Patho Innere Modul 5, Dr. Schmidt Onkologische Chemotherapie

Patho Innere Modul 5, Dr. Schmidt
Onkologische Chemotherapie
 Selten kurativ, hauptsächlich palliativ
 Meist Kombinationstherapie! (um Resistenzen zu umgehen)
 Zerstörung d. Tumorzelle durch Gabe von Substanzen die Zellteilungsmechanismen
hemmen
 Zellteilungsrate des Tumors ausschlaggebend für die Zytostatikadosierung
 Dauer des Intervalls zwischen den Zyklen erlaubt den gesunden Zellen sich zu
erholen, ist aber zu kurz für eien Tumorzellregeneration
Toxizitäten
 Akut
o Übelkeit, Erbrechen
o Fieber
o Blutdruckabfall,
o Allergische Reaktionen,
o Gewebsschäden
 Verzögert/transient
o Knochenmarksdepression (Myelosuppression)
o Haarausfall (Alopezie), Hautveränderungen
o Schleimhautschäden (Mukositis), Diarrhoe
o vorüberghende Lungen-, Nieren-, Leberfunktionsstörungen
o Gerinnungsstörung
o Amenorrhö, Azoospermie
 chronisch
o Lungenfibrosierung (bis tödliches Ausmaß)
o Herzinsuffizienz
o Nierenversagen (Dialysepflicht),
o Lähmungen, Gefühlstörungen, Taubheit
o Fruchtschäden
o Zweit-Tumore
 ! Der Patient kann auch an den Folgen der Chemotherapie sterben !
Supportive Therapie
 Zur CTx gehören im bestimmten zeitlichen Abstand Medis die nicht gegen den Tumor
wirksam sind (Prä-Begleitmedikation) um die NW zu lindern und die
Durchführbarkeit der Chemo zu erhöhen
 Antiemese, Schmerztherapie, Behandlung d.
Anämie/Thrombopenie/Leukopenie/Neuropathie, Kachexie, Mucositis, Diarrhoe
 Chemo belastet am meisten: Schleimhaut, Blut, Haare
 Fieber während CTx= NOTFALL
 Leukopenie: Infektanfälligkeit!! Auf Symptome achten, Isolation
o Febrile Leukopenie= Notfall
 Hochematogene CTx: 3er Kombi (Emend, Navoban, Dexamethasone)
 Antiemese kann im Prinzip immer gesteigert werden/individuell anpassbar
 Diarrhoe: CTx (-Enterobene) oder Infekt (-kein Enterobene, stopft)
 Mucositis: Mundspülung, Opiatperfusor
 Haarausfall: abhängig von CTx, sehr variabel, oft mit den Zyklen zunehmend,
Stigmatisierungsängste -> Perücken
Paravasat
 Ctx sollte über „sicheren“ Zugang laufen (keine Beugen, Handrücken)
 Paravasat=Nekrose
o Infusion stoppen
o Extremität hochlagern
o Arzt!
o Paravasat-Set
o KEINE: Spülung, feuchte Umschläge, Okklusionsverbände
Strahlentherapie
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Erfolge der RTx: nach Therapie nur noch Narbe
Abhängig von Strahlenempfindlichkeit, Strahlenzugänglichkeit, Anatomie
Stereotaktische Bestrahlung (aus verschiedenen Winkeln)
ATM, tP53 „Wächter der Gene“
Formen: neoadjuvant, adjuvant, konolidierend, palliativ, stabilisierend, Schmerz
Fraktionierungen= wieviel (Gy) wie oft
Sensitivität des Tumors abhängig von Hypoxie/Zellzyklus
Allgemeine Nebenwirkungen:
o Akute: (schwere) Mucositis, Geschmacksstörungen, Mundtrockenheit,
Dermatitis
o Späte: Xerostomie, Zahnverlust, Geschmacksstörungen, Osteonekrose
Schäden nur wo ich bestrahle!
Abhängig von Grading, Staging & anderen Therapiemodalitäten
Zielrahmen: makroskopische Tumoren, perfokales Ödem, + 2cm Sicherheitsabstand
Mikrometastasierungen!
