GUIDELINES

GUIDELINES
Aus der Sicht des Versicherungsmediziners
PTR-Tagung, 24. Oktober 2007
Guidelines und Behandlungspfade in der Rehabilitation
Dr.med. Urs Hürlimann
Leiter medizinischer Dienst Region Zürich
1
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Einleitende Bemerkungen
2
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Guidelines
Versicherung
Physiotherapie
3
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Guidelines
"... primär zur
bestmöglichen und sicheren
Behandlung von Patienten erstellt ..."
Versicherung
VersicherungsMediziner
Physiotherapie
4
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Guidelines
Versicherung
VersicherungsMediziner
St.n. CVI, perioperativ
bei ACBP, AKE
Physiotherapie
Hemi rechts, Aphasie, intermitt. Vofli,
insulinabh. DM, COPD, Kniearthrose li
5
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
warum?
wozu?
welche Grundlagen?
wie?
wann?
Guidelines
durch wen?
für wen?
Anwendbarkeit?
Gültigkeit?
.....?
Versicherung
VersicherungsMediziner
Physiotherapie
6
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
warum?
Guidelines
wozu?
durch wen?
für wen?
welche Grundlagen?
wie?
Anwendbarkeit?
Gültigkeit?
wann?
.....?
Akzeptanz?
Versicherung
Implementierung?
VersicherungsMediziner
Verbindlichkeit?
Physiotherapie
Kosten?
7
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Bemerkungen zu
Guidelines in der Physiotherapie
8
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Guidelines sind systematisch entwickelte
Vorstellungen und Empfehlungen mit dem Zweck,
Ärzte, Physiotherapeuten und Patienten bei der
Entscheidung über angemessene Massnahmen
der Krankenversorgung (Prävention, Diagnostik,
Therapie, und Nachsorge) unter spezifischen
medizinischen Umständen zu unterstützen.
Definition anlässlich des Physiotherapiekongresses in Interlaken 2005
9
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
 gut! ... Wo ist jetzt das Problem?
Guidelines sind systematisch entwickelte
Vorstellungen und Empfehlungen mit dem Zweck,
Ärzte, Physiotherapeuten und Patienten bei der
Entscheidung über angemessene Massnahmen
der Krankenversorgung (Prävention, Diagnostik,
Therapie, und Nachsorge) unter spezifischen
medizinischen Umständen zu unterstützen.
Definition anlässlich des Physiotherapiekongresses in Interlaken 2005
was und wozu
10
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Unbehagen ...
... was machen die Versicherungen mit
physiotherapeutischen Guidelines?
11
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Unbehagen ... und Ängste ...
... was machen die Versicherungen mit
physiotherapeutischen Guidelines?
... Kontrolle / Überwachung / juristische /
finanzielle Konsequenzen
... werden den Patienten Leistungen gekürzt?
... werden Leistungen nicht mehr bezahlt, wenn der
Erfolg nicht eintritt?
12
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Unbehagen ... und Ängste ...
... was machen die Versicherungen mit
physiotherapeutischen Guidelines?
... Kontrolle / Überwachung / juristische /
finanzielle Konsequenzen
... werden den Patienten Leistungen gekürzt?
... werden Leistungen nicht mehr bezahlt, wenn der
Erfolg nicht eintritt?
13
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Bemerkungen zu
Guidelines aus Sicht der Versicherungsmedizin
14
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Guidelines können in die Beurteilung, ob eine
Leistung nötig ist und die Behandlung fachgerecht
durchgeführt wird, einfliessen.
Sie können helfen, Leistungen nach ihrer
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit zu beurteilen.
15
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Mehrere Sichtweisen




Kostenträger: KVG / UVG // Krankentaggeld / ...
Haftpflicht: Berufs- / Spital- // ...
...
... globale Sicht
 Achtung: unterschiedliche Interessen
16
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Mehrere Sichtweisen
 Kostenträger: KVG / UVG // Krankentaggeld / ...
 ... Behandlungen
• so rasch wie möglich
• quantitativ vollständig
• in bester Qualität
• so viel wie nötig - so wenig wie möglich
Verbesserung von Gesundheitszustand und /
oder Behinderungszustand
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GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Mehrere Sichtweisen
 Haftplicht: Berufs- / Spital- // ...
 ... Therapie-Schaden, z.B.
