Grav_und_Ca2013
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SCHWANGERSCHAFT UND KREBS Univ. Prof. Dr. Dr. h.c. Heinz Kölbl Klinische Abteilung für Allgemeine Gynäkologie und Gynäkologische Onkologie Medizinische Universität Wien Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus International Advisory Board Astellas International Advisory Board Pfizer International Advisory Board American Medical Systems Consultant Johnson & Johnson Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus www.thelancet.com Vol 379 February 11, 2012 Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Schwangerschaft und Mammakarzinom Malignome in der Schwangerschaft Onkologische Therapien während der Schwangerschaft – Welche Erfahrungen gibt es? Welche Therapien werden durchgeführt? Grischke EM, Fehm T, Hoopmann M, Abele H (Geburtsh Frauenheilk 2010; 70 144-146) Koinzidenz Mammakarzinom und Gravidität in 0,7–3,9 % Prognose ist nicht schlechter verglichen mit nichtschwangerem Kollektiv aber Diagnosestellung erst in fortgeschritteneren Stadien Zeitintervall bis zur Diagnosestellung • nach älteren Studien 6 und mehr Monate • nach neueren Studien 1–2 Monate Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Altersspezifische Inzidenz des Mammakarzinoms RKI 2008 Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Inzidenz und Überleben 35-39 <35 Disease Specific 5-year Survival (%) 100 < 50 Jahre DFS @ 5 Jahren 90 80 70 80+ 70-79 60-69 50-59 40-49 30-39 40-49 20-29 0 Swanson GM et al. JNCI Monogr 1994;16:69ff Aebi S. IBCSG Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Altersabhängige Tumorprofile ER– PgR– Ki-67(>20%) % der Patientinnen 80 60 40 20 0 Alter <35 35-40 41-45 46-50 Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus G3 DFS bei jungen und älteren Anders et al. JCO 2008 Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus DFS im Abhängigkeit vom Alter Anders et al. JCO 2008 Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Junge Frauen profitieren von neoadjuvanter Therapie Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Rastogi J Clin Oncol 2008 Nach Alter adjustiertes Sterberisiko Danish Breast Cancer Cooperative Group 1978-1996 / Follow up 10 Jahre 4329 Low risk: Keine adjuvante CHT 2824 High risk: Adjuvante CHT p=0,02 < 35 35-39 40 -44 45-49 < 35 35-39 Alter in Jahren bei Erstdiagnose Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Kroman N et al. BJM 2000;320474-479 40-44 45-49 Cancer Incidence overall, and in the different Subgroups (pregnant, lactating, and postcancer pregnancy group) Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Stensheim, H. et al. J Clin Oncol; 2009, 27:45-51 Annual Incidence of Cancer during Pregnancy or Lactation, proportions per year per 100,000 pregnancies Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Stensheim, H. et al. J Clin Oncol; 2009; 27:45-51 Zunahme der Literatur auch ohne Evidenzzunahme Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Amant F, et al. Eur J Cancer 2010 Schwangerschaft und Mammakarzinom Aktuelle Problematik ? 1.) Wird ein hereditäres Mammakarzinom durch eine vorausgegangene Schwangerschaft beeinflusst? 2.) Diagnostik und Therapie in der Schwangerschaft 3.) Schwangerschaft nach Mammakarzinom? Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Schwangerschaft und Mammakarzinom ? Wird ein hereditäres Mammakarzinom durch eine vorausgegangene Schwangerschaft beeinflusst? Besondere Situation bei BRCA1 und 2 Mutationsträgerinnen: Gravidität mit 30 Jahren und älter – reduziert Karzinomrisiko bei BRCA1-Mutation gegenteiliger Effekt bei BRCA2-Mutation Audrieu et al., 2006 Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Schwangerschaft und Mammakarzinom ? Diagnostik u. Therapie in der Schwangerschaft mehr als 90 % der Mammakarzinome in der Schwangerschaft werden durch die Patientin selbst entdeckt zeitliche Verzögerung der Diagnosestellung bis zu 11 Monate Mammographie möglich, wenn: • Schutz des Bauches • Risiko für Föten 50 mrad (Grenzdosis 10 rad) MRT: • Wenig Erfahrung bzgl. diagnostischer Aussagefähigkeit • Technik – Einsatz von Gadolinium ab 12. SSW. zulässig • Bauchlage unkomfortabel Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Probleme bei der Diagnose BCP • Brustuntersuchung ist nicht in die Schwangerenvorsorge integriert • Symptome werden ignoriert und den physiologischen Veränderungen in der Schwangerschaft zugeschrieben • Mammographie wird nicht gemacht • Bildgebung schwer zu interpretieren • Core biopsy wird nicht gemacht Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Loibl et al. Cancer 2006; Loibl et al. The Lancet Oncology 2012 Schwangerschaft und Mammakarzinom Vorgehensweise bei Verdacht auf Mammakarzinom in der Schwangerschaft Mamma-Untersuchung aktuell kein Bestandteil der Schwangerschaftsvorsorge (Dokumentation im Mutterpass nicht vorgesehen) Zielvorstellung: • Tastuntersuchung als integraler Bestandteil in der klinischen Routine jede Veränderung, die länger als 1 Monat besteht, sollte weiter abgeklärt werden • Mammographie in 2 Ebenen mit Bleischürze • ergänzende Ultraschall-Untersuchung • bei Verdacht – Malignom-Stanzbiopsie • ggf. Staging - Ultraschall der Leber - Rö-Thorax - MRT Wirbelsäule ohne Kontrastmittel Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Schwangerschaft und Mammakarzinom Therapierichtlinien zum Zeitpunkt der Diagnosestellung < 12.–14. SSW. 12.–34. SSW. > 34. SSW. Entbindung jederzeit möglich Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Schwangerschaft und Mammakarzinom Therapiemaßnahmen in der Schwangerschaft Lokal operativ BET bzw. Ablatio Axilläre Lymphonodektomie SNB nicht möglich • Technetiumgabe möglich • Blaumarkierung: kontraindiziert Cave: anaphylaktische Reaktionen Adjuvant systemisch (nicht im 1. Trimenon) Chemotherapie durchführbar • adjuvant oder neoadjuvant • nicht im ersten Trimenon • anthrazyklinhaltige Schemata (FEC, FAC oder EC) endokrine Therapie – generell kontraindiziert Strahlentherapie kontraindiziert Besonderheiten bei Einsatz einer CHT Höheres Risiko für: IUGR, niedriges Geburtsgewicht Frühgeburtlichkeit Passagere Leukopenie der Neugeborenen Fetale Malformationen in 14–19 % wenn CHT im 1. Trimenon verabreicht wurde nach Anthrazyklinen fet. Kardiotoxizität Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Registry for breast cancer during pregnancy GBG-29 BIG 02-03 www. germanbreastgroup.de/pregnancy With support of the BANSS-Foundation Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus BCP - Recruitment on 01.01.2013 n = 523 Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Imaging Literature based knowledge • • • Mammography is safe – sensitivitiy of 78-87% Ultrasound is safe– 100% (Ahn et al. n=22) MRI is not evaluated BCP Registry • • • Mammography was used in 51% Ultrasound was used in 83% MRI was used in 16% ! Gadolinum ! Abdominal Presentation Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Loibl et al. Cancer 2006; Loibl et al. The Lancet Oncology 2012 Hormonrezeptoren und Differenzierungsgrad bei Schwangeren und nicht Schwangeren im Vergleich Aebi S et Loibl S. Recent Results inKrankenhaus Cancer Research 2008; 145: 45-55 Allgemeines der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Author Study Desing Number of patients Histology