Der pulmonale Rundherd

Der pulmonale Rundherd
Dr.S.Bäumer
Frau G., E. 67 J.
06/11 Belastungsdyspnoe. Rö Th beim Pulmologen: li. pulmon. Rundherd
RF: Nikotinabusus bis vor einigen Jahren
Herr W., P. , 51. J.
•05/2000 M. Hodgkin Stad. IIB
(mediastin. bulk), Radiatio bei
oberer Einflußstauung, CTX,
danach CR
•KHK-3, Herzinsuffizienz
•06/07 CT:
V.a. Hodgkin-Rezidiv mit Pleura+ Perikarderguss +
Lungenbeteiligung
DD V.a. BC im re. OL
Frau M., L. 76 J.
• 02/07 ED lokal fortgeschrittenes
Kardia-Carcinom
• 26.02.07 Staging-CT vor Planung
einer Tumorresektion
Vorerkrankungen:
• COPD
• Seronegative chron. Polyarthritis
Herr. K., G. 60 Jahre
06/09 Rektum-Ca-Resektion ypT3N0,
CT bei Nachsorge
Herr G., E., 79 Jahre
10/2010 ED Rektum-Ca cT3N0M0,
CT nach neoadjuv. Radio-CTX
Solitärer Lungenrundherd
Definition
• Rundliche solide pulmonale Läsion von maximal
3 cm Durchmesser,
relativ gut begrenzt,
umgeben von Lungengewebe
• > 3 cm = definitionsgemäß „Raumforderung“
Häufigkeit solitärer Lungenrundherde
In Literatur sehr unterschiedliche Angaben
z.B. ELCAP-Studie (Early Lung Cancer Action Project)
Henschke et al. Lancet 1999, 9173: 99-105:
• 1000 asymptomat. Raucher ≥ 60J. mit mind. 10 py:
Rö Thorax + low dose-CT
• Nicht-kalzifizierter Rundherd:
bei 7% im Rö, 23% im CT
• ED Malignom: 0,7% im Rö. 2,7% im CT,
Stad.I-Carcinom 2,3%
Häufigkeit solitärer Lungenrundherde
The National Lung Screening Trial Research
2002-2004 Screening bei >53.000 Personen mit
hohem Ca-Risiko,
3 Untersuchungen im Jahresabstand
Lungenrundherd
davon falsch pos.
low dose CT
24,2%
96,4%
Rö Thorax
6,9%
94,5%
N Engl J Med 2011; 365: 395-409
Wichtige Differentialdiagnosen eines pulmonalen Rundherdes
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Maligne
Bronchial-Ca
Metastase
Karzinoid
Lymphom
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Benigne
Infektion (z.B. Tbc, bakt. Abszess,
Echinococcuszyste, Aspergillom,
Histoplasmose,..) bzw. Narbe nach
Infektion
Benigne Neubildung (Hamartom,
Lipom, Fibrom)
Bronchogene Zyste
Nicht-infektöse Entzündung
(Wegener Granulomatose,
Sarkoidose, Rheumatoider Knoten)
Silikose
Rundatelektase
Lungeninfarkt
Gefangener Erguss
Kriterien zur Beurteilung eines
pulmonalen Rundherdes
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Größe (<1cm: 15% maligne, >3cm: >95% maligne)
Begrenzung
Dichte/ Verkalkung
Wachstumsverhalten (Voraufnahmen?)
Anatomische Lage
Vorerkrankungen
Nikotinanamnese
Berufsanamnese (Asbest, ionisierende Strahlung,
Kokereigase…)
Hinweise auf Malignität
• Unregelmäßige Begrenzung mit radiären
Ausläufern („Corona radiata“)
• Größenzunahme
• Fehlende Verkalkung
• Vorhandene Pleuraplaques
• Rundherd in fibrosiertem Lungenabschnitt
• Lokalisation im Oberlappen
• Tumorerkrankung in Vorgeschichte
• Positive Raucheranamnese
Radiographic Evidence Linking Tobacco Use and Lung Cancer
McMullan N Engl J Med 2006, 354: 397
McMullan DM, Cohen GA. N Engl J Med 2006;354:397-397.
• 5-J-ÜLR NSCLC Stad. IA (pT1N0M0) ca. 73-80%
• Operative Mortalität <1% für Patienten mit benignem
Knoten, 3-5% nach Lobektomie
5-J-ÜLR NSCLC,
Goldstraw et al.