• Muskelzerrungen, Gelenkverletzung
• Herzinfarkt während MTT
• Sturz auf Treppe
Klage wegen
• nicht fachgerechter Behandlung
• fehlender, versprochener Verbesserung
18
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Interne Umfrage
 Nicht-Ärzte: kein Thema
 Ärzte: mässige Bedeutung
19
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Interne Umfrage
 Nicht-Ärzte: kein Thema
 Ärzte: mässige Bedeutung
• nur z.T. bei Beurteilungen und Stellungnahmen
zu Hilfe gezogen
• Evidenz (EBM), Anwendbarkeit im Einzelfall (?),
mangelnde Akzeptanz und Verbreitung (!)
• rechtliche Verbindlichkeit (?): Leit-  Richtlinien
• Guidelines in der Physiotherapie nicht bekannt
20
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Interne Umfrage
 Nicht-Ärzte: kein Thema
 Ärzte: mässige Bedeutung
• nur z.T. bei Beurteilungen und Stellungnahmen
zu Hilfe gezogen
• Evidenz (EBM), Anwendbarkeit im Einzelfall (?),
mangelnde Akzeptanz und Verbreitung (!)
• rechtliche Verbindlichkeit (?): Leit-  Richtlinien
• Guidelines in der Physiotherapie nicht bekannt
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GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Auszug aus dem Manual der Vertrauensärzte (2004)
Guidelines sind, anders als Ende der 1990er Jahre, nicht mehr in den
Schlagzeilen. Dennoch dürften sie ein wichtiges Hilfsmittel sowohl
für die Ausbildung als auch die Entscheidfindung des behandelnden
Arztes werden, wobei hier wie in anderen Belangen ein technischer
Machbarkeitswahn fatal wäre: Für viele Untersuchungen und Therapien wird heute und morgen keine umfassende Evidenz vorhanden
sein; der Rekurs auf Expertenmeinungen ist unvermeidlich, jedoch
als solcher offenzulegen (und vom Arzt und Versicherer mit entsprechender Vorsicht zu bewerten); soziale Indikationen und die
persönlichen Wertvorstellungen von Patient und Arzt sollen auch in
Guidelines einen gebührenden Platz finden. ...
(/)
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GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Auszug aus dem Manual der Vertrauensärzte (2004)
(/) ... Schliesslich ist nicht zu vergessen, dass "eine grosse Wahrheit
im übernutzten Klischee steckt, dass Medizin mehr mit Kunst als mit
Wissenschaft zu tun hat." (Mark Hall, US-Gesundheitsrechtsprofessor,
Making Medical Spending Decisions. New York/Oxford: Oxford University
Press; 1997, S.84.)
Hier ist es Aufgabe der FMH, die Fachgesellschaften mit Know-how
zu unterstützen, durch Koordination einen fächerübergreifenden
Ausgleich herbeizuführen und im Hinblick auf einen Konsens
zwischen Ärzteschaft, Versicherungen und gegebenenfalls auch
Patientenorganisationen zu vermitteln.
(/)
23
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Auszug aus dem Manual der Vertrauensärzte (2004)
(/) ... Sowohl für rationale WZW-Standards wie auch im Falle einer
ganzen oder teilweisen Aufhebung des Kontrahierungszwangs ist es
eine zentrale Aufgabe, ob man eher grosszügige Guidelines von
ausländischen Ärztegesellschaften oder eher eng limitierende von
ausländischen Versicherungen adaptieren will. Last but not least ist
dabei offen, auf welche Linie sich dann Jahre später das
Eidgenössische Versicherungsgericht in Leistungsentscheiden
zwischen Versicherten und Versicherungen festlegen und damit
Massstäbe setzen wird, wenn nicht die ELK rechtzeitig wesentlich
mehr Ressourcen erhält und sich umfassend zu Indikationen vieler
Behandlungen äussern kann. ...
(/)
24
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Auszug aus dem Manual der Vertrauensärzte (2004)
(/) ... (Gemäss gefestigter Praxis des EVG fällt das Definieren von
Pflichtleistungen nicht in den Entscheidungsbereich der Tarifpartner.
Deren Vereinbarungen zu WZW- bzw. Guideline-Standards können und werden hoffentlich - sinnvolle Vorgaben machen, sind aber
formal nicht rechtlich bindend.)
