektomie Pankreasresektion 30-Tages-/Krankenhaus-Mortalität 16 14,7 14 13,1 12 Aortenklappenersatz 10 LungenCA 9,2 Zystektomie 9,1 7,8 8 6,5 6,1 6 5,6 5,5 5 5,3 4,6 4 CABG 6,2 5,4 CarotisEndarteriektomie 4,3 4,6 4 3,9 3,1 1,8 2 0 Bauchaortenaneurysma-OP 8,5 1,3 <22 22-42 >42 34/24% <7 7-17 >17 46/39% <2 2-3,5 >3,5 38/46% <2 2-4 >4 50/54% <18 1,1 18-40 >40 0/-% Prozeduren pro Arzt /Jahr <22 22-42 >42 <101 101-162>162 0/100% 8/49% <8 8-17,5 >17,5 15/57% Variable Fallzahlgrenzen in volumeoutcome-Studien am Beispiel Pankreaskarzinom-Operationen Lieberman 1995 18,9% Gordon 1995 5% / 19% Wade 1996 9% Wade 1996 9% 2,2% / 6% / 6% Glasgow 1996 14% Imperato 1996 14,3% Sosa 1998 RR19,3 Begg 1998 12,9% / 3,5% / 2,2% / / 5,8% Birkmeyer 1999 16% / 4,1% Birkmeyer 1999 16% / 1,7% Gordon 1999 RR 12,5 RR 10,4 Simunovic 1999 / RR 6,3 / >200 OR 5,1 / 16/14% Birkmeyer 2002 Finlayson 2003 0 11% 7,2% 13,1% 1 3,8% 8,7% 5 Low Volume / 2,5% 10 15 20 25 30 35 / 40 45 50 55 Operationen/Jahr (Mortalität % bzw. RR) High Volume (Daten aus Halm et al. , 2002; Birkmeyer et al., 2002, Finlayson et al. 2003) Variabilität der Mortalität bei Koronarbypassoperationen in verschiedenen Fallzahlgruppen (Peterson et al., 2004) CABG-Fälle pro Jahr/Mortalität (%) 150 151-300 301-450 >450 3,2 2,7 2,8 2,5 Variabilität des Mortalitätsverhältnisses Frühgeborener in verschiedenen Fallzahlgruppen (Rogowski et al., 2004) Anteil an Patienten, die eine ortsnahe Operation vorziehen würden Patientenpräferenzen für ortsnahe Behandlung trotz hoher operativer Risiken (Finlayson et al., 1999) % Prozentuale Zunahme des Mortalitätsrisikos in ortsnaher Klinik im Vergleich zur Spezialklinik Einige Argumente pro und contra Mindestmengen bzw. Zentralisierung Auswirkungen auf Patienten: Qualität: Erfahrung, Spezialisierung, Interdisziplinarität, Patientenautonomie Flächendeckende Versorgung Kontinuität der Versorgung Koordination der Versorgung Auswirkungen auf Ärztinnen und Ärzte: Erfahrung () Weiterbildungskapazitäten Vereinbarkeit von Beruf und Familie Einige Argumente pro und contra Mindestmengen bzw. Zentralisierung Auswirkungen auf Krankenhäuser / medizinische Versorgungsstrukturen: „Centers of Excellence“ Effizienz (?) Ausschluss guter-, Förderung schlechter Einrichtungen (?) Kapazitätsanpassungsprozesse Fazit Beziehung zwischen Fallzahl und Ergebnis ist hochkomplex Fallzahlen haben als Qualitäts-Surrogat bei vielen Prozeduren nur eine geringe Erklärungskraft Mindestmengen sind aus Studien bisher nicht evidenzbasiert ableitbar Vielfältige mögliche Effekte von Mindestmengen (positiv und negativ) sind abzuwägen Forschung zu besseren Qualitätsindikatoren als der Leistungsfrequenz: Qualitätstransparenz Kompromiss: Mindestmengen empirisch festlegen anhand der Eingriffshäufigkeit (z.B. untere 10. Perzentile) Begleitende Evaluationsforschung
