Oberer Respirationstrakt (1)
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Oberer Respirationstrakt (1) Infektion Rhinitis wichtigste Erreger Rhinoviren Coronaviren Myxoviren Adenoviren Sinusitis/ Streptococcus pneumoniae Otitis media Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Moraxella catharrhalis Streptococcus pyogenes mikrobiol. Untersuchung Untersuchungen nicht sinnvoll Mikroskopie, Kultur aus Sinussekret Punktat, Spülflüssikeit, Resistenzbestimmung (evtl. anaerobe Kultur) Myxoviren Adenoviren Serologie Rhinoviren Coronaviren keine Diagnostik Oberer Respirationstrakt (1) Therapie: lokale Antibiotika meist wirkungslos! Spülungen mit Antibiotika bei chron. Sinusitis Otitis media zunächst ungezielt, breit mit Cephalosporinen (z. B. Cefuroxim-Anxetil, Ceftriaxon) Amoxicillin + Clavulansäure (Makrolide) Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Penicillin G, cave Penicillin-Resistenz (10 – 15 Mio.E./d) Amoxicillin + Clauvulansäure Oxacillin/Dicloxacillin, Cefazolin Moraxella catharrhalis Streptococcus pyogenes Makrolide Penicillin G Oberer Respirationstrakt (2) Infektion wichtigste Erreger mikrobiol. Untersuchung Viren: Pharyngitis, Tonsillitis, Stomatitis, Adenoviren Myxoviren RS-Virus Isolierung oder Direktnachweis aus Rachenspülwasser od.Nasensekret (Rachenabstrich) Serologie Herpangina Gingivitis/ Stomatitis Coxsackie Typ A Herpes simplex Virus Typ I Isolierung?,evtl.Serologie Isolierung, Serologie Infektiöse Mononukleose Epstein-Barr-Virus Blutbild! Serologie (heterophile AK) Zytomegalievirus Kultur aus Rachenspülwasser, Urin, pp65 aus EDTA-Blut PCR, Serologie Oberer Respirationstrakt (2) Therapie: Gingivitis/ Stomatitis Herpes simplex Virus Aciclovir bei Erstmanifestation oder schwerem Verlauf, Famiciclovir Infektiöse Mononukleose Epstein-Barr-Virus keine Antibiotika! Amoxicillin Arzneimittelexanthem! (Lobucavir) Zytomegalievirus Ganciclovir bei Immunsuppression (Antikonzeption) Oberer Resprationstrakt (3) Infektion wichtigste Erreger mikrob. Untersuchung Bakterien: Pharyngitis/Tonsillitis Streptococcus pyogenes meist Gruppe A Kultur,Antigennachweis Angina Plaut-Vincenti Treponema vincentii + fusioforme Stäbchen Mikroskopie, Rachenabstrich Diphtherie Corynebacterium diphtheriae Erreger+Toxinnachweis chron. Pharyngitis Chlamydia pneumoniae Serologie (Erregernachweis) Epiglottitis (cave: Atemstillstand) Haemophilus influenzae (B) Streptococcus pneumoniae Blutkultur, Kultur aus Abstrich Staphylococcus aureus Resistenzbestimmung Oberer Respirationstrakt (3) Therapie Pharyngitis/Tonsillitis Streptococcus pyogenes meist Gruppe A Penicillin V Angina Plaut-Vincenti Treponema vincentii + fusioforme Stäbchen Penicillin G Diphtherie Corynebacterium diphtheriae antitox. Serum! (30 000-50 000 E) Abstrich!!! Penicillin G Meldung chron. Pharyngitis Chlamydia pneumoniae Doxycyclin, Makrolide, Chinolone Epiglottitis Haemophilus influenzae (B) Klinikeinweisung! Cefuroxim, Ceftriaxon Oberer Repsirationstrakt (4) Infektion wichtigste Erreger mikrobiol.Untersuchung Viren: Akute Laryngo- Parainfluenzaviren Virusisolierung aus Rachen- tracheobronchitis Influenzaviren spülwasser, Bronchialsekret (Pseudokrupp) RS-Virus Schnellnachweis (DIF) Adenoviren Serologie Enteroviren Rhinoviren Diagnostik wenig sinnvoll Tiefer Respirationstrakt (1) Infektion Akute Bronchitis/ Bronchiolitis Pertussis wichtigste Erreger