SOP Standardarbeitsanweisung - ÄLRD Rheinland
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Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich SOP - Standardarbeitsanweisung Rettungsdienst Rheinland-Pfalz Version: 2011-09-20 Standardmassnahmen für Rettungsdienstpersonal Handlungsempfehlung für Notärzte Schweres Trauma – präklinisches Management Info 1.1 Landesverband ÄLRD Rheinland-Pfalz Autor: M. Kumpch, M. Schiffer, F. Blascke frei gegeben und ©: Die ÄLRD in Rheinland-Pfalz 2011-12-20 1 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich SOP Schweres Trauma (1) Überblick an Einsatzstelle gewinnen/ Unfallmechanismus/Sichtung Info 2.1 Primärcheck (A-B-C-D-E) Info 3 ja Akute vitale Gefährung ? Beseitigung akute Vitalgefährdung – NA nachfordern Info 3 nein Standardmaßnahmen durchführen Info 4 Autor: M. Kumpch, M. Schiffer, F. Blascke frei gegeben und ©: Die ÄLRD in Rheinland-Pfalz 2011-12-20 2 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich SOP Schweres Trauma (2) Sekundärcheck Info 5 Erweiterte Maßnahmen notwendig ja Info 6.1 Erweiterte Maßnahmen nein Schnellstmöglicher Transport in geeignete Einrichtung Info 7.1 Dokumentation Autor: M. Kumpch, M. Schiffer, F. Blascke Info 8 frei gegeben und ©: Die ÄLRD in Rheinland-Pfalz 2011-12-20 3 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: Info 1.1 schnell – kompetent - mitmenschlich Ziele der präklinischen Traumaversorgung 1. Zielgerichtete und symptomorientierte Versorgung von Patienten mit schwerem Trauma nach aktuellen Leitlinien und aktuellem wissenschaftlichen Erkenntnisstand 2. Schnellstmöglicher Transport in eine zur Weiterversorgung geeignete Klinik 3. Zeitfenster: präklinische Versorgungszeit muss so kurz wie möglich gehalten werden (Ziel: Zeitraum zw. Unfallzeitpunkt und Klinikaufnahme <60 min, bis zur definitiven klinischen Therapie < 90 min)) Autor: M. Kumpch, M. Schiffer, F. Blascke frei gegeben und ©: Die ÄLRD in Rheinland-Pfalz 2011-12-20 Weiter zu Info 1.2 4 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: Info 1.2 schnell – kompetent - mitmenschlich Grundsätze des Versorgungsablaufes • „Treat first what kills first“: die Behandlung gestörter Vitalfunktionen bedarf präklinisch einer konkreten Indikation; vermeide rein prophylaktische Massnahmen, vermeide weiteren Schaden • prähospitale Versorgungszeit so kurz wie möglich halten • schnellstmöglicher Primärtransport in geeignete Klinik • alle Patienten mit (V.a.) schwerem Trauma erhalten eine HWS Immobilisation, Sauerstoff, venöse Zugänge, engmaschige Überwachung der Vitalfunktionen, Wärmeerhalt Autor: M. Kumpch, M. Schiffer, F. Blascke Zurück zum Algorithmus frei gegeben und ©: Die ÄLRD in Rheinland-Pfalz 2011-12-20 5 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: Info 2.1 schnell – kompetent - mitmenschlich Unfallstelle 1) Überblick an der Einsatzstelle gewinnen: - Eigengefährdung?: - fließender Verkehr - auslaufende Betriebsstoff - Schutzkleidung angelegt ? - Sichtung: - Anzahl Verletzte - Anzahl Rettungsmittel ausreichend - ggf. qualifizierte Rückmeldung an Leitstelle geben (Anzahl Verletzte, Verletzungsmuster, benötigte RM) - Unfallzeitpunkt und