Immuntherapie
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 Zerstörung maligner Zellen durch die Beeinflussung des (un)spezifischen
Immunsystems
Aktive nicht-spezifische
 Interleukine, Interferone; Aktivierung des Immunsystems (Entzündunsreiz)
 Malignes Melanom, Nierenzellcarcinom
Aktive spezifische
 Aktivierung (TU-Antigene- TUDNA, Peptide, TUZellen)
 Colon-Ca, Melanom
! Passive
 Gabe monoclonaler Antikörper (keine Aktivierung des Immunsystems)
 Bsp.: CD20 Rituximab bei Lymphom
 Einzige spezifische Therapie, Probleme bei der Antikörperfindung
 Probleme: „Pseudo“-spezifische AK docken an Oberflächeneiweiße die auch auf
gesunden Zellen sind (nur weniger)
Adoptive
 Durch Effektorzellen
 Standard: Gabe von Spenderlymphocyten
 Experimentell: Gabe von antigenpräsentierenden Zellen, antigenspezifische
Lymphocyten
 SCT beo Leukämie
ALLGEMEIN: HUMORALE/ZELLULÄRE ABWEHR- SYSTEM AKTIVIEREN- „FREMDLING“
ERKENNEN- ZERSTÖREN
Hormontherapie
 Durchbrechen der Tumorstimulation durch Hormone
Targeted Therapy
 Gezielte Beeinflussung von Stoffwechselwegen des Tumors
Bloody Blood
 Blut ständig aktiv
 Blutbildung (6.-7. Fetalmonat in Leber & Milz)
o Regulation durch Wachstumsfaktoren/Interleukine
 Erythropoetin, Thrombopoetin, G-CSF
o Steuern auch Apoptose
 Differentialblutbild (Segmentkernig- reif!)
 KM Diagnostik- Normales KM ist unordentlich!
 FACS (Immunphänotypisierung, Durchflußcytometrie): Zellen werden in einer
Flüssigkeit durch einen Laserstrahl geschickt, verschiedene AK an der Zelloberfläche
streuen das Licht unterschiedlich
 CD=Cluster of Differentiaton
 PCR
 Leukämie- FOLIE 91!!!!
CML
 Trotz genetischer Veränderungen der pluripotenten Stammzelle Fähigkeit zur
Differenzierung (maligne)
 Phasen:
o Asymptomatische (in 50%) chronische Phase (Fatigue, Infektneigung,
Völlegefühl..)
o Akzeleration
o Blastenkrise 
 Einteilung über Blastenanzahl!
 FISH: auf verschiedenen Chromosomen werden Farbsonden angebracht, wenn bei
Mutationen zwei solche aufeinander treffen ändert sich die Färbung (gelb)- BCR-ABL
 Imatinib: selektiver Tyrosinkinaseinhibitor
 Resistenzen möglich!!
 Imantinib nur langfristig möglich wenn noch nicht zu viele Blasten im Blut sind
 Einzige Heilungschance der CML KM-Transplantation
o Guter AZ (keine älteren Patienten)
o Spender!
o Nebenwirkungen (GvHD, chron. Infekte, hohe Mortalität!)
Lymphödem
 Schwellung durch Anstau von Lymphe
 Primär: <10% Entwicklungsstörung, distal-proximal
 Sekundär: >90% Zerstörung, Kompression, proximal-distal
 Therapie: konservativ nur bei Stadium 1, sonst operativ
Lymphangitis
 Entzündung durch Übergreifen einer benachbarten
Gewebsentzündung/eingeschwemmte Erreger (Streptokokken, Staphylokokken)
 Komplikation Abszeß, Sepsis
 Chirurgische/antibiotische Therapie
 Kann lebensbedrohlich sein
Agranulocytose
 Medikamentös bedingte Granulocytopnie (<500/µl), z.B.: Novalgin
 Alle Medis absetzen, Isolation, Antibiose bei Fieber, G-CSF-Gabe
CLL
 Pat, ca. 60a
 Leukocytose & Lymphadenopathie (cervical, axillär, inguinal,…), müde abgeschlagen;
KEINE Leitsymptome!
 DD der Lymphadenopathie:
o reaktive Lymphocytosen
o maligne Lymphome (Mb Waldenström, T-Cell-Lymphom,..)
o Pruritus sine materia (Allergien, DM, Niereninsuff.)
 Labor: z.B.:
o Leukos 132, 9 G/l
o ß2MG 2,2 mg/dl (Transportprotein, bei CLL erhöht)
o Lymphos 88,5 %
o Gumprechtsche Kernschatten (Reste von abgestorbenen Kernen beim
Ausstreichen sichtbar)
 Definition & Einordnung:
o 25% aller Leukämien, Altersmedian 50-70a
 Ätiologie
o Apoptosestörung, p53Mutationen erhöht, im Detail aber unbekannt
o Kein Zusammenhang mit Strahlen, Chemikalien
 Symptome
o 50 % asymptomatisch, Lymphadenopathie bei 50-87% , meist schon am
Krankheitsbeginn
o B-Symptomatik
o 10% Hypo/Hypergammaglobulinämie
o Thrombopenie!, Neutropenie, Anämie
 KM & pB
o Diffuse KM Infiltration durch kleine, reife Lymphocyten; FACS als Beweis:
CD19 kappa+ bzw. lambda+ ist eine Proteinkette auf den Zellen, deren
Verteilung normalerweise 50:50 ist, bei Tumor ist eine Sorte stark erhöht,
z.B. Kappa+ 86%, lambda+ 0%
 Diagnostischer Kanon
o CT- Lymphome?
o KM-Zellen?
