Schlichtungsverfahren - Dr. Gerd Sandvoss

Abwehr von KV-Regressen wegen angeblich nicht
„höchstpersönlicher“ Leistungserbringung und
Falschabrechnung
G. Sandvoß
Geschäftsführer des Neurochirurgischen Berufsverbandes BDNC
H. H. Beimesche
Rechtsanwalt und Notar, Fachanwalt für Arbeitsrecht und Verkehrsrecht
Arbeitsgemeinschaft für Arztrecht und BDNC – Stand 5/2007
www.sandvoss-neurochirurg.de [email protected]
49716 Meppen, Hölderlinstr. 20 Tel. o5931-16264 Fax 05931-912422
www.anwaltskanzlei-beimesche.de [email protected]
Höchste Gefahr für ermächtigte Ärzte:
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Nie, nie, nie Schuldeingeständnis ohne Vorliegen klarer Beweise, da
automatisch folgende Konsequenzen ausgelöst werden:
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entweder Strafverfahren
oder Disziplinarverfahren
oder sofort fällige Honorarrückforderung (Aufrechnung gegen
Honorarvorauszahlung ggf. Pfändung)
Androhung und ggf. Nachschieben weiterer Forderungen bei
fehlender Kooperation (Zahlungsunwilligkeit)
Alle Rechtsmittel nutzen
Im Verwaltungsverfahren besteht kein Anwaltszwang: Sie werden
schon beim Erstkontakt mit der KV über den Tisch gezogen z.B. durch
die rechtswidrige Anforderung unbereinigter Originalunterlagen! ^^^
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Historische Entwicklung:
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Vor dem 1.1.1989: Beteiligung der Chefärzte an der kassenärztlichen
Versorgung nach § 368a Abs. 8 RVO i.V.m. §§ 29 und 30 ZO-Ärzte mit
Gleichbehandlung von Chefärzten und Kassenärzten

Mit dem neuen GRG ab 1.1.1989: Streichung des Abschnitts VIII und der ZOÄrzte mit Einführung der „Ermächtigung“ gem. § 116 SGB V. Sie wurde
mit Aufnahme der §§ 31 und 31a in die Ärzte-ZV geregelt (Art. 18 Nr. 18
GRG)

§ 32 für Kassenärzte („genehmigte Assistenten“) wurde unverändert aus der
alten ZO-Ärzte übernommen, neu der § 32a in die Ärzte-ZV für
„Ermächtigte“ eingefügt, der
a) die persönliche Leistungserbringung und
b) die Vertretung bis zur Dauer von drei Monaten festschreibt
(kein Antrag auf Genehmigung eines Vertreters/Assistenten bei der KV
erforderlich!)

Dadurch Verlust er Gleichstellung der ermächtigten Chefärzte mit den
Kassenärzten (ab 1.1.1993 Vertragsärzten) – evtl. relativiert durch das
neue Allgemeine Gleichbehandlungsgesetz (AGG) ?!
Neu:
Der neue § 32a Ärzte-ZV = stellt eine nur
für ermächtigte Ärzte betreffende
„Spezialnorm“ dar, weil der
 alte § 32 Ärzte-ZV unverändert geblieben
ist und – wie schon der Wortlaut nahelegt –
nur noch für Kassenärzte gilt
 Wegfall der Gleichstellungsklausel

(ggf. mit dem neuen AGG nicht vereinbar)
Tendenz:
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Ermächtigung nur bei qualitativem oder quantitativem
Bedarf
Sinn und Zweck der Ermächtigung ist das Einbringen der
persönlichen Qualifikation des Krankenhausarztes in die
kassenärztliche Versorgung
Daher normiert § 32a Satz 1 auch die ausdrückliche
Verpflichtung des ermächtigten Arztes die Tätigkeit
persönlich auszuüben (NARR, v. MAYDELL)
Auch beim ambulanten Operieren nach § 115b Abs. 1
SGB V ist die Operationsleistung persönlich zu erbringen
(KOLS), sofern der ermächtigte Arzt und nicht das
Krankenhaus abrechnet
Weiterbildungserfordernis:
Notwendigkeit der Weiterbildung auch in
der ambulanten Medizin:
 Absatz 2 des Hippokratischen Eides
 Einsatz der Weiterbildungsassistenten unter
Aufsicht in der amb. Sprechstunde:
 ohne dass den Assistenten Leistungen zur
selbständigen Ausführung übertragen
werden.

(LSG Baden-Württemberg Urteil vom 15.2.1995 Az.: S 15 Ka 2196/90 Seite 11)
Verstöße: Zuständigkeit