25
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
www.physio-online.de
20. März 2006
Leitlinien für eine
gesicherte Zukunft
Berufspolitisch werden uns die Themen Leitlinien und die
damit unmittelbar in den Zusammenhang zu bringenden
standardisierten Test- und Messverfahren in den nächsten
Jahren immer stärker begleiten. Wer hier seine Augen
verschliesst oder nicht auf den Zug aufspringen möchte, wird
in den nächsten Jahren in einen Dornröschenschlaf verfallen
und es wird kein Prinz kommen, der sie wieder wachküsst.
26
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
www.physio-online.de
Hintergrund dieser Entwicklung ist die Erkenntnis, dass eine
„unwirksame“ Therapie immer auch eine teure Therapie ist.
Denn: der Vergütungsanspruch für qualitativ minderwertige
oder qualitativ hochwertige Leistungen ist derselbe. Bislang hat
diese Erkenntnis, die nun wirklich nicht neu ist, keinen grossen
Einfluss auf die gesundheitspolitischen Entscheidungen
gehabt. Das gilt nicht nur für den Bereich der Heilmittel!
Wenn wir uns aber die Entwicklungen im Gesundheitswesen
anschauen, stossen wir sehr schnell auf eine Versorgungsform,
die immer mehr zunimmt, die Integrierte Versorgung. Hauptziel
bei der ...
20. März 2006: Leitlinien für eine gesicherte Zukunft
27
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Bemerkungen zu
Stellenwert, Bewertung und Qualität
von Guidelines
"an was müssen wir beim Anwenden einer
Guideline denken?"
28
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Jan Kool, MSc
IGPTR
Zihlschlacht
20. Okt. 2005
29
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Jan Kool, MSc
IGPTR
Zihlschlacht
20. Okt. 2005
... man muss sie in einem Gesamtkontext betrachten!
Guidelines darf man nicht für sich allein sehen, ...
30
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Jan Kool, MSc
Wirkung / Wirksamkeit /
Struktur- / Prozess- /
Outcome-
Qualität
GL- Qualität
IGPTR
Zihlschlacht
20. Okt. 2005
... man muss sie in einem Gesamtkontext betrachten!
Guidelines darf man nicht für sich allein sehen, ...
Neue effektive
Behandlung
...
... und
Konsequenzen
31
ICF
Gesundheitszustand
Gesundheitsbeeinträchtigung
Körperfunktion
Körperstruktur
Aktivität
Kontext
Umgebungsfaktoren
Partizipation
PT-Intervention beeinflusst
verschiede Ebenen
PT-Intervention beeinflusst
verschiede Ebenen
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Kontext
Persönliche Faktoren
32
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Jan Kool, MSc
QUALITÄT
von Guidelines
33
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
..
Gute Guidelines kosten und sind aufwendig
Komplexität
Aufwand
Kosten
einfach
rasch
günstig
34
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
warum?
wozu?
welche Grundlagen?
wie?
wann?
Guidelines
durch wen?
für wen?
Anwendbarkeit?
Gültigkeit?
.....?
Versicherung
VersicherungsMediziner
Physiotherapie
35
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
warum?
Patient
wozu?
für wen?
welche Grundlagen?
Anwendbarkeit?
wie?
wann?
durch wen?
Gültigkeit?
GL
.....?
Versicherung
VersicherungsMediziner
Physiotherapie
36
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
warum?
Patient
durch wen?
wozu?  Geltungsbereich und Zweck
für wen?
 Beteiligung von Interessengruppen
welche Grundlagen?
Anwendbarkeit?
 Methodik der Leitlinienentwicklung
wie?  Klarheit und Gestaltung
Gültigkeit?
 Anwendbarkeit
wann?
.....?
