Das invertierte Papillom der Nase und Nasennebenhöhlen

Aus der Universitätsklinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau
Das invertierte Papillom der Nase und Nasennebenhöhlen
- Klinik, Diagnostik und Therapieergebnisse -
INAUGURAL-DISSERTATION
zur
Erlangung des Medizinischen Doktorgrades
der Medizinischen Fakultät
der Albert-Ludwigs-Universität
Freiburg im Breisgau
vorgelegt 2006
von Stefanie Behringer
geboren in Villingen
Dekan
Prof. Dr. med. Christoph Peters
1. Gutachter
Priv.-Doz. Dr. Gerd Jürgen Ridder
2. Gutachter
Prof. Dr. med. Georg Mols
Jahr der Promotion: 2007
Gewidmet meiner Oma
Elsbeth Kemperdick
Inhaltsverzeichnis
1
Inhaltsverzeichnis
1.
Einleitung___________________________________________________________ 3
1.1. Historisches ____________________________________________________________ 9
2.
Patienten und Methoden ______________________________________________ 11
2.1. Untersuchungsdesign ___________________________________________________ 11
2.2. Patientenerhebung _____________________________________________________ 11
2.3. Datenauswertung_______________________________________________________ 13
2.4. Operationsmethoden ____________________________________________________ 13
2.5. Histopathologische Untersuchungen und Tumorklassifikation _________________ 14
2.6. Statistische Auswertung der gewonnenen Information ________________________ 16
3.
Ergebnisse _________________________________________________________ 17
3.1. Alters- und Geschlechtsverteilung _________________________________________ 17
3.2. Klinische Symptomatik des invertierten Papilloms ___________________________ 18
3.3. Nebenbefunde _________________________________________________________ 19
3.4. Intervall zwischen erstem Auftreten der Symptomatik bis Diagnosestellung ______ 21
3.5. Lokalisationen des invertierten Papilloms __________________________________ 23
3.6. Ausdehnungsbestimmungen ______________________________________________ 24
3.7. Beziehung zwischen Lokalisation des Primärpapilloms und malignen Entartungen 26
3.8. Einteilung nach dem Staging-System von Krouse ____________________________ 27
3.9. Größe des invertierten Papilloms _________________________________________ 28
3.10.
Beziehung zwischen der Tumorgröße und maligner Entartung ______________ 29
3.11.
Histologische Auswertungen ___________________________________________ 31
3.11.1. Wachstumsformen _________________________________________________________ 31
3.11.2. Malignisierungstendenzen ___________________________________________________ 33
3.12.
Potentielle Risikofaktoren für die Entstehung des invertierten Papilloms ______ 36
3.13.
Präoperative Maßnahmen _____________________________________________ 38
3.13.1. Präoperativ verschriebene Medikation _________________________________________ 38
3.13.2. Präoperative Diagnostik ____________________________________________________ 38
3.14.
Frühere OPs im Hals-Nasen-Ohren-Bereich ______________________________ 41
3.15.
Operationsverfahren _________________________________________________ 43
3.15.1.
3.15.2.
3.15.3.
3.15.4.
Techniken _______________________________________________________________
Anästhesie _______________________________________________________________
Operationszugang _________________________________________________________
Postoperativer Beobachtungszeitraum nach den einzelnen Operationszugängen _________
43
43
44
45
3.16.
Häufigkeit der einzelner Operationsmethoden ____________________________ 47
3.17.
Nachresektionen _____________________________________________________ 54
3.18.
Postoperative Beschwerdesymptomatik und Komplikationen ________________ 56
3.18.1. Intra- und postoperative Komplikationen _______________________________________ 56
3.18.2. Postoperative Beschwerdesymptomatik ________________________________________ 56
Inhaltsverzeichnis
2
3.19.
Postoperativ verordnete Medikation_____________________________________ 62
3.20.
Aufenthaltsdauer ____________________________________________________ 64
3.20.1. Durchschnittliche stationäre Aufenthaltsdauer nach einzelnen Operationstechniken ______ 65
3.21.
Postoperativer Beobachtungszeitraum ___________________________________ 67
3.22.
Rezidive ____________________________________________________________ 68
3.22.1.
3.22.2.
3.22.3.
3.22.4.
3.22.5.
3.22.6.
3.22.7.
3.22.8.
3.22.9.
3.22.10.
3.22.11.
3.22.12.
4.
Frühere Papillome in der Krankengeschichte ____________________________________
Spätere Rezidive __________________________________________________________
Dauer bis zur Entstehung eines Tumorrezidivs ___________________________________
Lokalisation des Rezidivs ___________________________________________________
Vergleich der Ausbreitungsseite von Rezidiv und Primärtumor ______________________
Größe des Rezidivs ________________________________________________________
Vergleich der Größe des Primärtumors mit der Größe des Rezidivs___________________
Einteilung der Rezidivtumoren nach der Klassifikation von Krouse __________________
Anzahl der einzelnen Operationsmethoden zur Rezidivresektion _____________________
Tendenz zur Malignisierung der Rezidivtumoren ______________________________
Verlauf maligne transformierter IP __________________________________________
Analyse zur Rezidivwahrscheinlichkeit ______________________________________
68
70
70
72
73
74
74
75
76
77
77
78
Diskussion _________________________________________________________ 79
4.1. Allgemeines zum invertierten Papillom ____________________________________ 79
4.2. Histologie und Staging Systeme ___________________________________________ 82
4.3. Lokalisation ___________________________________________________________ 85
4.4. Ätiologie ______________________________________________________________ 86
4.5. Inzidenz, Alters- und Geschlechtsverteilung ________________________________ 87
4.6. Klinische Symptomatik des invertierten Papilloms ___________________________ 89
4.7. Präoperative Maßnahmen _______________________________________________ 89
4.8. Operationsmethoden ____________________________________________________ 92
4.9. Anwendung der Radiochemotherapie ______________________________________ 98
4.10.
Entwicklung von postoperativen Komplikationen _________________________ 99
4.11.
Tendenz zur Rezidivierung des invertierten Papilloms _____________________ 100
4.12.
Rezidive nach bestimmten Operationsmethoden __________________________ 104
4.13.
Karzinomatöse Entartung des invertierten Papilloms _____________________ 106
4.14.
Wahl der Operationstechnik bei karzinomatöser Entartung ________________ 109
5.
Zusammenfassung __________________________________________________ 110
6.
Literaturverzeichnis _________________________________________________ 112
7.
Anhang ___________________________________________________________ 129
Einleitung
1.
3
Einleitung
Invertierte Papillome, auch Schneider Papillome genannt, sind vorwiegend benigne
Tumoren der Nase und Nasennebenhöhlen, welche trotz intensiver Forschung noch nicht
vollständig erschlossen werden konnten und somit auch heute noch ein Thema lebhafter
Kontroverse darstellen [20, 23, 55, 112, 116, 158].
Seinen Beinamen Schneider Papillom erhält der Tumor aufgrund dessen, dass sich die
invertierten
Papillome
in
einem
Areal
der
Nasenschleimhaut
befinden,
das
entwicklungsgeschichtlich der sogenannten „Schneider Membran“ entspricht. Dieses
Schleimhautareal lässt sich embryologisch von den Riechplakoden ableiten und ist somit,
im
Gegensatz
zur
übrigen,
entodermal
abstammenden
Respirationsschleimhaut,
ektodermaler Herkunft [149]. Die „Schneider Membran“ entwickelt sich am Ende der
vierten Woche der Embryonalentwicklung und erstreckt sich bis in die muköse
Membranschicht des Nasopharynx, welche zwar entodermalen Ursprungs ist, sich jedoch
histologisch als identisch zeigt [149].
Besonderen Stellenwert erhält dieser Tumor vor allem durch den Umstand, dass weder die
Ätiologie ausreichend geklärt ist, noch einheitliche Literaturangaben zur Rezidivrate (1070%) und zu seinem Potential für maligne Entartung (1-53%) vorliegen [37, 62, 135].
Außerdem ist die Frage, ob es sich bei Malignisierungen um einen syn- oder metachronen
Vorgang handelt, bis heute offen [31, 37].
Nur bei wenigen Merkmalen ist man sich allgemein einig, so unter anderem bei der
Tatsache, dass das invertierte Papillom mit einem prozentualen Anteil von 0,5-4% eher zu
den seltenen Tumoren des Nasen- und Nasennebenhöhlensystems gezählt wird [73]. Die
jährliche Inzidenz wird mit ca. 0,6/100 000 angegeben [36].
Außerdem besteht weltweit darüber Übereinstimmung, dass Männer wesentlich häufiger
betroffen sind als Frauen, und Weiße öfter an dieser Neubildung erkranken als
Schwarzhäutige [158].
Das invertierte Papillom tritt vor allem in der 5. und 6. Lebensdekade auf [7], jedoch
wurden diese Epithelgeschwülste bereits in allen Altersstufen von 6 bis 100 Jahren
beobachtet [160], wobei invertierte Papillome in der Kindheit nur äußerst selten
vorkommen [42].
Einleitung
4
In der Studie von Kelly et al. wird von einem sechsjährigen Jungen mit invertiertem
Papillom (IP) berichtet [74]. 1985 wurde von Eavey die erste in der Literatur bekannte
pädiatrische Studie über invertierte Papillome veröffentlicht, welche aus fünf Patienten im
Alter von 6 bis 20 Jahren bestand, von denen in einem Fall auch eine maligne Entartung
beschrieben wurde. Gemäß dieser Beobachtung setzte sich Eavey in besonderem Maße
dafür ein, bei Kindern die gleiche radikale chirurgische Therapiestrategie wie bei
erwachsenen Patienten anzuwenden [42].
Histopathologisch
handelt
es
sich
bei
dieser
Tumorentität
um
umschriebene
Epithelgeschwülste, die breitbasig der Oberfläche aufsitzen. Je nach Wachstumsrichtung
kann die Geschwulstmasse des invertierten Papilloms oberhalb (exophytisch) oder
unterhalb der umgebenen Ausgangsoberfläche liegen (invertiert) [97, 124]. Sie gehen von
den mit Plattenepithel bedeckten Schleimhäuten, von Plattenepithelien der Haut oder vom
Urothel aus, können sich aber auch von metaplastischen Plattenepithelien herleiten [124].
Morphologisch imponiert das exophytisch wachsende Papillom als blumenkohlartig bis
pilzförmig über das Mukosaniveau wachsende Geschwulst [3, 16].
Das invertierte Papillom wächst dagegen mit glatter Oberfläche unter das Mukosaniveau
und breitet sich, seine umgebenden Strukturen verdrängend, endophytisch aus. Trotz der
glatten Schleimhautoberfläche hat es dennoch eine unregelmäßige höckerige Form und ist,
im Gegensatz zu den weichen, glasigen Nasenpolypen, von derber Konsistenz [7].
Makroskopisch erscheint das invertierte Papillom als gelblich bis lachsfarbene
Raumforderung mit grauweißer Schnittfläche und blutet bei Berührung leicht [124]. Trotz
dieser makroskopischen Unterschiede ist die Polyposis nasi die typische und häufigste
Fehldiagnose [7].
Das invertierte Papillom hat meistens seinen Ursprung an der lateralen Nasenwand, kann
aber auch dem Nasenseptum oder den Nasennebenhöhlen, wie vorzugsweise der
Kieferhöhle und dem Sinus ethmoidalis entspringen. Gefährlich werden sie hierbei vor
allem, wenn sie in die knöchernen Strukturen des Gesichtsschädels einwachsen, besonders
des harten Gaumens sowie der Orbita [46, 76].
1987 wurde von Stone et al. erstmals ein Schneider Papillom im Bereich des Mittelohrs
und des Mastoids beschrieben, bei einem Patienten, der kurz zuvor erst an einem
Einleitung
5
invertierten Papillom im Bereich der lateralen Nasenwand und des Sinus maxillaris litt.
Seiner These nach diente hier die Tuba Eustachii als Führungskanal für die lokale
Ausbreitung des Tumors [44, 152].
Im Jahre 1989 wurde von Altug et al. die Vermutung eines multizentrischen Ursprungs des
Tumors geäußert [2].
1993 wurde zum ersten Mal durch Roberts et al. ein invertiertes Papillom im Mittelohr, de
novo wachsend, publiziert [127]. Ektopische Migrationen der „Schneider Membran“
während der Embryonalentwicklung könnten für diese außergewöhnlichen und selten
vorkommenden Lokalisationen in Betracht gezogen werden [104].
Histologisch bestehen invertierte Papillome aus Invaginationen von plattenepithelial
metaplastischen Epithelien, die sich in abgerundeten Zapfen in das darunterliegende
Schleimhautstroma hineindrücken [124, 172]. Die Epithelnester werden allseits von einer
zumeist gut abgrenzbaren Basalmembran umgeben. Zellulär sind keine wesentlichen
Atypien erkennbar. In den Randbereichen invertierter Papillome ist nicht selten eine
Übergangszone von respiratorischen Epithelien vorhanden, die sich metaplastisch in reifes
Plattenepithel transformieren.
Gelegentlich kann man Plattenepitheldysplasien und Zellatypien finden, weshalb das
invertierte Papillom als potentiell maligne eingestuft wird [124], deshalb ist
differentialdiagnostisch die Abgrenzung zum invasiven Plattenepithelkarzinom wichtig,
welches teils unscharf begrenzte Epithelnester mit deutlichen Zell- und Kernpleomorphien
sowie eine desmoplastische Stromareaktion zeigt.
Vereinzelt kann man im IP mikroskopisch mehrere Stufen von Mitosen finden, welche als
Hinweis für eine mögliche Rezidivhäufigkeit oder ein bösartiges Wachstumsmuster
gewertet werden können. Darüber hinaus kann die Positivität von β-HCG auf die Neigung
zu Rezidiven weisen [28, 89].
Klinisch ist das IP durch drei Hauptkriterien gekennzeichnet [176]:
1.
Lokal destruierendes Wachstum
2.
Häufige Rezidivierung
3.
Tendenz zur malignen Entartung
Einleitung
6
Die klinische Symptomatik der IP ist eher unspezifisch. Radiologische Hinweise auf das
Vorliegen eines IP ergeben sich durch das, im Gegensatz zu der chronisch polypösen
Sinusitis, fast immer einseitige Auftreten dieser Epithelgeschwulst. Bemerkbar macht es
sich vor allem durch die über die Zeit zunehmende Obstruktion der oberen Atemwege
[174]. Die Patienten beklagen deshalb vor allem eine Nasenatmungsbehinderung. Sobald
die Raumforderung den Drainageweg innerhalb oder aus den Nasennebenhöhlen verlegt,
kann es sekundär zu Cephalgien und rezidivierenden Sinusitiden kommen [51]. Selten
kommt es aber auch zur Epistaxis und vereinzelt zum Verlust von Riech- und
Geschmacksvermögen. Da der Tumor meist sehr langsam an Größe zunimmt, wird die
Diagnose „Invertiertes Papillom“ häufig erst Monate bis Jahre später gestellt.
Die Ätiologie für das Auftreten von invertierten Papillomen ist noch immer unklar.
Mehrere
Theorien
sind
bekannt.
So
vermutete
Jahnke
1971
aufgrund
elektronenmikroskopisch gefundener Kerneinschlusskörperchen eine virale Genese [67].
Respler et al. nutzte lange Zeit molekulare Hybridisierungstechniken wie dem „Southern
Blot“ und konnte 1987 die Anwesenheit von einer Virus-DNA in invertierten Papillomen
nachweisen, welche dem bis dahin bekannten humanen Papillomavirus (HPV) Nr. 11 auf
das Äußerste ähnelte [123].
Weiterhin konnte auch Weber et al. in seinen in situ DNA-Hybridisierungen in 16 von 21
Fällen (76%) Papillomavirus-DNA Sequenzen feststellen [166].
Nach neuesten Kenntnissen werden vor allem Papillomaviren Typ 16 und 18 für die
Entstehung von Papillomen verantwortlich gemacht [37], kürzlich wurde aber auch neben
der Rolle des HPV für die Ätiologie des IP eine mögliche Beteiligung des Epstein-BarrVirus (EBV) angegeben [66].
Auch die Proliferation von Nasenpolypen bei der Entstehung von IP wurde diskutiert
[104].
Lange Zeit wurde über die Möglichkeit einer allergischen Ursache nachgedacht, diese
These wurde aber aufgrund des nahezu ausschließlich einseitigen Auftretens fast völlig
ausgeschlossen [90].
In den Untersuchungen von Hyams und Coautoren, fand sich unter 149 IP-Patienten kein
einziger Betroffener mit einer manifesten Allergie oder klinischen Symptomen, durch
welche man auf eine atopische Diathese schließen konnte [65].
Einleitung
7
Bereits 1935 wurde ein Zusammenhang zwischen chronischen Sinusitiden und dem
Entstehen von invertierten Papillomen diskutiert. Diesem Thema widmeten sich vor allem
Kramer & Som. Da jedoch das IP in den meisten Fällen zu nasaler Obstruktion führt und
diese wiederum eine Sinusitis fördert, gelang ihnen in diesem Bereich kein eindeutig
überzeugender Beweis [77].
Eine entzündliche Ätiologie ist derzeit immer noch im Gespräch, doch auch hier gibt es
keine eindeutigen Fakten, die diese Theorie beweisen würden [59].
Außerdem sind Sinusitiden viel zu allgemein vorkommend und invertierte Papillome viel
zu selten, als dass sich in diesem Bereich eine eindeutige ätiologische Beziehung
schlussfolgern ließe [104].
Auch ob eine genetische Vererbung, und wenn ja, welcher Art, eine Rolle bei der
Entstehung von IP spielt, konnte derzeit noch nicht ausreichend geklärt werden.
1984 vertraten Majumdar & Beck die These, dass Stahlarbeiter durch extrinsische Faktoren
einem höheren Risiko ausgesetzt sind, an einem IP zu erkranken, doch erwies sich auch
dieses Argument als nicht haltbar [93].
Insgesamt kann man derzeit noch keine gesicherten Aussagen über die zugrunde liegende
Ursache invertierter Papillome machen [90].
Unbestrittene Risikofaktoren sind auch hier, wie bei allen anderen Tumoren im HalsNasen-Ohren-Bereich, Nikotin- und Alkoholabusus [20, 118, 146].
Tatsache ist außerdem, dass die Mehrzahl der Patienten mit invertiertem Papillom bereits
vorher an einer Sinusitis und/oder Polyposis nasi litten oder zum Zeitpunkt der Diagnose
noch immer leiden [90].
Wegen des malignen Entartungspotentials des IP ist die weltweit akzeptierte Therapie der
Wahl die radikale Entfernung des erkrankten Gewebes [58, 159]. In den 70er und 80er
Jahren ging man vor allem dem Therapiekonzept der chronisch polypösen Rhinosinusitis
nach, um eine größtmögliche Schleimhautprotektion zu gewährleisten, jedoch mussten
diese Techniken bis zu 50% hohe Rezidivrate verbuchen [31], weshalb man in den 90ern
meist ausgeweitete, radikalere Methoden wählte [68, 170]. Heutzutage wird die allgemeine
Lehrmeinung vertreten, dass primär versucht werden sollte, das IP auf endonasalem Wege
zu resezieren [102]. Handelt es sich jedoch um ausgedehntere Läsionen oder um
Rezidivtumoren, oder kann aufgrund weiter lokaler Tumordestruktionen oder -lokalisation
Einleitung
8
keine ausreichende Sicht z.B. zur Schädelbasis gewährleistet werden, so sollte man das
endonasale Vorgehen um einen externen Zugang erweitern [27, 73]. Bei großen Tumoren
der Kieferhöhle, welche auf endonasalem Wege schwer erreichbar ist, und somit ein
vollständiges Entfernen des Tumors nicht in jedem Falle sicher gewährleistet werden kann,
empfiehlt es sich, auf die radikalere Methode nach Caldwell-Luc zurückzugreifen, dies
sollte allerdings bei jedem Patienten individuell entschieden werden.
Vor allem die Weiterentwicklung der Endoskopie sowie der Gebrauch von CT und
gelegentlich MRT, hat sich als unverzichtbare präoperative Diagnostik herausgestellt, die
es dem Operateur ermöglicht, präoperativ genauere Aussagen über die Lokalisation und
Ausbreitung dieses Tumors zu treffen, und erleichtert dadurch die radikale Entfernung des
invertierten Papilloms [44, 104].
Die Fragestellungen der vorliegenden Arbeit konzentrieren sich nicht nur auf Klinik und
Diagnostik von invertierten Papillomen, sondern beschäftigen sich auch mit den einzelnen
Therapieoptionen
Malignisierungsrate.
sowie
den
Therapieergebnissen
hinsichtlich
Rezidiv-
und
Einleitung
1.1.
9
Historisches
Erstmals wurde das invertierte Papillom 1854 durch Ward, einem Londoner Arzt, in Form
von zwei Fallstudien beschrieben [165]. Er beobachtete dabei eine Neubildung, welche
ihren Ausgang vom Oberflächenepithel der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhle, auch
bekannt unter dem Namen „Schneider Membran“ nahm und in das darunterliegende
Stroma einwuchs [105].
Aufgrund dieses Befundes erhielt das invertierte Papillom des HNO-Bereichs später auch
den Beinamen „Schneider Papillom“.
Die Entdeckung Wards erregte seiner Zeit allgemeines Interesse, und so wurde bereits ein
Jahr später, 1855 durch Billroth eine erste Publikation über diese Neubildung
veröffentlicht. Damals gab er dem Papillom den Namen „villiformes Krebsgeschwür“ [15,
165].
Hopmann unterschied 1883 harte und weiche Papillome, welche er dadurch
charakterisierte, dass die harten Papillome von Plattenepithel bedeckt waren und die
weichen dagegen mit Zylinderepithel [60].
Das harte Papillom stellte sich als äußerst selten heraus. Bis 1897 konnten trotz sehr
sorgfältiger Arbeit nur 19 Fälle aus der Literatur zusammengetragen werden, wobei es sich
dabei um stets ältere Patienten, meistens Männer, handelte. Später erhielt das harte
Papillom auch den Namen „Papilläres Fibrom“ [55].