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
Zuständig für die Einhaltung der Vorgaben der Ärzte-ZV
ist die KV (Gewährleistungsauftrag nach § 75 Abs. 1 SGB
V), die ggf. ein Verwaltungsverfahren einleitet nach der:
a) „Vereinbarung über die Prüfung der Abrechnung auf
Rechtmäßigkeit durch Plausibilitätskontrollen“ nach § 83
Abs. 2 SGB V (www.kvn.de, Link Rechtsquellen)
b) „Verfahrensordnng zur Durchführung der
Plausibilitätskontrollen nach §§ 75 Abs. 1, 106a Abs. 5
SGB V“ (www.kvn.de, Link Rechtsquellen):
100 % Überprüfung der Ermächtigten!
Honorarrückforderungen / Strafmaßnahmen:
(fachübergreifend: Chirurgie, Kinderchirurgie, Pädiatrie, Neurochirurgie, Onkologie,
Augenheilkunde, Anästhesie)
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Rothenburg/Wümme: 500.000 € abgewehrt!
Karlsruhe
60.000 €
Günzburg
125.000 € gezahlt
Meppen a)
29000 € anhängig
nachgeschoben 17000 € anhängig
b)
40.000 € anhängig
c)
Generalabsolution
Osnabrück
206.000 € anhängig
LSG Urteil:
200.798 € rechtskräftig
mehrere
100.000 € anhängig
unter
100.000 € anhängig
unter
100.000 € anhängig
Belegärzte
Auslauffristen gewährt
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Entzug der Ermächtigung
?
Verzicht auf angedrohtes Strafverfahren
Beschwerde bei Aufsichtsbehörden
Befangenheitsanträge
Rüge durch Disziplinarausschuß, „0-Diät“
aus unbekannten Gründen eingestellt
Strafverfahren gegen Auflagen eingestellt
Strafverfahren gegen Auflagen eingestellt
?
?
?
„Generalabsolution“ erteilt
Strafmaßnahmen auf Vorschlag des
Plausibilitätsausschusses

Honorarkorrektur = Honorarrückforderung
(Kein Rechtsschutz für Verwaltungsverfahren/Sozialgerichtsverfahren vorhanden)

Antrag auf Einleitung eines Disziplinarverfahrens
(Kein Rechtsschutz vorhanden)

Einleitung eines berufsgerichtlichen Verfahrens
(Rechtsschutz nie vorhanden nur für BDNC Mitglieder vor dem Berufsgerichte!)

Verfahren zur Entziehung der Zulassung
(kein Rechtsschutz im Verwaltungsverfahren)

Mitteilung an die Staatsanwaltschaft
(Strafrechtsschutzversicherung in der Regel vorhanden z.B. ARAG, ROLAND, BDNC!)


Mitteilung an den Beauftragten zur Bekämpfung von
Fehlverhalten im Gesundheitswesen
Mitteilung an die für den Entzug der Approbation
zuständigen Behörde
Aufrechnung mit den Honorarabschlagszahlungen°°°
= ruinöse „0-Diät“
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
Gem. § 85 Abs. 4 Satz 8 SGB V haben Widerspruch und
Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung
oder Aufhebung keine aufschiebende Wirkung.
Der Rückzahlungsbetrag wird sofort fällig und kann daher
mit den Abschlagszahlungen des Honorars aufgerechnet
werden!
Gegen die Aufrechnung kann beim zuständigen
Sozialgericht vorläufiger Rechtsschutz gem. § 86 a SGG
beantragt werden, um die aufschiebende Wirkung des
Widerspruchs durch gerichtliche Anordnung zu erwirken.
Abwehr aufgrund der Vorgaben der
Verfahrensordnung:

Wurden bei der Anforderung der Krankenunterlagen etwa Originale
angefordert d.h. die Rechte Dritter mißachtet? Anordnung fehlte:
„Fremdanamnese und Fremdbefunde sind zu schwärzen“: Verfahrensfehler
(vergl. §10/5 Plausi-VO), schriftliche Intervention durch

Beschwerde beim Landesdatenschutzbeauftragten
Wurde gegen die Verschwiegenheitspflicht gegenüber Dritten (§ 3 PlausiVO) verstoßen?
Wurde Ihr Einverständnis zum Schadensausgleich vor der Zurückhaltung
des Honorars eingeholt (§10/7 Plausi-VO)?




Dienstaufsichtsbeschwerde beim Vorstandsvorsitzenden der
Hauptgeschäftsstelle**: Stoppt das Verwaltungsverfahren!
Den vorläufigen Rechtsschutz nach §86 a SGG beim zuständigen
Sozialgericht beantragen, kein Anwalt erforderlich
Abwehr/Minderung aufgrund von
Ermittlungsfehlern:

Unterlassen der Befragung der Mitarbeiter*:
a) ob diese nur in den 3 Monaten der erlaubten Vertretungszeit tätig waren
b) ob sie etwa mit der „selbständigen Durchführung“ der im Ermächtigungsbeschluß genannten Leistungen beauftragt
wurden (natürlich nicht!) oder
c) ob sie demgegenüber nicht doch nur allgemeinmedizinische oder Betreuungsleistungen nach altem EBM Nrn. 60,
13, 14, 15 kostenfrei übernommen haben, die sowieso nicht abgerechnet wurden (z.B. allgemeine Untersuchung auf
OP-Fähigkeit (Asthma, COLD, Antikörper) und ASS, Metformin, Marcumar-Karenz. Anforderung/Beschaffung der
Bildgebung in Befundungsqualität, Betreuung chronisch Schmerz- oder HOPS- Kranker).

d)Falschberechnung:
da Vertretungszeit bis zu 3 Monaten nach § 32a Ärzte-ZV möglich ist, darf der Regress nur für 3 Quartale berechnet
werden oder Abzug von mindestens 24 Arbeitstagen nach dem Bundesurlaubsgesetz + 5 Tage nach dem Niedersächs.
Bildungsurlaubsgesetz - besser – nach Musterdienstvertrag Chefärzte AVR: 30 Arbeitstage Urlaub + 10 Arbeitstage
Fortbildung. Bei Rufbereitschaftsdiensten Freizeitausgleich einrechnen: 1 Rufbereitschaftsdienst = ½ Arbeitstag, 1
Wochenende = 1 Arbeitstag.

