Neue Konzepte der Rehabilitation

Rehabilitation
Begriffsbestimmungen
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Psychische Störung stellen fünf der zehn weltweit häufigsten Ursachen dauerhafter Behinderung
dar. Dazu zählen Depressionen an erster Stelle, sowie Alkoholabhängigkeit, bipolar affektive
Erkrankungen, Schizophrenien und Zwangsstörungen. Psychisch Behinderte machen einen
Anteil von etwa 22% an der Zahl dauerhaft behinderter Menschen aus.
Die WHO spricht von psychischer Störung und nicht mehr von Erkrankung, um Stigmatisierung zu
vermeiden.
Psychische Störung und kognitive Störung sind nicht das gleiche, können aber gemeinsam auftreten
und sich beeinflussen.
"Geistige Behinderung bezieht sich auf signifikant unter-durchschnittliche intellektuelle Funktionen, die
gleichzeitig mit Mängeln im Anpassungsverhalten existieren und sich während des Entwicklungsalters
manifestiert haben.„ (Grossmann, 1973)
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Begriffsbestimmungen
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Psychische Störungen
Störungen, die von psychischen, biologischen oder Verhaltensfunktionen bedingt sind (z.B. eine
Störung der Stimmungsregulation (psychische Funktion) wie z.B. bei der Depression) und
aktuell bei einer Person zu beobachten sind und zu Leiden (z.B. Schmerz) oder
zu Beeinträchtigungen und Freiheitsverlust führen (z.B. der Freiheit, öffentliche
Verkehrsmittel zu benutzen oder einem Beruf nachzugehen) oder
die das stark erhöhte Risiko mit sich bringen, dass die Person Leiden oder Beeinträchtigungen
und Freiheitsverlust erfährt.
Der europäische Gesundheitsbericht 2002 stellt folgendes fest:
Störungen der psychischen Gesundheit werden immer häufiger. Den Schätzwerten für die
Krankheitslast (= Kluft zwischen dem aktuellen Gesundheitszustand und der idealen Situation in der
jede/r bis ins hohe Alter frei von Krankheit und Behinderung lebt) zufolge gehören psychische und
neurologische Störungen zu den wichtigsten Ursachen von Krankheit und Behinderung. Bis
zum Jahre 2020 werden psychische Störungen voraussichtlich Platz zwei unter den Ursachen für
verlorene behinderungsfreie Lebensjahre einnehmen (…).
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Begriffsbestimmungen
Als international anerkannte Grundlage zur einheitlichen Definition bzw. Klassifikation von
(physischen und psychischen) Erkrankungen wird das von der WHO initiierte ICD–10 Schema
herangezogen.
Der ICD-Schlüssel wird in der Medizin zur Systematisierung von Diagnosen benutzt. Die Abkürzung
ICD" (International Classification of Diseases) steht übersetzt für "Internationale Klassifikation
von Krankheiten". Die Erscheinungsformen im Bereich der psychischen Störung werden unter dem
Buchstaben F mit dem Titel „Psychische und Verhaltensstörungen“ beschrieben.
1. In der EU sind 27% (83 Millionen) Männer und Frauen an psychischen Störungen (siehe ICD
10) erkrankt. Ca. 40% sind chronisch, das heißt über Jahre oder gar von der Adoleszenz bis an ihr
Lebensende, betroffen, andere nur episodisch kurzzeitig über Wochen und Monate.
2. Das Lebenszeitrisiko, an einer psychischen Störung zu erkranken, liegt allerdings mit über 50%
der Bevölkerung wesentlich höher.
3. Bei den meisten Störungen sind Frauen (33%) häufiger betroffen als Männer (22%), mit
Ausnahme von Alkohol-, Substanzstörungen und psychotischen Störungen.