o Labor- FACS (c30, zap70)
o DD-BB, Anamnese, Labor…
o
o
Diagnose der CLL nicht einfach, da Referenzen von verschiedenen Gruppen
Staging Rai: solange BB nicht betroffen bis zu 12a Überlebensrate (außer
wenn p53-Mutation)
o Del 17p, IgVh, p53 haben die größte Bedeutung
o Bis zu 50 % der Patienten haben keine Einschränkung ihrer Lebensqualität
o Kriterien für Therapieerfolg in der Onko:
o OS-Overall Survival (Therapieerfolg)
o PFS- Progression Free Survival (Tumor wächst nicht weiter)
o TF- Treatment free
o Ansätze kurativ-palliativ
 Therapie wann?
o Rai Stadien 3, 4, Binet C-> BB beeinträchtigt (Anämie, Thrombopenie)
o Starker Gewichtsverlust (ausgeprägte B-Symptomatik)
o Autoimmuncytopenie
o Prog. Lymphadenopathie (immer am Ende des Krankheitsverlaufs)
o Lymphocytenverdopplungszeit < 6 Monate
 Therapie wie?/ Therapieprotokolle
o Meist 1-5d, 2-3 Substanzen
o FCR
o Standardschema für „junge“, fitte Patienten, Hochrisiko-Pat mit gutem
AZ, OR 73%
o Alentuzumab
o Gegen B&T-Zellen, AK, sehr aggressiv, für Transplantzwecke erfunden,
keine Immunabwehr mehr!
o Bendamustin
o Kein Haarausfall!, meist mit AK kombiniert, relativ nebenwirkungsarm,
ältere Patienten, Hoch-Risiko-Pat mit schlechtem AZ,…
o Therapie so spät wie möglich, um UAW, Morbidität, Lebensqualitätenkung zu
minimieren
o Junge Patienten eher aggressiv therapieren, evtl. allogene SCT
o Unterschied in Therapie bei Neudiagnosen, Refraktären Pat, Relabierten Pat
o Keine gute Ansprache auf Therapie- Lebenserwartung im Bereich von Monaten
o Bei Nicht-Ansprache: Transplantation, Klinische Studie, Palliativ
o Klinische Forschung um „bessere“ Substanzen zu testen, zu denen man sonst
keinen Zugriff hätte
o Staging-abhängige Therapie der CLL (Folie!)
o Watch & Wait!!
Colorectal-Ca
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Häufigster maligner Tumor des Colons (Rectum!)
2-5% multipel
Große Unterschiede in der Epidemiologie
90% aller Colorectal-Cas bei >50%
Inzidenz steigt bei >40a alle 10a ums 2fache
Risiko: bei „Normal“bevölkerung 6%, (FAP- 100%, HNPCC-60%)
Schrittweise Veränderungen auf molekularer Ebene, parallel dazu
histologische/makroskopische Veränderungen
 In 10% der Fälle genetische Faktoren
 Pathogenese
o Ernährung, Risikoerkrankungen, Alter, Rauchen, Alkohol
! Protektive Faktoren! z.B. ASS
 Familienuntersuchung wann? i. d. Medizin unklar
o Ab 40a jährlich rectale-digitale Untersuchug & fäkaler Okkultbluttest
o Ab 50a alle 5-7a Coloskopie
 Stadium 4- Fernmetastasen
 Metatasierung
o Lymphogen über 3 Metastasenstraßen, je weiter unten das Ca, desto mehr
Straßen und desto ungünstiger
o Hämatogen in Leber & Lunge (bei Diagnosezeitpunkt schon 25%
Lebermetastasen, 50% entwickeln solche), folgt dem venösen Abfluss
 Uncharakteristische Symptome, keine zuverlässigen Frühsymptome
 Häufig Blut im Stuhl (Lokalisationsabhängig), Veränderung der Stuhlgewohnheiten
(>40a), „false-friend“-Symptomatik, Ileuserscheinung, chron. Blutungsanämie,
Schmerz
 Ergänzende Diagnostik
o Metastasen, Ausdehnnung, Operabilität, TUMarker (je höher das DukeStadium desto höher die Wahrscheinlichkeit Marker zu finden; Keine
Diagnostik, CEA unspezifisch, für Verlaufskontrolle
 Prophylaktische Colo- Frühdiagnose- erhöhte Heilungschance
 Therapie:
o Kurativ chirurgisch:
 Ausreichender Sicherheitsabstand
 Letalität 2%!
 Isolierte Metastasen- chirurgisch therapierbar, evtl neoadjuvante
CTx, RFA (RadioFrequenzAdaption)
o Neoadjuvante
Therapie:
ab
Stadium
2,
Rezidivprophylaxe,
Tumorverkleinerung (Stenosenproblem!)
o Adjuvante
o Palliativ: Lokaltherapie (OP) um Lebensqualität zu erhöhen
o Monoclonale AK gegen VEGF, EGF; first-line Therapie, NW!
o Allgemein: ab Stadium 1 OP, bei Stadium 4: CTx, RTx, OP, etc