alle E-GO Patienten sind aufgrund § 1 Abs. 4a II. Allgemeine Bestimmungen (E-GO) des EBM vom Regress
auszuschließen

*LSG Niedersachsen-Bremen, 3. Senat, vom 27.10.2004 – L 3 KA 209/04 ER (Zeugenbefragung der Ass.-Ärzte):
Verschärfung der Anforderung in Richtung auf höchstpersönliche Leistungserbringung.
*LSG Baden-Württemberg Urteil vom 15.2.1995 Az.: S 15 Ka 2196/90 Seite 11
1. Abwehr mit Hilfe von Befangenheitsanträgen
oder Strafanzeigen
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Akteneinsichtsrecht wahrnehmen (§10/2 Plausi-VO)
Bei eindeutiger Fälschung, Unterdrückung entlastender Argumente, pejorativer Wertung
oder Einlassungen im Protokoll: Befangenheitsantrag gegen Protokollführer stellen
(vergl. § 10/7 Plausi-VO)
Bei Schweigepflichtsverletzungen = Amtsverschwiegenheitsverletzung:
Befangenheitsantrag stellen und/oder Strafanzeige wegen Verstoß gegen § 202 StGB:
das macht die Geschäftsführung handlungsunfähig!
Bei offensichtlicher Begünstigung Dritter (z.B. niedergelassener Kollegen) durch
Gewährung von „Auslauffristen“ mit Generalabsolution für die Vergangenheit trotz
gleichem Tatbestand: Strafantrag wegen „Untreue“ zu Lasten der KV (§ 266 StGB)
und Befangenheitsantrag gegen die handelnden Personen stellen. (^^BSG 2001: „Jedoch
ist die KVN nicht frei, nach eigenem Ermessen generell von rechtmäßig möglichen
Bescheidkorrekturen abzusehen“)
Bei Schweigepflichtsverletzungen zu Lasten Dritter im Rahmen von
Vergleichsverhandlungen: Strafantrag wegen Verletzung von Privatgeheimnissen (§
203 StGB) stellen!
Strafantrag mit Vorwurf der „Nötigung“ durch Amtsträger (§ 240 (4) Abs. 3 StGB) bei
Androhung oder Nachschieben weiterer Regresse ohne Durchführung eines
Prüfverfahrens nach der Plausi-VO oder durch Schweigepflichtsverletzungen mit
Ausmalen eines Horrorscenarios weiterer Betroffener, um den zahlungsunwilligen Arzt
gefügig zu machen.
2. Abwehr mit Hilfe von Befangenheitsanträgen
oder Strafanzeigen
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Zum Schutz echter Freunde in entscheidungsbefugten
Ausschüssen: Befangenheitsanträge stellen!
Bei Personalunion/Doppelfunktionen im Bezirksausschuß
sowie im Widerspruchsausschuß: Befangenheitsanträge
stellen, da Kontrollfunktion nicht gegeben ist
Bei eindeutig parteigeneigten, begünstigenden Äußerungen
von Amtsinhabern (z.B. öffentlicher Verzicht auf
Plausibilitätsverfahren gegen niedergelassenen Ärzte)
Befangenheitsantrag stellen, da Objektivität nicht
gewährleistet ist.
Beschwerde bei den Vertragspartnern der GKV wegen
Vertragsbruch
Beschwerde beim Beauftragten zur Bekämpfung von
Fehlverhalten im Gesundheitswesen
Abwehr durch neue Rechtslage oder Verfahrensfehler:
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Verweis auf die neue Rechtslage durch den Vertrag und
den KBV-Katalog zum ambulanten Operieren nach § 115b
Abs. 1 SGB V ab 1.1.2004 : die vollständige Weiterbildung
ist im stationären Bereich nicht mehr gewährleistet!
Impliziert Pflicht zum Weiterbilden in der ambulanten
Medizin gem. Abs. 2 Hippokratischer Eid.
Das neue AGG (Allgemeine Gleichbehandlungsgesetz)
gebietet die Gleichbehandlung von ermächtigten
Fachärzten und Vertragsärzten z.B. bei der Einräumung
von „Auslauffristen“ bis zur Gründung eines MVZ.**
Verfahrensfehler: Anordnung der „Selektion“ d.h.
niedergelassenen Vertragsärzte vertragswidrig vom
Plausibilitätsverfahren auszuschließen (KVN 5/2006)**
oder bewußt falsche Protokolle.
Rechtsaufsichtsbeschwerde beim Sozialministerium** nach
§ 78 Abs. 3 Satz 1 SGB V (wegen Vertragsbruch, Verstoß gegen das AGG)
Abwehr/Regressminderung durch „besondere Umstände“
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Bei seit Jahren in diesem Fach „unterversorgte Region“: deshalb
umfassende Ermächtigung, keine Spezialermächtigung für besondere
Leistungen. Sonderregelung für „Härtefälle“ beanspruchen!^
Kein niedergelassener Vertragsarzt des gleichen Gebietes in der Region
Lange Wartezeiten auf amb. Untersuchungstermin
Nachweisbare Krankheit/Dienstunfähigkeit des ermächtigten Arztes
Unbegründete Ablehnung der Ermächtigung weiterer Fachärzte des
gleichen Gebietes durch den Zulassungsausschuß
Nachweisbare Ablehnung einer beantragten „Institutsermächtigung“
durch den Zulassungsausschuß
Keine Publikation, kein Hinweis auf die neue Rechtslage, keine
Veröffentlichung sachdienlicher Urteile durch die KV: Regress ab
1/2002 demgegenüber Publikation erst in 9/2002.
Honorarrückforderung für alle 4 Quartale/Jahr trotz 1 Quartal
Vertretungserlaubnis laut § 32a Ärzte-ZV
Innenverhältnis:
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Im Chefarztdienstvertrag:
Verpflichtung: die ganze Arbeitskraft dem Dienstherrn zur Verfügung
zu stellen, der allein Einsatz, Einsatzort und Urlaub bestimmt
Verpflichtung: die Ermächtigung zu beantragen
Verpflichtung: Lehrtätigkeit, Bereitschaftsdienst, Nebentätigkeiten
Dienstherr kann den ermächtigten Arzt jederzeit anderweitig einsetzen:
Notfall-OP, Krankenpflegeschule, Verwaltungsratssitzungen
Dienstherr rechnet mit der KV die Honorare ab
Deshalb hat dich der Dienstherr schützend vor seinen ermächtigten
Chefarzt zustellen, Strafanträge abzuwehren und ggf.
Honorarrückforderungen mit zu tragen
Antragsfristen°°:
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Wurden „Antragsfristen“ (5- Monats-Frist) von Seiten der KV versäumt?
„Hierzu ist einmal auf die vertragliche Regelung über die Begrenzung der nach
Antragstellung rückwirkend noch prüfbaren Quartale zurückzugreifen. Aus ihnen ergibt
sich eine den Kassen(zahn)arzt schützende Verpflichtung der Prüfgremien, auf
verspätete Anträge hin kein Prüfverfahren einzuleiten, wie dies auch der 6. Senat
angenommen hat (BSG SozR 5548 § 3 Nr. 2 und 5550 § 17 Nr. 1).“
Der Arzt kann sich bei Richtigstellungsbescheiden der KV nur dann auf die 5-MonatsFrist berufen, wenn zwischen der Beschlussfassung der Entscheidung und der
Herausgabe der schriftlichen Ausfertigung des Honorarrückforderunsbescheids 5
Monate vergangen sind.°°°