Im Jahre 1932 veröffentlichten Kramer & Som eine Studie, welche 86 Patienten mit
invertiertem Papillom umfasste [77].
1938 wurden die nasalen Papillome durch Ringertz erstmals nach ihrem Epitheltyp
unterteilt, er legte dabei drei Arten von Papillomen fest, die vom zylinder-, vom
übergangs- und die vom plattenepithelialen Typ [126].
Von da an wurden mehrere Studien durchgeführt und publiziert, doch da bei dieser
Tumorart nur ein sehr seltenes Auftreten beobachtet werden konnte, handelte es sich dabei
meist um sehr kleine Studien mit nur wenigen Patienten.
Erstmals 1971 veröffentlichte Hyams eine sehr umfangreiche Studie, welche 315 Patienten
umfasste, und in der 10 Zylinderzell-, 149 invertierte und 156 fungiforme Papillome nach
histologischen und klinischen Eigenschaften ausgewertet wurden [64]. Leider gab es noch
keine einheitliche Nomenklatur, weshalb es auch aufgrund des relativ seltenen Auftretens
zu einer Vielzahl von Bezeichnungen kam.
Einleitung
10
Im Jahre 1985 listete Kristensen et al. in einer durch ihn veröffentlichen Studie 53
verschiedene Synonyme für das invertierte Papillom auf. Diese waren in ihrer Bedeutung
zum Teil sehr vage und reichten von ziemlich verharmlosten Bezeichnungen wie
„hypertrophische papilläre Sinusitis“ bis zu Begriffen wie „Zylinderzellkrebs“ [79].
Ebenfalls Hyams war es, der als Mitverfasser des im Jahre 1988 erschienenen „Atlas of
Tumor Pathologie“, in seinem Kapitel „Tumors of the upper respiratory tract and ear“
vorschlug, die von Ringertz festgesetzten Begriffe „Zylinderzellpapillom, invertiertes und
fungiformes Papillom“ aufzugeben, und statt dessen unter nur einer Bezeichnung
„sinunasal tract papilloma“ zusammenzufassen [65, 126].
Im Jahre 1991 wurden dann von der World Health Organization drei verschiedene
histologische Typen von nasalen Papillomen klassifiziert und als „Exophytische
Papillome“, „Invertierte Papillome“ und als „Columnare Zellpapillome“ festgelegt. Man
definierte sie allgemein nach ihrem Ausgangsort. So entspringen die exophytischen
Papillome meist dem Nasenseptum, wohingegen die invertierten Papillome eher ihren
Ausgang von der lateralen Nasenwand nehmen. Von columnaren Papillomen spricht man
meist, wenn die Papillome innerhalb der Sinus maxillaris wachsen [143].
Histologisch charakterisierte die WHO 1991 das invertierte Papillom wie folgt:
„Es besteht aus invaginierten Krypten, dicken Lagen oder Inseln von nicht keratinisiertem
Plattenepithel, welches mit pseudostratifiziertem Säulen-(Zylinder-) epithel oder
zilientragendem respiratorischem Epithel alternieren kann. Das mehrlagige Epithel enthält
typischerweise Schleimzellen oder schleimgefüllte Mikrozysten. Aus den Einfaltungen der
Mukosa können scheinbar diskontinuierliche Zellmassen tief unter Umständen als
kontinuierliche Fortsetzung der Basalmembran des oberflächlichen Epithels dargestellt
werden. Seltene Foci von oberflächlicher Keratinisierung sind zum Teil vorhanden. ...“
[143].
Patienten und Methoden
2.
2.1.
11
Patienten und Methoden
Untersuchungsdesign
Im Rahmen einer retrospektiven Untersuchung wurden anhand der Krankenunterlagen und
histopathologischen Befunde die an der Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und
Ohrenheilkunde Freiburg behandelten Patienten mit invertierten Papillomen der Nase und
Nasennebenhöhlen der Jahre 1986 bis 2005 ausgewertet.
2.2.
Patientenerhebung
Die Patientenerhebung stützte sich auf drei unterschiedliche Säulen:
1)
Recherche nach den Suchbegriffen „invertiert“ und „Papillom“ im
Operationsplanungsprogramm FileMaker Pro der Univ.-HNO-Klinik Freiburg
2)
Recherche im Klinikrechenzentrum Freiburg nach stationär behandelten Patienten
mit den Entlassungsdiagnose
ICD-10
D38.5 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens: Sonstige
Atmungsorgane
D14.0 Gutartige Neubildung: Mittelohr, Nasenhöhle und Nasennebenhöhlen
J33.8 Sonstige Polypen der Nasennebenhöhlen
ICD-9
212.0 Gutartige Neubildung der Atmungs- und intrathorakalen Organe, Nasenhöhlen
und -nebenhöhlen sowie Mittelohr
235.9 Neubildung unsicheren Verhaltens der Verdauungs- und Atmungsorgane,
Sonstige und nicht näher bezeichnete Atmungsorgane
Patienten und Methoden
3)
12
Recherche im „PathMed“ des Pathologischen Instituts der Universitätsklinik
Freiburg nach den Suchbegriffen „invertiert“ und „Papillom“
Akteneinsicht konnte dabei über das klinikumsinterne „Medizinische Dokumentationsund Informationssystem“ des Universitätsklinikums Freiburg „MeDoc“ gewonnen werden.
In dem Zeitraum von 1995 bis 2005 wurden am Klinikum 58 an invertiertem Papillom
erkrankte Patienten datiert, das beinhaltet, Nachresektionen sowie Rezidiventfernungen
eingeschlossen, 92 Operationen an Papillomen in 10 Jahren an der HNO-Universitätsklinik
Freiburg, Probeentnahmen oder frühere Operationen alio loco nicht mitgerechnet.
Um die Krankheitsfälle zwischen den Jahren 1986 bis 1995 auswerten zu können,
wendeten wir uns an das Zentralarchiv der Mikroverfilmung, wo weitere 29 Fälle von
Papillomen auf so genannten „Fiches“ ausgemacht werden konnten, wovon 19 Papillome
invertiert waren und sich somit für unsere Studie als geeignet herausstellten.
Insgesamt wurden, in Zusammenarbeit mit dem Pathologischen Universitätsinstitut, 2043
Akten von Patienten mit Papillomen eingesehen, wovon 393 Fälle der Hals-Nasen-OhrenHeilkunde zugeordnet werden konnten.
Unsere Studie bearbeitete davon 77 Fälle, da ausschließlich Papillom-Erkrankungen
analysiert wurden, die erfahrene Pathologen histologisch eindeutig einem invertierten
Wachstumsmuster zugeordnet hatten. Fungiforme Papillome oder Zylinderzellpapillome,
also onkozytäre Formen wurden nicht in die Studie aufgenommen.
Patienten und Methoden
2.3.
13
Datenauswertung
Bei der Ausarbeitung der Krankenblätter wurden alle Daten erfasst, die Aufschluss gaben
über das klinische Bild sowie Lokalisation und Ausbreitung von invertierten Papillomen,
ebenso über deren Diagnostik und Therapieoptionen. Besonderes Augenmerk wurde auf
die Analyse von Rezidiven invertierter Papillome als auch auf deren maligne Entartung
gelegt.
Die Ausdehnung der Tumoren wurde anhand der Operations- und Histologieberichte, der
Endoskopie und Spiegeluntersuchungen sowie bildgebenden Verfahren wie CT und MRT
bestimmt.
Die hier verwendete Größeneinteilung richtet sich nach der Klassifikation von Krouse
(siehe Tabelle 1) [80].
Der durchschnittliche postoperative Beobachtungszeitraum belief sich auf 22,56 Monate.
2.4.
Operationsmethoden
Alle Papillome wurden gemäß der weltweit akzeptierten Lehrmeinung möglichst radikal
entfernt. Dies wurde je nach Ursprungsort meist mit Hilfe der lateralen Rhinotomie
36,36%, der Ethmoidektomie 53,25% oder der Technik nach Caldwell-Luc (16,88%)
durchgeführt, aber auch das Midfacial Degloving oder Laserbehandlungen kamen
gelegentlich zum Einsatz.
Je nachdem, welcher Operationsmethode man sich bediente, war der Operationszugang zu
30,26% (n=23) von extern, zu 42,11% (n=32) endoskopisch und zu 27,63% (n=21) mit
kombiniertem Operationszugang, wobei über die adäquate chirurgische Vorgehensweise
bis heute Uneinigkeit besteht [40].
Patienten und Methoden
2.5.
14
Histopathologische Untersuchungen und Tumorklassifikation
Bei der Tumorausdehnungsbestimmung richteten wir uns nach der Klassifikation nach
Krouse (2000) [80].
Plattenepithelkarzinome auf dem Boden von IP wurden gemäß der Stadieneinteilung dem
allgemein anerkannten TNM-Staging-System zugeordnet [124].
Die Gradeinteilung der Tumordifferenzierung wurde durch den Pathologen durchgeführt.
Dabei
beziehen
sich
die
Angaben
nach
der
allgemeinen
Klassifikation
Tumorgraduierung [124].
Tab. 1: Tumorklassifikation nach Krouse [80]
T1 Tumorwachstum beschränkt sich auf ein einziges Gebiet in der
Nasenhaupthöhle (wie zum Beispiel untere Muschel)
T2 Zwei angrenzende intranasale Strukturen betroffen (zum Beispiel
Septum und Nasengang)
T3 Tumorausbreitung auf die Nasennebenhöhlen (zum Beispiel Sinus
ethmoidalis oder sphenoidalis)
T4 Extranasale Ausbreitung wie zum Beispiel Orbita, Nasopharynx,
Dura, assoziiert mit Malignität
zur
Patienten und Methoden
15
Tab. 2: Postoperative histopathologische Tumorstadieneinteilung bei maligner Entartung
(=Staging) gemäß UICC 1999 [124]
pT-Primärtumor
pTis
pT0
pT1-4
pTx
pN-Regionäre
Lymphknoten
pN0
pN1-3
pN4
pNx
pM-Fernmetastasen
pM0
pM1
pMx
Präinvasives Karzinom (Carcinoma in situ)
Keine histologische Evidenz für einen Primärtumor bei der
Untersuchung des Resektats
Evidenz der zunehmenden Ausdehnung des Primärtumors
Die Ausdehnung der Tumorinvasion kann histopathologisch
nicht bestimmt werden
Keine Evidenz für den Befall regionärer Lymphknoten
Evidenz für zunehmenden Befall regionärer Lymphknoten
Evidenz für den Befall juxtaregionärer Lymphknoten
Die Ausdehnung der Tumorinvasion kann nicht bestimmt
werden
Keine Evidenz für Fernmetastasen
Evidenz für Fernmetastasen
Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht bestimmt werden
Tab. 3: Tumordifferenzierungsgrade (=Grading) [124]
Grading
G1
G2
G3
G4
Gx
Hochdifferenzierter Tumor (meist geringe Malignität)
Mitteldifferenzierter Tumor (meist mäßiggradige Malignität)
Wenig differenzierter Tumor (meist hohe Malignität)
Undifferenzierter Tumor (anaplastischer Tumor)
Der Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden
Patienten und Methoden
2.6.
16
Statistische Auswertung der gewonnenen Information
Als Lage- und Lokalisationsmaße wurden der arithmetische Mittelwert und der Median
verwendet.
Um die kumulative rezidivfreie Überlebenszeit zu berechnen, verwendeten wir die
Methode nach Kaplan & Meier [72]. Überlebensanalysen behandeln im allgemeinen Fall
das Problem, mit welcher Wahrscheinlichkeit bestimmte Ereignisse im zeitlichen Verlauf
auftreten. Dabei wird in dem zu untersuchenden Zeitraum die Häufigkeit des Auftretens
der Ereignisse beobachtet, wobei auch diejenigen Fälle berücksichtigt werden, bei denen
das Ereignis bis zum Ende des Beobachtungszeitraums nicht eingetreten ist [56]. Die
Überlebenszeitanalyse nach Kaplan & Meier berücksichtigt Informationen, die in den
sogenannten zensierten Daten vorhanden sind. Zensierte Daten sind Daten mit zunächst
vorläufigem Charakter, weil bei den betreffenden Patienten das Ereignis (z.B.
Tumorrezidiv oder Tod) noch nicht eingetreten ist oder sich der weiteren Beobachtung
entzogen haben. Damit berücksichtigt die Kaplan-Meier-Methode die Informationen aller
Patienten so lange, wie diese beobachtet worden sind. Die Berechnung erfolgt auf folgende
Weise: immer dann, wenn für einen Fall das Ereignis (in unserem Beispiel: Rezidiv eines
IP) eintritt, werden die Überlebenswahrscheinlichkeiten der noch Lebenden neu berechnet.
Die statistischen Berechnungen führten wir mit dem Programm SPSS (Statistical Program
for Social Sciences, Version 13.0 für Windows) durch.
Ergebnisse
3.
3.1.
17
Ergebnisse
Alters- und Geschlechtsverteilung
Es wurden 77 Patienten mit der histologisch gesicherten Diagnose „Invertiertes Papillom“
ausgewertet.
Dabei fiel ein deutlich höherer Anteil des männlichen Geschlechts mit 83,1% auf (n=64,
dagegen nur n=13 Frauen, entspricht 16,9%).
Das Durchschnittsalter der 77 Patienten betrug zum Operationszeitpunkt 61 Jahre, wobei
der jüngste Betroffene 23 und der Älteste 89 Jahre alt war (Frauen 42-80 Jahre, Männer
23-89 Jahre). Die genauen Daten zur Alters- und Geschlechtsverteilung sind in Abbildung
1 dargestellt.
Alters- und Geschlechtsverteilung
18
18
16
14
Anzahl (n)
14
12
12
11
10
8
6
4
4
3
2
0
0
3140
2
2030
2
4
4
3
0
Alter (Jahre)
Abb. 1: Alters- und Geschlechtsverteilung
8190
7180
6170
5160
4150
0
Frauen
Männer
Ergebnisse
3.2.
18
Klinische Symptomatik des invertierten Papilloms
Das mit Abstand häufigste klinische Leitsymptom war die einseitige Nasenatmungsbehinderung, die 96,1% (n=74) der Patienten beklagten. Als zweithäufigstes Symptom
wurde in 33,8% (n=26) eine nasale Sekretion angegeben. Dem folgten ständige
Cephalgien, unter denen 26,0% (n=20) der Patienten litten. Über rezidivierende
Sinusitiden, welche später auch histologisch bestätigt wurden, berichteten 52 der Patienten
(67,5%). In 11 Fällen wurde über rezidivierende Epistaxis geklagt (14,3%).
Weitere, wenn auch nur vereinzelt auftretende Symptome waren Schmerzen beim
Nachvornebeugen bei 2 Patienten und deutliche Abnahme bis Verlust des Geruchsinns bei
4 Patienten. In 3 Fällen wurde ein Druckschmerz über den Trigeminusaustrittspunkten
berichtet, und einen Patient störte eine sehr trockene Nasenschleimhaut mit ständiger
Krustenbildung.
Symptomlos war lediglich ein Patient, bei dem das invertierte Papillom in Form eines
Tumorrezidivs durch Zufall bei der Nachsorge eines vor Jahren entfernten invertierten
Papilloms entdeckt wurde.
Monosymptomatisch waren 14 Patienten (18,2%). 66,2% der Patienten litten unter 2 oder
3 der in Abbildung 2 zusammengestellten Symptome (n=51), und 15,6% wiesen sogar 4
bis 6 Symptome auf (n=12).
Ergebnisse
19
Symptomatik
75
NAB
52
Rez. Sinusitiden
26
Rhinorrhoe
20
Cephalgie
11
Rez. Epistaxis
4
3
2
1
Verminderter Geruchssinn
Druckschmerz
Schmerzen beim Beugen
Trockene Schleimhaut
0
20
40
60
80
Anzahl (n)
Abb. 2: Symptomatik des IP
3.3.
Nebenbefunde
Für das Fach Hals-Nasen-Ohrenheilkunde spezifische Nebenbefunde waren in 43 Fällen
eine Polyposis nasi.
Des Weiteren stellte man bei 15 Patienten eine latente chronische Sinusitis fest, hiervon
waren besonders die Cellulae ethmoidalis betroffen.
Gelegentlich wurde ebenfalls histologisch eine chronische Rhinitis gesichert (n=13). 21
Patienten wiesen eine Septumdeviation auf, wobei diese elfmal nach links gerichtet war
und zehnmal nach rechts gerichtet war. Eine Nasenmuschelhyperplasie wurde zehnmal
diagnostiziert, davon in der Hälfte der Fälle beidseits. 5 Patienten berichteten über
Hörstörungen, darunter Schallempfindungsstörungen und Tinnitus, und in einem Fall
wurde ein Cholesteatom diagnostiziert.
Des Weiteren mussten bei der stationären Aufnahme einiger Patienten ebenfalls einige
internistische
Nebenerkrankungen
berücksichtigt
werden,
welche
vor
allem
kardiologischer Natur, wie zum Beispiel Hypertonie (n=13), Herzinsuffizienz (n=3) oder
Ergebnisse
20
Koronare Herzkrankheit (n=4), waren. Aber auch Erkrankungen wie zum Beispiel ein
Diabetes mellitus (n=8), eine chronische Bronchitis, ein Pankreas- und Blasen-Karzinom,
ein Pleuraergusses oder ein Magenulkus lagen vor.
6 Patienten litten an dermatologischen Erkrankungen wie in 2 Fällen einem Basaliom am
Nasenflügel, welches bei der Papillomresektion exzidiert wurde, einer Fibrose am
medialen Augenwinkel oder einem Hämangiom am Augenlid.
Tab. 4: Histologisch gesicherte Nebenbefunde und deren Häufigkeiten
Nebenbefunde
Polyposis nasi
Chron. Sinusitis, latent
Chron. Rhinitis
Septumdeviation
Conchohyperplasie
Hörstörungen
Cholesteatom
Kardiologische Erkrankungen
Diabetes mellitus
Chron. Bronchitis
Pankreas-Karzinom
Blasen-Karzinom
Pleuraerguss
Magenulkus
Dermatologische
Erkrankungen
Anzahl (n) Häufigkeit (%)
43
55,8
15
19,5
13
16,9
21
27,3
10
13,0
5
6,5
1
1,3
10
8
1
1
1
1
1
6
13,0
10,4
1,3
1,3
1,3
1,3
1,3
7,8
Ergebnisse
3.4.
21
Intervall zwischen erstem Auftreten der Symptomatik bis
Diagnosestellung
Nur 62 der 77 Patienten konnten genauere Angaben über den Zeitrahmen ihrer
Beschwerden machen. Von den restlichen 15 Personen hatte wie bereits erwähnt, ein
Patient gar keine subjektiven Beschwerden, die weiteren 14 Betroffenen gaben vage
Auskünfte wie „seit der Jugend“ oder „schon ewig“. Wegen der Gefahr der Ungenauigkeit
wurden diese 15 Fälle in diesem Kapitel nicht in die Auswertungen mit aufgenommen.
Detailliertere Angaben sind Tabelle 5 und Abbildung 3 zu entnehmen.
Zeitintervall zwischen 1. Auftreten der Symptomatik und
Diagnosestellung
20
16
15
Anzahl
betroffener 10
Patienten (n)
5
10
7
5
2
1
36 0
96
1
60
48
36
24
1
12 0
3
1
18
12
13
2
1
8
1
6
4
3
1
5
2
2
0,75
1
0
7
Dauer (Monate)
Abb. 3: Intervall zwischen erstem Auftreten der Symptomatik und Diagnosestellung
Das kürzeste Intervall zwischen dem ersten Auftreten der Symptome und der definitiven
Diagnosestellung lag bei 3 Wochen. In diesem Fall handelte es sich um hohen subjektiven
Leidensdruck durch rasch progrediente Nasenatmungsbehinderung mit starken Cephalgien.
Da der Betroffene kurze Zeit zuvor einer Choanalpolypentfernung unterzogen wurde und
er sich ohnehin zur Nachkontrolle beim HNO-Arzt einfand, konnte das IP in seinem
Initialstadium diagnostiziert werden.
Ergebnisse
22
Tab. 5: Zeitrahmen der Dauer der Symptome
Dauer
der
(Jahre)
Bis zu ½ Jahr
½ bis 1 Jahr
1 bis 1,5 Jahre
1,5 bis 2 Jahre
2 bis 3 Jahre
3 bis 4 Jahre
4 bis 5 Jahre
Mehr als 5 Jahre
Symptome Anzahl der Betroffenen (n)
28
11
3
7
5
1
3
4
Häufigkeit
(%)
45,2
17,7
4,8
11,3
8,1
1,6
4,8
6,5
Ergebnisse
3.5.
23
Lokalisationen des invertierten Papilloms
Die synoptische Analyse der präoperativen Computertomographie, der starren Endoskopie,
der Spiegel- und/oder Röntgendiagnostik sowie der intraoperativen Befunde und
postoperativen histologischen Untersuchungen ergab eine bevorzugte Tumorlokalisation in
der Nasenhaupthöhle (54,6%), in den Zellen des Siebbeins (50,7%) und im Sinus
maxillaris (39,0%). Ebenfalls häufig infiltriert waren das Septum nasi (26,0%) und die
mittlere und untere Muschel (15,6%, bzw. 18,2%). Zu 10,4% befand sich der Tumor im
Bereich des Infundibulum nasi. Der Sinus sphenoidalis sowie der Sinus frontalis waren zu
9,1% betroffen. Das IP zeigte in insgesamt 42 Fällen Ausdehnungen bis an die vordere
Schädelbasis.
Detaillierte Angaben zum Manifestationort des IPs lassen sich aus Abbildung 4
entnehmen.