GL
 Redaktionelle Unabhängigkeit
AGREE: Qualitäts-Beurteilungsgruppen
Versicherung
VersicherungsMediziner
Physiotherapie
37
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Methodik der Guideline-Entwicklung
... basiert auf EBM = Evidence Based Medicine
Die drei Pfeiler der EBM
1. Literatur-Recherche / aktueller Stand
der klinischen Forschung
2. Klinische Erfahrung
3. Werte und Wünsche des Patienten
38
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Zusammenfassung
• Guidelines zur bestmöglichen und sicheren
Behandlung von Patientinnen und Patienten
• Leistungsvergütungen nicht von Guidelines
alleine abhängig, ausser es ist darin festgelegt
• Im versicherungsmedizinischen Alltag bisher
noch wenig Bedeutung, aber
• Die Bedeutung der Guidelines wird in Zukunft
zunehmen
39
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Zusammenfassung
• Guidelines kritisch auf Qualität und im
Gesamtkontext beurteilen
• Geltungsbereich, Zweck und Anwendbarkeit
zwingend festlegen
• Abweichen von einer akzeptierten /
vereinbarten Guideline rational und
nachvollziehbar begründen
40
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Bemerkungen bzw. Auszüge
aus der Guideline-Literatur
41
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Literatur-Recherche im Internet:
Google / leitlinien.de / evimed.ch / cochrane /
pubmed / medline
... es gibt eine Unzahl an Artikeln
... v.a. aus dem Bereich Bewegungsapparat, Rücken,
Pneumologie, Neurologie
... wenig "eigentliche Guidelines", sondern Studien
und Reviews zur Evidenz der Wirksamkeit von
Behandlungen, was es zum Ausarbeiten einer
Guideline braucht
42
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Google-Suche
Guideline / Leitlinie / Behandlungspfad
kombiniert mit
Physiotherapie PT
Versicherungsmedizin Vmed
Versicherung V
Kostenträger KT
PT / Vmed
Vmed / PT
PT / V
V / PT
PT / KT
KT / PT
43
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Guidelines Leitlinien Behand.pfad
316'000'000
4'050'000
17'400
28'300
245'000
135'000
654
544
14
168'000
241'000
628
22'400
90'600
11'100
PT / Vmed
55
69
11
Vmed / PT
94
99
11
PT / V
937
15'500
254
V / PT
770
18'200
227
PT / KT
551
32'600
537
KT / PT
564
27'900
524
PT
Vmed
V
KT
Ergebnis
je nach
Suchstrategie
Nachholbedarf!
44
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Ein Beispiel:
RÜCKENSCHMERZEN
EUROPEAN GUIDELINES FOR
THE MANAGEMENT OF CHRONIC
NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN
EUROPEAN GUIDELINES FOR
THE MANAGEMENT OF ACUTE
NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN
IN PRIMARY CARE
Ein Problem
für unsere Volkswirtschaften
45
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC
NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN
(NOV. 2004)
Recommendations chronic LBP
– Exercise therapy under supervision
•
•
•
•
No expensive machines
Behavioural approach (graded activity)
Group training
Preferences of patients and therapists
– Consider manipulation or mobilisation (short course)
– Consider back school (with evidence based info)
– Educational intervention (short): reassurance an return to work
– Multidisciplinary biopsychosocial reha, if single intervention
has failed
COST (European COoperation in the field of Scientific and Technical Research)
46
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC
NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN
(NOV. 2004)
Chapter 4: Physical treatments
A) Interferential therapy
B) Laser therapy
C) Lumbar supports
D) Shortwave diathermy
E) Therapeutic ultrasound
F) Thermotherapy
G) Traction
H) Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)
COST ACTION B13 / LOW BACK PAIN: GUIDELINES FOR ITS MANAGEMENT
COST (European COoperation in the field of Scientific and Technical Research)
47
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC
NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN
(NOV. 2004)
Chapter 5: Exercise therapy
We recommend supervised exercise therapy as a first-line
treatment …
… the use of exercise programmes that do not require
expensive training machines
… Group exercise constitutes an attractive option …
… no recommendations on the specific type of exercise to
be undertaken (strengthening/ muscle conditioning, aerobic,
McKenzie, flexion exercises, etc.). The latter may be best
determined by the exercise-preferences of both the patient
and therapist.
48
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC
NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN
(NOV. 2004)
Chapter 6: Manual therapy
A) Manipulation/mobilisation
a short course of spinal manipulation/mobilisation as a
treatment option
B) Massage
We cannot recommend massage therapy as a treatment
49
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC
NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN
(NOV. 2004)
Chapter 7: Back schools and brief educational
interventions/advice to promote self-care
A) Back schools
for short-term (<6 weeks) pain relief and improvements in
functional status
not recommend when aiming at long-term effects (>12
months).