BSG Urteil vom 16. 6. 1993 Az.: 14a/6 RKa 37/91, NJW 1994, 3036, BSGE 72, 271-280

Verweis auf Antragsfristen für Honorarrückforderungsbescheide sind jedoch ein
hervorragendes Argument, wenn die KV bei ihrer Prüfpflicht oder bei der schriftlichen
Ausfertigung von Vergleichsvereinbarungen säumig war und ihrer
Schadensminderungspflicht durch Rückfrage, Information oder Abmahnung nicht
nachgekommen ist.
Verjährung°:
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
Regress- oder Honorarrückforderungen müssen innerhalb einer Frist von 4
Jahren geltend gemacht werden unbeachtlich der Tatsache, ob der Arzt
noch an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt oder nicht. So hat die
vertagsärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung innerhalb einer 4jährigen
Ausschlußfrist zu erfolgen. Dabei stellt das BSG darauf ab, dass der die
Wirtschaftlichkeitsprüfung abschließende Bescheid allen Beteiligten
innerhalb der 4-Jahres-Frist bekannt gegeben sein muß (BSG Urteil vom
16.6.1993 Az.: 14a/6 RKA 37/91).
Gleiches gilt für die Rücknahme und Neufestsetzung von Honoraren durch
die KVen (BSG Urteil vom 6.9.2006 Az.: B 6 KA 40/05 R). Die Vorschriften
des BGB über die Hemmung der Verjährung gem. § 26 Abs. 1 SGB X i.V.m.
§§ 187 bis 193 BGB bleiben davon unberührt.
Beim Autor weiterführendes Rechtsgutachten anfordern!°°
Untätigkeitsklage/Versäumnisklage:
Siehe § 88 Sozialgerichtsgesetz (SSG)
 Frühestens 6 Monate nach dem Antrag ist
eine Klage zulässig
 Im Widerspruchsverfahren gilt eine Frist
von 3 Monaten !
 Zuständig ist das Sozialgericht (KVN: SG
Hannover), es besteht kein Anwaltszwang