Lokalisation des IP
42
NHH
39
Siebbein
29
Kieferhöhle
20
Septum
14
untere Muschel
12
mittlere Muschel
8
Infundibulum
7
Keilbeinhöhle
7
Stirnhöhle
5
Vestibulum
0
10
20
30
Anzahl (n)
Abb. 4: Lokalisationen des IP
40
50
Ergebnisse
3.6.
24
Ausdehnungsbestimmungen
Bei unseren Auswertungen bezüglich der Tumorausdehnung richteten wir uns nach den
Angaben aus Operationsberichten und den Beschreibungen des Pathologen.
In 88,3% nutzte man die Endoskopie (n=68) und in 40,3% die Spiegeluntersuchung
(n=31). Bei 85,7% unseres Patientenkollektivs wurde ein CT angefertigt (n=66), welches
guten Aufschluss über Lokalisation und Ausdehnung gab.
Die eigentliche präoperative Diagnostik wird später abgehandelt.
Bei 10 der 77 Patienten wurde zusätzlich eine Infiltration extranasaler Strukturen
diagnostiziert und histologisch gesichert. Hierbei handelte es sich in 5 Fällen um Anteile
des Orbitabodens (6,5%). Viermal zeigte sich, ursprünglich vom Sinus sphenoidalis
ausgehend, ein Heranreichen des IP an die Dura (5,2%).
Insgesamt reichte das Tumorwachstum in 42 Fällen an die vordere Schädelbasis heran.
Tumorausdehnung
10
67
Abb. 5: Tumorausbreitung
Infiltration in
extranasale
Strukturen
Ausbreitung
beschränkt sich auf
endonasale
Strukturen
Ergebnisse
25
Bei unserem Patientenkollektiv trat der Tumor in 68,8% der Fälle multilokulär auf,
wodurch sich die deutlich größere Anzahl an Manifestationsorten im Vergleich zur
Patientenzahl erklären lässt.
Der überwiegende Teil der invertierten Papillome trat unilateral auf, hierbei war vor allem
die rechte Seite mit 53,3% befallen (n=41). Zu 35,1% konnte der Ausgangsort des IP auf
der linken Seite ausgemacht werden (n=27). Lediglich in 9 Fällen unseres
Patientenkollektivs wurde eine bilaterale Manifestation des Tumors festgestellt, was einen
prozentualen Anteil von 11,7% ausmacht.
Seite des Tumors
Bilateral
12%
Links
35%
Abb. 6: Lokalisationen des IP
Rechts
53%
Ergebnisse
3.7.
26
Beziehung zwischen Lokalisation des Primärpapilloms und
malignen Entartungen
Insgesamt gab es in 8 Fällen unseres Patientenguts maligne Entartungen, da aber zum Teil
pro Patient mehrere anatomische Strukturen betroffen waren, übersteigt hier die Zahl der
Lokalisationen die Zahl der Betroffenen.
In 4 Fällen entstand das Plattenepithelkarzinom auf dem Boden eines IP des Sinus
ethmoidalis (50% der maligne entarteten Fälle).
Dreimal gingen die entarteten Zellen vom Sinus maxillaris aus (37,5%), gefolgt von
jeweils 2 Fällen von Malignisierung im Sinus frontalis, der Nasenhaupthöhle und dem
Septum nasi (25,0%).
Jeweils einmal waren Strukturen des Vestibulums, des Sinus sphenoidalis und des
Processus uncinatus betroffen (12,5%).
Detailliertere Angaben sind auch in Tabelle 6 ersichtlich.
Tab. 6: Zusammenhang zwischen Lokalisation des IP und maligner Entartung
Lokalisation des IPs
Sinus maxillaris
Septum nasi
Sinus ethmoidalis
Vestibulum
Nasenhaupthöhle
Sinus sphenoidalis
Sinus frontalis
Processus uncinatus
Anzahl der Malignisierungen (n)
3
3
4
1
3
1
3
1
Häufigkeit (%)
37,5
37,5
50,0
12,5
37,5
12,5
37,5
12,5
Ergebnisse
3.8.
27
Einteilung nach dem Staging-System von Krouse
Gemäß der Tumorklassifikation von Krouse [80] wurden die histologisch als invertiert gesicherten Papillome in 4 verschiedene Staging-Einheiten eingeteilt.
So konnten 11 Epithelgeschwülste der Klasse T1 zugeordnet werden (14,3%), 24 Tumoren
dem Stadium T2 (31,2%), die Mehrzahl der IPs (31 Fälle; 40,3%) gehörten der Klasse T3
an, und 11 Patienten erkrankten an einem IP des Stadiums T4 (14,3%).
Genaueres wurde in Abbildung 7 dargestellt.
Tumorstadium nach Krouse
T4
14%
T3
41%
T1
14%
T2
31%
Abb. 7: Einteilung der Tumoren nach der Klassifikation von Krouse
Ergebnisse
3.9.
28
Größe des invertierten Papilloms
Die Größe der Tumoren wurde zum einen intraoperativ durch den behandelnden HNOArzt bestimmt, zum anderen durch den Pathologen.
Mit einem Anteil von 37,1% überstieg die Mehrzahl der IPs nicht eine Größe über 1 cm.
28,9% der Epithelgeschwülste war zwischen 1 und 2 cm. Zwischen 2 und 3 cm waren
16,5% und zwischen 3 und 4 cm 10,3% der Tumorentnahmen. 3,1% hatten eine Größe
zwischen 4 und 5 cm und 1,0% waren zwischen 5 und 6 cm groß. 6 bis 7 cm große
Gewebestücke fand man zu 3,1%.
Weitere Informationen sind in Tabelle 7 aufgeführt.
Tab. 7: Tumorgröße und Häufigkeiten
Tumorgröße (cm)
0-0,5
0,6-1
1,1-1,5
1,6-2
2,1-2,5
2,6-3
3,1-3,5
3,6-4
4,1-4,5
4,6-5
5,1-5,5
5,6-6
6,1-6,5
6,6-7
Anzahl (n)
11
25
12
16
7
9
3
7
1
2
0
1
1
2
Der kleinste Tumor unserer Auswertungen hatte eine Größe von 0,2 cm, die größten
Tumorentnahmen waren bis zu 7 cm groß. Die durchschnittliche Größe der IPs belief sich
auf 2,06 cm.
Ergebnisse
29
3.10. Beziehung zwischen der Tumorgröße und maligner Entartung
In 8 Fällen unseres Patientenguts entwickelte sich eine Malignisierung auf dem Boden des
invertierten Papilloms, dabei konnte beobachtet werden, dass bei 4 der 16 invertierten
Papillome, welche 1,6 bis 2 cm groß waren, eine Tendenz zur Malignisierung von 25,0%
gesichert wurde, und zu 14,3% zeigten sich bösartige Entwicklungen in den 7 Tumoren der
Größe 2,1 bis 2,5 cm (n=1). Bei den Tumorgrößen 3,1 bis 3,5 cm und 3,6 bis 4 cm (n=3;
n=7) zeigten sich in jeweils einem Fall eine Malignisierung auf dem Boden des IP (33,3%;
14,3%). Bei der Hälfte (50%) der beiden 6,6 bis 7 cm großen Tumorgeschwülste wurden
maligne Entwicklungen nachgewiesen (n=1).
Somit konnte in unserem Patientenkollektiv kein eindeutiger Zusammenhang zwischen der
Tumorgröße und eventuellen malignen Tendenzen sichergestellt werden.
Detailliertere Angaben können Tabelle 8 entnommen werden.
Tab. 8: Beziehung zwischen Tumorgröße und Malignisierung
Größe
(cm)
0-0,5
0,6-1
1,1-1,5
1,6-2
2,1-2,5
2,6-3
3,1-3,5
3,6-4
4,1-4,5
4,6-5
5,1-5,5
5,6-6
6,1-6,5
6,6-7
des
IP Anzahl (n) Anzahl der Malignisierungen (n) Häufigkeit (%)
11
25
12
16
7
9
3
7
1
2
0
1
1
2
0
0
0
4
1
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
25,0
14,3
0
33,3
14,3
0
0
0
0
0
50
Ergebnisse
30
Anzahl der einzelnen Tumorgrößen
25
25
20
Anzahl (n)
15
16
11
12
10
5
9
7
3
1 2 0 1 1 2
0-0,
5
0,61, 0
1,11, 5
1,62, 0
2,12, 5
2,63, 0
3,13, 5
3,64, 0
4,14, 5
4,65, 0
5,15, 5
5,66, 0
6,16, 5
6,67, 0
0
7
Größe (cm)
Abb. 8: Anzahl der einzelnen Tumorgrößen
Ergebnisse
31
3.11. Histologische Auswertungen
3.11.1. Wachstumsformen
In unsere Auswertungen gelangten ausschließlich Patienten mit histologisch gesicherten
invertierten Papillomen (n=77; 100%). Zum Teil zeigten sich gelegentlich jedoch
histologisch invertiert zuzuordnende Papillome mit Anteilen von exophytischem
Wachstum. In unserem Patientenkollektiv war dies fünfmal der Fall (6,5%), bei keinem der
untersuchten Fälle stand ein derartiges Wachstum jedoch im Vordergrund.
Abb. 9: Histologisches Bild des invertierten Papilloms (H&E, x40)
Ergebnisse
Abb. 10: Histologisches Bild des invertierten Papilloms (H&E, x100)
32
Ergebnisse
33
3.11.2. Malignisierungstendenzen
Histologisch wurden jeweils 7 Fälle von Plattenepithelmetaplasien und -dysplasien
gesichert (9,1%).
8 Fälle von Malignisierung in einem IP wurden gefunden (11,7%), wobei es sich fünfmal
um ein Primärpapillom handelte und sich dreimal ein metachrones Wachstum darstellte.
Hierbei fand man in zwei Fällen ein Karzinom im ersten Papillomrezidiv, und einmal
handelte es sich bereits um das 5. Rezidiv. Das Tumor-Grading verteilte sich in G3 (n=4),
G2 (n=3) und G1 (n=1).
Darunter konnte ein Fall unseres Patientenguts zur Auswertung kommen, bei dem erst ein
minimal verhornendes Plattenepithelkarzinom diagnostiziert wurde und sich später als
Zufallsbefund histologisch zusätzlich ein invertiertes Papillom auf dem Boden dieses
Karzinoms sichern ließ.
Von diesen 8 onkozytären Entwicklungen handelte es sich viermal um ein gering
differenziertes Karzinom (50,0%), dreimal war das Karzinom mäßig (37,5%) und einmal
stark differenziert (12,5%).
Histologische Differenzierung der malignen
Fälle
13%
gering differenziert
49%
38%
mäßig differenziert
stark diferenziert
Abb. 11: Histologische Differenzierung der Plattenepithelkarzinome (PEC) auf dem Boden
invertierter Papillome
Ergebnisse
34
Gemäß der derzeitigen TNM-Klassifikation maligner Tumoren der UICC (6. Auflage,
1999) [157] wurden 4 Plattenepithelkarzinome dem Stadium pT1 N0 M0 zugeordnet und
ein PEC dem Stadium pT2 pN0 M0. In 3 Fällen fand man aufgrund weiter
Tumorausdehnung Destruktionen von angrenzenden Knochenanteilen, weshalb man diese
3 Karzinome in das Stadium pT4a N0 M0 einteilte, darunter zweimal pN0.
Abbildung 12 und 13 zeigen ein Karzinom auf dem Boden eines invertierten Papilloms
sowie die Übergangszone einer Plattenepithelmetaplasie zur malignen Transformation.
Tab. 9: Patienten mit maligner Transformation des invertierten Papilloms und deren
Krankheitsverläufe
Nr.
Geschlecht
Primär-OP
Symptome
Nachresektion
Lokalisation
UICC
Stadium
1
m
Laterale
Rhinotomie
Laterale
Rhinotomie
T4aN0M0
m
NAB,
Epistaxis
NAB
NHH
2
SB
T1N0M0
21
3
w
Laterale
Rhinotomie
Ethmoidektomie,
Conchotomie, KHFensterung
KH-Endoskopie,
Ethmoidektomie,
Neck Dissection
Stat.
Dauer
(Tagen)
6
NAB,
Epistaxis
KH
T4aN0M0
11
4*
m
T1N0M0
23
m
NAB,
Epistaxis
NAB
SB
5
Laterale
Rhinotomie
Laser
NHH
T1N0M0
18
6
w
NAB,
Laterale
Rhinorrhoe
KH
T2N0M0
22
7
w
8
m
Caldwell-Luc,
Neck Dissection,
Hemimaxillektomie,
Orbitarevision
Ethmoidektomie,
Laterale
Rhinotomie,
Orbitarevision,
Neck Dissection
Endoskopische OP
der
SH, SB, KH
Caldwell-Luc,
Orbitarevision,
Hemimaxillektomie
Laterale
Rhinotomie
Laterale
Rhinotomie
Keine
NAB,
Rhinorrhoe,
Cephalgie,
Epistaxis
Keine
SB
T4aN0M0
6
NAB
Caldwell-Luc,
Neck
Dissection,
Midfacial
Degloving
KH, SB,
SH
T1N0M0
5
* Patient zu Nachuntersuchungen nicht erschienen. Der Patient ist 2 Jahre postoperativ
verstorben.
Ergebnisse
35
Abb. 12: Histologisches Bild des Karzinoms auf dem Boden eines invertierten Papilloms
(H&E, x4)
Abb. 13: Histologisches Bild des Karzinoms auf dem Boden eines invertierten Papilloms
(H&E, x20)
Ergebnisse
36
3.12. Potentielle Risikofaktoren für die Entstehung des invertierten
Papilloms
Nikotinabusus wurde anamnestisch bei 46 Patienten (59,7%), davon 6 Frauen und 40
Männer festgestellt. Dabei rauchten die meisten Betroffenen schon mehr als 10 Jahre,
vereinzelt sogar schon seit über 50 Jahren, 3 der Patienten hatten zwar das Rauchen
aufgegeben, aber bis vor ca. 10 Jahren noch regelmäßig geraucht.
24 Fälle von regelmäßigem Alkoholkonsum (31,2%) wurden festgestellt, wobei es sich in
den meisten Fällen um gelegentlichen Alkoholkonsum handelte. In 3 Fällen dagegen war
ein bereits seit Jahren bestehender starker Alkoholabusus bekannt.
3 Patienten waren aus beruflichen Gründen ständigem Holzstaub ausgesetzt (3,9%), und
ein Weiterer berichtete über häufige Reizgasexposition (1,3%).
Ein Patient (1,3%) gab zu, sich bis vor 2 Jahren regelmäßig nasal Kokain zugeführt zu
haben.
16 Patienten gaben an, Allergiker zu sein (20,8%), darunter 4 Frauen und 12 Männer. Die
große Spannbreite an Allergenen erstreckte sich von Pollen über Milben und Haustieren.
Tabelle 10 und Abbildung 14 bieten eine genaue Übersicht über Risiken und Allergien.
Anzahl der Patienten mit Risikofaktoren
46
Nikotin
24
Alkohol
16
Allergie
3
Holzstaub
Reizgas
1
Kokain
1
0
10
20
30
Anzahl (n)
Abb. 14: Anzahl der Patienten mit Risikofaktoren
40
50
Ergebnisse
37
Tab. 10: Häufige Formen von Allergien
Allergien
Anzahl (n)
Penicillin
4
Milben
4
Haustiere
2
Heuschnupfen
3
Nickel
2
Kobalt
1
Duftstoffe
1
Von den 46 Rauchern entwickelte sich in nur 4 Fällen ein Karzinom auf dem Boden des IP
(8,7%), bei den 24 Patienten mit gelegentlichem C2-Konsum konnte viermal (16,7%) eine
maligne Entwicklung der Epithelgeschwülste festgestellt werden.
Von den 3 Personen, welche ständig Holzstaub ausgesetzt waren, litt ein Patient unter
Malignisierung des Tumors (33,3%).
Weder nach häufiger Reizgasexposition, nach jahrelangem Zuführen von Kokain, noch bei
Allergikern konnte in unserem Patientengut eine Tendenz zur Malignisierung des Tumors
identifiziert werden, was natürlich aber wegen der geringen Zahl Beteiligter nicht
zwangsläufig als gesichert aussagefähig betrachtet werden muss.
Ergebnisse
38
3.13. Präoperative Maßnahmen
3.13.1. Präoperativ verschriebene Medikation
Bei einigen Patienten (n=6; 7,8%) wurde von den Ärzten unseres Hauses zunächst eine
präoperative Medikation verschrieben, vor allem um den Patienten mit großem
Leidensdruck die Beschwerden bis zur Operation zu lindern oder in Fällen, bei denen das
IP zunächst differentialdiagnostisch mit einem Polyp verwechselt wurde.
In Einzelfällen erhielten die Patienten die Medikamente zuvor von ihrem niedergelassenen
HNO-Arzt.
So verschrieb man in 6 Fällen (7,8%) Kortisonpräparate, welche entweder nasal inhalativ
anzuwenden waren (Nasonex
®
; n=3, Flutide nasal
®
; n=1), oder in Tablettenform
®
(Urbason ; n=2) verabreicht wurden.
Fünfmal wurden Antibiotika verschrieben (6,5%), darunter in 2 Fällen Penicilline
(Amoxypen ®), einmal ein Präparat der Wirkstoffgruppe der Tetracycline (Doxycyclin ®)
und zweimal aufgrund einer bekannten Penicillinallergie ein Makrolid (Sobelin ®).
Schmerzmittel bei Bedarf erhielten im präoperativen Stadium 6 Personen (7,8%), fünfmal
kam der Wirkstoff Diclofenac (Voltaren
®
) und einmal Metamizol (Novalgin
®
) zur
Anwendung.
3.13.2. Präoperative Diagnostik
In unserem Hause ist es üblich, von jedem Patienten präoperativ ein Röntgenbild, bzw.
eine Computertomographie anfertigen zu lassen, um die genaue Tumorausdehnung und
eventuelle Infiltrationen in knöcherne Strukturen besser zu erfassen und diese bei der
individuellen Operationsplanung berücksichtigen zu können.
Ebenso werden alle Patienten mit Nasenatmungsbehinderung einer Rhinomanometrie
unterzogen, um einen Überblick über die Atemstromverhältnisse zu bekommen.
Bei bereits präoperativem Verdacht auf ein malignes Geschehen wird meist zusätzlich eine
Magnetresonanztomographie der NNH angefertigt, wie dies bei zwei Patienten der Fall
war.
Detailliertere Angaben werden in Tabelle 11 gemacht.
Ergebnisse
39
Tab. 11: Präoperative Diagnostiken und deren Häufigkeiten
Diagnostik
Gesamt Häufigkeit (%)
Röntgen NNH bzw.
In jedem Fall
Computertomographie
Rhinomanometrie
Olfaktorische Tests
Gustatorische Tests
9
11,7
MRT
2
2,6
Sonographie
4
5,2
Allergietest
4
5,2
Tonaudio
8
10,4
Kardiologisches
Konsil
Zahnärztliches Konsil
Augenkonsil
Neurokonsil
3
3,9
3
11
1
3,9
14,3
1,3
In unseren Auswertungen behielt die Computertomographie in allen Fällen Recht, was die
Klassifikation nach Krouse anging. So konnte es zuverlässig vorhersagen, welches Ausbreitungsstadium des
Tumors
zu
erwarten
war.
Wenn
die
CT-Auswertungen
beispielsweise Stadium T3 vermuten ließen, konnte dies durch weitere Untersuchungen,
wie zum Beispiel Endoskopie oder Spiegeldiagnostiken oder später intraoperativ bestätigt
werden.
Das Computertomogramm machte jedes Mal zuverlässige Aussagen über Weichteilverschattungen, Knochenarrosionen und extranasalen Infiltrationen, wie zum Beispiel dem
Orbitaboden sowie möglichen Sinusitiden, welche später histologisch gesichert werden
konnten. Von 21 Polyposis-Leiden konnten 19 (90,5%) bereits über das CT diagnostiziert
werden. Auch Röntgenaufnahmen konnten recht aussagekräftige, wenn auch nicht so
eindeutige Unterstützungen bei der Diagnosefindung bieten, jedoch wurde durch das
Röntgenbild in zwei Fällen, wie sich später intraoperativ feststellte, eine Epithelgeschwulst
in den Zellen des Siebbeinsystems übersehen.
Ergebnisse
40
Abb. 15: Axiales und coronares Computertomogramm des Invertierten Papilloms in der
rechten Kieferhöhle und dem vorderen rechten Siebbein.
Ergebnisse
41
3.14. Frühere OPs im Hals-Nasen-Ohren-Bereich
Unter unserem Patientenkollektiv befanden sich 42 Personen, welche bereits ein- oder
mehrmals im Hals-Nasen-Ohrenbereich voroperiert wurden.
Die häufigsten Voroperationen waren frühere Papillomentfernungen, denen sich 15
Patienten, davon 9 alio loco Operierte, zum Teil mehrfach unterziehen lassen mussten.
Insgesamt sind aus den ausgewerteten Krankenblättern 22 frühere Papillomresektionen
ersichtlich.
Zwanzigmal wurde bei unseren 77 Patienten eine Polypektomie durchgeführt (26,0%), und
bei 6 Personen wurde eine Tonsillektomie durchgeführt (7,8%), gefolgt von ebenfalls 6
früheren Sinus-maxillaris-Operationen (7,8%), 4 Operationen am Sinus ethmoidalis (5,2%)
und einer Operation am Sinus frontalis (1,3%) wegen chronisch rezidivierenden
Sinusitiden.
Viermal (5,2%) wurde eine Septumplastik aufgrund von Nasenbeinfrakturen vollzogen,
und 3 Operationen wurden wegen rezidivierenden schweren Fällen von Epistaxis
durchgeführt (3,9%).
Zweimal (2,6%) kam die Conchotomie und einmal die Laryngektomie sowie die Panendoskopie und die Resektion eines Stimmlippenknötchens zum Einsatz.
