Die präklinische Versorgung von PatientInnen mit SHT
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Präklinische Versorgung von Patienten mit schwerem Schädel-Hirn Trauma Helmut Trimmel Abteilung für Anästhesie, Notfall- und Allgemeine Intensivmedizin Landesklinikum Wiener Neustadt Karl Landsteiner Institut für Notfallmedizin www.lknoe.at Das schwere SHT in Österreich ▪ n ~ 2.000 pro Jahr (25/100.000 EW) ▪ mittleres Alter: 48,1 a ▪ 70 % männlich, ISS 2717, GCS 5,6 2,9 ▪ 10 % mit Rückenmarksverletzung ▪ 38 % sonstiges schweres Trauma - 44 % Verkehrsunfall • Auto 45 %, Fußgänger 20 % • Motorrad 19 %, Fahrrad 16 % - 30 % Sturz < 3m - 11 % Sturz > 3 m - 5 % Sportunfall Rosso A, Brazinova A, Janciak I, Wilbacher I, Rusnak M, Mauritz W. Wi Kli Wo (2007) www.lknoe.at Präklinische Versorgung ! % † suffizient 100 insuffizient 80 60 40 20 0 SHT Polytrauma Untersuchung zur Effizienz notärztlicher Therapie bei Patienten mit Schädel-Hirn- bzw. Polytrauma. J.Schüttler et al. Anaesthesist 1995; 44, 850-8 www.lknoe.at Maßstab der Qualität des Rettungsdienstes „Tracerdiagnose“ SHT Schlechtriemen Th et al. Notfall & Rettungsmedizin 2003 www.lknoe.at Notfallmedizin: eine Herausforderung Gries A. et al. Einsatzrealität im Notarztdienst Notfall + Rettungsmedizin (2005) 8:391–398 www.lknoe.at Frequenz notärztlicher Maßnahmen 4 3 Prause G., Wildner G, Kainz J, Bößner T et al. Optimierung notärztlicher Kompetenz in der Flugrettung Der Anästhesist (2007) 56:461–465 www.lknoe.at Präklinische Versorgung ? Stiell I et al. CMAJ 2008;178:1141-52 www.lknoe.at SHT – ein „circulus vitiosus“ Schock, Hypoventilation Hyperkapnie Hypoxie Intracerebrales Volumen www.lknoe.at Azidose Koagulopathie (BE > -4) (INR >2) Hypotension (MAP<70 mmHg) Hypoxie PaO2/FIO2 < 200 Risikofaktoren Hyperkapnie PaCO2< 45mmHg Intrakranielle Hypertension ICP > 20 mmHG CPP < 70 mmHg Hypokapnie PaCO2< 30mmHg Hypothermie < 35° C Krämpfe Hyperglykämie Gen.ton-/klonisch > 200 mg/dl www.lknoe.at Neurologie am NFO und Outcome Signifikant schlechteres Outcome bei + niedrigem GCS + auffälliger Pupillenreaktion www.lknoe.at Verletzungsausmaß und Outcome ISS (Anzahl verletzter Regionen) mit Mortalität korreliert www.lknoe.at Vitalfunktionen am NFO und Outcome Kreislaufprobleme und Hypoxie erhöhen die Mortalität ! www.lknoe.at Präklinische Therapie und Outcome „treat and run …“ Je länger es dauert, um so schlechter die Prognose … www.lknoe.at Transportmittel und Outcome Die „Golden hour“ sollte eingehalten werden …. Eintreffen 1. Rettungsmittel am Unfallort => KH NAW: 49,9 29,9 NAH: 50,7 36,6 www.lknoe.at Transportmittel und Outcome In der Regel sind die therapeutischen Maßnahmen am NAH trotz kürzerer Prähospitalzeit deutlich umfangreicher, was den Trend zu geringerer Mortalität erklären könnte ! www.lknoe.at Präklinisches Airway Desaster ? Stiell I et al. CMAJ 2008;178:1141-52 www.lknoe.at Präklinisches Airway Desaster ? Mortalität RSI Controls OR SpO2<70% 44% 17% 3.9 Desat >120sec 50% 28% 2.6 Post RSI SpO2 < 90% 56% 25% 3.9 PETCO2 < 20mmHg 47% 20% 3.6 Overall mortality 41% 22% 2.5 Davis DP et al., J Trauma 2004 www.lknoe.at Präklinische Beatmung Die Intubation stellt ein Verfahren mit hohem Risikopotential dar ! V.a. bei prolongierten Versuchen kommt es zu - Hypoxie - Hyperkapnie Die Qualität der Beatmung - Hypotension oder hat entscheidenden Einfluss