J Thorac Oncol 2007; 2:706
Diagnostische Methoden I
• Bronchoskopie und transbronchiale Biopsie/ EBUS
In Abhängigkeit von Herdgröße Sensitivität einer
transbronchialen Nadelaspiration 30-80% (<2cm
Herdgröße: 15-35%)
• CT-gesteuerte transthorakale Biopsie
Durchführbarkeit in Abhängigkeit von Größe und Lage
des Herdes bzw. Begleiterkrankung (schweres
Emphysem?), Pneumothoraxgefahr, Sensitivität 80-95%
Diagnostische Methoden II
FDG-PET/ FDG-PET-CT
ab Herdgröße von 1cm, falsch negativ 10% (z.B. bei
Hyperglykämie, Karzinoid, bronchoalveolärem Ca), falsch
positiv bei Entzündung (Tbc, Mykose, Sarkoidose)
Vorteil: gleichzeitig Diagnostik bezüglich Metastasen (14%
extrathorakale Filiae)
Nachteil: Kosten, nicht überall verfügbar
empfohlen nach S3-Leitlinie Dt. Ges. f. Pneumologie/
DKG bei :
malignomverdächtigem isoliertem Rundherd >8(?)-10 mm
bei Pat. mit erhöhtem OP-Risiko und erhöhtem Risiko für
invasive Diagnostik
Diagnostische Methoden III
• Videoassistierte Thorakoskopie (VATS)
geeignet für periphere Herde
bei nachgewiesener Malignität im Schnellschnitt
Erweiterung zu onkologischer Resektion
• Offene Keilresektion oder Lobektomie
Vorgehen bei isoliertem Lungenrundherd
Herd < 3cm
Größenkonstanz > 2 Jahre
Größenzunahme
Keine direkten Maßnahmen
erforderlich,
Verlaufskontrolle nach
individuellem Ermessen
Abschätzung des
Malignitätsrisikos unter
Berücksichtigung von Alter,
Vorgeschichte, CT-basierten Kriterien
Malignom wahrscheinlich
nein
ja
S3-Leitlinie, Pneumologie 2010;
64, Supplement 2: e1– e164
OP
Individuelles Vorgehen,
evtl. PET(-CT)-abhängig
Größe > 8-10mm
ja
nein
OP-Risiko
hoch?
Kontrolle*
nein
ja
*CT n. 3/6/12/24 Mon., bei Größenzunahme histol. Klärung
Frau G., E. 67 J.
06/11 Belastungsdyspnoe. Rö Th beim Pulmologen: li. pulmon. Rundherd
RF: Nikotinabusus bis vor einigen Jahren
Bronchoskop. PE: Carcinom
07/11 OL-Resektion li.+LA,
großzell. Ca pT2a pN1 (Stad. IIA)
08/11 adjuvante CTX
Herr W., P. , 51. J.
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05/2000 M. Hodgkin Stad. IIB
(mediastin. bulk), Radiatio bei
oberer Einflußstauung, CTX,
danach CR
KHK-3, Herzinsuffizienz
06/07 CT: V.a. HodgkinRezidiv mit Pleura- +
Perikarderguss +
Lungenbeteiligung DD V.a. BC
im re. OL
08/07
atypische Lungenteil-Resektion re.:
defektgeheilte Tbc,
antituberkulotische Therapie
Frau M., L. 76 J.
• 02/07 ED lokal fortgeschrittenes
Kardia-Carcinom
• 26.02.07 Staging-CT vor Planung
einer Tumorresektion
Vorerkrankungen:
• COPD
• Seronegative chron. Polyarthritis
06.03.07 Keilresektion li. Lunge:
Metastase des bek. Adeno-Ca,
daraufhin palliative CTX,
im Verlauf palliative Gastrektomie
bei rezidiv. TU-Blutungen,
07/09 Beendigung der CTX
Herr. K., G. 60 Jahre
06/09 Rektum-Ca-Resektion ypT3N0,
CT bei Nachsorge
Keilresektion:
Metastase des kolorektalen Ca
Herr G., E., 79 Jahre
10/2010 ED Rektum-Ca cT3N0M0,
CT nach neoadjuv. Radio-CTX
Thorax-CT nach Rektumresektion:
Herd rückläufig, abgelaufene Lungenembolie: Herd =Infarktpneumonie
Frau B., B. 56 Jahre
2009 Arzt-Besuch bei Infekt,
Rö Thorax: re. pulmonaler
Rundherd
RF: Nikotin
Keine Kontrolle
2011: HA-Wechsel, Kontrolle:
Größenprogredienz,
Einweisung in Pulmologie:
NSCLC Stad. IV
(kontralat. Lungenfiliae),
08/11 Einleitung pall. CTX
Literatur
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S3-Leitlinie, Pneumologie 2010; 64, Supplement 2: e1– e164
Goldstraw et al. J Thorac Oncol 2007; 2:706
Henschke et al., N Engl J Med 2006; 355:1763-1771
Ost et al. N Engl J Med 2003; 346: 2535-2542
Schütt et al., TumorDiagn u Ther 2011; 32: 33-37
The National Lung Screening Trial Research, N Engl J Med 2011; 365: 395-409
UpToDate®