Ergebnisse
42
Frühere OPs im HNO-Bereich
22
20
Papillomresektion
Polypektomie
OP wegen chron. Sinusitiden
Tonsillektomie
Septumplastik
OP wegen Epistaxis
Conchektomie
Panendoskopie
Stimmlippenknötchenentfernung
Laryngektomie
11
6
4
3
2
2
1
1
0
5
10
15
20
25
Anzahl (n)
Abb. 16: Frühere Operationen im HNO-Bereich
Da sich manche Patienten mehrerer, zum Teil verschiedener Operationen unterziehen
lassen mussten, übersteigt die Anzahl der früher durchgeführten Operationen die Zahl der
Personen mit Voroperationen insgesamt.
Ergebnisse
43
3.15. Operationsverfahren
3.15.1. Techniken
Das operative Management des invertierten Papilloms besteht aus konservativer oder
radikaler Resektion.
Die konservative Handhabung umfasst Techniken wie zum Beispiel die endoskopische
Exzision, die Kieferhöhlenoperation nach Caldwell-Luc mit oder ohne externe
Ethmoidektomie oder lokale Exzisionen mit ausreichendem Sicherheitsabstand zu den
Tumorgrenzen.
Die radikaleren Operationsmethoden beinhalten Verfahren wie die in den letzten Dekaden
bevorzugt verwendete laterale Rhinotomie, zum Teil kombiniert mit der medialen
Maxillektomie oder auch Conchotomien.
Bei
histologischem
Nachweis
einer
malignen
Entartung
oder
hochgradiger
Epitheldysplasien im IP führten wir eine onkochirurgische Revisionsoperation durch.
Kleinere maligne Tumoren (n=2) konnten auch endonasal mikroskopisch/endoskopisch in
sano reseziert werden.
3.15.2. Anästhesie
Fast alle unsere Patienten wurden unter Intubationsnarkose (ITN) operiert (n=68; 88,3%).
Nur in 9 Fällen wurde das invertierte Papillom unter Lokalanästhesie (LA) reseziert
(11,7%), hierbei wurde jedes Mal ein endonasaler Zugangsweg gewählt, das IP befand sich
dabei ausschließlich in der Nasenhaupthöhle, beziehungsweise war in 5 Fällen die
Schleimhaut des Nasenseptums betroffen, dreimal das Vestibulum nasi und einmal wuchs
das IP ausgehend von der Concha inferior nasi.
Nach Anwendung der Lokalanästhesie konnten 3 der 8 Patienten (37,5%) noch am selben
Tag nach Hause entlassen werden.
Bei einer Person unseres Patientenkollektivs wurde lediglich eine ambulante Probeexzision
einer unklaren Tumorentität in Lokalanästhesie durchgeführt und hierbei histologisch ein
initiales invertiertes Papillom gesichert. Da man hier von einer R0-Resektion ausgehen
Ergebnisse
44
konnte, und auch mehrere Wiedervorstellungen in der Ambulanz keinen Anhalt für ein
Fortbestehen des Tumors gaben, wurde der Patient nicht operiert und als gesund gehandelt.
3.15.3. Operationszugang
Die Erstoperation fand in 32 Fällen (42,1%) auf rein endoskopischem Wege statt.
23 Mal (30,3%) wurde über einen externen Zugang operiert (zum Beispiel laterale
Rhinotomie, Operation nach Caldwell-Luc).
Kombiniert wurden die Zugänge in 21 Operationen angewendet (27,6%), vor allem dann,
wenn multiple Lokalisationen vom Tumorwachstum betroffen waren.
Der Fall, bei dem eine ambulante Probeexzision bereits eine Tumorfreiheit brachte, wird
hier nicht in die Auswertungen miteinbezogen.
Bei genauerer Betrachtung der Tumorlokalisation entsprechend des gewählten
Zugangswegs findet man in der Gruppe der primär endoskopisch Operierten v.a. einen
Befall der Nasenhaupthöhle (22 von 32; 68,8%).
Der transfaziale Weg wurde vor allem bei einer Beteiligung des Sinus maxillaris (3 von 5;
60,0%), aber auch gelegentlich des Sinus ethmoidalis oder Sinus sphenoidalis gewählt (je
1 von 5; 20,0%).
Da der Tumor sich zum Teil multilokulär ausbreitete, sind auch hier Mehrfachnennungen
möglich.
Operationszugänge und deren Häufigkeit
Kombinierter
Zugang
28%
Externer
Zugang
30%
Abb. 17: Operationszugänge und deren Häufigkeiten
Endonasaler
Zugang
42%
Ergebnisse
45
Tab. 12: Vom invertierten Papillom befallene Regionen entsprechend dem gewählten
Zugangsweg (Mehrfachnennungen möglich)
Betroffener Bezirk
Sinus ethmoidalis
Nasenhaupthöhle
Sinus maxillaris
Sinus frontalis
Septum
Sinus sphenoidalis
Endoskopisch (n=32)
n=13;
40,6%
n=22;
68,8%
n=11;
34,4%
n=2;
6,3%
n=9;
28,1%
n=4;
12,5%
Extern (n=23)
n=15;
65,2%
n=7;
30,4%
n=15;
65,2%
n=3;
13,0%
n=6;
26,1%
n=5;
21,7%
Kombiniert (n=21)
n=12;
57,1%
n=10;
47,6%
n=7:
33,3%
n=3;
14,3%
n=4;
19,1%
n=1;
4,8%
3.15.4. Postoperativer Beobachtungszeitraum nach den einzelnen
Operationszugängen
In unserem Patientenkollektiv wurden 32 Personen über eine endogene Operationsmethode
IP-exzidiert. In dieser Gruppe war die längste postoperative Beobachtungszeit bis zu 13
Jahren, der kleinste Zeitrahmen belief sich auf einen Monat. In 4 Fällen begaben sich die
Patienten direkt in die Obhut ihres niedergelassenen HNO-Arztes, bzw. erschienen nicht
zum verabredeten ambulanten Termin (12,5%), diese werden somit in der folgenden
Auswertung nicht berücksichtigt.
17 Personen (60,7%) wurden bis zu einem Jahr post-OP zur ambulanten Wiedervorstellung
bestellt, bis sie als gesund dokumentiert werden konnten. Bei 3 Patienten dauerte die postoperative Beobachtungsphase bis zu 2 Jahren (10,7%), und 4 weitere Personen wurden bis
zu 3 Jahren post-OP in der Ambulanz kontrolluntersucht (14,3%). In zwei Fällen wurde
eine postoperative Beobachtungszeit von bis zu 4 Jahren dokumentiert (7,1%).
Wegen schwerem Krankheitsverlauf mit onkozytärem Einschlag und im späteren Verlauf
immer wieder auftretenden Beschwerden wie Nasenatmungsbehinderung, dauerte der
postoperative Beobachtungszeitraum bei 2 Personen (7,1%) mehr als 4 Jahre, wobei hier
einmal 86 Monate und im anderen Fall 156 Monate dokumentiert wurden. Vier Personen
erschienen trotz mehrfacher telefonischer sowie brieflicher Aufforderung nicht zum
vereinbarten Ambulanztermin, und eine Patientin befand sich zum Zeitpunkt der
Datenerhebung
noch
in
stationärer
Obhut, weshalb der spätere postoperative
Beobachtungszeitraum nicht mehr in unsere Auswertungen hineinlief.
Ergebnisse
46
Im Patientenkollektiv der von extern Operierten erschien eine Person nicht zum
vereinbarten Wiedervorstellungstermin in unserer Ambulanz, ansonsten dauerte bei dem
Rest der Gruppe das kürzeste klinische Follow-up einen Monat, das längste 72 Monate.
Vier Personen konnten nicht in die Auswertungen des späteren Beobachtungszeitrahmens
mit aufgenommen werden, da sie noch stationär in unserer Klinik lagen.
Bei 5 Personen wurde eine postoperative Beobachtungszeit von bis zu einem Jahr datiert
(27,8%). 9 Patienten (50,0%) wurden bis zu 2 Jahren nach der Operation in unsere
Ambulanz einbestellt, bis sie als geheilt datiert werden konnten. Im zeitlichen Rahmen von
bis zu 4 Jahren bewegten sich 2 Fälle (11,1%), und in 2 weiteren Krankengeschichten
belief sich der Post-OP-Zeitraum auf bis zu 6 Jahren (11,1%).
In der Gruppe der Patienten, welche das IP über kombinierte operative Zugänge exzidiert
bekamen, dauerte das klinische Follow-up in 47,6% bis zu einem Jahr (n=10) und in
28,6% bis zu 2 Jahren (n=6). Bei je 2 Patienten (9,5%) belief sich die postoperative
Beobachtungsphase auf bis zu 3, beziehungsweise auf bis zu 4 Jahren. Eine Person wurde
aufgrund eines schweren Verlaufs bis zu 7 Jahren später ambulant kontrolluntersucht
(4,8%). In dieser Gruppe wurde der kürzeste postoperative Beobachtungszeitrahmen mit
einen Monat, der längste mit 84 Monaten dokumentiert.
Ergebnisse
47
3.16. Häufigkeit der einzelner Operationsmethoden
In unserem Patientengut ist die laterale Rhinotomie mit eventueller Resektion der lateralen
Nasenwand und Entfernung der Schleimhaut des Sinus maxillaris sowie der Ausräumung
des Sinus ethmoidalis, die meist angewandte Operationsmethode. Insgesamt wurde die
laterale Rhinotomie in 29 Fällen durchgeführt (37,7%), hierbei diente sie in 19 Fällen als
Ersttherapie (19 von 29; 65,5%).
Viermal entschieden sich die Operateure im Rahmen einer Nachresektion eines zuvor auf
endoskopischem Wege nicht komplett entfernten Papilloms, für die laterale Rhinotomie (4
von 29; 13,8%).
Von den 19 Erstoperationen der lateralen Rhinotomie fanden 10 OPs vor 1997 statt, was
einen Anteil von 52,6% ausmacht, die restlichen 9 Operationen (47,4%) dieser Art kamen
im Zeitraum von 1998 bis heute zur Anwendung, man sieht also eine deutlich abnehmende
Tendenz.
Bei 4 Patienten wurde die laterale Rhinotomie angewandt, um ein Rezidiv zu resezieren.
Bei 6 Operationen dieser Art wurde zusätzlich eine Tränenwegsschienung durchgeführt
aufgrund der Nähe des Operationsgebiets zum Ductus nasolacrimalis.
Die laterale Rhinotomie ist gerade heute vor allem dann die Methode der ersten Wahl,
wenn aufgrund der Tumorlokalisation und -ausbreitung eine besonders radikale Resektion
notwendig ist, beziehungsweise ganze Knochenstrukturen, wie zum Beispiel das Os
maxillaris oder Teile des Sinus ethmoidalis-Zellsystems entfernt werden müssen.
Tab. 13: Anwendung der lateralen Rhinotomie
Anwendung
insgesamt
Erstoperationen gesamt
Erstoperationen vor 1997
Erstoperationen ab 1998
Frühere Papillomresektionen, in
Universitätsklinik durchgeführt
Als Nachresektion
Als Rezidiv-OP
Anzahl (n)
29
19
10
9
2
4
4
Ergebnisse
48
Abb. 18: Laterale Rhinotomie aus [18]
Noch häufiger als die laterale Rhinotomie wurden bei unseren Patienten Operationen am
Sinus ethmoidalis durchgeführt, welche insgesamt 30 Mal (39,0%) zur Anwendung kamen.
Zehnmal (10 von 30; 33,3%) wurde sie im Rahmen einer lateralen Rhinotomie von extern
vollzogen und bei 20 Operationen endonasal angewandt (20 von 30; 66,7%).
Bei elf Patienten wurde eine Ethmoidektomie durchgeführt, was an den durchgeführten
Siebbeinoperationen
einen
Anteil
von
36,7%
darstellt,
unter
dem
Patientenkollektiv von 77 Personen entspricht dies einer Häufigkeit von 14,3%.
Tab. 14: Anwendung von Operationen am Siebbeinzellsystem
Anwendung
Primäroperationen
Von extern operiert
Endoskopisch
Frühere OPs, in Universitätsklinik durchgeführt
Als Nachresektionen
Als Rezidiv-OP
Ethmoidektomie
Anzahl (n)
30
10
20
3
3
5
11
gesamten
Ergebnisse
49
17 Mal musste in unserem Patientengut eine Conchotomie im Rahmen der besagten
Epithelgeschwulst primär durchgeführt werden (22,1%). Die Muscheln wurden bei 13
Patienten endonasal entfernt und bei 4 Personen von extern, hierbei in je 2 Fällen mittels
lateraler Rhinotomie oder im Rahmen einer Caldwell-Luc Operation, wenn die intranasale
Tumorausbreitung als sehr groß bewertet wurde und man auf diese Weise eine komplette
Exzision sicherstellen wollte.
Tab. 15: Anwendung der Conchotomie
Anwendung
Gesamt
Endonasal
Extern
Anzahl (n)
17
13
4
In unserem Krankengut kam in 10 Fällen (13,1%) eine submuköse Septumresektion mit
anschließender
plastischer
Rekonstruktion
zur
Anwendung,
davon
wurde
die
Operationsmethode in 4 Fällen alleine angewandt (4 von 10; 40,0%), in 6 weiteren Fällen
in Kombination mit Radikaloperationen am Sinus ethmoidalis, sphenoidalis, maxillaris und
der Nasenhaupthöhle (6 von 10; 60,0%).
Bei einem Patienten befand sich das Papillom zwar im mittleren Nasengang, aufgrund
dauerhafter Nasenatmungsbehinderung wurde bei dem operativen Zugriff zusätzlich noch
eine Septumdeviation behoben.
Tab. 16: Durchführung von Operationen am Septum nasi
Anwendung
Submuköse Septumresektionen, primär
Als Primäroperation
Als alleinige Operation angewandt
In Kombination mit Radikaloperationen
Als Nachresektion
Behebung einer Septumdeviation
Anzahl (n)
10
9
4
6
1
1
Aufgrund des IP-Wachstums mussten 19 Personen am Sinus sphenoidalis operiert werden
(19 von 77; 24,7%), hierbei 14 Mal im Rahmen einer Primäroperation und bei 5 Patienten
zur Resektion eines Tumorrezidivs.
Ergebnisse
50
Fast ausschließlich führte man diese Operationen in Kombination mit endonasalen
Ethmoidektomie, der Infundibulotomie oder der Nasenhaupthöhle durch (n=17; 89,5%).
Bei 4 Patienten wählten unsere Operateure einen externen Zugangsweg, zum Beispiel in
Verbindung mit der Caldwell-Luc-Operation. In einem Fall wurde diese Operation im
Rahmen eines Midfacial Deglovings durchgeführt (1 von 19; 5,3%).
Tab. 17: Anwendung von Operationen am Sinus sphenoidalis
Anwendung
Gesamt
Als Primäroperation
Als Rezidivoperation
Endonasal durchgeführt
Mit externem Zugang
Midfacial Degloving
Anzahl (n) Anteil (%)
19
24,5
14
73,7
5
26,3
14
73,7
4
21,1
1
5,3
Bei 5 unserer Patienten wurde die Kieferhöhlenfensterung durchgeführt (6,5%), wobei
diese jedes Mal mikrochirurgisch und auf rein endoskopischem Weg durchgeführt wurde,
dabei wurde viermal unterstützend mit einem Navigationssystem gearbeitet (4 von 5).
Seit dem Jahre 2002 wurde in unserem Hause intraoperativ das Navigationssystem zu
Hilfe genommen, wenn das IP an schlecht erreichbaren Stellen lokalisiert war. Insgesamt
wurde es zwischen 2002 und 2004 14 Mal verwendet (18,2%), vor allem wenn sich das IP
im Sinus sphenoidalis und ethmoidalis befand (je n=6; 42,9%). Ansonsten bediente man
sich
dieser
Methode
aber
Kieferhöhlenoperation (n=4).
auch
im
Rahmen
einer
Stirnhöhlen-
(n=2)
und
Ergebnisse
51
Tab. 18: Anwendungen des Navigationsystems
Anwendung
Anzahl
Bei Primäroperation
10
Im Rahmen einer Rezidivoperation
4
Aufgrund des Sitzes des IP wurde bei 14 Personen eine Stirnhöhlenoperation durchgeführt.
Diese erfolgte in 10 Fällen auf endoskopischem Wege, davon zweimal mit Unterstützung
des Navigationssystems und viermal über einen externen Zugang, wobei die Schnittführung in der Hälfte der Fälle oberhalb der Augenbraue lag, zur anderen Hälfte operierte
man über eine bitemporale koronare Inzision (sogenannter „Unterbergerschnitt“).
In 7 Fällen wurde aufgrund IP-Lokalisationen im Sinus ethmoidalis oder Sinus maxillaris
die Infundibulotomie angewandt (9,1%), welche stets rein endonasal durchgeführt wurde.
Sie wurde 6 Mal als Primäroperation durchgeführt und einmal im Sinne einer
Rezidivexzision.
Weitere 13 Male (16,9%) führte man in unserem Patientenkollektiv eine Caldwell-Luc
Operation durch. In 8 Fällen wurde sie als Erstoperation angewandt, bei 2 Patienten in
Form einer Nachresektion, wenn das IP zuvor nicht vollständig reseziert werden konnte.
Bei 3 Personen wurde die Caldwell-Luc Operation angewandt, um ein Tumorrezidiv zu
entfernen.
Ergebnisse
52
Abb. 19: Technik nach Caldwell-Luc aus [169]
Sechsmal wurde das IP laserchirurgisch reseziert (7,8%), vor allem dann, wenn die
Lokalisation des IP sich auf das Vestibulum nasi oder auf obere Septumanteile
beschränkte. Bei 4 Patienten wurde das IP in der Primäroperation laserchirurgisch entfernt,
bei einer Person noch im Rahmen zweier Rezidivoperationen. Diese Methode wurde
allerdings in unserem Patientenkollektiv nur in den Jahren 1994 bis 1997 durchgeführt,
kommt heute allerdings nicht mehr zur Anwendung.
Von der Technik des Midfacial Degloving machte man in 6 Fällen Gebrauch (7,8%). Hier
befand sich das IP vor allem im Sinus maxillaris, ethmoidalis, aber auch im Sinus
sphenoidalis.
Hinzu kommen 2 Fälle, bei denen aufgrund eines Sitzes im Sinus frontalis, eine
bitemporale koronare Inzision (der sogenannte „Unterbergerschnitt“) angewandt wurde.
Ergebnisse
53
Abb. 20: Technik des Midfacial Deglovings aus [18]
Viermal (5,2%) wurden infolge einer malignen Entwicklung sonographisch verdächtige
Lymphknoten im Rahmen einer Neck Dissection exzidiert. Dreimal geschah dies direkt bei
der Erstoperation und einmal bei einer Nachresektion.
Bei
histologischem
Nachweis
einer
malignen
Entartung
oder
hochgradiger
Epitheldysplasien im IP führten wir eine onkochirurgische Revisionsoperation durch,
welche meist in Form der lateralen Rhinotomie (n=4) oder der Technik nach Caldwell-Luc
(n=3) durchgeführt wurde. Kleinere maligne Tumoren (n=2) konnten auch endonasal
mikroskopisch/endoskopisch in sano reseziert werden.
Ergebnisse
54
3.17. Nachresektionen
Insgesamt mussten unsere Operateure bei 12 Patienten eine Nachresektion durchführen,
ehe das invertierte Papillom histologisch eindeutig als in sano reseziert angesehen werden
konnte.
Da bei einigen Patienten mehrere Techniken innerhalb einer Operationssitzung zur
Anwendung kamen, sind hier Mehrfachnennungen aufgeführt.
Am häufigsten wurde zur Nachresektion die laterale Rhinotomie angewandt. Dies war bei
4 Personen der Fall.
Je nach Lokalisation und Ausdehnung kamen in unserem Patientenkollektiv jeweils
dreimal die Ethmoidektomie, der endoskopische Kieferhöhlen-Eingriff sowie die
Laserexzision des Tumors zur Anwendung. Je zweimal kamen die Technik nach CaldwellLuc und die Tumorresektion mittels endoskopischer Nasenhaupthöhlenoperation zur
Anwendung.
In einem Fall führte man eine Septumteilresektion im Sinne einer Nachresektion durch.
Unsere Operateure nahmen einmal bei Sitz des Tumors im Sinus sphenoidalis die
Neuronavigation zur Hilfe.
Detaillierte Angaben sind Tabelle 19 zu entnehmen.
Tab. 19: Nachresektionen
Art der Nachresektion
Laterale Rhinotomie
Ethmoidektomie
Laserexzision
Endoskopische Kieferhöhlen-Operation
Caldwell-Luc
Endoskopische Nasenhaupthöhlen-Operation
Septumteilresektion
Anwendung der Neuronavigation
Anzahl (n)
4
3
3
3
2
2
1
1
Bei den meisten Patienten reichte eine Nachresektion aus, um den Tumor vollständig zu
entfernen (n=9), bei 3 Personen musste man jedoch zweimal erneut operieren, ehe
histologisch eine R0-Resektion gesichert werden konnte.
Ergebnisse
55
In 6 Fällen wurde aufgrund geringer Tumorausdehnung nur eine einzige Operationstechnik
durchgeführt. Bei 3 Patienten wurden 2 Methoden auf einmal durchgeführt, und bei 2
Personen wählte man 3 Techniken in Kombination.
Als einzige Technik wurden vor allem die laterale Rhinotomie, die Laserresektion, die
Operation nach Caldwell-Luc sowie die Keilbeinhöhlen-Operation angewandt.
Kombiniert wurden hauptsächlich Eingriffe des Sinus ethmoidalis und Sinus maxillaris.
In unserem Patientenkollektiv wurden Nachresektionen neunmal nach endoskopischen
Eingriffen und in 2 Fällen nach Operationen mit externem Zugang benötigt.
Sehr oft musste nach endoskopischen Sinus ethmoidalis- und Sinus maxillaris-Operationen
nachreseziert werden (je n=4).
Jeweils zweimal wurde wegen Residualtumor erneut operiert nach lateraler Rhinotomie,
Conchotomie, Infundibulotomie und Operationen am Sinus sphenoidalis.
