Skript Vorlesung Hodentumor
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Maligne Keimzelltumoren des Hodens – Diagnostik und Therapie der Frühstadien Leitlinien Deutsche Krebsgesellschaft 2002 www.hodenkrebs.de Übersicht Grundlagen Ursachen, Risikofaktoren, Entstehung Histologische Typen Stadieneinteilung ( Diagnostik/Staging Primärtherapie Adjuvante Therapiestrategien Therapie im primär metastasierten Stadium Supportivtherapie unter Chemotherapie Therapie im Rezidiv ) Übersicht Grundlagen Ursachen, Risikofaktoren, Entstehung Histologische Typen Stadieneinteilung ( Diagnostik/Staging Primärtherapie Adjuvante Therapiestrategien Therapie im primär metastasierten Stadium Supportivtherapie unter Chemotherapie Therapie im Rezidiv ) Inzidenz 9,4/100.000 Männer/Jahr Verdoppelung der Inzidenz alle 20 Jahre Häufigstes Malignom bei 20- 40 Jährigen Dänemark 20,3 USA: Schwarze 2,2, Weiße 9,4 Ursachen und Risikofaktoren Kontralateraler Hodentumor – 30x Maldeszensus testis (auch der Gegenseite!) – 30x Hodentumor bei erstgradigen Verwandten – 6x Histologische Einteilung Seminom Nicht-Seminom Therapeutische Konsequenz bei den Frühstadien!! Cisplatin basierte Polychemotherapie Mortalitätsrate = Anzahl der Todesfälle pro Erkrankung 100.000 Einwohner/Jahr • PEB Cis Platin Etoposid Bleomycin PEI Cisplatin Etoposid Ifosfamid • Diskrepanz zwischen errechneter Idealmortalität und tatsächlicher Mortalität: • Deutschland: 210 eingetretenen Todesälle vs 140 erwartete Todesfälle Übersicht Grundlagen Ursachen, Risikofaktoren, Entstehung Histologische Typen Stadieneinteilung ( Diagnostik/Staging Primärtherapie Adjuvante Therapiestrategien Therapie im primär metastasierten Stadium Supportivtherapie unter Chemotherapie Therapie im Rezidiv ) Testikuläre intraepitheliale Neoplasie (TIN) Bei TIN manifester Tumor 70% nach 7J. Detektionsate bei doppelter Biopsie: 99% 5% bei Patienten mit manifestem Keimzelltumor > 34% bei testikulärer Atrophie (Vol < 12ml) >335 bei extragonadalem Keimzelltumor 10% nach CTX eines extragonadelen Keimzelltumors Testikuläre intraepitheliale Neoplasie (TIN) TIN im kontralateralen Hoden Erhalt der Fertilität: Surveillance, nach Abschluss der Familienplanung: 20Gy Fehlende Relevanz der Fertilität: 20Gy Nach CTX: nur 2/3 der TIN durch CTX eradikiert, bei TIN Nachweis definitive Therapie Seminom Reines Seminom 95%, Spermatozytäres S. 5% Strahlensensibel Meistens prognostisch günstiger einzuschätzen Erfordert zumeist eine weniger aggressive Therapie Altersgipfel 25-40 J Seminom Prognosefaktoren bei Frühstadien Tumorgröße Kleiner oder größer 4 cm Infiltration des rete testis Fragl.: vaskuläre Invasion Seminom Normales Gewebe Klassisches Seminom Tu Anatomie Altersverteilung Nicht-Seminom Embryonales Karzinom Dottersacktumor Chorion-Karzinom _________________gutes Ansprechen auf CTX_______ Terato-Karzinom Teratom (reif oder unreif) 70% kombinierte Differenzierungen Nicht-Seminom Strahlen-unempfindlich Einteilung in verschiedene prognostische Gruppen, an denen sich die Therapie orientiert Altersgipfel: 18-35J Nicht-Seminom Prognosefaktoren bei den Frühstadien Gefäßinvasion (Lymph- oder Blutgefäße) Anteil embryonales Karzinom Embryonalkarzinom Teratom Mischtumoren können in allen Kombinationen vorkommen! Übersicht Grundlagen Ursachen, Risikofaktoren, Entstehung Histologische Typen Stadieneinteilung ( Diagnostik/Staging Primärtherapie Adjuvante Therapiestrategien Therapie im primär metastasierten