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Begriffsbestimmungen
4. Einige Störungen, z.B. depressive Störungen, können jederzeit im Leben auftreten. Andere
psychische Störungen (am häufigsten Angststörungen, Substanzstörungen und somatoforme
Störungen) beginnen vor dem 20. Lebensjahr und manifestierten sich damit im entscheidendsten
Zeitab- schnitt für eine erfolgreiche gesundheitliche Entwicklung und Sozialisation. Die Befunde zeigen
deutlich, dass frühe psychische Störungen vielfältige negative Effekte auf viele Bereiche des
Lebens haben (z.B. akademische Erfolge, berufliche Karriere, Partnerschaft und Familienleben). Bleibt
eine adäquate Behandlung einer psychischen Störung im frühen Verlaufsprozess aus, ist das Risiko für
eine lebenslange Beeinträchtigung stark erhöht.
5. Wann immer eine Störung auftritt, gibt es eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine zusätzliche
Diagnose (= Komorbidität). Eine von zwei Personen, die unter einer psychischen Störung leiden, erfüllt
die Kriterien für mindestens eine weitere Diagnose (z.B. Angst und Depression).
6. Es gibt keine Befunde für bedeutsame Unterschiede zwischen EU-Ländern oder -Regionen
hinsichtlich der Auftretenswahrscheinlichkeit von psychischen Störungen.
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7. Es gibt wenig Anhaltspunkte für erhöhte Raten psychischer Störungen im letzten Jahrzehnt
(außer Depression und Drogengebrauch).
8. Die Hauptmasse der gesamten gesundheitsökonomischen Kosten von psychischen
Störungen sind keine direkten, sondern indirekte Kosten des Gesundheitssystems. Die
gemeinsamen Analysen des European Brain Council und der ECNP-Arbeitsgruppe ergaben, dass
psychische Störungen jedes Jahr fast 300 Milliarden Euro Gesamtkosten (2007)ausmachen, von
denen allein 132 Milliarden Euro mit indirekten Kosten (krankheitsbedingte Ausfalltage, früherer
Eintritt in den Ruhestand, vorzeitige Sterblichkeit und verringerte Arbeitsproduktivität wegen
psychischen Problemen) zusammenhängen. Nur 110 Milliarden Euro werden demgegenüber für direkte
Kosten (Hospitalisierung und Hausbesuche von Patienten) ausgegeben. Die Kosten für die
Medikamentöse Therapie beansprucht dagegen nur 4% der Gesamtkosten von psychischen Störungen;
die für psychotherapeutische Leistungen liegen weit unter 1%.
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Begriffsbestimmungen
Die Erfolge der langfristig stabilen Eingliederung des Personenkreises psychisch
behinderter Menschen müssen gegenüber Körper-, Lern- und Sinnesbehinderten
anders bewertet werden. Längsschnittuntersuchungen zeigen, dass
sich bei psychischen Behinderungen nach einer Grobeinteilung drei Gruppen
unterscheiden lassen:
1. Die psychische Erkrankung war mehr eine Episode und ist abgeklungen.
In der behinderten Person selbst, aber auch im sozialen Umfeld,
sind genügend stabilisierende Kräfte vorhanden, die ein "normales"
berufliches und gesellschaftliches Leben ermöglichen.
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2. Es bestehen eine erhöhte Labilität (Restsymptome/Basisstörungen, erhöhte
psychische Verletzbarkeit) sowie Schwankungen der Leistungsfähigkeit.
Kurzfristige Klinikeinweisungen sind eventuell notwendig. Bei geeigneten
Arbeitsbedingungen (Flexibilität der Arbeitszeit und der Belastung)
und Hilfen (Medikamente, Bezugsperson, Lebenssituation) können diese
Menschen in den allgemeinen Arbeitsmarkt eingegliedert werden. Erfahrungen
haben gezeigt, dass psychisch Behinderte für eine berufliche Tätigkeit
gut motivierbar sind. Zu berücksichtigen sind jedoch folgende Punkte:
•
Nebenwirkungen von Arzneimitteln (Sensorik, Motorik, Konzentration).
•
Einschränkung der Arbeitsplanung, Selbstständigkeit, Flexibilität (was
einen klar überschaubaren und strukturierten Arbeitsplatz erfordert).
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Geringe Toleranzbreite gegenüber Unter- und Überforderung.
•
Das Arbeitstempo ist oft unter der Norm (schnelle Überforderung durch
Zeitdruck).