In je einem Fall führte man eine Nachresektion nach Laserresektionen und
Septumteilresektionen sowie nach endoskopischen Eingriffen des Sinus frontalis durch.
Tab. 20: Anzahl der Nachresektionen nach bestimmten Operationstechniken
Operationsmethode, nach der die
Durchführung einer Nachresektion
notwendig wurde
Endoskopische Siebbeinoperation
Endoskopische Kieferhöhlenoperation
Conchotomie
Laterale Rhinotomie
Infundibulotomie
Sphenoidektomie
Septumteilresektion
Laserresektion
Stirnhöhlenoperation
Endoskopische Eingriffe
Operationen mit Zugang von extern
Anzahl (n)
4
4
2
2
2
2
1
1
1
Häufigkeit, bezogen auf die
Gesamtzahl der jeweiligen
Technik (%)
9,8
28,6
11,8
6,9
28,6
10,5
10,0
10,0
7,1
9
3
28,1
13,0
Ergebnisse
56
3.18. Postoperative Beschwerdesymptomatik und Komplikationen
3.18.1. Intra- und postoperative Komplikationen
Die intraoperative Hauptkomplikation war ein Defekt der Dura aufgrund von
Tumorläsionen der vorderen Schädelbasis (n=4). Hierbei war das IP in 3 Fällen im Sinus
sphenoidalis und einmal im hinteren Anteil des Sinus ethmoidalis lokalisiert. Der Defekt
wurde intraoperativ über ein Titan-Mesh behoben.
Zweimal wurde eine Stirnhöhlenmukozele nach Pansinektomie beobachtet (2,6%).
Eine weitere intraoperative Komplikation (1,3%) erlitt ein 35-jähriger Mann mit großem IP
des gesamten Sinus maxillaris. Hier entwickelte sich eine Kieferhöhlenfistel in den
Mundvorhof mit Sekretübertritt, welche aber bei einer zweiten Operation erfolgreich
gedeckt werden konnte. Der Betroffene erhielt im Anschluss an den stationären Aufenthalt
eine Rehabilitation zugesprochen.
3.18.2. Postoperative Beschwerdesymptomatik
Insgesamt entwickelten 31 unserer Patienten postoperative Beschwerden (40,3%), davon 3
Frauen (23,1% aller Frauen) und 28 Männer (43,8% aller Männer).
22 der 77 Betroffenen (28,6%) litten unter postoperativen Blutungen aus der Nase, jedoch
konnten diese stets durch konservative Maßnahmen unter Kontrolle gebracht und nach
kurzer Zeit gestillt werden.
12 Patienten (15,6%) hatten eine starke Borkenbildung, welche wiederum die
Nasenatmung behinderte. In diesen Fällen wurden die Personen in kurzen Intervallen
ambulant einbestellt und die Borken jeweils entfernt und die Nasenpflege intensiviert.
Jeweils 2 Operierte (2,6%) klagten über starke Cephalgien, subjektiv übermäßige
Schmerzen im Bereich der Naht, eitrigen Schnupfen und über eine sehr trockene
Nasenschleimhaut.
Nur ein Patient (1,3%) entwickelte eine Infraorbitalneuralgie und bei einer weiteren Person
infizierte sich die Naht.
Ergebnisse
57
Ein 86-jähriger multimorbider Patient erkrankte während des postoperativen Aufenthalts
wegen ständigen Liegens an einer Thrombophlebitis.
Eine Person erkrankte nach der Einnahme von Schmerzmittel an einer Voltareninduzierten
Antrumgastritis.
Postoperative Beschwerden
22
Blutung
Borkenbildung
Cephalgie
Nahtschmerz
Rhinorrhoe
trockene Nase
Mukozele
Infraorbitalneuralgie
Wundinfektion
Thrombophlebitis
Antrumgastritis
12
2
2
2
2
2
1
1
1
1
0
5
10
15
20
25
Anzahl (n)
Abb. 21: Postoperative Beschwerden
Fallbeispiel
Exemplarisch wird ein Fall geschildert.
Bei einer 36-jährigen Patientin haben wir aufgrund starker, vor allem auf der linken Seite
empfundener Nasenatmungsbehinderung, welche seit ca. einem halben Jahr vorhanden war
sowie rezidivierender Epistaxis und einem Druckschmerz über der linken Kieferhöhle in
unserer Ambulanz probeexzidiert (7 mm großes Exzidat) und histologisch ein invertiertes
Papillom des Sinus maxillaris und der Nasenhaupthöhle links gesichert. Die betroffenen
Nasenschleimhäute zeigten Spuren einer chronischen Rhinitis mit offenbar reaktiver
Plattenepithelmetaplasie. Außerdem stellten wir eine chronische Sinusitis maxillaris fest.
Ergebnisse
58
Die Patientin wurde einige Tage später stationär aufgenommen und unter ITN endonasal
und transmaxillär an Siebbein und Kieferhöhle operiert und erkranktes Gewebe unter
Mitnahme eines ausreichenden Sicherheitsabstandes reseziert. Hierbei bestätigte die
histologische Untersuchung der 1,5 bis 2,5 cm großen Gewebestücke erneut ein IP der
Nasenhaupthöhle und des Sinus maxillaris, diesmal jedoch mit Übergang in ein
mittelgradig differenziertes Plattenepithelkarzinom mit lokaler Knochendestruktion.
26 Tage später wurde die 36-Jährige nach Anfertigung einer Gaumenschutzplatte in der
Mund- und Kieferchirurgie erneut zur Resektionskontrolle einer Operation unterzogen. Die
Abbildungen 22-25 zeigen die präoperativen CT’s und MRT’s. Diesmal wendeten wir eine
radikalere Operationstechnik in Form einer navigationsgestützten Hemimaxillektomie
links (Abb. 25b) mit Neck dissection beidseits in ITN an, nachdem bei einer
Halssonographie auf beiden Seiten je 2 kleine auffällige Lymphknoten der Größe 18 bis 21
mm entdeckt wurden. Der histopathologische Befund ergab ein gering differenziertes,
gering verhornendes Plattenepithelkarzinom der linken Kieferhöhle. Der Tumor infiltrierte
Teile des Processus pterygoideus medialis links sowie das Schleimhautdach und die
Rückwand der linken Kieferhöhle (UICC-Tumorstadium pT4a pN0 cM0, G3). Da
histopathologisch zum Orbitaboden der Verdacht auf eine R1-Resektion bestand führten
wir noch eine Orbitabodenresektion und -rekonstruktion mit Hilfe eines Titan-Meshs links
durch. Histopathologisch fanden sich dann keine weiteren Tumoranteile, so dass eine
Resektion in sano (R0) erreicht wurde.
Im Anschluss an die Operationen wurde bei der Patientin eine adjuvante Radiatio unter
Einbeziehung des ehemaligen Orbitabodenbereichs links, des ehemaligen Gaumenbereichs
sowie der Nasenhaupthöhle durchgeführt. Gleichzeitig erhielt sie eine entsprechende
Schmerztherapie und für 8 Tage ein Antibiotikum (Amoxicillin, 3 × 1g; 1-1-1-0).
Postoperativ entwickelte die Patientin eine Entzündung des Musculus pterygopalatinus,
weshalb sie unter einer zunehmenden Kieferklemme mit maximaler Öffnung von nur
20 mm litt. Bei den ambulanten Kontrolluntersuchungen fiel sie zunehmend wegen
schlechtem Ernährungs- und Allgemeinzustandes auf. Darüber hinaus stellten wir eine
Rhinolalia aperta und einen Flüssigkeitsübertritt beim Essen über die Nase fest.
Therapeutisch verordneten wir eine regelmäßige manuellen Munddehnung mittels eines
Holzspatels („Tannenbaum“). Außerdem verordneten wir zusätzlich physiotherapeutische
Anwendungen.
Ergebnisse
59
Nach abgeschlossener adjuvanter Radiatio wurde der Patientin in der Mund- und
Kieferchirurgie eine erneute Gaumenplatte angepaßt.
Im weiteren Verlauf diagnostizierten wir leider eine metachrone kontralaterale temporale
Kalottenmetastase. Derzeit wird bei der Patientin heimatnah eine systemische
Chemotherapie durchgeführt.
Abb. 22: Axiales Computertomogramm des Schädels: 36jährige Patientin mit einem
Plattenepithelkarzinom des Sinus maxillaris links auf dem Boden eines IP mit Destruktion
der medialen und lateralen Kieferhöhlenwand.
Ergebnisse
Abb. 23: Coronares MRT des Schädel der Patientin aus Abb. 22
Abb.24: Coronares MRT des Schädel der Patientin aus Abb. 22
60
Ergebnisse
61
Abb. 25a: Sagittales MRT des Schädel der Patientin aus Abb. 22
Abb. 25b: Navigiert kontrollierte Tumorresektion anhand des CT-3D-Datensatzes der
Patientin aus Abb. 22 (Navigationssystem BrainLAB VectorVision 2 ®)
Ergebnisse
62
3.19. Postoperativ verordnete Medikation
Je nach postoperativem Zustand der Nase und der Nasennebenhöhlen wurden verschiedene
Medikamente verordnet, um die Wundheilung des Operationsgebiets zu beschleunigen,
bzw. zu unterstützen oder um eventuell auftretende postoperative Schmerzen zu
minimieren.
Besonders häufig wurde die Nase mit weicher Salbe versorgt, um einer Krusten- oder
Borkenbildung vorzubeugen (n=27; 35,1%).
In 20 Fällen wurde eine Medikationskombination mit dem Kortisonpräparat Urbason ® und
dem Antibiotikum Doxycyclin® verordnet (26,0%).
20,8% der Patienten wurde postoperativ die Verwendung des Meerwassersprays
Rhinomer® zugeraten (n=16) und 13 Patienten verwendeten sonstige abschwellende
Nasensprays (16,9%).
4 Patienten wurden Amoxypen® (5,2%) und 7 Personen das Schmerzmittel Voltaren®
verschrieben (9,1%).
In je 2 Fällen erhielten die Patienten postoperativ die Präparate Nasonex® (ein
cortisonhaltiges Nasenspray), Steurer-Nasensalbe® und zur Linderung eventueller
Schmerzen Novalgin® (je 2,6%).
Einmal wurde jeweils das Antibiotikum Sobelin®, Bactrin®, Bidocef® und eine Augensalbe
verordnet (1,3%).
Ergebnisse
63
Postoperativ verordnete Medikation
27
WNS
20
20
Urbason
Handelsname
Doxycyclin
Rhinomer
16
13
abschwell.Sprays
Diclofenac
7
4
Amoxypen
Nasonex
2
2
2
Steurer Nasensalbe
Novalgin
1
1
1
1
Bidocef
Bactrin
Sobelin
Augensalbe
0
5
10
15
Anzahl (n)
Abb. 26: Anzahl der postoperativ verordneten Medikamente
20
25
30
Ergebnisse
64
3.20. Aufenthaltsdauer
Bei einem Patient konnte ein initiales invertiertes Papillom direkt bei der ambulanten
Probeexzision des Tumorgewebes im Gesunden entfernt werden. In diesem Fall musste
sich der Betroffene nur noch zur Histologiebesprechung in unserer Ambulanz einfinden
und konnte nach 2 weiteren Kontrollterminen im Abstand von 4 und 6 Monaten als geheilt
betrachtet werden.
Zwei weitere Patienten verließen unsere Klinik nach nur einem Tag und nach
ausreichender
Aufklärung
über
mögliche
Gefahren
und
später
auftretenden
Komplikationen auf eigene Verantwortung und begaben sich in die Hand ihres
niedergelassenen Hals-Nasen-Ohren-Arztes.
Der kürzeste stationäre Aufenthalt in unserer Klinik belief sich also auf einen Tag, der
längste Aufenthalt hatte eine Dauer von 24 Tagen.
Insgesamt konnte eine durchschnittliche stationäre Zeitspanne von 8,43 Tagen errechnet
werden.
Zum besseren Überblick dienen Tabelle 21 und Abbildung 27.
Tab. 21: Stationäre Aufenthaltsdauer pro Person und deren Häufigkeiten
Aufenthaltsdauer
(Tage)
0-5
6-10
11-15
16-20
21-25
Frauen
(n)
1
9
2
0
1
Männer
(n)
17
29
8
7
2
Gesamt (n)
Häufigkeit (%)
18
38
10
7
3
23,4
49,4
13,0
9,1
3,9
Ergebnisse
65
Aufenthaltsdauer und deren Häufigkeit
4
Dauer (d)
21,0 - 25,0
9
16,0 - 20,0
13
11,0 - 15,0
49
6,0 - 10,0
23
0,0 - 5,0
0
10
20
30
40
50
Häufigkeit (% )
Abb. 27: Aufenthaltsdauer und deren Häufigkeit
Die durchschnittliche stationäre Aufenthaltsdauer der 9 Patienten, bei denen sich auf dem
Boden des invertierten Papilloms ein Karzinom entwickelte, belief sich auf 14 Tage.
3.20.1. Durchschnittliche stationäre Aufenthaltsdauer nach einzelnen
Operationstechniken
Die längste durchschnittliche stationäre Aufenthaltsdauer mit 13,8 Tagen ermittelten wir
nach der endonasalen Maxillektomie, gefolgt von durchschnittlich 11,4 Tagen nach der
Infundibulotomie.
Nach der Operation nach Caldwell-Luc bewegte sich die stationäre Zeitspanne bei 11,4
Tagen.
Die Personen, welche mit der Technik des Midface Deglovings operiert wurden,
verbrachten im Mittel 10,8 Tage stationär, und nach Ethmoidektomie war die mittlere
stationäre Dauer 9,7 Tage.
Nach der lateralen Rhinotomie wurden die Zeitspannen mit 9,3 Tagen datiert, ebenso wie
nach Operationen am Sinus sphenoidalis, gefolgt von 8,6 Tage nach endoskopischem
operativen Vorgehen am Sinus maxillaris.
Ergebnisse
66
8,8 Tage befanden sich durchschnittlich die Personen, bei denen eine Tumorresektion
mittels Laser durchgeführt wurde unter stationärer Beobachtung.
Insgesamt belief sich die durchschnittliche stationäre Aufenthaltsdauer bei den Personen,
welche durch kombinierten Zugang operiert wurden, auf 10,5 Tage. Bei den von extern
Operierten ermittelten wir eine mittlere Zeitspanne von 9,1 Tagen. Am kürzesten befanden
sich die endonasal Operierten in unserer Obhut. Sie mussten durchschnittlich 7,5 Tage in
unserer Klinik verweilen. Genauere Angaben zeigt Abbildung 28.
Durchschnittliche stationäre Aufenthaltsdauer nach
den einzelnen Operationsmethoden
14
e
to mi
xillek
a
M
le
ie
nasa
endo
lotom
dibu
n
u
f
n
I
L uc
we llCald
-O P
bein
Sie b
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tomi
hino
R
e
l
ra
Lat e
P
en-O
höhl
n
i
e
Keilb
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Conc
P
en- O
höhl
St irn
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l
h
rhö
Kiefe
a ng
r Zu g
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n
i
b
Ko m
ang
r Zug
e
n
r
e
Ext
gang
er Zu
l
a
s
na
Endo
11
11
10
9
9
9
8
7
11
9
8
0
5
10
15
Dauer in Tagen
Abb. 28: Durchschnittliche Aufenthaltsdauer nach den einzelnen Operationstechniken und
Zugangswege
Ergebnisse
67
3.21. Postoperativer Beobachtungszeitraum
Fünf Patienten (6,5%) wünschten weitere Kontrollen durch ihren niedergelassenen HalsNasen-Ohren-Arzt.
Zwei Personen erschienen nach einem Wiedervorstellungstermin nicht zum vereinbarten
ambulanten zweiten Termin.
Wegen schlechtem Allgemeinzustand wurde 1991 und 1995 bei 3 Patienten mit
gesichertem, aber nicht sicher in sano exzidiertem Plattenepithelkarzinom auf dem Boden
eines IP auf eine erneute chirurgische Therapie verzichtet und eine Strahlentherapie (ca.
6000 rad Tumordosis) durchgeführt. Zusätzlich wurden in kurzen zeitlichen Abständen
Nachsorgetermine in unserer Ambulanz durchgeführt und ein eventueller Größenrückgang
des Karzinoms beurteilt. Spätere histologische Untersuchungen ergaben bei zwei Patienten
völlige Tumorfreiheit.
Ein Patient mit maligner Entartung des IP, welcher die Klinik auf eigene Verantwortung
verlassen und die begonnene Strahlentherapie abgebrochen hatte, verstarb nach knapp 2
Jahren im Alter von 40 Jahren ohne klinische Anzeichen eines Tumorrezidivs. Eine
Obstuktion wurde allerdings nicht durchgeführt.
Die durchschnittliche Zeitspanne des Follow-ups der restlichen 7 Patienten mit
Plattenepithelkarzinom betrug 25,7 Monate.
Der kürzeste postoperative Beobachtungszeitraum der Patienten, die eine Tumornachsorge
nachkamen, belief sich auf einen Monat, der längste auf 156 Monate (Frauen: Minimum 3,
Maximum 86 Monate; Männer: Minimum 1, Maximum 156 Monate).
Durchschnittlich dauerte der postoperative Beobachtungszeitraum 22,6 Monaten (Frauen
durchschnittlich 19,2 Monate; Männer durchschnittlich 26,2 Monate).
Siehe hierzu auch Tabelle 22.
Tab. 22: Postoperative Beobachtungszeitspannen
Minimum
(Monate)
Frauen
3
Männer
1
Maximum
(Monate)
86
156
Durchschnitt
(Monate)
19,2
26,2
Ergebnisse
68
3.22. Rezidive
3.22.1. Frühere Papillome in der Krankengeschichte
15 Patienten wurden uns mit einem Rezidiv eines zuvor alio loco vollständig entfernten
invertierten Papilloms vorgestellt (19,5%).
Bei den meisten Patienten (n=13) war ein früheres IP bekannt (16,9%), wir ermittelten in
unseren Auswertungen aber auch eine Person, bei der bereits 3 Neubildungen eines in sano
resezierten IP dokumentiert waren. Aus der Krankengeschichte eines weiteren Patienten
gingen sogar 6 Fälle von früheren Tumoren dieser Art hervor.
Insgesamt wurden in unserem Patientenkollektiv also 22 Operationen an früheren
invertierten Papillomen durchgeführt.
Tab. 23: Frühere IP
Frühere IPs pro Patient (n) Anzahl (n)
1
13
3
1
6
1
Gesamt
15
Häufigkeit (%)
16,9
1,3
1,3
19,5
Die früheren Tumoren befanden sich vor allem in der Nasenhaupthöhle (n=8), aber auch
der Sinus ethmoidalis stellte sich als häufig betroffene Lokalisation heraus (n=7).
Dreimal lag der Ursprungsort im Sinus maxillaris, in zwei Fällen im Sinus sphenoidalis
und einmal war das Wachstum auf den Sinus frontalis ausgedehnt.
Die durchschnittliche Zeitspanne eines früher entfernten IP bis zur Vorstellung in unserer
Klinik mit einem Rezidivtumor des IP dauerte 28 Monate. Dabei belief sich die kürzeste Dauer
auf 4 Monate, in einem Fall entwickelte sich das Rezidiv eines IP erst nach 11 Jahren.
Ergebnisse
69
Tab. 24: Lokalisationen der früheren IP und Dauer bis zur Entstehung des Rezidiv-IP
Nr.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Lokalisation des früheren IP Dauer bis zur Entstehung
des Rezidivtumors
Kieferhöhle, Keilbeinhöhle
12
NHH, Kieferhöhle
48
NHH
4
Siebbein, Kieferhöhle
6
Siebbein
12
NHH
12
NHH
36
NHH
12
Siebbein, Stirnhöhle
24
Siebbein
36
NHH, Siebbein
132
Siebbein
48
NHH
12
NHH
8
Siebbein, Keilbeinhöhle
12
Von den 15 Patienten, welche früher bereits an einem IP erkrankt waren, entwickelten 5
auch im späteren Verlauf, nach der Operation in unserem Hause ein Tumorrezidiv.
Ergebnisse
70
3.22.2. Spätere Rezidive
In unserem Patientengut entwickelten 17 Personen nach vollständiger Resektion des
invertierten Papilloms in unserer Klinik ein Rezidiv des Tumors. Davon waren 5 Patienten
bereits in der früheren Krankengeschichte an einem IP erkrankt.
Von diesen 17 Personen wurde bei 15 Patienten (19,5%) ein einziger Fall einer späteren
Neubildung des Tumors dokumentiert, doch gab es auch Fälle von mehreren späteren
Rezidivtumoren (jeweils n=1, 1,3%).
Tab. 25: Anzahl der Rezidive pro Person
Anzahl der Rezidive (n) Anzahl der betroffenen Personen (n) Häufigkeit
(%)
1
15
19,5
2
1
1.3
3
1
1,3
Auffallend ist die hohe Gesamtrezidivrate von 35%, wobei hier die 15 Patienten einbezogen
sind, welche uns bereits mit einem Rezidiv eines invertierten Papilloms vorgestellt wurden.
Bezogen auf unsere primär behandelten Patienten lag die Rezidivrate der nicht malignetransformierten invertierten Papillome bei 13%.
3.22.3. Dauer bis zur Entstehung eines Tumorrezidivs
Die kürzeste Zeitdauer bis zur Entstehung eines Tumorrezidivs belief sich auf 3 Monate
nach der ersten vollständigen Resektion, das längste rezidivfreie Intervall wurde mit 36
Monaten angegeben.
Durchschnittlich dauerte das Zeitfenster bis zur Neubildung des invertierten Papilloms
12,6 Monate.
Genauere Angaben sind Tabelle 26 zu entnehmen.