auf die Prognose ! Hypertension durch inadäquate Sedierung. Normoventilation ! Kapnographie ! Ausbildung & Alternativen ERC Empfehlungen www.lknoe.at Aufgaben des Notarztes www.lknoe.at Ersteinschätzung • Vitalfunktionen • Lokalisation und Art der Verletzung: offen/geschlossen • erhöhtes Risiko für ICB´s ! GCS Risiko Andere Faktoren Risiko keine Schädelfraktur posttraumat. Amnesie Schädelfraktur Schädelfraktur und Amnesie 1:31.300 1:6.700 1:81 1:7 13-15 1:3.615 9-12 1:51 keine Schädelfraktur Schädelfraktur 1:180 1:5 3-8 1:7 keine Schädelfraktur Schädelfraktur 1:27 1:4 www.lknoe.at Empfehlungen zur Erstversorgung: Diagnostik Glasgow Coma Scale (GCS) Augenöffnung, verbale Reaktion, motorische Reaktion Pupillenweite und Lichtreaktion Neuro-Status Zeichen der Einklemmung (Streckkrämpfe, Seitendifferenz der Pupillen oder der motorischen Reaktion), Halbseitenzeichen oder Hinweise für eine Querschnittsläsion Anamnese Unfallzeitpunkt und Unfallhergang, frühere Erkrankungen, Medikamente (Antikoagulantien), Allergien – „AMPLE“ www.lknoe.at Empfehlungen zur Erstversorgung: Diagnostik SpO2 – Hypoxie !!! RR – 120syst !!! EKG – akkust. Signal ! Kapnographie – etCO2 35-40 mm Hg Butzucker – cave Hypoglykämie www.lknoe.at Empfehlungen zur Erstversorgung: Kreislauf Schockbehandlung ist essentiell: Eine einzelne Episode mit systolischen Blutdruckwerten unter 90 mmHg erhöht die Morbidität und verdoppelt die Mortalität von SHT-Patienten. Brain Trauma Foundation, Trauma-Coma-database 2002 www.lknoe.at Empfehlungen zur Erstversorgung: Kreislauf Cerebrale Autoregulation Neurosurgical Anesthesia (2000) Drummond JC, Patel PM www.lknoe.at Empfehlungen zur Erstversorgung: Kreislauf Balancierte Elektrolyt- oder Kolloidlösungen Bei instabilen Patienten: Hyperhes®-Bolus (gilt auch für Patienten mit Einklemmungszeichen) Vasopressoren: Phenylephrin, (Nor-)Adrenalin Keine Evidenz: Albumin, Mannit Kontraindiziert: Glukose, Ringerlaktat, Corticoide (A) www.lknoe.at Empfehlungen zur Erstversorgung: weitere Maßnahmen Blutstillung – Kompression ! Immobilisierung – Stifneck, Vakuum !!! Zugang – periphervenös, intraossär !!! www.lknoe.at Empfehlungen zur Erstversorgung: Sicherung der Atemwege Vermeidung von Hypoxie = oberste Prämisse (B) - Lagerung (cave HWS !) - O2 über Maske / Sonde - ggf. Guedel oder Wendl-Tuben Ziel = SpO2 > 95%, AF > 10 www.lknoe.at Empfehlungen zur Erstversorgung: Analgosedierung Schmerzreduktion vor Sedierung Erhalten der neurologischen Beurteilbarkeit bei GCS > 8 Anästhesie dient primär der Atemwegssicherung Präoxygenierung ! Intubation und Beatmung ohne Abwehrreflexe (cave ICP ) HWS Stabilisierung – Stifneck oder MILS Kreislaufstabilität: Midazolam + Ketamin Etomidate + Opioid (Fentanyl) Muskelrelaxantien www.lknoe.at Empfehlungen zur Erstversorgung: Atemwegssicherung Atmung – Sicherung des Atemwegs bei GCS <9 ! bzw. (drohender) Ateminsuffizienz Beatmung – AZV = 6 ml/kg KG, AF = 12/min www.lknoe.at Empfehlungen zur Erstversorgung: Transport / Übergabe Transportziel – Definitivversorgung, Vorinformation ! Transportmittel Dokumentation – Zeitbedarf, schonender Transport Horizontalbeschleunigung – MIND A Standard, § 52 ÖÄG www.lknoe.at Empfehlungen zur Erstversorgung: Übergabe Geeignete Modalität: Schockraum, Übergaberaum Notarztprotokoll, Fotodokumentation Checkliste ? www.lknoe.at Vielen Dank ! www.lknoe.at