Unfallmechanismus: - Position des Verunfallten - Intrusion des Fahrgastraumes - Sicherheitssysteme (Helm, Gurt, Airbag) - Überschlag - Einklemmung - Überrollung - Art der Deformation anderer Fahrzeuge Autor: M. Kumpch, M. Schiffer, F. Blascke frei gegeben und ©: Die ÄLRD in Rheinland-Pfalz 2011-12-20 Weiter zu Info 2.2 6 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: Info 2.2 schnell – kompetent - mitmenschlich Risikostratifizierung Bei diesen Konstellationen muss präklinisch von einem schweren Trauma ausgegangen werden – Patient muss entsprechend behandelt und in den Schockraum eines Traumazentrums transportiert werden ! Autor: M. Kumpch, M. Schiffer, F. Blascke Zurück zum Algorithmus frei gegeben und ©: Die ÄLRD in Rheinland-Pfalz 2011-12-20 7 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: Info 3 schnell – kompetent - mitmenschlich Primärcheck & Beseitigung akute Vitalgefährdung • Angestrebte Dauer Primärcheck 30 – 60s (angelehnt an PHTLS Konzept, s. Quellen) : • A Atemwege freimachen, ggf. Intubation (d.NA), stiff-neck anlegen • B Beatmung: Atemfrequenz bestimmen, ggf. Beatmung, Entlastungspunktion bei V.a. Spannungspneumothorax (d. NA) • C Cirkultation: Pulsfrequenz bestimmen, Stillung starker äusserlich erkennbarer Blutungen • D Disability: Bewusstsein prüfen, GCS Score erheben, Pupillenstatus • E Expose, Enviroment: Nach weiteren Verletzungen lebensbedrohlichen Verletzungen suchen; Wärmeerhalt ! Zurück zum Algorithmus Autor: M. Kumpch, M. Schiffer, F. Blascke frei gegeben und ©: Die ÄLRD in Rheinland-Pfalz 2011-12-20 8 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: Info 4 schnell – kompetent - mitmenschlich Standardmaßnahmen • Standardmaßnahmen bei jedem als schwer traumatisiert eingestuften Patienten beinhalten: 1) HWS Immobilisation (z.B. Stiff-Neck) 2) Sauerstoffgabe (hochdosiert über Maske, z.B. 6-8l) 3) periphere i.v. Zugang Anlage 4) Wärmeerhalt (Ausgangstemperatur, erwärmte Infusionen, Rettungsdecke, zügiges Verbringen in aufgewärmtes Fahrzeug) 5) Monitoring (EKG, nicht invasive Blutdruckmessung, Sättigungsmessung) Zurück zum Algorithmus Autor: M. Kumpch, M. Schiffer, F. Blascke frei gegeben und ©: Die ÄLRD in Rheinland-Pfalz 2011-12-20 9 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: Info 5 schnell – kompetent - mitmenschlich Sekundärcheck • Angestrebte Dauer Sekundärcheck max. 3-5 min: • vollständiges Entkleiden anstreben (wenn kein wesentlicher Zeitverlust und unter Beachtung des Wärmeerhaltes) • kraniokaudaler Body-Check mit Untersuchung von: - Kopf - Wirbelsäule - Thorax - Bauch - Becken Zurück zum Algorithmus - Extremitäten auf wesentliche Verletzungen, Hinweise auf innere Verletzungen, Stabilität sowie Durchblutung, Sensibilität und Motorik (DMS) achten • Ermittlung Schmerzintensität anhand Schmerzskala (z.B. VAS) Autor: M. Kumpch, M. Schiffer, F. Blascke frei gegeben und ©: Die ÄLRD in Rheinland-Pfalz 2011-12-20 10 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: Info 6.1 schnell – kompetent - mitmenschlich Erweiterte Massnahmen Erweiterte Maßnahmen müssen auf das absolut notwendige Maß beschränkt bleiben. Rein prophylaktische Massnahmen sind zu vermeiden