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Phasenhafte Schwankungen (eventuelle Klinikaufenthalte).
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Begriffsbestimmungen
3. Es besteht ein chronischer Verlauf der Erkrankung. Restsymptome, aber
auch ein zum Teil krankheitsbedingter Abbau sind vorhanden. Diese Personengruppe
kann im Regelfall nicht in den allgemeinen Arbeitsmarkt eingegliedert
werden. Es bedarf besonderer "beschützender" oder "teilbeschützender"
Bedingungen.
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Klassische Maßnahmen der beruflichen Rehabilitation
Der Eingang ins Unterstützungssystem in Wien erfolgt grundsätzlich über alle Anbieter. Allerdings kann
davon ausgegangen werden, dass sowohl Clearing als auch das AMS eine zentrale
Anlaufstelle für Betroffene darstellen.
Das niedrigschwelligste (= geringste Eintrittsschwelle) Unterstützungsangebot haben Clearing
Plus (Beratungsangebot für max. 12 Monate) und spezifische Kursmaßnahmen (Imbus - für 16
Wochen) beim BBRZ.
Beide Maßnahmen haben in erster Linie die Aufgabe die Situation abzuklären und gemeinsam mit
den Betroffenen den weiteren Verlauf Richtung berufliche Integration zu planen. Beide
Einrichtungen haben ihren Fokus nicht in der direkten Arbeitsvermittlung sondern in erster Linie in der
Abklärung, Stabilisierung, Heranführung der Betroffenen und in weiterer Folge
der Vermittlung in die geeignete weiterführende Maßnahme. Dies können sein:
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
Beschäftigungstherapie (BT)
Arbeitsassistenz (AASS)
spezielle Kursmaßnahmen (BIKU, pro mente Wien Catering und Restaurant, Laube)
allgemeine Kursmaßnahmen (diverse AMS und BSB Maßnahmen)
Begleitende Hilfen
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Klassische Maßnahmen der beruflichen Rehabilitation
Diese weitgehende Differenzierung der bestehenden Angebote ist jedoch andererseits
auch erforderlich, da die angesprochene Klientel einerseits ein weites Spektrum
beruflicher Vorerfahrungen mit sich bringt und andererseits aufgrund der Störung in
unterschiedlichem Maße von Beeinträchtigungen ihrer Leistungsfähigkeit betroffen ist.
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Beschäftigungstherapie (BT)
Niederschwelliges Angebot. Wirkt hauptsächlich tagesstrukturierend, sollte der erste und nicht der letzte
Schritt der beruflichen Integration sein.
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Arbeitsassistenz (IBI)
In Wien gibt es eine Arbeitsassistenz die sich auf die Beratung und Begleitung von
Menschen mit psychischer Erkrankung spezialisiert hat. Das Angebot der
Arbeitsassistenz ist sehr hochschwellig – das bedeutet, dass die Betroffenen sehr
selbständig agieren müssen, vieles auch Zwischen den Terminen mit den
ArbeitsassistentInnen alleine erledigen müssen. Die Heranführung, Stabilisierung und
das Trainieren von Selbständigkeit sind besonders wichtige Angebote für die die
Arbeitsassistenz.
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Klassische Maßnahmen der beruflichen Rehabilitation
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Spezielle Kursmaßnahmen (BIKU, pro mente Wien Catering und Restaurant, Laube)
Auf die Zielgruppe der Menschen mit psychischer Erkrankung spezialisierte Einrichtungen der
beruflichen Integration sind relativ rar. Im Augenblick besteht neben BIKU und Laube noch das
Cafe Max von Pro Mente.
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Allgemeine Kursmaßnahmen (diverse AMS und BSB Maßnahmen)
Vereinzelt werden die TeilnehmerInnen natürlich auch in andere (allgemeine) Maßnahmen vermittelt.
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Begleitende Hilfen
Jene Angebote, die krankheitsspezifisch angeboten werden (PSD, Ambulatorien, Tagesstätten…)
Rehabilitation
Konzepte Rehabilitation
Für die praktische Gestaltung der genannten Maßnahmen haben sich folgende Leitlinien als hilfreich
erwiesen:
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Generell muss bei der Rehabilitation ein weit größerer Zeitraum geplant werden, als dies bei
anderen Behinderungen erforderlich ist.