mikrob. Untersuchung RS-Virus Parainfluenzaviren Influenzavirus Typ A, B Virus-Schnellnachweis, Virusisolierung aus Rachenspülwasser, Bronchialsekret Serologie Adenoviren Rhinoviren Mycoplasma pneumoniae evtl. Virusisolierung keine Diagnostik Serologie, Anzucht dauert zu lange Bordetella pertussis Bordetella parapertussis Kultur vom Nasopharynxabstrich, Hustenplatte, Erregernachweis direkt im Ausstrich (FITC-mAk) PCR Tiefer Respirationstrakt (1) Therapie Akute Bronchitis/Bronchiolitis: Pertussis: RS-Virus Ribavirin in schweren Fällen (nur bei Kindern) Influenzavirus Typ A, B Zanamivir (Inhalation zu Beginn der Erkrankung) Mycoplasma pneumoniae Makrolide, Chinolone Bordetella pertussis Bodetella parapertussis Makrolide (2 Wochen) (Clarithromycin 12 mg/kg/d) Tiefer Respirationstrakt (2) Infektion wichtigste Erreger mikrob. Untersuchung Parainfluenzaviren (Kinder) RS-Virus (Kinder) Influenzavirus (Typ A, B, C) Adenoviren Virusantigennachweis, Serologie Virusantigennachweis, Virusanzucht, Serologie, Epstein-Barr-Virus Serologie Zytomegalievirus pp65-Antigennachweis, PCR,, Serologie PCR, Serologie Pneumonie Viren: (15 – 20%) Masernvirus Enteroviren Virusanzucht aus Rachenspülwasser, Bronchialsekret Rhinoviren (evtl. PCR) Tiefer Respirationstrakt (2) Therapie Pneumonie: Viren: Paraninfluenzaviren Therapie von Sekundärinfektionen! RS-Virus (Kinder) Ribavirin in schweren Fällen (cave: Schwangerschaft) Influenzavirus Typ A, B, C primäre Pneumonie: Adamantin (prophylaktisch) Die beste Therapie ist die Prophylaxe Zanamivir (Inhalation) mit dem aktuellen Impfstoff!!! sekundäre Pneumonie: Cefotiam, Imipenem Epstein-Barr-Virus (Lobucavir) Zytomegalievirus Ganciclovir Tiefer Respirationstrakt (3) Infektion wichtigste Erreger mikrob. Untersuchung (Lobärpneumonie) ambulante Bakterien (80 – 90 %) Pneumonie Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae (5 %) Mikroskopie, Kultur aus Sputum (Leukozyten!) BAL, Blutkultur! Resistenzbestimmung s. o. Staphylococcus aureus a. o. (5 %) cave MRSA Anaerobe Mischflora (Aspirationspneumonie) Sputum ungeeignet, gezielte Biopsie, anaerober Materialtransport Tiefer Respirationstrakt (4) Infektion wichtigste Erreger mikrob. Untersuchung atypische Pneumonie Mycoplasma pneumoniae Thorax-Röntgen! Serologie, PCR (10 %) Anzucht dauert meist zu lange! epidemisch bei Kindern Chlamydia pneumoniae (bis 1 %) epidemisch! Serologie (kommt spät!) KBR, Re-ELISA u. a. erfassen auch C. trachomatis-AK, Erregernachweis schwer! PCR Legionella pneumophila Serologie, Antigen-Nachweis im Urin, Anzucht aus BAL Coxiella burnetii Serologie (KBR, IFAT) Chlamydia psittaci Serologie (MIF), PCR Tiefer Respirationstrakt (3) Therapie ambulante Pneumonie: Initialtherapie bei Nichtansprechen Wiederholtes Nichtansprechen Pneumokokken Haemophilus, Staphylokokken, evtl. Anaerobier Mycoplasmen Chlamydien Legionellen Ceftriaxon Cefuroxim Cefotiam zusätzlich Doxycyclin, Clarithromycin resistente gramneg. Keime, resistente Staphylokokken Imipenem oder Ciprofloxacin + Rifampicin Candida Fluconazol, Voriconazol Tiefer Respirationstrakt (4) atypische Pneumonie - Therapie: Mittel der Wahl Alternativen Mycoplasma pneumoniae Doxycyclin Chlamydia pneumoniae Clarithromycin Clarithromycin Ciprofloxacin Roxithromycin Chlamydia psittaci Coxiella burnetii Doxycyclin Ciprofloxacin Legionella pneumophila Clarithromycin Erythromycin Rifampicin