Prinzip Maßnahme/Geschehen Indikation/Ziele Sicherung des Gasaustausches Sauerstoffgabe immer Intubation bei: (unter Immobilisation der HWS) - Durch Notarzt ! GCS < 9 , schweres SHT - schwere respiratorische Insuffizienz/Apnoe insbs.bei schwerem Thoraxtrauma - obstruierte Atemwege (Risikoabwägung) Nach Abwägung Gesamtumstände: Beatmung Thoraxdrainage bei: - pers. stärkste Schmerzen - pers. schwerer Schockzustand - Normoxie (Ziel: SaO2 >95%) - Normoventilation (Kapnometrie obligat) - Spannungspneumothorax (einseitig fehlendes Atemgeräusch + Hypotension/schwere resp. Störung/obere Einflußstauung) - Pneumothorax oder Rippenserienfraktur in Abwägung der Gesamtumstände (z. B. masch. Beatmung) Durch Notarzt ! Autor: M. Kumpch, M. Schiffer, F. Blascke frei gegeben und ©: Die ÄLRD in Rheinland-Pfalz 2011-12-20 Weiter zu 6.2 11 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: Info 6.2 schnell – kompetent - mitmenschlich Erweiterte Massnahmen Prinzip Maßnahme/Geschehen Indikation/Ziele Sicherung der Kreislauffunktion Intravenöse Zugänge Volumentherapie großvolumige Zugänge anstreben - differenziert n. Verletzungsmuster - normotensive Pat. bedürfen idR keiner Volumentherapie - Kristalloide bevorzugen, - bei Einsatz von Kolloidalen HAES 130/0,4 bevorzugen Nicht stillbare Blutungen insbesondere bei: bei schwerem Thorax- oder Bauchtrauma, penetrierenden Verletzungen - Schweres Beckentrauma/große Röhrenknochen Durch Notarzt ! Achsengerechte Reposition und Stabilisierung anstreben (z.B. pelvic sling) SHT als führende Verletzung - Hypotone Phasen unbedingt vermeiden! Cave: Gesamtverletzungsmuster beachten, kann Blutungen aggravieren - Ziel der Volumentherapie: Normotension Autor: M. Kumpch, M. Schiffer, F. Blascke Schnellstmöglicher Transport zur geeigneten operativen Versorgung - Zurückhaltende Volumentherapie erwägen HyperHAES möglich, ggf. Katecholamine (durch Notarzt) Weiter zu 6.3 frei gegeben und ©: Die ÄLRD in Rheinland-Pfalz 2011-12-20 12 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: Info 6.3 Prinzip Immobilisation/ Lagerung/Reposition schnell – kompetent - mitmenschlich Erweiterte Massnahmen Maßnahme/Geschehen Indikation/Ziele HWS Immobilisation Rettung und Umlagerungen (situationsabhängig) Immer (stiff neck) - Stiff neck bis in Klinik belassen - Rettung möglichst unter Schonung der WS: Nutzung von Schaufeltrage, Spine Board, KED System - Vakuummatratze situationsabhänig Reposition bei: - Dislozierte große Röhrenknochen achsengerecht Durch Notarzt ! - Gelenke bei Einschränkung von DMS oder drohendem Weichteilschaden - DMS vor und nach Repo dokumentieren - Blutstillung durch Druckverband und Hochlagern, ggf. Tourniquet erwägen - Sterile Abdeckung/Blutstillung Stumpf - Sterile Sicherung Amputat (Spezialset) - Blutstillung durch Druckverband und Hochlagern, ggf. Tourniquet erwägen Amputation Oberkörperhochlagerung (30º) Autor: M. Kumpch, M. Schiffer, F. Blascke Bei SHT und RRsys >120 mmHg und fehlendem Hinweis auf BWS/LWS Verletzung frei gegeben und ©: Die ÄLRD in Rheinland-Pfalz 2011-12-20 Weiter zu 6.4 13 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: Info 6.4 schnell – kompetent - mitmenschlich