Stadium Supportivtherapie unter Chemotherapie Therapie im Rezidiv ) Unterscheide: Lokales Tumorstadium Klinisches Tumorstadium, das den Metastasierungsstatus berücksichtigt. Lokales Tumorstadium T1 T3 T2 T4 Sytemisches Tumorstadium Sog. LUGANO-Klassifikation I Lediglich testikulärer Primärtumor, bildgebend kein Nachweis von Lymphknotenoder Organmetastasen, normalisierte Tumormarker nach Ablatio Testis II Retroperitoneale Lymphknotenmetastasen IIa: <2 cm IIb: 2-5 cm IIc: >5 cm Sytemisches Tumorstadium Sog. LUGANO-Klassifikation III Fernmetastasen oberhalb des Zwerchfells IIIa: Mediastinale Lymphknotenmetastasen (diese Station wird häufig übersprungen) IIIb: Pulmonale Metastasen IIIc: Extrapulmonale Organmetastasen (Leber, Hirn, Knochen) Übersicht Grundlagen Ursachen, Risikofaktoren, Entstehung Histologische Typen Stadieneinteilung ( Diagnostik/Staging Primärtherapie Adjuvante Therapiestrategien Therapie im primär metastasierten Stadium Supportivtherapie unter Chemotherapie Therapie im Rezidiv ) Sicherung der Diagnose Palpation Sonographie Tumormarker (AFP, ß-HCG, LDH, PLAP) Histologische Sicherung durch Ablatio testis Kontralaterale Hodenbiopsie Indiziert bei Hodenvolumen <12 ml und Alter <30 Jahre Risiko einer kontralateralen TIN: 34% TIN: Testikuläre, intraepitheliale Neoplasie (obligate Vorstufe jedes solide wachsenden Hodentumors) Staging Tumormarker postoperativ Normbereiche AFP < 15 ng/ml ß-HCG <5 IU/l CT Thorax und Abdomen Weitere Diagnostik nur bei klinischer Symptomatik oder bei Patienten mit weit fortgeschrittenen Stadien PET: kein Standardverfahren, derzeit keine Kostenübernahme Bei Stadien > IIb und bei Rezidiven: Zuordnung zu IGCCCGPrognosegruppen (s.u.) Übersicht Grundlagen Ursachen, Risikofaktoren, Entstehung Histologische Typen Stadieneinteilung ( Diagnostik/Staging Primärtherapie Adjuvante Therapiestrategien Therapie im primär metastasierten Stadium Supportivtherapie unter Chemotherapie Therapie im Rezidiv ) Therapie des Primärtumors Ablatio testis unter Mitnahme von Nebenhoden, Samenstrang Absetzung am äußeren Leistenring Inguinaler Zugang Ausnahme: Weit fortgeschrittene Befunde mit lebensbedrohlicher Metastasierung z.B. Respiratorische Insuffizienz bei Lungenmetastasen z.B. Hirndrucksymptomatik bei Hirnmetastasen Übersicht Grundlagen Ursachen, Risikofaktoren, Entstehung Histologische Typen Stadieneinteilung ( Diagnostik/Staging Primärtherapie Adjuvante Therapiestrategien Therapie im primär metastasierten Stadium Supportivtherapie unter Chemotherapie Therapie im Rezidiv ) Adjuvant: Prophylaktische Therapie zur Reduzierung des Rezidiv/Progressionsrisikos Nach potentiell kurativer Primärtherapie Bei Patienten mit hohem Rezidivrisiko Meist durch Bestrahlung oder Chemotherapie Beim Hodentumor auch mittels Operation (retroperitoneale Lymphadenektomie) Klinisches Stadium I Rezidivrisiko Seminom: 15-20% Rezidivrisiko Nichtseminom: 20-35% Adjuvante Therapie Seminom Klinisches Stadium I Bestrahlung des retroperitonealen Lymphabflußgebietes auf der gleichen Seite (Gesamtdosis 20 Gy in 10 Einzeldosen) Alternativ: Chemotherapie (2 Zyklen Carboplatin-Monotherapie) 1 Zyklus Carboplatin Monotherapie (AUC 7) Wirksamkeit wahrscheinlich gleich Toxizität ? Suveillance Adjuvante Therapie Seminom Klinisches Stadium I Surveillance 20Gy Carboplatin Relapse rate 13-20% Relapse rate 3-4% Radiatio Relapse rate 3-4% Relapse Limitiert Radiatio oder CTX Heilungsrate 99% extensiv BEP/PE Retroperitoneale