B) Brief educational interventions/advice to promote
self-care
50
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC
NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN
(NOV. 2004)
Chapter 7: Back schools and brief educational
interventions/advice to promote self-care
A) Back schools
B) Brief educational interventions/advice to promote
self-care
… provided by a physiotherapist or a physiotherapist and
physician, and which encourage a return to normal
activities, to reduce sickness absence and disability
associated with CLBP
... no recommendations on the specific type of brief
educational intervention
51
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC
NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN
(NOV. 2004)
Chapter 8: Cognitive-behavioural therapy
We recommend cognitive-behavioural treatment for
patients with chronic low back pain
Chapter 9: Multidisciplinary treatment
We recommend multidisciplinary biopsychosocial
rehabilitation with functional restoration for patients with
chronic low back pain who have failed monodisciplinary
treatment options
52
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
C.- Kemper, Uni Bremen
Meeting Abstract
Die Heilmittelversorgung von
RückenschmerzpatientInnen – eine
Analyse anhand der europäischen
Leitlinien (Cost Action B 13)
Ergebnisse: Von 314.658 Personen mit unspezifischer Rückenschmerzen (ICD-10 "M54") haben 31% eine Heilmittelverordnung
für physiotherapeutische Maßnahmen wie Krankengymnastik,
Massage oder Manuelle Therapie erhalten.
Für Behandlungen, die nicht mit der Leitlinie übereinstimmen, hat allein diese Krankenkasse 7,71 Millionen Euro
aufgewendet, was 22% der Gesamtausgaben für physiotherapeutische Leistungen entspricht.
53
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Pengel L.H. et al.: Physiotherapistdirected exercise, advice, or both for
subacute low back pain: a randomized
trial. Ann Intern Med. 2007 Jun
5;146(11):787-96.
54
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Frage:
Welche Auswirkungen haben angeleitete Übungen und
Beratungen auf subakute Rückenschmerzen im
Lumbalbereich?
Hintergrund:
Empfehlungen für Patienten mit lumbalen Rückenschmerzen
sind hauptsächlich für Patienten in der akuten Phase konzipiert.
Hinsichtlich des Rückenschmerzes in der subakuten Phase gibt
es keine klaren evidenzbasierten Therapieempfehlungen.
55
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Disign:
randomisiert, placebokontrolliert; 7 Krankenhäuser (AUS, NZ)
Intervention:
Gruppe 1: 12 Übungseinheiten, 3 Beratungseinheiten
Gruppe 2: 12 Übungseinheiten, 3 Schein-Beratungseinheiten
Gruppe 3: 12 Schein-Übungseinheiten, 3 Beratungseinheiten
Gruppe 4: 12 Schein-Übungseinheiten, 3 Schein-Beratungseinh.
Outcome:
Schmerz / genereller Effekt / Funktionsfähigkeit 6Wo / 3Mo/12Mo
56
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Kommentare
• ... angeleitete Übungen und Beratungen haben einen
positiven Effekt auf subakute Rückenschmerzen im
Lumbalbereich
• ... grösster Effekt nach 6 Wochen (und damit Kurzzeiteffekt)
• ... werden Übungen und Beratungen kombiniert, fällt der
Effekt grösser aus und hält länger an
57
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Kommentare
• ... bessere Wirksamkeit der Beratung hinsichtlich Funktionsfähigkeit kann mit den psychologischen Aspekten zusammenhängen
• ... individuelle Beratung kann helfen, die Angst vor Bewegung
und damit vor Schmerzen zu reduzieren
• ... da Übungen und Beratungen inhaltlich sehr unterschiedlich
sein können und beides in der aktuellen Studie nicht detailliert
genug beschrieben wurde, ist eine Verallgemeinerung der
Ergebnisse schwierig
58
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Hayden JA et al: Meta-analysis: exercise therapy for nonspecific low back pain.
Ann Intern Med. 2005 May 3;142(9):765-75
Frage:
Was ist die Wirksamkeit von Trainingstherapien bei Patienten mit
akuten, subakuten oder chronischen Rückenschmerzen?
Intervention:
• Interventionsgruppe: Alle Arten von körperlichen Trainingsformen
• Kontrollgruppe: Keine Therapie, Scheintherapie oder andere
konventionelle Therapien.
Outcome:
• Schmerzen / körperliche Funktionsfähigkeit
59
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Kommentare: positiv
• Methodologische Qualität des Systematic Reviews ist gut.