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Ein Umstieg zwischen verschiedenen Maßnahmetypen muss jederzeit möglich, die Dauer der
Maßnahmen flexibel gestaltbar sein.
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Nach erfolgreichem Abschluss einer berufsvorbereitenden Bildungsmaßnahme muss nahtlos, ohne
Wartezeiten, eine Berufsausbildung oder Arbeitsvermittlung möglich sein.
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Ein Wechsel der Massnahmenorte und wichtiger Bezugspersonen ist zu vermeiden oder
längerfristig vorzubereiten (Kontinuität ist wichtiger als Intensität).
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Individuelle Neigung und Eignung sind besonders zu berücksichtigen.
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Die Maßnahme muss auf die jeweilige krankheitsbedingte Belastbarkeit abgestimmt werden.
Rehabilitation
Konzepte der Rehabilitation
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Die Arbeitszeit ist möglichst flexibel zu gestalten (Ruhezeiten, Rückzugsmöglichkeiten
bei Überforderung, Arbeitspläne vor und nach Krisen).
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Durch angepasste Anforderungen müssen Überforderungen und Unterforderungen möglichst
vermieden werden.
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Bei sich abzeichnendem Scheitern der Maßnahme sind frühzeitig entsprechende Alternativen
vorzubereiten (erhöhte Krisenanfälligkeit).
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Persönliche Unterstützung über längere Zeit ist wesentlich, um Stellen halten zu können.
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Konzepte, die Training unmittelbar am Arbeitsplatz ermöglichen, sind erfolgreicher als
Stufenkonzepte.
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Konzepte der Rehabilitation
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Stufenkonzept: Die Eingliederung beginnt mit einem Arbeitstraining in einer geschützten
Werkstätte, es folgen beruflichen Massnahmen und später eventuell die Vermittlung an einen
Arbeitsplatz in der Wirtschaft. In der Diskussion unter Fachleuten wird darauf hingewiesen, dass
dieses Modell dem System des "supported employment", mit dem in den USA gute
Erfahrungen gemacht wurden, unterlegen ist. Statt einer langen Kette von vorbereitenden
Trainings wird die Eingliederung durch Rehabilitationsfachleute "on the job" durchgeführt.
Dieses arbeitsplatznahe Modell scheint nicht nur erfolgreicher zu sein, sondern es hat auch den
Vorteil, dass die stigmatisierende Segregation der behinderten Menschen in speziellen
Einrichtungen für Behinderten entfällt oder zumindest auf das absolut nötige Minimum reduziert
werden kann.
Neben einer aktiven Unterstützung bei der Suche eines geeigneten Arbeitsplatzes wird darin
auch vorgeschlagen, einen Anspruch auf begleitende Beratung im Hinblick auf die
Aufrechterhaltung eines bestehenden Arbeitsplatzes gesetzlich zu schaffen.
Rehabilitation
Neue Konzepte der Rehabilitation
Ein wesentliches - und vielfach beforschtes Modell - ist dabei das von Drake, Becker und anderen
entwickelte IPS (Individual Placement and Support). Die Autoren haben eine Fidelity Scale entwickelt,
d.h. eine Skala von 25 Kriterien, die sich in vergleichenden wissenschaftlichen Untersuchungen als
relevant für eine erfolgreiche Umsetzung erwiesen haben. Anhand dieser Skala kann dann beurteilt
werden, wie konsequent ein Projekt sich an Supported Employment im Sinne des IPS orientiert (Daten
zur Zeit hauptsächlich aus USA).
Zielgruppe sind Personen, die noch nicht ins Arbeitsleben integriert waren oder nicht mehr an ihren
alten Arbeitsplatz zurückkehren können sowie Rehabilitanden, die Probleme bei der Rückkehr an den
alten Arbeitsplatz haben. Das Vorgehen ist hier durch Vorbereitungstrainings und
Leistungserprobungen, das Platzieren am alten oder an einem neuen Arbeitsplatz, dortiges Training und
Unterstützung sowie Nachbetreuung mit kontinuierlichem Abbau der Hilfen gekennzeichnet. Dieser
Ansatz wurde in seiner Wirksamkeit in einer Vielzahl von Untersuchungen bezüglich der
Wiedereingliederungsquote belegt (Crowther, Marshall, Bond & Huxley, 2003; Lehman, 1995).
