KOELBL_2008_Urodiagnostik
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European Training Center H. Kölbl Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Johannes Gutenberg Universität Mainz Basisdiagnostik Stufe I allgemeine Anamnese gyn. und urologische Anamnese gegenwärtige Beschwerden: Hauptsymptome, Leidensdruck Allgemeine und gynäkologische Untersuchung mit einfachen Funktionstests Urinuntersuchung, Restharnbestimmung Orientierende Sonographie (abdominal, vaginal, ggf. Introitus- bzw. Perineal-US) Anamnese •Präzise Erfragung typischer Symptome/Beschwerden zu urethrovesikaler, vulvovaginaler und anorektaler Funktionsstörungen •Wann, Wie und Wo tritt eine Inkontinenz auf? •Erfragung Trink- und Miktionsgewohnheiten •Nykturie, Blasenentleerung, Harnstrahlcharakter •Stuhlgang, Obstipation, Stuhlregulierung, Inkontinenz •GV, Dyspareunie, trockene Scheide •Vorangegangene Operationen, Therapien •Geburtshilfliche Anamnese Anamnese Hilfsmittel: •Aktive Gesprächsführung „Brücken bauen“ •Keine Tabus bei Gespräch (Sexualanamnese) •Einsatz von Fragebögen Unterscheidung Inkontinenztypen Lebensbefindlichkeit •Miktionskalender!!! Anamnese Ziel: •Erfassung der Hauptbeschwerden und des Leidensdruckes •In 80% kann Art der Harninkontinenz ermittelt werden Wichtig: Erkennung von komplexen Störungen Planung einer weiteren abgestuften Therapie Drang Belastung Anamnese Miktionstagebuch Urinanalyse Klinische Untersuchung Körperliche Untersuchung •Gynäkologische Untersuchung getrennte Spekula Untersuchung aller 3 Kompartimente •Untersuchung mit gefüllter Blase •Ggf. Untersuchung im Stehen •Provokationstest •Bei Genitalprolaps Provokation unter Reposition Klinische Untersuchung Klinische Untersuchung Beckenboden-Muskulatur http://www.med.usyd.edu.au H.P.Dietz Oxford-Score 0 Ø 1 Zucken 2 schwach 3 mäßig 4 gut 5 kräftig Klinische Untersuchung Elektrostimulation Grundlage: externe Stimulation motorischer Endplatten über Nervenfasern Muskelkontraktion Oxford-Score 0 Ø 1 Zucken 2 schwach 3 mäßig 4 gut 5 kräftig Klinische Untersuchung Trophik des Vaginalepithels Hormonmangel gefährdet Therapie-Erfolg Erweiterte Diagnostik II Urodynamik Uroflowmetrie Zystometrie, Urethradruckprofil EMG, NLG Videourodynamik Druck-Fluß-Studien Bildgebende Diagnostik (US, Rö) oberer Harntrakt unterer Harntrakt Stresstest, Repositionstest Zystoskopie Röntgendiagnostik in der Urogynäkologie •Ausscheidungsurographie •Zystographie •Urethrographie •Vaginographie •Kolpourethrozystographie •Miktionszystourethrographie •Doppelballonurethrographie Sonographische Darstellung von Blase und Urethra Jörg Wahren: Atlas des weibl. Beckens 1998 Vergleich Sonographie und Radiologie Vorteile Sonographie keine Strahlen kein Katheter oder Docht kein potentiell allergenes Kontrastmittel bessere Verfügbarkeit geringe Invasivität hohe Akzeptanz (Pat., Arzt) inneres Genitale beurteilbar kurzfristige Therapiekontrolle visuelles Biofeedback geringerer apparativer Aufwand Schema Perinealsonographie (sagittal) Harnblase Ostium urethrae internus ß Zentrale Symphysenachse ß Dx H Dorsal Scanner Dy . Ventral Schema Introitussonographie (sagittal) Symphysenschallschatten Harnblase Ostium urethrae int. ß ß H D Horizontale Dorsal Scanner Ventral OAB bei Blasenwandhypertrophie Blasenwanddicke > 5mm Detrusorinstabilität Khullar et al. Br. J