Umfassende Literatursuche und sorgfältige Datenauswertung.
• Eine Wirksamkeit von Trainingstherapien konnte nur bei
Patienten mit chronischen Rückenschmerzen nachgewiesen
werden.
• Vermutlich vermindern sich die Beschwerden bei akuten und
subakuten Rückenschmerzen im natürlichen Verlauf so stark,
dass eine Wirksamkeit von Therapien, die diesen Prozess
unterstützen, schwierig nachweisbar ist.
60
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Kommentare: negativ
• ungenügende Beschreibung der Intervention in 46% der Studien
• wenig Daten für relevante Outcomes (AUF, QoL)
• Unklar, welche Co-Interventionen (Medikamente) durchgeführt;
damit schwierig, Effekt der Trainingstherapie zu quantifizieren
• Trotz der grossen Anzahl Studien zeigt der Systematic
Review ein eher diffuses Bild der Wirksamkeit von
Trainingstherapien bei Patienten mit Rückenschmerzen.
Weitere Studien müssen die Interventionen und Kontrollinterventionen besser beschreiben und klinisch relevanten Endpunkte
einschliessen, so dass wertvolle Daten für die Praxis vorliegen
61
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
The Lancet 2005; 365:2024-2030 / Prof EM HayMD et al.
Comparison of physical treatments versus a brief painmanagement programme for back pain in primary care: a
randomised clinical trial in physiotherapy practice
Brief pain management techniques delivered by
appropriately trained clinicians offer an alternative to
physiotherapy incorporating manual therapy and could
provide a more efficient first-line approach for management
of non-specific subacute low back pain in primary care.
Durch Schmerz-Intervention Beeinflussung von psychosozialen Faktoren?
62
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Bemerkungen zu
Beurteilungen neben der "Guideline-Linie"
oder: unsere Leitlinien
63
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Auf was stützt sich der Versicherungsmediziner
sonst noch ab?
 eigene klinische Erfahrung
 Kontakte mit Kollegen
 Fachliteratur
 Fortbildungswissen
64
PHYSIOTHERAPIE –
Überlegungen zur Wirksamkeit
physikalische Beinflussung
(multifaktoriell / Methoden)
über verschiedene Kanäle
(multimodal / Sinneskanäle)
der „Biomasse“ Mensch
physikalisch:
physiologische Reaktion
somatisch:
actio et reactio
pathologische Reaktion
auf somatischer Ebene
Einfache Fälle damit erklärbar
Überlegungen zur Wirksamkeit
Bio-
65
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
 Physikalische / Physiologische Reaktion
 psychische Komponenten sind mitbestimmend
somatisch:
psychologisch:
actio et reactio actio et reactio
Verständnis psychischer Wirkfaktoren
Überlegungen zur Wirksamkeit
Bio- Psycho-
66
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
 Physikalische / Physiologische Reaktion
 psychische Komponenten sind mitbestimmend
 oft bewirkt auch die zusätzliche Entlastung des
Umfeldes durch eine Physiotherapie eine Besserung
des (bio-psycho-) sozialen Krankseins
somatisch:
psychologisch: soziologisch:
actio et reactio actio et reactio actio et reactio
Verständnis sozialer Einflussfaktoren
Überlegungen zur Wirksamkeit
Bio- Psycho- Sozial
67
Gesundheitszustand
Gesundheitsbeeinträchtigung
Körperfunktion
Körperstruktur
Aktivität
Kontext
Umgebungsfaktoren
Partizipation
Kontext
Persönliche Faktoren
68
International Classification of Functioning
International Classification of Functioning
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
ICD 10 Aetiologie - Pathogenese
Gesundheitsstörung
Folgeerscheinungen
ICF