Erweiterte Massnahmen Prinzip Maßnahme/Geschehen Indikation/Ziele Analgesie Indikation n.Schmerzgrad (VAS dokumentieren; VAS < 4 anstreben) - Auswahl Analgetika nach Wirkungsspektrum & geltenden SOP - Medikamentenwirkung auf Atmung und Kreislauf beachten - Möglichst als Rapid Sequence Induction durchführen - Etomidate als Hypnotikum vermeiden - EKG, SaO2, Blutdurckmessund und Kapnographie obligat - Rasche Rettung - Rascher Transport - Temperaturmessung obligat - Vorgeheizter RTW, Rettungsdecke Narkose s. auch Intubationsindikationen durch Notarzt! Temperaturmanagement Penetrierende Traumen Autor: M. Kumpch, M. Schiffer, F. Blascke Normothermie anstreben Temperaturverlust vermeiden Fremdkörper In situ belassen (sterile Abdeckung) Schuß/Stich Sichtbare Verletzungen müssen nicht mit Verletzungsausmaß korrelieren zurückhaltende Volumentherapie Schnellstmöglicher Transport in Traumazentrum Zurück zum Algorithmus frei gegeben und ©: Die ÄLRD in Rheinland-Pfalz 2011-12-20 14 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: Info 7.1 schnell – kompetent - mitmenschlich Transport in eine geeignete Einrichtung (1) • Patienten mit (V.a.) schwerem Trauma sollten grundsätzlich so schnell wie möglich in das nächst gelegene Traumazentrum nach adäquater Voranameldung transportiert werden. • Ziel ist ein präklinisches Intervall < 60 min nach Unfallereignis • Luftrettungsmittel sollen primär bei mittelschweren und schweren Traumata eingesetzt werden. Es sollte ein Zeitvorteil gegeben sein (Einfluß von Entfernungen, Witterung, Tageszeit) • Patienten mit offensichtlich unstillbaren Blutungen (z.B. Milz-/Leberverletzungen), hämodynamischer Instabilität und einem absehbaren Zeitgewinn (>10-15 min bzw. nicht in ca. 30 min erreichbar) können nach Abwägung der Gesamtumstände auch in eine Klinik niedriger Versorgungstufe und der Möglichkeit der chirurgischen Intervention nach vorheriger Anmeldung und Zusage der Aufnahme transportiert werden • Patienten mit zusätzlichen speziellen Verletzungen (komplizierte Amputationen, Verbrennungen) sollen in Abwägung der Gesamtumstände primär in ein entsprechend geeignetes Spezialzentrum transportiert werden. Vorrangig ist aber immer das Gesamtverletzungsmuster und die sich daraus ergebenden Vitalgefährdung sowie die voraussichtliche Transportdauer. Im Zweifel ist das nächst gelegene Traumazentrum anzusteuern. Autor: M. Kumpch, M. Schiffer, F. Blascke frei gegeben und ©: Die ÄLRD in Rheinland-Pfalz 2011-12-20 Weiter zu 7.2 15 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich Info 7.2Primäre RLP- und Nachbar – Überreg. Traumazentren In alphabet. Reihenfolge (Auswahl): - Universitätskliniken Bonn - Universitätskliniken Homburg - Westpfalz-Klinikum Kaiserslautern - Städtisches Klinikum Karlsruhe - BwZK Koblenz - BG Unfallklinik Ludwigshafen - Universitätskliniken Mainz - Universitätskliniken Mannheim - Brüderkrankenhaus Trier - Horst-Schmidt Kliniken Wiesbaden Weiter zu Info 7.3 Autor: M. Kumpch, M. Schiffer, F. Blascke frei gegeben und ©: Die ÄLRD in Rheinland-Pfalz 2011-12-20 16 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: Info 7.3 schnell – kompetent - mitmenschlich Transport in