Strategie:
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Bei Verfehlungen und hoher
Regressumme:
Stillen Vergleich aushandeln durch
„Schmusekurs“ mit
Schuldeingeständnis
Wiedergutmachungsbereitschaft
durch
Abarbeiten der
Rückzahlungsforderung: max. 1
Jahr wegen neuem EBM Zi. 013
(„Magerkost“) und
Punktwertverfall
Vorteil: Dienstgeber zahlt mit,
Rechtsfriede,
Erhalt der Ermächtigung
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Bei Ermittlungspannen und nicht
nachweisbarer Schuld:
Fehler des potentiellen
Prozeßgegners (KV) ausnutzen:
Rechtsaufsichtsbeschwerde bei der
Aufsichtsbehörde
Beschwerde beim
Landesdatenschutzbeauftragten
Dienstaufsichtsbeschwerde beim
Vorstandsvorsitzenden
Strafanzeige wegen Untreue,
versuchter Erpressung, Nötigung,
Schweigepflichtsverletzung
Befangenheitsanträge
Verweis auf neue Rechtslage (AGG)
Schriftliche Zeugenaussagen vorlegen
Vorteil: Frustration des KV Mitarbeiter mit Wecken von
Schuldgefühlen, Vertrauensverlust,
Verschleppung des Verfahrens dank
der Fehler des potentiellen
Prozeßgegners (KV), Stärkung des
eigenen Selbstbewußtseins durch
neue Handlungsspielräume
Tips:
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Nie, nie eine Schuld eingestehen, die Folgen sind fatal!
Alles abstreiten: es wurde immer rechskonform gehandelt und
abgerechnet
Gegen jeden negativen Bescheid der KV innerhalb der Frist
Widerspruch oder Rechtsmittel einlegen: auch die Inkaufnahme einer
„Rüge“ durch den Disziplinarausschuß oder eine Einstellung eines
Strafverfahrens gegen Auflagen wird als Schuldeingeständnis
gewertet, motiviert den potentiellen Prozeßgegener (die KV) und stützt
die sofort fällige Honorarrückforderung
Mit allen erdenklichen, juristisch legalen Mitteln die Verwaltung
beschäftigen, unter Druck setzen und ins Abseits manövrieren, um
dann mit qualifizierter anwaltlicher Hilfe vorprozessual einen
günstigen Vergleich auszuhandeln, da bei jedem Anzeichen von
Schwäche die Honorarzahlungen eingestellt werden („0-Diät“).
Vertrauensschutz einfordern, da weder in §32a Ärzte-ZV noch in
den Ermächtigungsbescheiden eine „höchstpersönliche“
Leistungserbringung festgeschrieben wurde und Abs. 2 des
Hippokratischen Eides die kostenfreie Weiterbildung der jüngeren
Ärzte gebietet – insbesondere in einer unterversorgten Region.
Auf identisches Verhalten und striktes Einhalten des § 407a ZPO
verweisen: Widerspruch § 407a ZPO versus § 32a Ärzte-ZV
Entlastende Argumente: Mitarbeit nachgeordneter Ärzte
und Abrechnung ist in anderen Rechtskreisen gestattet:
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§ 407a ZPO Mitarbeit nachgeordneten Personals gestattet
Vor – und nachstationäre ambulante Behandlung
GOÄ § 5 (5): Privatliquidation auch bei Leistungserbringung durch
nicht liquidationsberechtigte Ärzte möglich
Ambulante Behandlung im MVZ
Ambulante Behandlung in der Poliklinik
Ambulante Behandlung in der Institutsambulanz
Bei Ersatzkassenpatienten (E-GO) nach § 1 Abs. 4a II. Allgemeine
Bestimmungen des EBM Seite 32 bis 2. Quartal/2005
Weitere, vorbeugende Tips:
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Alle Abwesenheitstage in der Sammelerkärung (bis zu 3 Monaten) sorgfältigst
benennen und eintragen: sonst Vorwurf grobfahrlässigen Unterlassens,
Regressminderung auf 3 Quartale nach § 32a Ärzte-ZV nicht möglich !
„Pflege“ der Weiterbildungsassistenten, die als Zeugen prozeßentscheidend
sind ! Schriftliches Verbot an die Assistenten, in der Ermächtigungsambulanz
selbständig Leistungen zu erbringen mit Ausnahme solcher, die nicht
abgerechnet werden !
Nennung aller Namen von Fachärzten, auf der Sammelerklärung, die in der
Ambulanz vertreten haben.
LSG Niedersachsen-Bremen, 3. Senat, vom 27.10.2004 – L 3 KA 209/04 ER
(Zeugenbefragung der Ass.-Ärzte): Verschärfung der Anforderung in Richtung
auf höchstpersönliche Leistungserbringung: grob falsche Sammelerklärung)
Dokumentation nie handschriftlich, nur noch per EDV ohne Diktatzeichen.
Ambulanzbriefe dürfen nur von ermächtigten Facharzt unterschrieben werden!
Jede Ambulanzkarte muß von ermächtigten Arzt handschriftlich abgezeichnet
werden
Rückwirkende Säuberung noch nicht angeforderter Akten ist möglich!
Antrag auf Ermächtigung von Oberärzten/Fachärzten (mindert Poolabgaben!)
Gründung eines MVZ
Antrag auf Umwandlung der Ermächtignsambulanz in eine
„Institutsambulanz“: wird regelmäßig abgelehnt (dann Widerspruch!), dient
aber zur Exkulpation vor Gericht und als Argumentationshilfe. KV hat dann
Hilfe und Beratung versäumt!
Strafrechtlicher Vorwurf der
Falschabrechnung durch die KV

Gegenargument: mangelhafte Qualifikation des
fachfremden Prüfarztes
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Protokoll der 1. Sitzung der Ständigen Konferenz „Ärztliche Weiterbildung“ der
BÄK am 25.6. 2003 in Köln: TOP 4 Seite 12: „gebietsferne Gutachten sind
prinzipiell abzulehnen“. Ausnahme: Unfallchirurgie/Orthopädie wegen der Nähe
und Gemeinsamkeit der beiden Fachrichtungen.