Supported Employment entstand in den USA wesentlich aus dem Kampf um gleiche Rechte für
Menschen mit Behinderungen und in der Auseinandersetzung mit Diskriminierung und Stigma.
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Neue Konzepte der Rehabilitation
„first place, than train“
Individual Placement and Support (IPS) stützt sich auf zwei grundlegende Vorgehensweisen: Erstens
die Unterstützung beim Finden eines Arbeitsplatzes, der den Wünschen des Betroffenen entspricht.
Zweitens die kontinuierliche Weiterbetreuung nach erfolgreicher Platzierung. Betreut im Sinnen eines
Coachings werden dabei sowohl der Arbeitnehmer als auch der Arbeitgeber. Die Aufgaben des Job
Coachs beinhalten im Wesentlichen die Akquisition geeigneter Arbeitsplätze, die Erarbeitung eines den
Erfordernissen angepassten Beschäftigungsplanes und ggf. auch die Mobilisierung weiterer
Betreuungssysteme mit dem Ziel der Stabilisierung des Beschäftigungsverhältnisses (Hofmann 2004).
Ein Job Coach in Vollzeitlicher Beschäftigung sollte ca. 25 Patienten betreuen.
Von entscheidender Wichtigkeit für die erfolgreiche Integration ist dabei nicht nur die Motivation des
Betroffenen, sondern auch diejenige des Job Coachs. In den USA wurden mittlerweile nahezu 20
verschiedene Studien zum IPS durchgeführt. Die Wiedereingliederungsraten psychisch Kranker unter
IPS sind demnach in den USA etwa doppelt so hoch wie diejenigen unter konventioneller Betreuung
(Crowther et al. 2001, Twamley et al. 2003).
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Neue Konzepte der Rehabilitation
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Neue Konzepte der Rehabilitation
In Wien wird Supported Employment z.B. von Reintegra und Caritas angeboten in Form von:
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1. Arbeitsassistenz
2. Berufsausbildungsassistenz
3. Clearing
4. Jobcoaching
5. persönliche Assistenz am Arbeitsplatz
6. technische Ausstattung des Arbeitsplatzes
(Individualförderung)
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Kosten
Kostenträger in Österreich sind in der Regel:
Das Arbeitsmarktservice
Das Bundessozialamt
Die Landesregierung
Die Gemeinden (Fond soziales Wien…)
in einzelnen fällen die Pensionsversicherungsanstalt
Finanzierung können projektbezogen oder personenbezogen sein.
Projektbezogene Kosten hängen vom Projekttyp ab (SÖB, GBP, Trainingsmaßnahmen).
Personenbezogene Kosten werden mit einem Tagsatz festgesetzt. In der Regel hängt die Höhe des
Tagsatzes mit der Schwerpunktlegung der Fördereinrichtung. Ist aber Verhandlungssache und wird
nicht veröffentlicht – es gibt Spannungsbreiten zwischen €70 und €200. Tageseinrichtungen werden
eher mit Tagsatz finanziert.
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Quellennachweis
Kalkan Rana: Auswirkungen der Erlangung von Berufstätigkeit auf die Lebensqualität von Menschen mit
schweren psychischen Erkrankungen. Dissertation. Universitätsklinikum Ulm. 2009
Situation der beruflichen Integration junger Menschen mit psychischer Erkrankung in Wien. Bericht der
Koordinationsstelle AMS BSB FSW. Stand Dezember 2007
Kawohl Wolfram, Rössler Wulf: Schizophrenie: Rehabilitation und Supported Employment. Klinik für
soziale Psychiatrie und Allgemeinpsychiatrie ZH West. Zürich.
pro Mente Sana zu Fragen der beruflichen Integration von psychisch behinderten Menschen in der 4.
IVG-Revision