Ergebnisse
71
Tab. 26: Rezidive eines invertierten Papilloms
Lokalisation OP des Primär-IP
des Primär-IP
Kieferhöhle,
Siebbein
NHH
Siebbein,
NHH,
Kieferhöhle
NHH,
Siebbein
NHH,
Siebbein
Keilbeinhöhle
KH-Fensterung,
Endoskopie
Laterale Rhinotomie
Ethmoidektomie
Dauer bis
zur
Entstehung
eines
Rezidivs
(Mon)
6
Lokalisation
des
Rezidivtumors
OP des
Rezidivtumors
Kieferhöhle,
Siebbein
NHH
Kieferhöhle,
NHH
Caldwell-Luc,
Ethmoidektomie
Endoskopisch
Caldwell-Luc,
Ethmoidektomie
12
Kieferhöhle,
Siebbein
Kieferhöhle
7
Keilbeinhöhle
9
Kieferhöhle,
Keilbeinhöhle
Laterale
Rhinotomie
Ethmoidektomie,
Caldwell-Luc
Endoskopisch mit
Navigationssystem
Endoskopisch mit
Navigationssystem
7
Siebbein,
Keilbeinhöhle
Laterale
Rhionotomie
3
Laterale
Rhinotomie
Caldwell-Luc
4
12
Ethmoidektomie,
Caldwell-Luc
Ethmoidektomie,
Endoskopie
Endoskopie,
Navigationssystem
Ethmmoidektomie,
KH-Fensterung,
Endoskopie,
Navigationssystem
Ethmoidektomie,
Endoskopie der
Keiferhöhle
Laterale Rhinotomie
36
5
9
36
NHH
NHH
Laser
Endoskopisch
Siebbein,
Kieferhöhle
NHH
Ethmoidektomie,
Caldwell-Luc
Laser
Ethmoidektomie,
Endoskopie der
Stirnhöhle
Endoskopie,
Ethmoidektomie
Endoskopie
NHH,
Kieferhöhle
Kieferhöhle
21
Stirnhöhle
6
NHH
Septum
Laterale Rhinotomie
7
NHH
Kieferhöhle
NHH
KH-Fensterung
Endoskopie
11
23
Kieferhöhle
NHH
KH-Fensterung,
Ethmoidektomie
Laterale
Rhinotomie
Laterale
Rhinotomie
Caldwell-Luc
Laterale
Rhinotomie
Kieferhöhle,
Siebbein,
Keilbeinhöhle
Siebbein,
Kieferhöhle
NHH,
Kieferhöhle
Kieferhöhle
NHH
Stirnhöhle
Ergebnisse
72
3.22.4. Lokalisation des Rezidivs
Bei 7 Personen beschränkte sich das Tumorwachstum auf nur eine Nasenstruktur, bei 6
Patienten waren 2 Strukturen betroffen. In einem Fall erstreckte sich die Epithelgeschwulst
auf 3 Anteile der Nase und der Nasennebenhöhlen, und bei 3 Personen waren 4 Strukturen
der Nase infiltriert.
Tab. 27: Anzahl der vom IP-Wachstum betroffenen Nasenstrukturen
Anzahl der vom IPWachstum betroffenen
Nasenstrukturen (n)
1
2
3
4
Anzahl der Patienten (n)
7
6
1
3
Häufigkeit, bezogen auf die
17 Patienten mit Rezidiv
(%)
41,2
35,3
5,9
17,7
Da auch das Rezidiv des invertierten Papilloms sich zum Teil auf mehrere Strukturen der
Nase ausdehnte, sind hier Mehrfachnennungen möglich.
Bevorzugte Lokalisationen für die Entstehung eines Rezidivs waren der Sinus maxillaris
und die Nasenhaupthöhle in jeweils 8 Fällen (8 von 17, 47,1%), gefolgt vom Sinus
ethmoidalis und dem Sinus sphenoidalis bei 3 Patienten (jeweils 3 von 17, 17,6%).
In einem Fall (5,9%) erstreckte sich die Neubildung des IP auf den Sinus frontalis.
Sehr häufig waren Strukturen wie zum Beispiel Sinus maxillaris und ethmoidalis (n=4),
Septum und Nasenhaupthöhle (n=2) oder Muschel und Nasenhaupthöhle (n=2) gemeinsam
vom Tumorwachstum betroffen.
Das Rezidiv des invertierten Papilloms war in 11 Fällen auf der rechten Seite lokalisiert,
und bei 5 Patienten befand es sich links. Nur ein Fall ist uns bekannt, bei dem sich die
Rezidivausdehnung auf beide Seiten erstreckt.
Ergebnisse
73
Tab. 28: Lokalisationen der IP-Neuentstehungen und deren Häufigkeit, bezogen auf die
Gruppe der 17 Personen, welche an einem Rezidiv erkrankten
Lokalisation des Rezidivs
Anzahl (n)
Sinus maxillaris
Nasenhaupthöhle
Sinus ethmoidalis
Sinus sphenoidalis
Sinus frontalis
8
8
3
3
1
Häufigkeit (%), bezogen auf
die 17 Patienten mit
Rezidiventwicklung
47,1
47,1
17,6
17,6
5,9
Rechte Seite
Linke Seite
Beidseits
11
5
1
64,7
29,4
5,9
3.22.5. Vergleich der Ausbreitungsseite von Rezidiv und Primärtumor
Bei unseren 17 Patienten, welche postoperativ an einem Rezidiv erkrankten, hatte die
Rezidivgeschwulst bei 13 Personen seinen Ursprung auf derselben Seite wie der
Primärtumor (76,5%). Diese war bei 9 Personen rechts und bei 4 Patienten auf der linken
Seite.
In jeweils einem Fall breitete sich das Rezidiv auf der gegenüberliegenden Seite zum
zuvor entfernten Primärtumor aus. Ein Fall wurde dokumentiert, bei dem das primäre IP
links wuchs und sich das Rezidiv auf beide Seiten erstreckte.
In den Fällen, in denen das IP zuvor beidseits lokalisiert war, begrenzte sich das
Rezidivwachstum jedes Mal auf eine Seite.
Tab. 29: Vergleich der Ausbreitungsseiten von Rezidiv und Primärtumor
Rezidiv, rechte Seite
Primärtumor rechts
9
Primärtumor links
1
Primärtumor beidseits
1
Seite gleich geblieben
Seite abweichend
13
4
Rezidiv, linke Seite
0
4
1
Rezidiv, beidseits
0
1
0
Ergebnisse
74
3.22.6. Größe des Rezidivs
Das kleinste uns bekannte Rezidiv hatte eine Größe von 0,3 cm, das größte
Tumorwachstum wurde auf 3,5 cm gemessen.
Die Durchschnittsgröße des Tumorrezidivs belief sich auf 1,3 cm.
Tab. 30: Größe des Tumorrezidivs
Rezidiv
Minimum
Maximum
Durchschnitt
Größe (cm)
0,3
3,5
1,3
3.22.7. Vergleich der Größe des Primärtumors mit der Größe des Rezidivs
In unserem Patientengut entwickelten 17 Personen insgesamt 20 Rezidivtumoren eines
zuvor im Gesunden entfernten invertierten Papilloms. In unseren Auswertungen richteten
wir unser Augenmerk vor allem auch darauf, ob es wesentliche Unterschiede in der Größe
der Primärtumoren und Rezidivgeschwulste gab und ob dies somit eventuelle
Rückschlüsse
auf
die
Entwicklungsgeschwindigkeit
von
postoperativen
Tumorneubildungen zulässt.
10 der postoperativen Neubildungen waren kleiner als das zuvor entfernte IP, dabei lag der
Größenunterschied in 4 Fällen unter 0,5 cm. Das Rezidiv war bei einem Patient bis zu 1
cm kleiner als die Primärgeschwulst und bei 2 weiteren Personen bis zu 1,5 cm. In je
einem Fall lag die Größendifferenz im Bereich bis zu 2 cm, 2,5 cm und 3 cm.
Die anderen 10 Rezidivfälle waren größenmäßig dem Primärtumor überlegen. Hier
beobachteten wir 7 Rezidive, welche bis zu einem halben Zentimeter größer als der erste
Tumor waren, 2 Fälle, bei dem das Rezidiv um bis zu 1 cm größer war, und einen Fall, bei
dem die Größendifferenz sogar im Bereich bis zu 2,5 cm lag.
Da die Dauer bis zur Entwicklung eines Tumorrezidivs in Bezug auf die Größe der
Rezidivgeschwulst stark schwankt und sich in unserem Patientenkollektiv gleich viele
Fälle von größeren und kleineren Tumorneuentwicklungen herausstellten, lässt sich an
Ergebnisse
75
dieser Stelle kein Rückschluss darauf ziehen, ob ein Rezidiv zeitlich schneller an Größe
zunimmt als der zuvor in sano resezierte Primärtumor.
3.22.8. Einteilung der Rezidivtumoren nach der Klassifikation von Krouse
Die Ausdehnung der 20 Rezidivtumoren bestimmten wir entsprechend der Einteilung nach
Krouse [70].
In jeweils 2 Fällen wurde ein Tumorwachstum des Stadiums 1 und 2 beobachtet, jedoch
konnten wir die Mehrzahl der Rezidive dem Stadium 3 der Krouse-Klassifikation zuordnen
(n=13). Eine Rezidivausbreitung des vierten Stadiums wurde in unserem Patientengut in 3
Fällen beobachtet.
Einteilund der Rezidvtumoren nach dem
Staging-System von Krouse
2
3
2
Stadium 1
Stadium 2
Stadium 3
Stadium 4
13
Abb. 29: Einteilung der Rezidivtumoren nach der Klassifikation von Krouse
Ergebnisse
76
3.22.9. Anzahl der einzelnen Operationsmethoden zur Rezidivresektion
Am Häufigsten wurde als Rezidivoperation die laterale Rhinotomie durchgeführt. Sie
kamen bei den 17 Personen mit späterer Neubildung eines invertierten Papilloms sechsmal
zur Anwendung (32,3%).
Ebenfalls sehr oft führten die Operateure der Technik nach Caldwell-Luc in 5 Fällen durch
(29,4%).
Bei 4 Personen wurde die Resektion des IP-Rezidivs mittels einer Ethmoidektomie
durchgeführt, was eine Häufigkeit von 23,5% ausmacht.
Jeweils zweimal entschieden sich die Operateure je nach Tumorlokalisation für die
Sphenektomie, die endoskopische IP-Resektion bei Sitz in der Nasenhaupthöhle (n=2) und
Kieferhöhle (n=1), bis 1997 für die Laserexzision des Tumors, wenn dieser im Vestibulum
nasi lokalisiert war (n=1), und seit dem Jahre 2002 wurde unter Zuhilfenahme der
Neuronavigation operiert (n=2), hier vor allem bei Wachstum im Sinus sphenoidalis (je
11,8%).
In einem Fall war der Rezidivtumor im Sinus frontalis lokalisiert, hier wurde endoskopisch
vorgegangen.
Genauere Angaben werden auch in Tabelle 31 gegeben:
Tab. 31: Anzahl der einzelnen Operationstechniken bei Tumorrezidiv
Operationsmethode
Laterale Rhinotomie
Caldwell-Luc
Ethmoidektomie
Sphenektomie
Endoskopisch bei Sitz in der NHH
Navigationsssystem
Endoskopisch bei Sitz in der Kieferhöhle
Endoskopisch bei Sitz in der Stirnhöhle
Anzahl (n)
6
5
4
2
2
2
1
1
Häufigkeit (%), bezogen auf die
17 Patienten mit späterer
Rezidiventwicklung
32,3
29,4
23,5
11,8
11,8
11,8
5,9
5,9
Ergebnisse
77
3.22.10. Tendenz zur Malignisierung der Rezidivtumoren
In 3 Fällen konnte man histologisch auf dem Boden eines IP-Rezidivs ein malignes
Wachstum sichern. Dies entspricht, bezogen auf die Gruppe der Personen, welche ein
Rezidiv im postoperativen Verlauf entwickelten (n=17), einer Häufigkeit von 17,7%.
Bei Sicht auf unser gesamtes Patientenkollektiv (n=77) betrug die Wahrscheinlichkeit, an
einem Rezidiv mit onkozytärem Einschlag zu erkranken 3,9%.
3.22.11. Verlauf maligne transformierter IP
Tab. 32: Patienten mit maligner Transformation des invertierten Papilloms und deren
Krankheitsverläufe (vlg. Tab. 9)
Nr.
Geschlecht
Primär-OP
Primäre
Lokalisation
NHH
Primäres
UICC
Stadium
T4aN0M0
Rezidiv des
PEC
Zeitraum
nein
Therapie
des PEC
Follow-up
1
m
Laterale Rhinotomie
-
SB
T1N0M0
Ja / 24 Mon
OP+adjuvante
Radiatio
Lebt
rezidivfrei
Lebt
rezidivfrei
2
m
3
w
4
m
Ethmoidektomie,
Conchotomie, KHFensterung
KH-Endoskopie,
Ethmoidektomie,
Neck Dissection
Laterale Rhinotomie
KH
T4aN0M0
nein
OP + adjuvante
Radiatio
Lebt
rezidivfrei
SB
T1N0M0
nein
OP +
Interferontherapie
Laser
NHH
T1N0M0
nein
-
Caldwell-Luc, Neck
Dissection,
Hemimaxillektomie,
Orbitarevision
Ethmoidektomie,
Laterale Rhinotomie,
Orbitarevision, Neck
Dissection
Endoskopische OP
der
SH, SB, KH
KH
T2N0M0
nein
-
Bricht
Therapie
selbstständig
ab, Tod nach 2
Jahren
Lebt
rezidivfrei
Lebt
rezidivfrei
5
m
6
w
7
w
SB
T4aN0M0
nein
OP+ adjuvante
Radiatio
Lebt
rezidivfrei
8
m
KH, SB,
SH
T1N0M0
nein
-
Lebt
rezidivfrei
Ergebnisse
78
3.22.12. Analyse zur Rezidivwahrscheinlichkeit
Um die kumulative rezidivfreie Überlebenszeit unseres Patientenkollektivs zu ermitteln,
verwendeten wir die Methode nach Kaplan & Meier [72]. Mit Hilfe dieses Tests konnten
wir zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit nach einer IP-Resektion rezidivfrei zu bleiben, in
den ersten 12 Monaten postoperativ am schnellsten abnimmt. Sie fällt um nahezu 30% ab.
Die Wahrscheinlichkeit, rezidivfrei zu bleiben, pendelt sich zu diesem Zeitpunkt also bei
73,8% ein, was sich beinahe durch das gesamte zweite Jahr der Nachbeobachtungszeit
hindurch hält, um dann kurz vor Vollendung des zweiten postoperativen Jahres auf 70,3%
zu sinken.
Ab dem 36. postoperativen Monat reduziert sich die Wahrscheinlichkeit, bis dato kein
erneutes Rezidiv aufzuweisen, auf knapp unter 60%, d.h. bei ca. 40% der postoperativ
beobachteten Patienten lässt sich bis zum 3. Jahr des Follow-ups ein Rezidiv vermerken.
Abb. 30: Kumulative rezidivfreie Überlebenswahrscheinlichkeit aller Patienten unserer
Studie nach Kaplan & Meier
Diskussion
4.
79
Diskussion
Das invertierte Papillom wächst mit glatter Oberfläche endophytisch unter das
Mukosaniveau und entspringt bevorzugt der lateralen Nasenwand [121, 124, 158].
Nach Beck und Mitarbeitern steht aus klinischer Sicht das IP zwischen den eindeutig
benignen und eindeutig bösartigen Tumoren [7], weshalb man sich weltweit einig ist, dass
das therapeutische Management dieser Läsion in einer in toto Resektion besteht [3, 5, 71,
70]. Rezidive treten vor allem dann auf, wenn der Tumor nur inkomplett entfernt wird
[151, 176]. Der HNO-Arzt sollte deshalb Sorge tragen, dass postoperativ eine
histologische Auswertung hinsichtlich der Resektionsränder erfolgt [71]. Unabhängig
davon ist ein weiteres Charakteristikum dieser Tumorentität, dass auch nach vollständiger
Resektion ein erneutes Auftreten möglich ist [7].
In der vorliegenden Arbeit haben wir uns nicht nur auf Klinik und Diagnostik von
invertierten Papillomen konzentriert, sondern beschäftigten uns auch mit den einzelnen
Therapieoptionen sowie den Therapieergebnissen hinsichtlich der Rezidiv- und
Malignisierungsrate.
4.1.
Allgemeines zum invertierten Papillom
Seit der über 100 Jahre zurückliegenden Erstbeschreibung des invertierten Papilloms durch
Ward, bestehen kontroverse Ansichten über die Ätiologie [165] sowie über das adäquate
therapeutische Verhalten [20, 58, 114], weshalb diese primär benigne, sinunasale
Tumorentität für den behandelnden HNO-Arzt noch immer eine Herausforderung darstellt
[37, 75, 76].
Mit einem Anteil von 0,5-4% aller Tumoren der Nase und Nasennebenhöhlen zählt das IP
eher zu den seltenen Tumoren [73].
Nur wenige Zentren überblicken mehr als 70 Fälle, so dass die Aussagekraft der meisten
Studien schon deshalb begrenzt ist. Erhebliche Differenzen wichtiger nosologischer Daten
treten allerdings auch im Vergleich jener Publikationen zu Tage, die sich auf größere
Kollektive stützen bzw. prospektiv angelegt sind. Vor diesem Hintergrund ist es
gerechtfertigt und notwendig, diese Thematik aufzugreifen [37].
Diskussion
80
Wir haben im Zeitraum von 1986 bis 2004 77 Patienten mit invertiertem Papillom der
Nase und der Nasennebenhöhlen behandelt und retrospektiv ausgewertet.
Tab. 33: Patientenzahl mit Invertiertem Papillom der verschiedenen Studien
Autor
Outzen et al., 1961 [112]
Hyams et al., 1971 [64]
Rudert, 1971 [131]
Vrabec, 1975 [162]
Suh et al., 1977 [153]
Beck et al., 1984 [7]
Kristensen et al., 1985 [79]
Weissler, 1986 [168]
Myers et al., 1989 [104]
Vrabec et al., 1994 [163]
Lawson et al., 1995 [83]
Peter et al., 1997 [116]
Nachtigal et al., 1999 [105]
Weiner et al., 1999 [167]
Klimek et al., 2000 [75]
Smith et al., 2000 [146]
Delank et al., 2000 [37]
Luhn et al., 2002 [90]
Oikawa et al., 2003 [107]
Pasquini et al., 2004 [113]
Tomenzoli et al., 2004 [159]
Eigene Daten
Patientenzahl
67
149
30
24
57
22
83
223
33
101
160
35
72
114
55
48
90
30
21
89
47
77
Die charakteristischen Merkmale dieses Tumors sind seine Tendenz, Rezidive zu
entwickeln, seine lokale Destruktivität sowie seine Assoziation zur malignen Entartung
[162].
Diskussion
81
Histopathologisch lassen sich nach Perzin und Mitarbeitern zwei Formen unterscheiden
[115]:
1. die häufigste Form eines lokal invasiv wachsenden, nicht metastasierenden Tumors
2. das invertierte Papillom mit fokalem Karzinom oder Carcinoma in situ oder das
von einem invertierten Papillom ausgehende invasiv wachsende Karzinom
In unserem Patientenkollektiv handelte es sich in 69 Fällen um ein lokal wachsendes
invertiertes Papillom, und in 8 Fällen handelte es sich um ein IP, auf dessen Boden ein
Plattenepithelkarzinom hervorging.
Diskussion
4.2.
82
Histologie und Staging Systeme
Mikroskopische Untersuchungen haben gezeigt, dass die Hauptmasse der papillomatösen
Neubildung aus vielfach geschichtetem, stellenweise verhornendem Plattenepithel besteht,
in dessen tiefere Lagen zahlreiche Karyokinesen auf eine lebhafte Wachstumsgenese
hinweisen
[15,
38,
60].
Gelegentlich
zeigen
sich
Entzündungszellen.
Auch
Epithelmetaplasien sind kein seltener Befund an der Oberfläche von Nasenschleimhautgeschwülsten [24, 55]. Sie werden auf entzündliche und mechanische Reize
zurückgeführt [99]. In einzelnen Präparaten des invertierten Papilloms lassen sich auch
Epitheldysplasien nachweisen [139, 143, 172].
Die invertierten Papillome sind Epithelgeschwülste, die der Oberfläche breitbasig aufsitzen
und ein fingerförmig verästeltes, zapfenförmiges Stroma mit Epithelüberzug aufweisen
[124]. Die treibende Kraft der invertierten Zapfenbildung sind die proliferierenden
Basalzellen des Epithels. Diese Proliferation erfolgt unter einem metaplastisch
entstandenen Plattenepithel (Desmosomennachweis), welches in seiner Schichtung oft
übergangsepithelartig ist [149].
Unsere Fälle bieten histologisch ein weitgehend gleichartiges Bild im Sinne einer
plattenepithelialen Differenzierung. Das mehrschichtige Epithel ist polar aufgebaut und die
Basalmembran intakt. Nur in einem Präparat konnten Mitosen ohne sonstige Hinweise auf
das Vorliegen einer malignen Entartung gefunden werden. Gelegentlich zeigten sich im
histologischen Bild Epithelmetaplasien (n=7) und -dysplasien (n=7). Interepithelial
gelegene Entzündungszellen sind von Fall zu Fall unterschiedlich zahlreich. In 8 Fällen
zeigte sich bei den IPs eine maligne Entartung, wobei es sich in 5 Fällen um eine
Primärmanifestation und in 3 Fällen um ein Karzinom im Rezidiv des invertierten
Papilloms handelte.
Da durch ähnliche Makroskopie und Symptomatik der Nasenpolyp die häufigste
Differentialdiagnose des invertierten Papilloms darstellt [7], sollte der HNO-Arzt vor
allem bei Polypenrezidiven stets dafür Sorge tragen, dass Nasenpolypen mit ausgeprägter
Plattenepithelmetaplasie oder gar schon beginnender Epithelzapfenbildung histologisch
besonders sorgfältig aufgearbeitet und auf ein invertiertes Papillom im Initialstadium
untersucht werden [150].