So auch das Richterrecht:
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BGH, NJW 1987, 2300 = LM § 402 ZPO Nr. 31 zit.nach NJW 1999 Heft 24 S. 1803:
Eine erfolgreiche Rüge – der BGH nennt in der angeführten Entscheidung u.a.
fehlende Vertrautheit der Gutachter mit dem neuesten Stand der medizinischen
Wissenschaft oder fehlende Ausbildung der Gutachter für das zu beurteilende
Fachgebiet – kann aber nur erhoben werden, wenn die Gutachter namentlich
bekannt sind.
Merke: nur der Facharzt des jeweiligen Gebietes ist als Prüfarzt (auch als KVPrüfarzt) geeignet und ausreichend qualifiziert
KV argumentiert mit eigenen, fachfremden „Parteigutachtern“ zum eigenen Vorteil
zur Stützung des Honorartopfes
Strafrechtlicher Vorwurf der
Falschabrechnung durch die KV

Gegenargument: undifferenzierte KV-Prüfung und fehlerhafte
Bewertung
Prüfgegenstand laut Zulassung: z.B. Nr. 800, 801, 17, 75, 78 EBM 1996/1999
abgerechnete Leistungen: Nnr. 800, 801, 17, 75, 78

Prüfung erfolgte zu den erbrachten Leistungen: Nrn. 800, 801, 60, 13, 14, 15, 17, 42, 60, 75, 78,
notwendige, aber nicht abgerechnete Leistungen: Nnr. 13, 14, 15, 60 (keine Zulassung,
Ablehnung der Kostenübernahme, Fachgebietsgrenzen!!)

BSG-Urteil vom 29.09.1999 – B6 KA 38/98 R zur Einhaltung der
Fachgebietsgrenzen. „Die Gründe, die in der Rechtsprechung des
Bundesverfassungsgerichts und des Senats unter verfassungsrechtlichen Aspekten für
die Aufgliederung der ärztlichen Tätigkeit in verschiedene Fachdisziplinen und die
Notwendigkeit der Beschränkung des für ein Fachgebiet zugelassenen Arztes auf die
Tätigkeit in diesem Fachgebiet angeführt worden sind, haben weiterhin Gültigkeit.“

Merke: die kostenlose Erbringung notwendiger fachfremder Leistungen ist nicht
strafbar und darf von der KV nicht als unerlaubte „Fremdleistung“ diskreditiert
werden.
Vorwurf: Mehrfachabrechnung EBM Nrn. 800 (u. 801)
im Behandlungsfall
Leistungslegende EBM Nr. 800:

Erhebung des vollständigen neurologischen Status
(Hirnneren, Reflexe, Motorik, Sensibilität,
Koordination, extrapyramidales System,
Vegetativum, hirnversorgende Gefäße), ggf.
einschl. Beratung und Erhebung ergänzender
psychopathologischer Befunde, einschl.
Dokumentation, einmal im Behandlungsfall
„…einmal im Behandlungsfall“:



Ein „Fall“ ist immer eine Sache und keine Person d.h. kein Patient vergl.
Notfall, Streitfall
Bei zusammengesetzten Substantiven definiert das erste das zweite Substantiv:
„Behandlung“ bedeutet „ärztliche Therapie“:
8 Uhr
12 Uhr
20 Uhr
Herzinfarkt
Rhythmusstörungen
Herzstillstand
Lysetherapie
Isoptin
Reanimation

1. Behandlungsfall
2. Behandlungsfall
3. Behandlungsfall
präop. Diagnostik
Lähmung
postop. Schmerzen
Opioide
Thrombose
Heparin

Ansatz EBM 800 war mehrfach täglich möglich

Falsch formulierte Leistungslegende: gemeint aber nicht schriftlich fixiert war
„einmal pro Patient im Quartal“ vergl. EBM Nr. 7200
Strafrechtlicher Vorwurf der Falschabrechnung
durch Dokumentationsmängel

Gegenargument:

Fehlinterpretation der Leistungslegende Nr. 800: „vollständige“ neurologische
Untersuchung bedeutet nicht „vollständige“ Dokumentation (inhaltlicher und
grammatikalischer Zusammenhang fehlt ! Ergänzende Definition fehlt: „..aller Befunde
oder …der krankhaften Befunde“, sonst im EBM übliche „Erläuterungen der KBV“
fehlen.)
Die Dokumentation allein der Nr. 800 beim Normalbefund war ausreichend:
Eine Dokumentation von Normalbefunden ist nicht erforderlich‘‘‘
Der Umfang richtet sich allein nach den Erfordernissen der Weiterbehandlung!‘‘‘
‘‘‘siehe DKG Broschüre: “Die Dokumentation der Krankenhausbehandlung“:




Strafrechtlicher Vorwurf der Falschabrechnung
EBM Nr. 7200 durch den Belegarzt selbst