eine geeignete Einrichtung (2) • Grundsätzlicher Ablauf des Transportes: - Transportziel ist grundsätzlich das nächst gelegene Traumazentrum (Schockraum) - Beratung zu Transportziel durch Leitstelle anhand Zentralem Landesweiten Behandlungskapazitätennachweisese (ZLB) - Voranmeldung immer über klinische Koordinatoren (z.B. ZINK) anstreben - Auswahl des Transportmittels nach: - Zeitvorteil ! - Tageszeit und Witterung - frühzeitige Nachalarmierung von RTH! - bei unstillbaren Blutungen oder Spezialverletzungen Abwägung nach Umständen (s. Folie 7.1) Weiter zu Info 7.4 Autor: M. Kumpch, M. Schiffer, F. Blascke frei gegeben und ©: Die ÄLRD in Rheinland-Pfalz 2011-12-20 17 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: Info 7.4 schnell – kompetent - mitmenschlich Transport in eine geeignete Einrichtung (3) Primäre Zuführung in ein Traumazentrum reduziert die Sterblichkeit bei Polytrauma um ca. 50 % Biewener, A. Aschenbrenner, U. Sauerland, S. Zwipp, H. Rammelt, S. Sturm, J. Einfluss von Rettungsmittel und Zielklinik auf die Letalität nach Polytrauma: Eine Standortbestimmung. Unfallchirurg 2005; 108: 370-77 Zurück zum Algorithmus Autor: M. Kumpch, M. Schiffer, F. Blascke frei gegeben und ©: Die ÄLRD in Rheinland-Pfalz 2011-12-20 18 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: Info 8 schnell – kompetent - mitmenschlich Dokumentation • Möglichst umfassende Dokumentation auf dem DIVI Protokoll unter besonderer Berücksichtigung von: - Unfallmechanismus - Unfallzeitpunkt - Zeitpunkt Eintreffen RTW/NA - Zeitpunkt Abrücken - Primärbefunde (z. B. Neurostatus!), Verlauf - Verdachtsdiagnose - durchgeführte Maßnahmen, applizierte Medikamente • im Schockraum der Zieleinrichtung erfolgt eine vollständige strukturierte mündliche Übergabe (Zeitschiene, Unfallmechanismus, Auffindesituation und –befund (ABCDE), Maßnahmen, Transportverlauf) und Weitergabe des vollständig ausgefüllten DIVI-Protokolls • Angaben zur externen Qualitätssicherung (z.B. DGU Traumaregister) sollen möglichst weitergegeben werden Autor: M. Kumpch, M. Schiffer, F. Blascke frei gegeben und ©: Die ÄLRD in Rheinland-Pfalz 2011-12-20 19 Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich Quellen • Biewener, A. Aschenbrenner, U. Sauerland, S. Zwipp, H. Rammelt, S. Sturm, J. (2005) Einfluss von Rettungsmittel und Zielklinik auf die Letalität nach Polytrauma: Eine Standortbestimmung. Unfallchirurg 108: 370-77 • Dirks B. (2008) Eckpunktepapier zur notallmedizinischen Versorgung der Bevölkerung. Notfall & Rettungsmed 11: 421-422 • Dt. Gesellschaft für Unfallchirurgie (Hrsg.) (2011) S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletztenbehandlung. AWMF 012/019; www.awmf-online.de • Fuhr G., Kumpch M., Ritter D., Schäfer S. (2010) Management des Traumapatienten. Herausgegeben durch das Gremium Fortbildung Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz (FRRP) • NAEMT (Hrsg.) (2007) Präklinisches Traumamanagement: Das PHTLS-Konzept. Urban & Fischer Verlag, München • Oestern HJ (Hrsg.) (2008) Das Polytrauma. Urban & Fischer Verlag, München Autor: M. Kumpch, M. Schiffer, F. Blascke frei gegeben und ©: Die ÄLRD in Rheinland-Pfalz 2011-12-20 20