Lymphknoten Adjuvante Therapie Nichtseminom (NSGCT) Stadium I Chemotherapie: 2 Zyklen PEB(Cisplatin, Etoposid, Bleomycin) 1 Zyklus? Adjuvante, modifizierte, nervschonende RPLA Nervschonung zur Vermeidung der retrograden Ejakulation Surveillance– Strategie Low-Risk Patienten Engmaschige Nachsorge Compliance und psychische Belastung für den Patienten Adjuvante, modifizierte, nervschonende RPLA 8-10% pulmonale Progression Reines staging Verfahren bei 70-80% der Patienten Nur etwa in 10% kurativ! Rezidivrate bei nachgewiesener retropreritonealer Metastasierung ohne adjuvante CTX 20-50% OP´s: high volume centers NSGCT Low risk: surveillance (17% drop-outs!) Metastasierungsrisiko 14-22% High risk: PEB x2 Metastasierungsrisiko 48% Vaskuläre Invasion wichtigstes Prognosekriterium! Übersicht Grundlagen Ursachen, Risikofaktoren, Entstehung Histologische Typen Stadieneinteilung ( Diagnostik/Staging Primärtherapie Adjuvante Therapiestrategien Therapie im primär metastasierten Stadium Supportivtherapie unter Chemotherapie Therapie im Rezidiv ) Seminom IIa/IIb Radiatio 30/36 Gy unter Einbeziehung der ipsilateralen iliacalen Lymphknoten „Hockeystick“ bis BWK 1 Rezdivrate 4-8% Residium nach Seminom: Nachsorge (auch bei PET positivem Befund!) Nichtseminom IIa/IIb (T1-4,N1-2,M0,S0/1) Primäre RPLA mit adjuvanter Chemotherapie (2x PEB) Primäre RPLA ohne adjuvante Chemotherapie 3xPEB mit anschließender Residualtumorresektion (Marker-positiv!) Fortgeschrittene Tumoren (>IIb Therapieplanung entsprechend IGCCCG-Einstufung Histologische Klassifikation spielt keine wesentliche Rolle mehr Stadienadaptierte Prognose fortgeschrittene NSGCT Prognose Definition gut Hodentumor, Extragonadaler T. 95% Niedrige Marker und keine nicht AFP < 1000 ng/ml + HCG < 5000 IU/l + pulmonalen Metastasen LDH < 1,5 x Normwert intermediär Hodentumor, Extragonadaler T. Intermediäre Marker und keine nicht pulmonalen Metastasen 80% Primär mediastinaler GCT oder Hodentumor + viszerale Mets (Leber Skelett, ZNS) oder hohe Marker 50% schlecht Überlebensate AFP < 10.000 ng/ml + HCG < 5000- 50.000 IU/l + LDH < 1,5 -10 x Normwert AFP > 10.000 ng/ml + HCG > 50.000 IU/l + LDH > 10 x Normwert Therapie nach IGCCCCG Fortgeschrittenes NSGCT Intermediate/poor good 4x PEB 3xPEB Residualtumor Marker normal Residuum resektabel Resektion Markerplateau stabil Anstieg Kurzfristiger Markeranstieg Salvage CTX PEI/VIP,TIP Cave: radiologischer Progress trotz Markerabfall: “growing teratoma“ Übersicht Grundlagen Ursachen, Risikofaktoren, Entstehung Histologische Typen Stadieneinteilung Diagnostik/Staging Primärtherapie Adjuvante Therapiestrategien Therapie im primär metastasierten Stadium Supportivtherapie unter Chemotherapie Therapie im Rezidiv FAZIT: Heilbare Erkrankung (>95% über alle Stadien) Wesentliche Verschlechterung der Prognose erst ab Stadium IIIc FDG-PET bei Seminom Hoher prognostischer Wert Bei Läsionen >3m PET positiv 4-6 Wochen nach CTX Biopsie Surveillance oder Radiatio oder Resektion Salvage CTX PET negativ Observation NSGCT mit Residualtumor Es gibt kein bildgebendes Verfahren, das die histologische Differenzierung des Tumorresiduums vorhersagen kann Resektion aller Tumorresiduen 6 Wochen nach abgeschlossener CTX Nekrose 50% Teratom 35% Vitaler Tumor 15% Salvage CTX Seminom NSGCT VIP (Etoposid, Ifosfamid, Cisplatin) VelP (Vinblastin, Ifosfamid, Cisplatin) TIP (Paxlitaxel, Ifosfamid, Cisplatin) Remissionsrate 15-65% >65% Hochdosis-salvage Therapie !?