Legendentext:
„Kostenersatz bei Vorhalten eines vom Belegarzt zu vergütenden ärztlichen
Bereitschaftsdienstes, je Patient und Pflegetag …“
Ein „fachfremder“ oder „fachübergreifender“ Bereitschaftsdienst/Vertretung
ist nach KV-Recht nicht gestattet und und extrem riskant
Ist kein anderer Facharzt des gleichen Gebietes/Vertreter bereit, den
Bereitschaftsdienst zu übernehmen, muß ihn der Belegarzt selbst machen d.h.
er ist verpflichtet, den Bereitschaftsdienst vorzuhalten und somit auch
abzurechnen
Der Belegarzt ist definitionsgemäß kein Krankenhausarzt und hat keinen
Rechtsanspruch auf Bezahlung ärztlicher Leistungen durch das Krankenhaus:
dürfte er die EBM Nr. 7200 nicht abrechnen, so müßte er bei jedem gesetzlich
Versicherten die Zuschläge nach A – D des Abschnitte B II der GOÄ separat in
Rechnung stellen, da er nach der Berufsordnung nur in Ausnahmefällen z.B.
bei Kollegen auf eine Abrechnung verzichten darf: bei der nächtlichen
Inanspruchnahme im Bereitschaftsdienst wegen einer Nachblutung, müßte er
EBM 800 (Zweitansatz!) plus Zuschlag C der GOÄ abrechnen.
Dient doch die Pauschale nach EBM Nr. 7200 als Ersatz für die Zuschläge in
der GOÄ
KBV-Zeitprofil für EBM Nr.: 2960
Facettendenervation = 23 Minuten??
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Sozialgericht Schwerin: 13´pro Segment
BDNC: 10´pro Segment
Dr.Schneiderhan: 10´pro Segment
Prof.Dr.Dr.Lang 3´pro Gelenk = 6´pro Segment
Dr.Hainisch: 3´pro Gelenk = 6´pro Segment
Dr.G.Schroers: 3´pro Gelenk = 6´pro Segment
Die KBV hat bei bei der Einschätzung des Zeitprofils die Verbände (DGNC
und BDNC) nachweislich nicht konsultiert! Rüstzeiten wurden einbezogen.
1 Strafanzeige der KV MV ist dokumentiert, 1 weitere Strafanzeige der KV
Saarbrücken wurde angedroht und eine Honorarrückzahlung erzwungen
KBV-Zeitprofile EBM Nrn.: 63, 418, 443, 450,
451 = je 5 Minuten
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§ 1 A II. der Allgem. Bestimmungen (E-GO) des EBM
1999 S.32 wurde nicht berücksichtigt: “Vertragsleistungen
sind auch Hilfeleistungen nichtärztlicher Mitarbeiter…“:
EBM 450: 1 Minute reichen für die Beurteilung der
Transportfähigkeit und Abschlußuntersuchung aus
EBM 418: Überwachung durch Anästhesiepfleger
EBM 451: 1 Minute
Vergl. Beschluß Sozialgericht Schwerin
Strafanzeige trotz Fehlberechnung der Honorarrückforderung durch die KV
MV
Wurden Anästhesie/Schmerztherapieleistungen überhaupt wie amb. OP leistungen mit einem festen Punktwert vergütet oder oberhalb des gedeckelten
Praxisbugets nur mit 0,1 c: dann grob falsche Berechnung der Rückforderung
Vorsicht: neuer EBM 2000 plus
Nr.: 16220
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Zeitvorgabe 10´ ist in der Legende festgeschrieben
Ein Regress über 16000 € wegen Überschreitung des
Quartals-/Tagesprofils ist bekannt geworden
Ggf. Zeiten in Karte/PC dokumentieren (Arzthelferin)
Alternativ: 16230 (extrabugetär) bzw. 16232
Betreuungsleistungen nicht vergessen, hier ist kein
Zeitprofil i.d. Legende festgelegt
Falls Regress wegen Nr. 16220 droht, ggf. vergessene
Betreuungsleistungen 16230/16232 gegenrechnen oder
nachberechnen
Strafrechtlicher Vorwurf der Falschabrechnung
durch „unvollständige“ Leistungserbringung
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Die Kalkulation der Punktwerte erfolgte mit 10 Pfennig/Cent/Punkt
Der Punktwertverfall von 10 auf 2,7 Pfennig/Cent hat die
Rationalisierungsreserven in den Praxen weit überschritten
Folgen: die vollständige Erbringung der in der Legende definierten
ärztlichen Leistungen ist unabdingbar, jedoch ist die Minimierung der
Dokumentation, der Beratungszeiten, der Untersuchungszeiten, der
Betreuungsleistungen möglich verbunden mit einer Zunahme der
Einweisungen und Überweisungen
Kompleter Verzicht auf die kostenlose Erbringung „fachfremder“
Leistungen z.B. Voruntersuchungen/Betreuungsleistungen, da bei
Einsatz der nachgeordneten Ärzte Honorarrückforderungen der KV
drohen.
Kompletter Verzicht auf die Übernahme der hausärztlichen
Medikation, da sonst Arzneimittelregresse drohen
Regress/Honorarrückforderungsbescheid bei
Vorwurf der Falschabrechnung durch angeblich
„unvollständige“ Leistungserbringung
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EBM 5222* opt. Führungshilfe und/oder CT bei interventionellen
Maßnahmen, kein Bild, kein Ausdruck: im Speicher suchen!
(Komplexleistung PRT, nicht neben 2960), 30´ Überwachungszeit
konnte durch Personal (MTA, Krankenschwester) erbracht werden
EBM 376ff, 1265 ff. Sonographie: Bilddokumentation obligater
Bestandteil der Leistung!
Bildausdruck ist nicht vorgeschrieben: 1 Bild der Untersuchung im
Speichermedium reicht, also immer abspeichern und erst bei Bedarf