Diskussion
83
Abb. 31: Operationspräparat eines in der rechten Nasenhaupthöhle lokalisierten vom
Infundibulum ethmoidale ausgehenden IP (4,2 × 2,3 × 1,2 cm). Makroskopisch ist eine
Unterscheidung zu einem chronisch-entzündlichen Nasenpolypen kaum möglich
Im Gegensatz zu den Aussagen von Romashko und Mitarbeitern, welche die Meinung
vertreten, Probeexzisionen sollten nur in bestimmten Fällen, wie zum Beispiel nur beim
Vorliegen von unilateralen Polyposis nasi und unilateralen Sinusitiden oder nur in den
Fällen, bei denen eine weiterführende Diagnostik benötigt wird, durchgeführt werden
[129], sind wir in unserem Hause der Ansicht, dass eine Notwendigkeit der Probeentnahme
zur histopathologischen Untersuchung generell bei allen operativen Eingriffen von Nasenund Nasennebenhöhlenpolypen und bei Verdacht auf eine chronische Sinusitis besteht, da
die Diagnose des invertierten Papilloms oft einem Zufallsbefund entspricht.
Mehrere Autoren haben versucht, das invertierte Papillom in Anlehnung an die
Plattenepithelkarzinome zu klassifizieren [7]. Die meisten dieser Staging Systeme für IP
beschreiben eine Vierer-Einteilung, welche sämtliche IP der Nasenhaupthöhle als T1Stadium bezeichnet, unabhängig von der Ausdehnung innerhalb der Nase [76, 138].
Skolnik et al. und Schneider gaben eine Klassifikation an, die im Wesentlichen den
Knochenbefall berücksichtigt [136, 145]. Beide Staging Systeme geben aber weder einen
Hinweis auf die Prognose noch die Therapie.
Diskussion
84
Erst kürzlich entwickelte Krouse ein in der Handhabung einfaches Staging System für
invertierte Papillome, welches dem HNO-Arzt ermöglicht, die Tumoren in klar definierte
Kategorien einzuteilen, welche sowohl Ursprungslokalisation, als auch Tumorausdehnung
berücksichtigen [80]. Diese Klassifikation lässt sich bei endoskopischen Untersuchungen
genauso anwenden wie bei der Befundung von Computertomogrammen [76, 80].
Diskussion
4.3.
85
Lokalisation
Das IP wächst vorzugsweise in der Nasenhaupthöhle, dem Siebbeinzellsystem und dem
Sinus maxillaris. Ein bilaterales Wachstum sowie ein primärer Befall der Stirn- und Keilbeinhöhle sind Raritäten [9, 89].
Das IP entspringt der sogenannnten „Schneider Membran“, welche sich embryologisch
von den Riechplakoden ableiten lässt [55]. Das IP kann seinen Wachstumsurprung deshalb
von allen Strukturen nehmen, welche von dieser Membran ausgekleidet werden.
Gelegentlich sind die HNO-Ärzte vor die Aufgabe gestellt, ein IP mit Ausbreitung in
extranasale Gebilde zu therapieren wie zum Beispiel Nasopharynx, Orbita, Tränensack und
Dura [162].
Gelegentlich wurde diese Tumorentität aber auch in Strukturen wie dem Mittelohr und
dem Mastoid beschrieben [2, 69, 152]. Hier geht man davon aus, dass die Tuba Eustachii
als eine Art Führungsschiene für die Ausbreitung des Tumors dient [46]. Auch ein IP
ausgehend vom Temporalknochen wurde beobachtet [19]. Sogar ein pulmonales IP wurde
beschrieben [47, 94].
Da das IP lokal erosiv vorwächst, kommt es nicht selten zu einer Infiltration von
knöchernem Gewebe [104]. Die Angaben zur Häufigkeit in der Literatur schwanken
hierbei
zwischen
7,1%
und
51,9%
[103,
130].
In
unserer
Studie
wurden
Knocheninfiltrationen bei 10 Patienten beobachtet, was einen Anteil von 13,0% ausmacht.
Obwohl die lokale Destruktion als pathognomonisch gilt [37], fanden wir eine die
Nasennebenhöhlen überschreitende extranasale Tumorausbreitung lediglich in 9,1% der
Fälle. Diese Beobachtung stützt die Hypothese, dass die Destruktion im Wesentlichen
durch eine lokale Expansion zustande kommt, die auf die Schleimhaut begrenzt ist und
vorgegebenen Ostien folgt [37].
Diskussion
4.4.
86
Ätiologie
Obwohl
die
Entwicklung
des
invertierten
Papilloms
Subjekt
verschiedenster
Interpretationen ist, konnte die wahre Ätiologie dieser Tumorentität bis heute nicht
eindeutig ausgemacht werden [28].
Einige Autoren betrachten die Geschwulst als eine Manifestationsform von chronischer
Sinusitis [86, 176], andere dagegen sehen diese Tumorart bereits als „prämaligne“ an [19,
109, 170].
Da angenommen werden kann, dass die meisten IPs von der Nasenhaupthöhle und dem
vorderen Siebbeinzellsystem ausgehen, könnte man annehmen, dass aerodynamische
Faktoren hier eine Rolle spielen könnten [37], denn die Inspirationsluft strömt
hauptsächlich durch den mittleren Nasengang, der deshalb in hohem Maße
schadstoffexponiert ist. Derzeit kann tatsächlich nicht ausgeschlossen werden, dass eine
langfristige Inhalation von Schadstoffen als Kofaktor in der Pathogenese invertierter
Papillome in Betracht kommt [36, 93]. Zumindest tierexperimentell ließen sich Papillome
durch Nitrosamine induzieren [57].
Auch unter unserem Patientengut befand sich eine Person, welche jahrelang beruflich unter
Reizgasexposition stand.
Außerdem werden von einigen Autoren Faktoren wie Rauchen, Allergien und
Umweltfaktoren als krankheitsauslösend angesehen [20].
Auch die Hypothese einer viralen Genese wurde gestellt. Nach neuesten Kenntnissen wird
das humane Papillomavirus (HPV) Typ 16 und 18 für die Entstehung des IP verantwortlich
gemacht [4, 21, 22, 48, 49, 54, 75, 155], doch wurde kürzlich auch eine mögliche
Beteiligung des Epstein-Barr-Virus in Betracht gezogen [66].
Diskussion
4.5.
87
Inzidenz, Alters- und Geschlechtsverteilung
Die jährliche Inzidenz des invertierten Papilloms wird in der Literatur zwischen 0,6 bis 1,5
pro 100,000 Einwohner angegeben [23, 111] und macht fast 70% aller Nasenpapillome aus
[71]. Männer sind ca. 4-5 Mal so häufig betroffen wie Frauen [64, 118, 171].
Auch in unserem Patientengut ist das männliche Geschlecht 4 Mal stärker vertreten, der
Frauenanteil in unserer Studie mit 16,9% unterscheidet sich also nicht wesentlich von dem
Durchschnitt der anderen Publikationen, hier beträgt dieser im Mittel 19,6%.
Die Prävalenz des Tumors ist in der 5. bis 6. Lebensdekade datiert, es sind allerdings auch
einzelne Beobachtungen in pädiatrischen Altersgruppen publiziert worden [42].
Das durchschnittliche Alter der Erstmanifestation der Tumorentität liegt in unserer
untersuchten Patientengruppe nur gering über dem Altersdurchschnitt der in der Literatur
vorgestellten Patienten, wo dieser bei 56 Jahren liegt, allerdings ist hierbei zu bedenken,
dass zum Beispiel die umfangreiche Studie von Hyams mit 149 Fällen in einem
Militärhospital durchgeführt wurde, und deshalb dort vor allem jüngere Patienten
vorzufinden sind.
Das mittlere Alter unseres Patientenkollektivs beträgt 62 Jahre.
Diskussion
88
Tab. 34: Alters- und Geschlechtsverteilung des IP in verschiedenen Studien
Autor
Mittleres Alter
bei Manifestation
Smith et al. [146]
49
Vrabec [163]
60
Suh et al. [153]
61
Peter et al. [116]
56
Lawson et al. [83]
52
Hyams et al. [64]
35
Snyder et al. [147]
57
McLachlin et al. [96]
47
Outzen et al. [112]
58
Tomenzoli et al. [159]
53
Pasquini et al. [113]
57
Myers et al. [104]
66
Beck et al. [7]
62
Klimek et al. [75]
59
Oikawa et al. [107]
59
Nachtigal et al. [105]
62
Eigene Daten
62
Männer
Frauen
87%
67%
83%
74%
80%
84%
77%
93%
73%
85%
70%
79%
75%
80%
81%
88%
13%
33%
17%
26%
20%
16%
23%
7%
27%
15%
30%
21%
25%
20%
19%
12%
Verhältnis
Männer:Frauen
7:1
2:1
5:1
3:1
4:1
5:1
3.1
13:1
3:1
6:1
2:1
4:1
3:1
4:1
4:1
7:1
83%
17%
5:1
Diskussion
4.6.
89
Klinische Symptomatik des invertierten Papilloms
Das mit Abstand häufigste klinisch bemerkbare Symptom des invertierten Papilloms ist die
Nasenatmungsbehinderung [61, 84, 111, 123, 129, 63, 161]. Andere Symptome wie
Rhinorrhoe, Epistaxis, Cephalgien und Fremdkörpergefühl treten einzeln oder in
Kombination deutlich seltener auf. Vereinzelt werden auch Beschwerden wie Geruchsund Geschmacksverlust, Tinnitus sowie Hör- und Sehstörungen angegeben [111, 140, 147,
160, 175], doch sind diese in Übereinstimmung mit den Literaturangaben eher als
uncharakteristisch einzustufen [64, 116, 137, 149, 158].
Die von uns gewonnenen Daten unseres Patientenguts stimmen in Bezug auf das klinische
Erscheinungsbild des invertierten Papilloms im Wesentlichen mit den Angaben der
Literatur überein.
Die Symptomatik des Tumors lässt sich zum einen durch die Verlegung der oberen
Atemwege erklären, wie zum Beispiel die behinderte Nasenatmung und gestörtes Riechsowie Geschmacksempfinden, zum anderen ruft die Geschwulst eine direkte Irritation der
Nasenschleimhaut hervor, was Symptome wie zum Beispiel Epistaxis, Rhinorrhoe und
Fremdkörpergefühl zur Folge hat [117, 146].
4.7.
Präoperative Maßnahmen
In der Literatur findet man häufig die Empfehlung, präoperativ systemische Antibiotika
und Kortikoide zu verabreichen, da diese eine eventuell gleichzeitige Polyposis nasi
deutlich reduzieren können und dem HNO-Arzt somit im Vorfeld einen besseren
Überblick über die tatsächliche Ausdehnung und den Ursprungsort des invertierten
Papilloms im Röntgenbild verschaffen [76]. Außerdem können diese Präparate
intraoperativ die Blutungen signifikant verringern [161].
In unserem Patientengut wurden in 6 Fällen präoperativ Kortisonpräparate und fünfmal
Antibiotika verschrieben, welche aber nur geringfügig die Tumorsymptomatik verbessern
konnten. Darüber, ob die im Vorfeld verabreichten Medikamente auch intraoperativ
Vorteile zeigten, liegen uns für unsere Studie keine Informationen vor.
Diskussion
90
In der präoperativen Ausdehnungsbestimmung wird die Computertomographie als Mittel
der Wahl angesehen. Dabei stellt sich das invertierte Papillom gewöhnlich als unilaterale
Geschwulst mit lobulärer Oberfläche dar, welche sich meist vom Meatus medialis
ausgehend in eine oder mehrere der Nebenhöhlen erstreckt [159]. Dabei ist das CT in der
Frage nach knöchernen Destruktionen unverzichtbar [34, 44, 91, 167], jedoch sind die
Möglichkeiten der Computertomographie auch limitiert, denn das CT erlaubt keine
Aussagen darüber, ob neben dem Tumor auch eine eventuell begleitende Stauungssinusitis
vorliegt, was zur genauen präoperativen Planung möglichst unterschieden werden sollte
[171].
Bezogen auf die Aussagen von Ojiri et al. [108] können die Grenzen der
Computertomographie
durch
die
Anfertigung
einer
Magnetresonanztomographie
überschritten werden, welches in der Lage ist, neoplastisches Gewebe von entzündlichen
Veränderungen in 80% der Fälle zu unterscheiden [53, 108, 133, 177].
Doch auch die diagnostischen Möglichkeiten des MRT enden bei der Frage, ob sich auf
dem Boden eines IP maligne Transformationen entwickeln [159, 177].
Minovi et al. ist der Ansicht, dass zur genauen präoperativen Diagnostik in jedem Falle ein
Magnetresonanztomogramm angefertigt werden sollte [101], wir in unserem Hause
vertreten jedoch die Meinung, dass dies nicht grundsätzlich notwendig ist.
Wir bevorzugen vielmehr die Computertomographie und greifen nur bei präoperativem
Verdacht auf ein malignes Geschehen auf die Magnetresonanztomographie zurück.
Diskussion
91
Abb. 32: Coronares Computertomogramm eines 57jährigen Patienten mit einem IP des
Sinus maxillaris und des vorderen Siebbeins rechts
Diskussion
4.8.
92
Operationsmethoden
Generell ist in der Literatur unstrittig, dass das operative Vorgehen die Methode der Wahl
darstellt [51, 150]. Hierbei sollten gemäß Lawson et al. 3 grundlegende Regeln beachtet
werden [84]:
1. Um den Tumor sicher vollständig entfernen zu können, ist eine ausreichende
Exposition erforderlich.
2. Um Rezidive frühzeitig erkennen zu können, sollte der Situs postoperativ eine gute
Übersicht des Operationsgebiets ermöglichen.
3. Kosmetische und funktionelle Beeinträchtigungen sollten so gering wie möglich
gehalten werden.
Mögliche operative Techniken beinhalten neben Methoden mit externem Zugangsweg, wie
zum Beispiel der lateralen Rhinotomie, der OP nach Caldwell-Luc oder dem Midfacial
Degloving auch den intranasalen, endoskopischen Zugang [25, 31, 41, 51, 68], wobei über
die adäquate chirurgische Vorgehensweise in der Literatur bis heute Uneinigkeit besteht
[58, 83, 99, 158].
In den 70er- und 80er Jahren vertrat man die Ansicht, das beste operative Vorgehen sei die
radikale En bloc Resektion durch einen externen Zugang [80], wohingegen in den 90er
Jahren vermehrt auch minimal invasive Techniken, wie die Mikroskopie und Endoskopie,
zur Anwendung kamen [113]. Damals ging man vermehrt dazu über, operative Verfahren,
die ursprünglich für die chronisch polypöse Rhinosinusitis unter dem Aspekt der
Schleimhautprotektion und des größtmöglichen Funktionserhalts entwickelt worden waren,
auch bei invertierten Papillomen anzuwenden [37], jedoch wiesen bald mehrere Autoren
auf eine steigende Rezidivrate nach diesem Vorgehen hin [11, 26, 33, 37, 140]. Man kam
zu dem Schluss, dass das endoskopische Konzept, welches für die polypöse Rhinosinusitis
vorgesehen war, für den Anwendungsbereich des IP modifiziert werden und einen
größeren Umfang beinhalten müsse [14, 83, 145].
Heute wird generell empfohlen, sich, wenn möglich, in der Operationsplanung auf die
histopathologischen Ergebnisse einer zuvor entnommenen Probeexzision zu stützen. Liegt
nämlich bereits eine präoperative Histologie vor, kann der Operateur das den
Tumorursprungsort umgebende Schleimhautareal sicher mitexzidieren. Handelt es sich bei
Diskussion
93
dem IP um eine kleinere, nicht destruierende Geschwulst, so sollte man eine
endoskopische oder mikroskopische Kontrolle zu Hilfe nehmen. Ist dies aufgrund weiterer
IP-Ausdehnung nicht mehr möglich, empfiehlt es sich, eher einen externen Zugangsweg, je
nach Lokalisation z.B. eine laterale Rhinotomie oder Caldwell-Luc OP in Erwägung
ziehen [149].
Dies gilt insbesondere dann, wenn z.B. das IP in der lateralen, weit superioren oder
anterioren Stirnhöhle lokalisiert ist, welche für ein rein endoskopisch-operatives Vorgehen
nicht sicher zu erreichen ist [41].
Die Arbeitsgruppe um Draf sieht die Einschränkung für eine endonasale mikroendoskopische Tumorresektion in einer weit lateralen Ausdehnung des IP in der
Stirnhöhle, die eine fiktive vertikale Linie durch die Lamina papyracea überschreitet. In
diesen Fällen sei eine subperiostale Resektion kaum möglich [101]. Die Kontraindikation
des endonasalen Zugangs sieht Draf beim Ursprung des IP an der posterolateralen,
antioren oder inferioren Kieferhöhlenwand, da an diesen Lokalisationen die Tumorwurzeln
nicht sicher genug von endonasal her entfernt werden können. In beiden Fällen sollen nach
Auffassung der Autoren primär osteoplastische Zugänge verwendet werden, d.h. die
osteoplastische Stirnhöhlen- bzw. Kieferhöhlenoperation [101].
An der Univ.-HNO-Klinik Freiburg sind wir der Auffassung, bei externen Zugängen zur
Kieferhöhle (Caldwell-Luc) nach Möglichkeit ein osteoklastisches Vorgehen zu wählen,
da so die Gefahr einer potentiellen Knochennekrose der bei osteoplastischem Vorgehen
wiedereinzusetzenden Kieferhöhlenvorderwand oder Osteomyelitis nicht gegeben ist
sowie das Auftreten von Wundheilungsstörungen und Tumorrezidiven geringer zu sein
scheint. Postoperative ästhetische narbige Einziehungen der Wangenweichteile oder ein
Enophthalmus
haben
wir
bisher
nicht
beobachtet.
Bei
einer
osteoplastischen
Kieferhöhlenoperation (nach Feldmann) wird die faziale Kieferhöhlenwand mit einer
Mikrostichsäge ausgesägt und nach erfolgter Kieferhöhlensanierung wiedereingesetzt und
mit Nähten über Bohrlöcher am Rand des Trepanationsbereichs fixiert.
Erfolgt die Operation unter dem Aspekt von Nasenpolypen mit erst nachträglicher
histologischer Diagnosestellung, so sollte bereits bei Verdacht auf mangelnde Radikalität
eine endoskopische Kontrolle und gegebenenfalls eine Nachresektion durchgeführt werden
[150].
Diskussion
94
Gemäß Raveh und Mitarbeitern ist man sich generell einig, dass das IP nach Möglichkeit
im Ganzen entfernt werden sollte, da das Risiko eines Rezidivs ansonsten steigt [122],
dabei konnte eine Reduktion der Invasivität heutzutage nicht nur durch die Einführung der
endonasalen Operationstechniken erreicht werden [164], sondern erlauben heute ebenfalls
osteoplastische Verfahren, verfeinerte Rekonstruktionstechniken und der kombinierte
Einsatz von Mikroskop und Neuronavigationssystem, auch aufwendige schädelbasisnahe
Operationen über externen Zugang funktionell und kosmetisch akzeptabel zu gestalten [10,
37, 40, 87, 134].
Gemäß Delank kann man nachweislich diesbezüglich auch mit der lateralen Rhinotomie
gute Ergebnisse erzielen [37]. Sie ermöglicht es, den Tumor En bloc zu entfernen, vor
allem dann, wenn die laterale Nasenwand und der Sinus maxillaris infiltriert sind [26, 104,
162]. Die laterale Rhinotomie bietet dabei eine exzellente dreidimensionale Übersicht und
genügend operative Freiheitsgrade, was dem Operateur gegebenenfalls eine sichere
Präparation an und in der Orbita sowie der Schädelbasis gewährleistet [37, 83, 112]. Aus
diesen Gründen wird diese Methode auch heute noch von vielen Autoren weltweit
favorisiert [104, 122, 140, 151]. Nachteile der lateralen Rhinotomie umfassen Epiphora,
Dakrozystitis, Diplopie und infraorbitale Hypästhesie [110].
Die Methode des Midfacial Degloving kann als gute Alternative zur lateralen Rhinotomie
betrachtet werden, vor allem dann, wenn das invertierte Papillom bilateral auftritt oder auf
die laterale Nasenwand limitiert ist [132, 148, 162]. Es hat den Vorteil, dass postoperativ
keine sichtbare Narbe entsteht, doch zeigt sich ein Nachteil, wenn der Sinus frontalis, die
supraorbital gelegenen Zellen des Sinus ethmoidalis oder der Tränensack vom Tumor
infiltriert sind [121, 162].
Auch die Technik nach Caldwell-Luc hat sich häufig in der operativen Sanierung des
invertierten Papilloms vor allem dann bewährt, wenn man bei ausgedehnteren Tumoren
einen Zugang zum lateralen Teil des Sinus maxillaris benötigt [63]. Unter anderem
empfehlen Barzilai und Mitarbeiter diese Methode mit der endoskopischen medialen
Hemimaxillektomie zu kombinieren [6, 35, 141, 154].
Die Lokalisation des IP im Sinus frontalis stellt für den Operateur aufgrund der
anatomischen Gegebenheiten im Sinne der schweren Erreichbarkeit eine Herausforderung
dar [135]. Hier bietet sich bei größeren Tumorläsionen neben der Endoskopie ein externer
Diskussion
95
Zugang in Form einer bitemporalen koronaren Inzision (Bügelschnitt / UnterbergerSchnitt) als transfrontaler extraduraler Zugangsweg an [154], welcher auch bei 2 Patienten
unserer Studie zur Anwendung kam. Dieses Vorgehen ermöglicht intraoperativ einen weit
ausgedehnten, bilateralen Zugang zur Stirnhöhle und zum Siebbein [83].