Nuclear Grade ER/PR Her2 Middleton Prospective case series 38 cases (pregnant) and 1 PABC 100% invasive ductal carcinoma Poorly differentiated: 84% ER (-): 72% PR (-): 76% Her-2/neu (+): 28% Ishida Case control 72 cases (pregnant); 120 cases (lactating); 191 controls No difference Not examined Fewer ER(+) and PR(+) pregnant and lactating women Not examined Reed Retrospective case series 122 PABC (20 pregnant) ductal invasive 82% 95% G2-3 ER(-): 66% PR (-): 72% Her-2/neu (+): 44% Shousha Case-control 14 cases PABC; 13 controls Invasive ductal: 71% PABC vs 69% controls G3: 80% PABC vs 33% controls ER (-): 50% PABC vs 9% controls PR(-): 70% PABC vs 36% controls Her-2/neu (+): 44% PABC vs 18% controls Tobon and Horowitz Retrospective case series 14 cases (93% had invasive ductal carcinoma Not examined ER (–) or low in 50%; PR (–) in 64% Not examined Elledge Case-control 15 cases (pregnant); 411 controls Not examined Not examined No difference in ER(+) and PR(+) 58% of cases Her2/neu (+) vs 16% Bonnier Case Control 154 PABC (62 pregnant) 308 controls No difference No difference Pregnant women less likely to be ER or PR positive Not examined Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Loibl et al. Cancer 2006; 106: 237-246 Überleben Author Number of patients Survival type Subgroup Survival rate PABC % Survival rate non PABC % P-value Nugent 19 PABC 157 controls 5y OAS all 56 56 n.s. Petrek 63 PABC 5 y OAS All N0 N+ all N0 N+ 61 82 47 45 77 25 73 82 59 62 75 41 n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. 10 y OAS Ishida 192 PABC /191controls 10 y OAS All N0 N+ 55 85 37 79 93 62 0.001 0.05 0.01 Zemlickis 118/102 PABC 269 controls 10y OAS All 40 48 0.6 Chang 21 PABC 199 controls 5 y OAS All 57 70 n.s. Guinee 26 pregnant (66 PABC) 5 y OAS All 40 70 <0.0001 Anderson 22 PABC 205 controls 10y OAS I-IIA IIB-IIIA 73 17 74 47 n.s. Bonnier 154 PABC (62 pregnant) 308 controls 5y RFS 5y MFS all all N0 N+ all 69 45 63 31 61 81 68 77 63 75 0.01 0.0009 n.s. 0.0001 0.001 5y OAS Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Loibl et al. Cancer 2006; 106: 237-246 Lokale Therapie Radiotherapie: Dosislevel für Schäden: 0,05Gy Standard-Brust-Bestrahlung: 50Gy Fötus: 2cGy – 58,6cGy Keine therapeutische Indikation in der Schwangerschaft Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Incidence of childhood cancer after diagnostic radiation exposure Odds ratios (95% confidence intervals) for childhood cancer associated with in utero exposure to diagnostic radiation, by decade of birth, by trimester of exposure, and restricted to abdominal exposure, UK Childhood Cancer Study, 1976-96* Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Rajaraman P et al. BMJ 2011;342:d472 Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Loibl S et al. The Lancet Oncol 2012 Baseline characteristics All M0 % (N) CHT during pregnancy % N=197 CHT after delivery % N=171 34 (23-51) 33 (25-43) 34 (23-51) 1 21 17 20 2 51 51 54 3 21 21 23 4 a-c 6 10 1 4d 2 2 2 Nodal status N+ 57 63 54 Histological type Ductal 97 98 98 Grading G3 76 79 72 ER Negative 53 54 54 HER-2 status positive 35 37 34 missing (62) 32 37 age median (range) T status TNBC 33 Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Loibl S et al. The Lancet Oncol 2012 Patients´obstetrical characteristics All M0 % (N=413) CHT during % (N= 197) CHT thereafter % (N=171) 24 weeks 20 weeks 30 weeks 1st trimester 19 16 18 2nd trimester 43 68 17 3rd trimester 38 16 65 Pregnancy outcome abortion /miscarriage* 11 n.a. n.a. Mode of delivery Caesarean 45 47 45 Type of surgery BCS 48 45 56 Time of diagnosis week of