Obst Gyn 1996 Urodynamik •Diagnostik •Differentialdiagnostik •Qualitätssicherung •Ursachenerkennung nach frustranen Behandlungen •Forensik •z.Zt. neue Entwicklungen mit weniger Invasivität Zystoskopie – Historischer Hintergrund • Bozzini „Lichtleiter“ 1805 • Desormeaux „Endoscope“ 1853 • Bruck (Diaphanoskopie) 1867 • Nitze „Kystoskop“ 1877 – Linsensystem – Lichtquelle in der Blase • Storz „Kaltlicht“ 1962 Material/ Instrumentarium Urethra Blase Anwendung Indikation • • • • • • • • Drangbeschwerden Rezidiv-Inkontinenz rezidivierende HWI V.a. Blasen-Fistel V.a. Condylome Ausschluss Ca-Infiltration TVT-Kontrolle Hämaturie Kontraindikation • akuter HWI • (Gerinnungsstörung) Aufklärung • ambulanter Eingriff! • diagnostisch: ohne Narkose • i.a. ohne Analgesie Komplikationen •Dysurie •Bakteriurie (2-7%) •Blutung •narbige Striktur •Perforation/ Via falsa Take home message •Für die Einleitung einer konservativen Therapie ist die Basisdiagnostik bei einer klaren Indikationsstellung vollkommen ausreichend!! •Erweiterte Diagnostik nur erforderlich bei: •unklaren Fällen, •Z.n. frustraner konservativer Therapie, •vor operativer Intervention So viel Diagnostik wie nötig, so wenig Diagnostik wie möglich!! Erfolg der Inkontinenzbehandlung hängt von einer individuellen subtilen und komplexen Diagnostik ab ! Pharmakologische Behandlung der Inkontinenz • Belastungsinkontinenz – Oestrogen – Duloxetine • Overactive Bladder – Oestrogen – Anticholinergika – Botolinum toxin 3rd International Consultation on Incontinence (ICI) „Estrogen alone not an efficacious treatment for stress incontinence, but appears useful for the often associated symptoms of urgency and frequency.“ Grade C recommendation (optional) Duloxetine • First medication approved for stress incontinence (EU) • Centrally active agent • Selective Serotonin + Norepinephrine Reuptake Inhibitor (SSNRI) Duloxetine • Norton et al. Duloxetine vs. placebo in the treatment of stress incontinence. Am J Obstet Gynecol 2002;187:40 • Dmoschowski et al. Duloxetine vs. placebo for the treatment of North American women with stress incontinence. J Urol 2003;170:1259. • Van Kerrebroeck et al. Duloxetine vs. placebo in the treatment of European and Canadian women with stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 2004;111:249 • Millard et al. Duloxetine vs. placebo in the treatment of stress incontinence: a fourcontinent randomized trial. BJU Int 2004;93:311. • Cardozo et al. Pharmacological treatment of women awaiting surgery for stress incontinence. Am J Obstet Gynecol 2004;104:511 Pharmacological Treatment of Women Awaiting Surgery for Stress Incontinence • 109 women scheduled for surgery • Duloxetine vs. placebo, RCT • Significant improvements – IEF (-60% vs. -27%) – QoL – Pads (-35% vs. -5%) • 20% no longer interested in surgery Cardozo et al. Am J Ob Gyn 2004;104:511 Duloxetine: Side Effects Übelkeit Inzidenz 23-28%* Abgebrochen 3-6% Müdigkeit 10-15% 1-3% Schlafstörungen 13-14% 1-2% Trockener Mund 12-19% <1% Obstipation 10-14% <1% Schwindel 8-12% 2-4% Kopfschmerz 7-15% <1% *Plazebo, 2-7% Kein Effekt auf Blutdruck, Puls, EKG SBBR-Studie Dosierung zu Beginn Duloxetin Duloxetin Duloxetin 2x40 mg/d 1x40 mg/d 2x20 mg/d N=136 N=127 N=133 Placebo N=120 Übelkeit 29.4% 25.2% 16.5% 5.8% Schwindelgefühl 10.3% 7.9% 3.0% 0.8% Abbruch aufgrund 