ausdrucken
Arzthelferin, MTA, Röntgenassistentin als Zeugin für jede
Untersuchung benennen, wenn Bilder oder Speichermedium verloren:
Bilddoku ist nur ein Teil (ca. 10%) der erfolgten, durch Zeugen
bestätigten Untersuchung: Regressminderung um 90% einfordern.
Info:
Sprechstundenbedarfsregresse
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2 Regressforderungen (3500 €) wegen der Verordnung von
hochdosierten Buprenorphinlösungen (zur Pumpenfüllung) als
Sprechstundenbedarf erfolgreich abgewehrt. Argument: klare
Notfallsituation! Siehe Sprechstundenbedarfsvereinbarung!
Regressforderung über 60 000€ wegen Verordnung von Nahtmaterial
als Sprechstundenbedarf in der amb. operativen Neurochirurgie –
abgewehrt, Verfahren ohne Begründung eingestellt!
Literatur: LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 15.2.2007 – L 5 KA 9/06
(SG Mainz – S 2 KA 66/02) in GesR 5/2007 S. 214 – 216
Rat: Notfallsituation vom Konsiliararzt, Ärztl. Direktor, Rechtsanwalt,
Bundesopiumstelle o.a. schriftlich bestätigen lassen!
Info: Arzneimittelregresse
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Ein Regress 2005 über 3500€ wegen „Praxisbesonderheiten“ abgewehrt:
hausärztliche Behandlung/Medikation bei Bettlägerigkeit, amb.
Schmerztherapie (Pflaster/Pumpen/retard.Opioide/Baclofen)
5 Regresse (3 Neurologen, 1 Neurochirurg, 1 Hausarzt) wegen der Verordnung
von „Dronabinol“ anhängig: wirksame orale Therapie bei MS wegen
schmerzhafter Spastik vor operativer Pumpenimplantation
Stellungnahme der DGNC wegen des Eingriffs in die ärztliche
Therapiefreiheit liegt vor, jetzt ist ein
Antrag auf Zulassung beim Gemeinsamen Bundesausschuß in Siegburg
vorgesehen
Richtungweisendes, entlastendes Urteil: LSG Bayern, Beschluß v. 6.3.2007 –
L 4 B 45/07 KR ER (SG Bayreuth –S 8 KR 287/06) in GesR 5/2007 S. 206 –
207 und OLG Karlsruhe: Einnahme kann aus „Notstandsgesichtspunkten“
gerechtfertigt sein:
Siehe www.cannabis-med.org und Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin
e.V., Arminstr. 1A, 50825 Köln
Rat: „Notstand“ von Konsiliararzt vorab schriftlich bestätigen lassen
Literatur – und Quellenverzeichnis:
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LSG Niedersachsen-Bremen, 3. Senat, vom 27.10.2004 – L 3 KA 209/04 ER (Zeugenbefragung der Ass.-Ärzte):
Verschärfung der Anforderung in Richtung auf höchstpersönliche Leistungserbringung: grob falsche
Sammelerklärung.
LSG Baden-Württemberg Urteil vom 15.2.1995 Az.: S 15 Ka 2196/90 Seite 11
BSG Urteil vom 31.10.2001, B 6 KA 16/00 R (hier u.a. Rn. 35^ und 38^^)
Narr, MedR 1989, 218 ff
v. Mayell eds., Gemeinschaftskommentar zum Sozialgesetzbuch, Krankenversicherung, § 116, Rn 27
Genzel, A.: Plausibilitätskontrollen – rechtliche Grundlage und Ablauf des Verfahrens. niedersächsisches ärzteblatt
9/2002 Seite 72 – 74
Penon, E.: Aufgreifkriterien zur Durchführung von Plausibilitätskontrollen. niedersächsisches ärzteblatt 9/2002 Seite
74 – 75
Genzel, A., K. Kols: Rechtsfolgen der Plausibilitätsprüfung. niedersächsisches ärzteblatt 9/2002 Seite 76 – 77
Vereinbarung über die Prüfung der Abrechnung auf Rechmäßigkeit durch Plausibilitätskontrollen nach § 83 Abs. 2
SGB V
Verfahrensordnng zur Durchführung der Plausibilitätskontrollen nach §§ 75 Abs. 1, 106a Abs. 5 SGB V
Sandvoss, G.: 1. Hinweise zur Abwehr von KV-Regressen: Die Inquisition kehrt zurück: Indiskretion, Repressialien
und Gegenwehr.
ANDREAS, M.: Die persönliche Leistung in der privaten und kassenärztlichen Behandlung. ArztR 12/1988 S. 321 –
328 hier S.324 zweiter Absatz li. zu OLG Karlsruhe. Diktion „höchstpersönliche Leistungspflicht“ als unsinnig und
undurchführbar abgelehnt, besonders deutlich auf S. 325 Abschnitte 3. und 4. für den kassenärztlichen Bereich.
ANDREAS, M.: Plausibilitätsprüfungen bei ermächtigten leitenden Krankenhausärzten. ArztR 2/2006 S. 32 – 34
°Rechtsauskunft der Hauptgeschäftsstelle der KVN vom 21.11.2006 zu Zeichen IIa3/Fä Frau Dettmer.
°°ANDREAS, M. et al: Fristen und Fristberechnung bei Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen im
Vertragsarztrecht. Rechtsgutachten für den BDNC 1/2007
**Mitteilung des Niedersächsischen Ministeriums für Soziales, Frauen, Familie und Gesundheit in Hannover vom
22.12.2006 Az.: 106.31 – 15 02 48 – 2 , Herr Schote
°°°Kols, K.: Rechtsabteilung KVN vom 22.3.2007 und 11.5.2007
^^^Landesdatenschutzbeauftragter: mündliche Weisung 28.3.2007
# Gutachten für das LG Koblenz Az.: 2030 Js 10806/00 – 9 KLs.
BSG Az.: B6KA 63/04 R: Regressabwehr bei unplausiblen Daten
Beschluß des SG Schwerin vom 16.5.2006 zu Az.: S 3 ER 11/06 KA.
Strafantrag der KV Mecklenburg-Vorpommern bei der Staatsanwaltschaft Rostock Az.: 364 Ja 4685/03