gestation Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Loibl S et al. The Lancet Oncol 2012 Chemotherapy regimen applied Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Loibl S et al. The Lancet Oncol 2012 Taxane in der Schwangerschaft Alter (J) Therapie Beginn (SSW) Entbindu ng (SSW) Kumulative Dosis mg/m² Gewicht (g) Besonderheit Nachbeoba chtung 30-42 Paclitaxel N=21 17-30 36 (3038) 550 (3001620) 2428 (14602800) IUGR, Präeklampsie Anhydramnion*Anä mie 15 (3-132) Monate 26-44 Docetaxel N=16 14-32 35 (3240) 300 (175– 570) 2245 (14903200) AnhydramnionPräekl ampsie Ventriculomegalie 18 (9-36) Monate * Gleichzeitige Therapie mit Trastuzumab Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Mir et al. Annals Oncol 2007; und 2010 Taxanes during pregnancy age (J) therapy start (SSW) delivery (SSW) cum Dose mg/m² weight(g) remarks Follow-up 30-42 Paclitaxel N=21 17-30 36 (30-38) 550 (3001620) 2428 (14602800) IUGR, Präeklampsie Anhydramnion*Anä mie 15 (3-132) Monate 26-44 Docetaxel N=16 14-32 35 (32-40) 300 (175– 570) 2245 (14903200) AnhydramnionPräekl ampsie Ventriculomegalie 18 (9-36) Monate * Simultaneous therapy with trastuzumab Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Mir et al. Annals Oncol 2007; und 2010 Transplacental transfer of cytotoxic agents Allgemeines KrankenhausK. derThe Stadt Wien – Medizinischer Amant F, Loibl S, Neven P, Van Calsteren Lancet 2012 Universitätscampus Delivery outcome All M0 (N=413) CHT during pregnancy (N=194) CHT after delivery or no CHT (N=156) 37 37 36 range 23-42 31-42 23-42 Birth weight median 2772 2765 2758 1260-4295 1260-4050 1070-4295 50 47 52 23 20 27 Week of delivery median range % premature deliveries <37th week % of premature deliveries <35th week P = 0.192 Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Loibl S et al. The Lancet Oncol 2012 Geburtsgewicht Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Loibl S et al. The Lancet Oncol 2012 Berichtete Ereignisse der Neugeborenen Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Loibl S et al. The Lancet Oncol 2012 Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Loibl S et al. The Lancet Oncol 2012 DFS in BCP with and w/o CHT during pregnancy Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Loibl S et al. The Lancet Oncol 2012 San Antonio Breast Cancer Symposium - Cancer Therapy and Research Center at UT Health Science Center – December 8-12, 2010 Zusammenfassung • Mehr als 50% der Patientinnen hatten erhielten eine chemotherapie in der Schwangerschaft • 77% erhielten eine anthracycline-basierte Therapie – bisher nur 6 Patientinnen mit einem Taxan • Frühzeitige Entbindungen signifikant häufiger in der Gruppe mit CHT Beginn nach Entbindung • Nebenwirkungen der Kinder vergleichbar • Überleben der Ma-Ca Patientinnen mit CHT während der SS vergleichbar mit denen danach. Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus This presentation is the intellectual property of the author/presenter Contact them for permission to reprint and/or distribute. Diskussion • Frühzeitige Entbindung mit einem erhöhten Risiko an Langzeittoxizität udn Mortalität sollte vermieden werden • Therapie der Schwangeren mit Ma-Ca in so nah wie möglich an den Empfehlungen wie nicht schwangere anlehnen. Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Trastuzumab during pregnancy Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Azim H,…Loibl S, et al. Allgemeines BCRT 2012 Fötale Entwicklung in utero Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus www.environment.ucla.edu/ media/images/Fetal_d... Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Breast Cancer During Pregnancy* or Breast Feeding Oxford / AGO LoE / GR Breast imaging & biopsy like in non-pregnant (MRI not indicated) 4 C ++ Staging: ultrasound, chest X-ray if indicated 5 D +/- Surgery like in non-pregnant patients 4 C ++ Sentinel node excision (technetium only) 4 C + SNE during 1st trimester 5 D +/- sensitivity and specificity not established (during lactation); breast feeding should be avoided for 24 hrs 4 C ++ blue dye (has not been tested in pregnant animals or humans) 4 C -- Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus * Participation in register study recommended Breast Cancer During Pregnancy* Oxford / AGO LoE / GR • Radiation therapy during pregnancy 4 • (Neo-)adjuvant chemotherapy only after first trimester (indication as in non-pregnant) C - ++ AC, FAC (FEC) 3b C ++ MTX (e.g. CMF) 4 D -- Taxanes 4 C +/- Endocrine treatment 4 D -- 4 D -- • HER2-neu targeted treatment Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus * Participation in register study recommended Breast Cancer During Pregnancy* Oxford / AGO LoE / GR • • • • Delivery should be postponed until sufficient fetal maturation (avoid iatrogenic prematurity) 2b C Termination of pregnancy does not improve maternal outcome Delivery mode like in healthy women, avoid delivery 3 weeks from prior chemotherapy If further systemic therapy is needed after delivery, breast feeding may be contraindicated depending on drug toxicities Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus ++ 3b 4 C C ++ 5 D ++ * Participation in register study recommended Allgemeine Empfehlungen • Therapie so nah wie möglich am Standard für Nicht-Schwangere • Sequenzregime sind wegen der geringeren Toxizitäten und gleicher Effektivität zu bevorzugen z.B. EC-Paclitaxel weekly or Paclitaxel weekly – EC • Dosierung nach aktuellem Gewicht -! Unterdosierung • Supportive Therapie wie indiziert • Montoring der Schwangerschaft– Biometrie des Föten einmal pro Zyklus • Therapie innerhalb eines multidisciplinären Teams Geburtshelfer, Perinatologe, Neonatologe • Patientinnen in öffentliche Register einschließen Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus „... in the face of general enthusiasm for terminating the pregnancy we believe the evidence is that the cancer should be terminated.“ B.F. Byrd, 1962 Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Schwangerschaft und Mammakarzinom ? Schwangerschaft nach Mammakarzinom Wie viele Frauen (%-Anteil) menstruieren oder ovulieren noch bei welchem Erkrankungsalter, welcher Prognose und nach welcher aggressiven Adjuvans? Wie lange besteht die obligate Adjuvans, um noch eine Schwangerschaft biologisch zu ermöglichen? In wiefern steigert der Abbruch einer adjuvanten Therapie das Risiko (OAS und DSS )? Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Schwangerschaft und Mammakarzinom Ovarialfunktion nach Chemotherapie Ovarialfunktion abhängig von: Alter der Patientin ovarieller Funktion zum Zeitpunkt der Behandlung Auswahl der Zytostatika – speziell Dosierung der Alkylantien Temporäre/permanente Amenorrhoe Lee et al., 2006 • CMF Regime: - in 21–71 % ≤ 40 Jahre – Dauer im Median über 2 Zyklen - in 40–100% bei älteren Patientinnen • anthrazyklinhaltige Schemata – geringere Amenorrhoe-Rate • Taxane unterschiedlicher Angaben Fazit: CHT erhöht das Alter der Ovarien funktionell um 10 Jahre! Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Gadducci et al., 2007 Schwangerschaft und Mammakarzinom Gravidität nach Mammakarzinom selten < 10 %; 5 % • Rate halb so hoch wie im vergleichbaren Alterskollektiv (matched pairs- Analyse) „healthy mother“-Effekt • selbst selektionierte Gruppe mit besserer Prognose keine negativer Einfluss auf Prognose keine negativer Einfluss auf kindliche Entwicklung • größtes Kollektiv (n=84 Kinder über Intervall von 18 Jahren) Ives et al., 2007 Sankila et al., 1994 Kromanetal et al., 1994 u. Barthelmes et al., 2005 Aviles u. Neri, 2001 zu berücksichtigen: kleine Fallzahlen – retrospektive fallkontrollierte Studien Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Schwangerschaft und Mammakarzinom Gravidität nach Mammakarzinom Aktuelle Empfehlungen: Planung einer Gravidität erst 2 Jahre nach Diagnosestellung bzw. Abschluss der Adjuvanten Therapie Rationale: 2 Jahres-Zeitintervall beinhaltet höchstes Risiko für Auftreten vom Met./lok.Rez. keine neg. Einfluss Prognose Jedoch! Risiko abhängig von Faktoren, wie: • Stadium und biologische Faktoren Averette et al., 1999 Saphner et al., 1996 Fazit: • Optimales Intervall für Planung einer Gravidität nach Diagnosestellung ist unbekannt! • Bei schlechter Prognose (high risk) Intervall von 2 Jahren anzustreben, bei „low risk“ sind 6 Monate ausreichend. Ives et al., 2007 Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Schwangerschaft und Mammakarzinom Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus - Supportive Therapie - Antiemese Setrone – (5-HT3 Antagonisten) • Ondansetron auch im 1. Trimenon einsetzbar • Tropisetron (im Tierversuch) – erhöhte Fehlbildungsrate Corticoide • dosisabhängig im 1. Trimenon, erhöhtes Risiko für Gaumenspalte Wachstumsfaktoren – G-CSF Filgrastim, Pegfilgrastim • plazentagängig • im Tierversuch: Abortgeschehen, erhöhte Fehlbildungsrate Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Prävention des Zervixkarzinoms Krebsvorsorge HPV-Impfungen Nur ca. 50% der Frauen nehmen an der GKU teil HPV-Impfrate : 37% (25-61%) Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Krebsvorsorge in der SS -> Viele Schwangere erstmalig zur Krebsvorsorge - 1-8% auffällige PAP- Abstriche - 02,-0,4% weisen ein CIN I-III auf - 0,01-0,05% Zervixkarzinom Van Calsteren K et al. 2005 Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Vorgehen bei PAP-Auffälligkeiten in der SS • Pap IIID: Zytologische und kolposkopische Kontrollen 3 bis 6monatlich • Pap III: Sofortige zytologische und kolposkopische Kontrolle, ggfs. HPV-Testung • Pap IVa: Kolposkopie und gezielte kolposkopiegesteuerte PE in der 16.-20.SSW. Keine PE in der Frühschwangerschaft (spontanes Abortrisiko hoch) Konisation nur bei V. a. invasives Karzinom www.ag-cpc.de/media/empfehlungen.pdf http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-033l_S2k_Zervixkarzinom_01.pdf Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Empfehlungen CIN I-III in gravidate der AGCPC CIN I-III in der 16.-20. SSW - Zytologische und kolposkopische Kontrollen 8-wöchentlich PE ggfs.möglich! Pap IVa und kolposkop. V. a. CIN II/III nach der 20.-22. SSW: - Zytologische und kolposkopische Kontrollen in 8-wöchentlichen Abständen. Keine PE, keine Konisation (nur bei V. a. CA) Vaginale Entbindung bevorzugen Vorgehen post partum bei CIN I-III: - 6 Wochen p.p. Kontrolle mit definitiver Therapiefestlegung Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus www.ag-cpc.de/media/empfehlungen.pdf Vorstufen des Zervixkarzinom Normal Geringe Mäßige Schwere Dysplasie Dysplasia Dysplasie Krebsvorstufen CIN I-III Zervixkarzinom braucht Zeit: 5-10 Jahre Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Carcinoma in situ Regression ist möglich! 1 Jahr Bis zu 5 Jahre 10 Jahre und mehr 5-10% Initiale Papillomavirusinfektion CIN 2 CIN 3 Persistierende Infektion CIN 1 Zervixkarzinom Regression Persistenz Progression CIN I 57% 32% 11% CIN II 43% 35% 22% CIN III 32% 56% - Abklingen der HPV-Infektion Vaginale Geburt möglicherweise begünstigend (Ueda Y et al. Reprod Sci 2009)! Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Dysplasiezentrum Klinische Verläufe postpartum n=31 Remissionen CIN I-II: CIN III: 8% n=15 n=5 9% 14% 30% Teilremission: -CIN III -> CIN I n=2 2% Persistenz: CIN II -> gelasert p.p. n=2 CIN III -> Konisatio p.p. n=7 2% 35% Komplettremissionen möglich ! Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus CIN I CIN II CIN III ACIS Zervix Ca unauffällig Keine Histo Fallvorstellung CIN III in gravidate 32- jährige IIG IP, 6. SSW, Pap IVa ex domo Klinischer Verlauf 16. SSW: Kolpo, PE: CIN III 26. SSW: Kolpo -> Status idem 35. SSW: Kolpo -> Status idem 39+4 SSW: Vaginale Entbindung Kolposkopie: grobes Mosaik ohne Anhalt für Invasion, PE aufgrund der frühen Woche nicht durchgeführt 8 Wochen p.p.: Konisation -> CIN III in sano entfernt Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Eine interdisziplinäre und multifaktorielle Entscheidung Resektion in sano Fertilitätserhalt Schwangerschaftserhalt erwünscht? Zervixkarzinom in graviditate ? Schwangerschaftsalter (Kind lebensfähig) Stadium Behandlungsmodus identisch wie außerhalb der SS! Cancer, fertility and pregnancy: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up 2010 Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Empfehlungen zur Behandlung des Mikrozervixkarzinoms in Schwangerschaft Mikrokarzinom pT1a1/2 durch PE gesichert Vor 20-22.SSW Nach 20-22. SSW Konisation / Trachelektomie + ggfs.Cerclage Pelvine LNE bei pT1a2 Abwarten & Lungenreife Sectio, ggfs. vorzeitig RO: vaginale Entbindung pT1a1: Konisation, ggfs HE R1: Sectio pT1a2: Radikale HE oder Trachelektomie mit LNE www.ag-cpc.de/media/empfehlungen.pdf Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Invasives Zervixkarzinom ab FIGO Ib Histologisch gesichertes CA ab pTIb-II Erstes und frühes zweites Trimenon ( <22 SSW) Radikale Hysterektomie Lymphonodektomie Spätes zweites und drittes Trimenon ( >22 SSW) Sectio parva Radiochemotherapie Therapie wie außerhalb der SS S2K- Leitlinie Zervixkarzinom Erreichen der Lebensfähigkeit des Kindes. Lungenreifeinduktion Sectio caesarea Radikale Hysterektomie Lymphonodektomie Radiochemotherapie Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Bei Indikation zur primären Radiochemotherapie Histologisch gesichertes CA 1. Trimenon 2. Trimenon Schwangerschaft nicht gewünscht Radiatio + Chemotherapie 3. Trimenon Schwangerschaft gewünscht Erreichen der Lebensfähigkeit, Lungenreifeinduktion Neoadjuvante Chemotherapie Sectio caesarea Sectio caesarea bei Lebensfähigkeit Roth et al. 2004 Radiatio + Chemotherapie Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Neoadjuvante Therapie zur Überbrückung – eine Möglichkeit? Kann Therapie verzögert werden? Amant F et al. Int J Gynecol Cancer 2009 Basierend auf Casereports kann die Therapie verzögert werden, um ggfs Lungenreife oder adäquates SS-Alter zu erreichen Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Ab der 20. SSW Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Pentheroudakis G et al. Ann Oncol 2010;21:v266-v273 Einfluß der SS auf die Prognose? • • • • Überlebensrate wird durch SS nicht beeinflusst (Duggan et al. 1993) Abwarten bis zur Lebensfähigkeit des Feten verschlechtert Prognose nicht (Duggan et al. 1993, van Vliet 1998) SS ≠ KJ Wertheim Konisation ≠ Adrenalin Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus Interdisziplinäres Netzwerk Perinatologie Geburtshelfer Gynäkoonkologe Neonatologie Strahlentherapeut Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Medizinischer Universitätscampus