16.2% 11.8% 7.5% 5.8% von AE Für manche Patienten kann eine Startdosis von zweimal täglich 20 mg für 2 Wochen vorteilhaft sein, bevor auf die empfohlene Vollwirkdosis von zweimal täglich 40 mg erhöht wird. Diese Dosisanpassung kann das Risiko von Übelkeit und Schwindel verringern, allerdings nicht völlig eliminieren. Es sind jedoch nur begrenzt Daten verfügbar, die die Wirksamkeit von Yentreve 20 mg zweimal täglich belegen. Bump R, et al. Neurourol Urodyn 2005:582 Dosierungsempfehlung Yentreve Startdosis: 2 Wochen 2x 20 mg Zieldosis: 2x 40 mg zur Erzielung der vollen Wirksamkeit Duloxetine Absolute KI Besondere Vorsicht • … • CYP1A2 Hemmer: z.B. Ciprofloxacin Andere Antidepressiva Nierenerkrankung Epilepsie Manie, manisch-depressive Psychose … Suizidalität Pharmacologic Therapy of Incontinence • Stress incontinence – Estrogen – Adrenergic agents – Duloxetine • Overactive bladder – Estrogen – Anticholinergics – Botolinum toxin Estrogens for OAB • Oestrogen can improve or cure incontinence, and this is more likely with urge incontinence. • Reasonable to assume that estrogen can benefit for irritative symptoms – and that this is due to reversal of atrophy rather than direct action on the LUT. Moehrer et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 Pharmacologic Therapy of Incontinence • Stress incontinence – Estrogen – Adrenergic agents – Duloxetine • Overactive bladder – Estrogen – Anticholinergics – Botolinum toxin Pharmacologic Therapy of Overactive Bladder • Anticholinergics – Trospium chloride • Inkontan, Spasmolyt, et al. – Oxybutinin • Ditropan®, Kentera® et al. – Tolterodine (Detrol®, Detrusitol®) – Solifenacin (Vesicare®) Ouslander J. N Engl J Med 2004;350:786-799 Drugs for OAB Level 1 evidence, Grade A recommendation • Darifenacin • Desmopressin* • Oxybutinin • Solifenacin • Tolterodine • Trospium *nocturia Anticholinergic Drugs vs. Placebo for OAB Syndrome in Adults (Review) • 61 trials, 11,956 adults – 21 with industry support Statistically significant improvement in symptoms -5 trips to toilet and -4 leakage episodes/week Cure or improvement, 41% (placebo) vs. 56% (drug) Modest improvement in QOL Dry mouth common Nabi et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Oxybutynin Transdermal System Occlusive backing film Release liner Adhesive/drug matrix layer Size: 7,6 x 5,7 cm (39 cm2) Content: 36 mg Oxybutynin, Delivery: 3,9 mg/d Application: Twice weekly on buttocks, hip or abdomen in rotation Adverse Events OXY-TDS vs Placebo Study 77.5% naive patients Oxybutynin TDS (n=125) (%) Dry mouth Nausea Dysuria Constipation Abnormal vision Dizziness Somnolence Pruritus Erythema Placebo (n=132) (%) 9.6 1.6 2.4 0.8 0.0 4.0 1.6 8.3 5.3 0.0 3.0 1.5 3.8 0.8 16.8 5.6 6.1 2.3 No detectable AE on CNS, cardiovascular system or residual urine volume. Dmochowski RR, et al. J Urol. 2002;168:580-586. Die MATRIX Studie Multicenter Assessment of TRansdermal therapy In overactive bladder with OXybutynin TDS (MATRIX) Sand et al. BJU Vol. 99; (1) 2007; 1-9 Botulinum toxin A for Idiopathic OAB Mahajan & Brubaker, AJOG 2007 Behandlung der weiblichen Harninkontinenz Update 2008 • GSI : – medikamentös möglich - Nebenwirkung (fade in and out) • OAB – neue selektive Anticholonergika – hohe Wirkung mit geringerer NW – transdermale Applikationen mit anderem NW- Profil