Pneumocystis jiroveci (carinii) Cotrimoxazol (hoch dosiert) Pentamidin (Inhalation) Tiefer Respirationstrakt (5) nosokomiale wichtigste Erreger Pneumonie mikrob. Untersuchung Enterobakterien Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Anzucht aus BAL Blutkultur Resistenzbestimmung! Aspergillus fumigatus u. a. Mikroskopie aus BAL Antigennachweis im Serum Serologie unbefriedigend! Candida spp. s. o. Pneumocystis jerovici Mikroskopie aus BAL Calcofluor-White-Färbung, Giemsa-Färbung Tiefer Respirationstrakt (5) nosokomiale Pneumonie Enterobakterien Therapie Mittel der Wahl Alternativen Cefotaxim + Gentamicin nach Resistenztestung! Imipenem, Pseudomonas aeruginosa Azlocillin + Tobramycin nach Resistenztestung! Ceftacidim, Cefepim, Meropenem Aspergillus fumigatus u. a. Amphotericin B + Flucytosin (bei gesicherter Diagnose!, bei Verdacht: Voriconazol Fluconazol, Itraconazol) Candida spp. s. o. oder nach Resistenztestung Tiefer Respirationstrakt (6) Infektion wichtigste Erreger mikrob. Untersuchung Tuberkulose Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium bovis Mikroskopie, Kultur + DNA-Sonden (10 – 15 Tage) PCR (M. tuberculosis-Komplex) Resistenzbestimmung (7 – 10 Tage) M. avium-intracellulare und andere Mykobakterien Mikroskopie, Kultur + Typisierung, Resistenzbestimmung Tröpfcheninfektion Aufnahme durch Alveolarmakrophagen Primärkomplex durch lokale Vermehrung in Hilus-Lymphknoten Endogene Infektion - sofort (5%) - später - alte Narben (5%) Exogene Superinfektion Kaverne Verkäsende Nekrose normale Immunität Sekundärtuberkulose Primärtuberkulose Tuberkulose - Pathogenese gute Immunität schlechte Immunität lokaler Herd Pleuritis Lungenspitzen-Herd Miliartuberkulose Granulom am Primärkomplex Offene Tuberkulose Streuung über Bronchialbaum Vernarbung/Verkalkung Heilung 90% Reaktivierung 10% Extrapulmonale Tuberkulose Hämatogene Streuung Tuberkulosediagnostik • Primärpräparat: • PCR • Kultur: • (Tierversuch: ab 104 Keime/ml ab 103 Keime/ml ab 102 Keime/ml 10 – 500 Keime/ ml) • Tuberkulin-Test (Mendel-Mantoux) RT 23 (intrakutan) • Prüfung der Interferonfreisetzung mononukleärer Zellen des Patienten Therapie der Tuberkulose • Kombination (drei-vierfach) von Tuberkulostatika • Intermittierende Therapie • Therapie unter Aufsicht • Wichtigste Antituberkulotika: Isoniazid (INH) Rifampicin (RMP) Ethambutol (EMB) Streptomycin (SM) • Probleme: - Multiresistenz: Therapie immer nach Resistenztestung!!! - Komplizierte Primärtuberkulose: Verlängerte Therapiedauer - Miliartuberkulose und Meningitis tuberculosa: Initiale Vierfachkombination + Prednisolon - Periphere Lymphknoten-, Abdominal-und Knochentuberkulose: Chirurgie, verlängerte Therapiedauer Tiefer Respirationstrakt (7) pulmonale Parasitosen wichtigste Erreger mikrob. Untersuchung Echinococcus multilocularis Echinococcus granulosus Serologie, Zysten nicht punktieren! Ascaris lumbricoides Wurmeier im Stuhl Serologie (IgE!) Paragonismus westermanii u. a. Wurmeier im Sputum und im Stuhl Serologie (IgE) Strongyloides stercoralis Larven massenhaft im Stuhl, Duodenalsaft (AIDS!). Tiefer Respirationstrakt (7) pulmonale Parasitosen: Therapie Echinococcus multilocularis Echinococcus granulosus radikale Operation, (PAIR) Ascaris lumbricoides Mebendazol Paragonismus westermanii u. a. Praziquantel Strongyloides stercoralis Thiabendazol, Albendazol Albendazol Mebendazol