Körperfunktion/-struktur Aktivität Partizipation
Persönlichkeitsfaktoren / Umgebungsfaktoren
Gesundheitsmodelle der WHO
69
INDIKATION –
STATIONÄRE REHABILITATION
 Krankheitsdiagnose: ICD
 Behinderungsdiagnose: ICF
 Schweregrad
 Rehabilitationsdiagnose
 Zielsetzung
 Rehabilitative Therapiemassnahmen
 Rehabilitations-Fähigkeit
 Rehabilitations-Prognose
 Rehabilitations-Potential
 Wirksamkeit
 ALVR-Kriterien (für Neurorehabilitation, muskuloskelettale,
kardiale und pulmonale Rehabilitation)
…
Verschiedene Fragestellungen
70
Indikationsdreieck
INDIKATION –
STATIONÄRE REHABILITATION
ICD
Patientenkriterien
Therapiekriterien
ICF
Kontextkriterien
71
Indikationsdreieck
INDIKATION –
STATIONÄRE REHABILITATION
ICD
Gesundheitszustand
Krankheit
Allgemeinzustan
d
•
akut
•
gut
•
chronisch
•
reduziert
•
schlecht
•
ICF
Patientenkriterien
progredientSituation
Behinderungszustand
Behinderung Selbständigkeit
•
interkurrent
•
•
permanent
•
selbständig
teilselbständig
•
progredient
•
unselbständig
stabil /instabil
Therapiekriterien
Kontextkriterien
72
Indikationsdreieck
INDIKATION –
STATIONÄRE REHABILITATION
ICD
ICF
Patientenkriterien
Gesundheitszustand
Behinderungszustand
Qualifikatio Allgemeinzustan
Modalitäten
Krankheit
d
n
Behinderung Selbständigkeit
akut
präventiv
•• chronisch
kurativ
•
• •gut
Methode
•
interkurrent
•
•
permanent
•
• •reduziert
Programm
teilselbständig
• progredient
rehabilitativ • •schlecht
Intensität
progredientSituation stabil /instabil
• palliativ
• Multi/Interdisziplinariät
••
Therapeutische Infrastruktur (ALVR)
Therapiekriterien

ambulant/ teilstationär / stationär
selbständig
•
unselbständig
Kontextkriterien
73
Indikationsdreieck
INDIKATION –
STATIONÄRE REHABILITATION
ICD
Patientenkriterien
Gesundheitszustand
ICF
Behinderungszustand
Qualifikatio Allgemeinzustan
Modalitäten
Krankheit
Behinderung Selbständigkeit
d
n
• selbständig
- sozial • interkurrent
- juristisch
akut
präventiv
•• chronisch
kurativ
•
• •gut
Methode
• permanent
• / KVG / KVV /
Wohnsituation
• UVG
• •reduziert
Programm
KLVteilselbständig
/ VVG …
•• rehabilitativ • •schlecht
• unselbständig
Intensität • amb. • progredient
- oekonomisch
progredientSituation stabil
/instabil
Therapien
• palliativ
• Multi/Interdisziplinariät
• Familie /
- ethisch
Spitex
Therapeutische Infrastruktur
(ALVR)
•
Therapiekriterien

ambulant/ teilstationär / stationär
Kontextkriterien
74
Indikationsdreieck
INDIKATION –
STATIONÄRE REHABILITATION
ICD
Patientenkriterien
Gesundheitszustand
Oft ein Dilemma!
ICF
Behinderungszustand
Qualifikatio
Modalitäten
Krankheit
Allgemeinzustan
Behinderung
Selbständigkeit
Medizinisch:
 Wirksamkeit
(wissenschaftlich)
d
n
 Zweckmässigkeit
• selbständig
- sozial • interkurrent
- juristisch
akut
• •gut
präventiv
Methode
Oekonomisch:
 Wirtschaftlichkeit
• permanent
• / KVG / KVV /
• Wohnsituation
• UVG
Juristisch:
 Rechtmässigkeit KLVteilselbständig
•• chronisch
• •reduziert
kurativ
Programm
/ VVG …
•
Sozialethisch:  Zulässigkeit
• unselbständig
rehabilitativ • •schlecht
Intensität • amb. • progredient
- oekonomisch
Verantwortbarkeit
progredientSituation 
stabil
/instabil
Therapien
• palliativ
• MultiKosten
und Nutzen
für wen?
/Interdisziplinariät
• Familie /
- ethisch
Spitex
Therapeutische Infrastruktur
(ALVR)
••
Therapiekriterien

Kontextkriterien
ambulant/ teilstationär / stationär
Indikationsdreieck und Quadratur des Kreises
75
GUIDELINES – Physiotherapie
und Versicherungsmedizin
Bemerkung zu Schluss
HERZLICHEN DANK
FÜR IHRE GEDULD UND AUFMERKSAMKEIT!
76