Die mikroskopisch-endoskopische Tumorresektion kann vor allem dann durchgeführt
werden, wenn die Tumorläsion noch nicht sehr ausgeweitet ist und sich auf die
Nasenhaupthöhle, den Sinus ethmoidalis und sphenoidalis sowie auf die medialen Anteile
des Sinus maxillaris begrenzt [16, 84, 102]. Sind jedoch computertomographisch
sogenannte kritische Regionen wie der tiefe Recessus alveolaris, der Ductus nasolacrimalis
betroffen oder gar Knochendestruktionen erkennbar, dann ist das endoskopische Vorgehen
limitiert und sollte transoral oder transfazial ergänzt werden [171].
Tab. 35: Indikationen für konservative und radikale Operationstechniken [82]
Operationsmethode
Endoskopisch/
mikroskopisch
Laterale Rhinotomie
Midfacial Degloving
Unterbergerschnitt
Caldwell-Luc
Lokalisation
Nasenhaupthöhle
Sinus maxillaris
Sinus ethmoidalis
Sinus sphenoidalis
Ductus nasolacrimalis
Laterale Nasenwand
Supraorbitaler
Teil
des
ethmoidalis
Anteile der Orbita infiltriert
Bilateraler Sitz
Sinus frontalis
Sinus maxillaris
Sinus
Zur genauen Abschätzung, inwieweit ein Tumor noch mikroskopisch/endoskopisch
entfernt werden kann, oder ob vielmehr ein zusätzliches externes Vorgehen gewählt
werden sollte, bedarf es jedoch auch einer großen Erfahrung des Operateurs [102, 171].
Schwierigkeiten in der Operationsplanung ergeben sich dann, wenn ein Patient bereits
mehrfach im Operationsgebiet voroperiert wurde [163], denn dies führt zwangläufig zu
Diskussion
96
anatomischen Veränderungen und erschwert die topographische Orientierung durch
fehlende oder veränderte Landmarken. Beispielsweise kann das IP auf dem Boden von
Narbengewebe entstehen oder schneller in Strukturen wie Periorbita oder Dura einwachsen
[162], hier ist die Zuhilfenahme der Neuronavigation sinnvoll, welche in unserem Hause
seit 2002 zur Anwendung kommt [134].
Auch bei unserem Patientenkollektiv waren unsere Operateure mehrfach vor die
schwierige Aufgabe gestellt, eine wegen eines früheren IP alio loco voroperierte Nase
therapeutisch zu versorgen (n=15). Bei 6 Patienten wurde dies mit Hilfe der
Neuronavigation durchgeführt.
Insgesamt wurden in unserem Patientenkollektiv 42 Personen in der Vorgeschichte aus
diversen Gründen bereits im Hals-Nasen-Ohrenbereich voroperiert.
In jedem Falle ist postoperativ eine sorgfältige Nachsorge notwendig [37, 75, 102, 162].
Diese ist am besten dann möglich, wenn die eigentliche Sanierung des Tumors und dessen
Basis durch die Anlage glatter Übergänge und die Erweiterung der Ostien zum
Nebenhöhlensystem ergänzt wird [37]. Die erstrebenswerte Forderung nach minimaler
Invasivität kann deshalb in diesem Sinne nur begrenzt erfüllt werden [8, 104, 142, 162].
Nach Anwendung beispielsweise der lateralen Rhinotomie lässt sich eine endoskopische
Kontrolle durch die erweiterte Nasenhöhle einfach durchführen [163], jedoch kann sich
das endoskopische Follow-up bei den Patienten, bei denen konservativ vorgegangen war,
als schwieriger und zeitaufwändiger gestalten, hier muss man unter Umständen vermehrt
auf Bildgebung wie dem CT zurückgreifen [75, 162].
Die Tumornachsorge sollte in regelmäßigen Abständen stattfinden und insgesamt
mindestens 5 Jahre umfassen [105, 176]. Dabei sollte gemäß Tomenzoli und Mitarbeitern
der Patient im ersten postoperativen Jahr alle 4 Monate vorstellig werden und in den
folgenden 4 Jahren alle 6 Monate zur ambulanten Kontrolle einbestellt werden [159],
jedoch kann auch der niedergelassene HNO-Arzt in das Follow-up involviert werden oder
die Nachsorge komplett übernehmen.
Diskussion
97
Die Fälle, bei denen präoperativ histologisch maligne Kriterien, wie hochgradige
Dysplasien oder infiltratives Wachstum, gesichert wurden, sind nach onkologischen
Kautelen zu behandeln [7].
Nach Beck und Mitarbeitern muss die Therapieplanung bei Knocheninfiltrationen ohne
zytologische Kriterien der Malignität vom Befall der Orbita abhängig gemacht werden,
denn bei eindeutigem Einbruch des Tumors ist eine Exenteratio orbitae nicht zu vermeiden
[7]. Intraoperativ lässt sich der Tumor jedoch meist leicht vom Periost der Periorbita
trennen. Die gute Abgrenzbarkeit gilt auch für die Fälle mit tumorbedingter Freilegung der
Dura der vorderen Schädelgrube [163].
Schwer zu beherrschen sind Infiltrationen des harten Gaumens. Hier führen oft nur
verstümmelnde Operationen mit Resektion der Gaumenplatte zum Ziel [7]. Anschließend
sollten in jedem Falle engmaschige klinische und radiologische Kontrollen vorgenommen
werden [3].
Diskussion
4.9.
98
Anwendung der Radiochemotherapie
Vielfach ist früher in der Literatur die Ansicht vertreten worden, dass die Radiotherapie bei
der Behandlung von fortgeschrittenen, biologisch aggressiven invertierten Papillomen
effektiv sein könnte [98].
Heute kann die Radio- bzw. Chemotherapie zur Behandlung des invertierten Papilloms
alleine als obsolet betrachtet werden, denn ihr kommt heute lediglich als Adjuvans bei IP
mit Plattenepithelkarzinomanteilen Bedeutung zu [51, 104, 153].
Einige Autoren sind allerdings der Meinung, die Radiochemotherapie sei nicht nur
ziemlich ineffektiv, sondern birgt auch die Gefahr der malignen Entartung einer ansonsten
benignen Läsion [52, 98, 162].
Nach den Aussagen von Ferlito und Mitarbeitern sollte die Radiochemotherapie nur dann
als letzte Möglichkeit versucht werden, wenn ein maligne entartetes IP nicht mehr einer
operativen Sanierung zugänglich sei [46].
In unserem Kollektiv wurde bei 3 Patienten mit maligne entarteten IP eine adjuvante
Radiatio durchgeführt, zusätzlich erhielt ein Patient eine Interferontherapie. Nur bei einer
Patientin wurde postoperativ eine systemische Chemotherapie angewandt, da diese eine
metachrone Kalottenfiliae aufwies.
Diskussion
99
4.10. Entwicklung von postoperativen Komplikationen
In unserem Patientenkollektiv beklagten 31 Personen postoperative Beschwerden. Diese
waren fast durchgehend eher leichterer Natur, wie gelegentlich schwache Nachblutungen,
Borkenbildung und Schmerzen im Bereich des Operationsgebiets. Dabei stimmen unsere
Daten mit denen in der Literatur genannten, weitgehend überein. Auch hier werden meist
nur eher leichte Komplikationen beschrieben, wie leichte Epistaxis, Entzündung im
Bereich der Naht und Cephalgien [37, 162].
Lesperance teilte die postoperativen Beschwerden in zwei Kategorien ein. Dabei
unterschied er schwere und leichte Komplikationen [88].
Tab. 36: Einteilung postoperativerKomplikationen nach Lesperance [88]
Schwere Komplikationen:
Epiphora
Mukozele
Fisteln
Diplopie
Septumhämatom
Leichtere
Komplikationen:
Wundinfektion
Gesichtsschmerz
Trockene Nase
Epistaxis
Nasale Obstruktion
Borkenbildung
Leichte Rhinorrhoe
Vorübergehende
Hypästhesie
Von den 31 Personen, welche in unserer Studie postoperative Beschwerden entwickelten,
zeigten sich nach diesem Schema nur in 3 Fällen schwere Komplikationen in Form von
zweimal einer Mukozele und einmal einer Gaumenfistel.
Diskussion
100
4.11. Tendenz zur Rezidivierung des invertierten Papilloms
Ein häufig in der Literatur diskutiertes Thema ist die Neigung des Tumors zur
Rezidivierung, dabei ist die Entwicklung einer erneuten Tumorbildung eines einmal
entfernten IP ein multifaktorieller Prozess, welcher von vielfältigen Faktoren abhängt, wie
zum Beispiel der Tumorlokalisation, der Ausdehnung, der Möglichkeit einer
Probeexzision, der Histologie, der Multizentrizität, der Art der Operation, der Anzahl der
notwendigen Nachresektionen und dem Follow-up. Aber auch Komponenten wie soziale
Faktoren, Risikoverhalten wie zum Beispiel Nikotin- und C2-Abusus sowie der
biologischen Variabilität des Tumors spielen eine nicht geringe Rolle [83].
Die Angaben in verschiedenen Publikationen bieten in Bezug auf die Rezidivierung eine
weite Spannbreite zwischen 6% und 77% [112], wobei man die Entwicklung eines
Rezidivs allgemein meist auf die unvollständige Entfernung des Tumors zurückführt [39,
95, 126, 155], deshalb sollten immer histologische Untersuchungen des, in einer Operation
entfernten Tumorpräparates, in Bezug auf Vollständigkeit durchgeführt werden. Ein
Hinweis darauf, dass einer der Hauptgründe für eine Rezidiventwicklung die
unvollständige operative Entfernung des IP ist, könnte die Tatsache sein, dass die Rezidive
meist die gleiche Lokalisation aufweisen wie der Primärtumor [79, 83, 162, 168]. In
unserer Studie ist dies in 44,4% aller Rezidive der Fall.
In unserer Studie entwickelten jedoch trotzdem 17,1% aller Fälle, welche als komplett
reseziert dokumentiert wurden, ein Rezidiv.
Viele Autoren haben sich der Frage nach der Rezidivquote gestellt, doch konnte man sich,
aufgrund der zum Teil völlig unterschiedlichen Ergebnisse bislang auf kein eindeutiges
Resultat festlegen. Kristensen et al. untersuchte die Aussagen mehrerer Autoren zur
Rezidivquote [79] und konnte eine durchschnittliche Rezidivrate von 11% bei Patienten
ausmachen, welche mit radikaler Operationsmethode therapiert wurden, und einen
Durchschnitt von 64% bei Personen, welche nur mit limitierter Tumorexzision behandelt
wurden [79].
Die Durchschnittsrezidivrate der in Tabelle 37 angegebenen Studien beträgt 36,4%. Die
Tendenz zur Rezidivierung in unserem Patientengut beträgt im Mittel 35,1% und liegt
somit leicht unter den durchschnittlichen Literaturangaben.
Diskussion
101
Tab. 37: Angaben zur Rezidivhäufigkeit des invertierten Papilloms in der Literatur
Autor
Outzen et al. [112] (1961)
Hyams [64] (1971)
Rudert [131] (1971)
Snyder et al. [147] (1972)
Suh et al. [153] (1977)
Segal et al. [140] (1986)
Weissler et al. [168] (1986)
Peterson et al. [117] (1991)
Lawson et al. [84] (1995)
Klimek et al. [75] (2000)
Kretschmar [78] (2000)
Smith et al. [146] (2000)
Pasquini et al. [113] (2004)
Minovi et al. [101] (2006)
Minovi et al. [102] (2006)
Eigene Daten
Fallzahl (n)
67
149
30
39
57
30
223
35
112
55
64
48
89
64
87
Rezidivrate (%)
6
48
67
49
27
50
52
77
14,3
18,2
37,5
39
15
9,4
10,2
77
35
In den meisten Fällen tritt das Tumorrezidiv im ersten bis zweiten Jahr des postoperativen
Follow-up in Erscheinung [126, 153], in seltenen Fällen wurden aber auch von
Tumorrezidiven nach 10 bis 24 Jahren berichtet [104].
In unserer Studie belief sich die Dauer bis zur Entstehung eines Rezidivs im Mittel auf
12,6 Monate, wobei die größte Zeitspanne bis zur Rezidivbildung 3 Jahre betrug.
Mit Hilfe des Kaplan-Meier-Tests konnten wir darstellen, dass die Wahrscheinlichkeit,
postoperativ rezidivfrei zu bleiben, im ersten postoperativen Jahr am rasantesten fällt und
im zweiten Jahr des Follow-up im Vergleich dazu nur wenig sinkt. Die
Wahrscheinlichkeit, auch im 3. postoperativen Jahr noch kein Rezidiv aufzuweisen, ist am
geringsten und liegt nur noch bei ca. 60% (siehe hierzu auch Abb. 30).
Die Frage, ob ein Zusammenhang zwischen Geschlecht und Rezidiven besteht, wird in der
Literatur kontrovers diskutiert.
In unserer Studie scheint die Wahrscheinlichkeit, ein Rezidiv zu entwickeln, nicht vom
Geschlecht abzuhängen, wobei die männlichen Patienten eine Rezidivhäufigkeit von
21,9% aufwiesen und das weibliche Geschlecht mit einer prozentualen Wahrscheinlichkeit
von 23,1% an einem Rezidivtumor erkrankten.
Diskussion
102
Auch Kristensen et al. beschrieb keine Unterschiede in der Rezidivrate zwischen Männern
und Frauen [79], wohingegen Suh et al. bei Frauen eine höhere Neigung zur
Rezidiventwicklung beschrieb, während Snyder et al. dem männlichen Geschlecht eine
höhere Tendenz zur Rezidivierung zusprach [147, 153].
Tab. 38: Beziehung zwischen Geschlecht und Rezidivrate in der Literatur
Autor
Kristensen et al. [79]
Suh et al. [153]
Snyder et al. [147]
Eigene Daten
* keine genauen Zahlenangaben
Rezidivrate bei Frauen (%) Rezidivrate bei Männern (%)
Keine Unterschiede*
40
23
13
31
23,1
21,9
In der Literatur wird ebenfalls häufig über die Lokalisation des Tumors als mögliche
Ursache für Rezidive diskutiert.
So spricht zum Beispiel Outzen et al. in seiner 1991 veröffentlichten Arbeit davon, dass es
bei Tumorsitz am Septum nasi deutlich seltener zur Rezidiventstehung kommt, als bei
anderen Lokalisationen [112]. Im Gegensatz dazu beschreibt Ridolfi et al. in seiner
Publikation von 1977, dass das IP am Nasenseptum dazu prädestiniert sei, zu rezidivieren
[125]. Häufig wird jedoch auch davon gesprochen, dass die Rezidivrate wesentlich bei
Beteiligung der Nasennebenhöhlen steigt [78, 84].
In unserer Studie zeigten die invertierten Papillome des Septum nasi eine Rezidivwahrscheinlichkeit von 5,0%, bei Befall der Nasenhaupthöhle eine Tendenz von 11,8% und bei
Ausdehnung in den Nebenhöhlen eine Rezidivhäufigkeit von 29,3%.
Diskussion
103
Tab. 39: Beziehung zwischen Lokalisation und Rezidivierung verschiedener Publikationen
Autor
Outzen et al. [112]
Rudert [131]
Lawson et al. [84]
Eigene Daten
Lokalisationsort
Septum
Laterale Nasenwand
Septum
Laterale Nasenwand
Nasennebenhöhlen
Septum nasi
Nasenhaupthöhle
Nebenhöhlen
Rezidivrate (%)
8
12
80
60
Signifikant höher*
5,0
11,8
29,3
Eine mögliche Erklärung, die sich für die geringe Häufigkeit der Rezidivierung von IPs am
Septum bei der Studie von Outzen und Koautoren [111] und unseren Daten bietet, ist die
leichtere operative Erreichbarkeit septaler Läsionen. Das Stroma ist am Septum wesentlich
dünner als an anderen Orten der Nase und den Nebenhöhlen [64], so dass die beim
invertierten Papillom ins Stroma hinabreichenden Epithelzapfen nicht so tief einwachsen
können [78]. Damit bleibt die Größe des Tumors an sich beschränkt, was eine weitere
Invasion in andere Nasenanteile verlangsamen könnte [78]. Die operative Resektion
gestaltet sich daher als einfacher.
Des Weiteren lässt sich die Vermutung aufstellen, dass die anatomischen Gegebenheiten
des Septums das Auftreten von klinischen Symptomen beschleunigen. Da nämlich der
direkte Luftstrom dem mittleren Nasengang folgend am Nasenseptum vorbei strömt, gibt
eine dortige Läsion Anlass zu früher auftretenden Beschwerden wie zum Beispiel der
Nasenatmungsbehinderung. Somit kann sich das Intervall zwischen erstem Auftreten der
Symptome und der Diagnosestellung eines IP merklich verkürzen, wodurch der Tumor in
seinem Initialstadium operiert werden kann [78].
Unterstützen lässt sich diese Vermutung auch durch die Tatsache, dass in unserer Studie
66,7% aller septaler Läsionen in Lokalanästhesie operiert wurden, da sie relativ kleine
Tumoren in frühem Stadium waren (0,3-0,5 cm).
Diskussion
104
4.12. Rezidive nach bestimmten Operationsmethoden
Fast alle Autoren sind sich einig, dass grundsätzlich die radikaleren Operationstechniken
wie zum Beispiel die laterale Rhinotomie oder die OP nach Caldwell-Luc, den weniger
radikaleren Verfahren wie der einfachen lokalen Abtragung, in Bezug auf die
Rezidivhäufigkeit überlegen sind [64, 78, 83, 111, 140].
So berichtet Nachtigal et al. beispielsweise von einer Rezidivrate nach konservativen
Verfahren von 46,0% [105]. Im Vergleich dazu fand er nach Radikaloperationen eine
Rezidivhäufigkeit von nur 2,9%.
Kristensen et al. setzten sich 1985 kritisch mit den Publikationen mehrerer Autoren
auseinander und errechneten nach limitierten Exzisionen eine Durchschnittsrezidivrate von
64%, wohingegen Rezidive nach Radikalresektionen nur durchschnittlich in 11% der Fälle
auftraten [79].
In der Studie von Lawson et al.
zeigten sich nach radikalen operativen Verfahren
Tumorrezidive zu 14,9%, nach konservativen Methoden zu 12,2%. Er räumt aber ein, dass
die radikal therapierten Patienten eine fast doppelt so lange Nachbeobachtungszeit hatten
[83].
Lund & Lloyd recherchierten eine Rezidivrate von 8% nach endoskopischer
Vorgehensweise und demgegenüber eine Häufigkeit von 21% nach radikalen IPExzisionen [91].
Raveh et al. [122] konnte in seiner Studie keinen Unterschied zwischen den beiden OPMethoden finden und gab für die Rezidive jeweils eine Prozentzahl von 22% an.
Auch die von uns untersuchten Patienten zeigten nach konservativen Operationsmethoden
eine etwas höhere Rezidivrate als nach Radikalresektionen (25,0% vs. 17,4%).
Man sollte sich allerdings auch vor Augen halten, dass die Tumorrezidivrate nicht nur von
der Operationstechnik alleine abhängt. Es spielen natürlich auch Faktoren wie zum
Beispiel die Größe und Ausdehnung des IP sowie die Lokalisation eine wesentliche Rolle
und sollten ebenfalls in eine solche Analyse miteinbezogen werden. Einige Lokalisationen
sind primär bereits durch anatomische Verhältnisse mit einem höheren Rezidivrisiko
belastet, wie beispielsweise der Sinus sphenoidalis oder hintere Strukturen des Sinus
ethmoidalis [83, 140, 158].
Diskussion
105
Außerdem sollte bedacht werden, dass auch die Ausbildung und Erfahrung des Operateurs
einen nicht unwichtigen Anteil an der postoperativen Neuentwicklung dieser Tumorentität
darstellt.
Tab. 40: Prozentuale Häufigkeiten von Rezidiven nach radikalen OPs im Vergleich zu konservativem Vorgehen
Autor
Nachtigal et al. [105]
Kristensen et al. [79]
Lawson et al. [84]
Lund et al. [91]
Raveh et al. [122]
Cummings et al. [33]
Trible et al. [160]
Calcaterra et al. [26]
Segal et al. [140]
Waitz et al. [164]
Lawson et al. [83]
Radikale OP (%)
3
11
15
21
22
25
33
15
29
19
14
Konservative OP (%)
46
64
12
8
22
68
71
78
71
17
20
17,4
25,0
Eigene Daten
Tab. 41: Häufigkeit der Rezidivbildung nach endoskopischem Vorgehen
Autor
Fallzahl (n)
Waitz et al. [164]
Stankiewicz et al. [151]
McCary et al. [92]
Lesperance et al. [88]
Kaddour et al. [69]
Lawson et al. [84]
Raveh et al. [122]
Thorp et al. [156]
Han et al. [53]
Schlosser et al. [135]
Winter et al. [171]
Sukenik et al. [154]
Lund et al. [91]
Tribel et al. [160]
Chee et al. [29]
Sham et al. [142]
35
15
7
13
19
15
9
2
19
21
67
19
13
33
18
22
Eigene Daten
32
Rezidivrate (%) Nachbeobachtungszeit
(Monate)
17
46
33
36
0
19
8
12
0
35,5
20
24
22
26
0
36
10
50
19
42
22
53
21
30
8
45
15
12
6
33
27
33
25
23,4
Diskussion
106
4.13. Karzinomatöse Entartung des invertierten Papilloms
Die karzinomatöse Entartung ist, wie auch die Frage nach der Rezidivierung, ein in der
Literatur häufig diskutierter Sachverhalt. Auch hier findet sich eine große Spanne von
Prozentangaben, welche zwischen 0% und 53% schwanken [175]. Dies erklärt sich nicht
zuletzt aus der Tatsache, dass sich die meisten Prozentangaben auf Fallzahlen stützen, die
deutlich unter 50 liegen und deshalb ein leicht verzerrtes Bild liefern könnten [37].
Realistisch ist wahrscheinlich eine Malignisierungsrate um 12,5%, die sich aus einer
Zusammenstellung von insgesamt 1765 publizierten Fällen ergibt (Tab. 42).
Bei unserem untersuchten Patientengut beläuft sich die mittlere Häufigkeit maligner
Entartungen auf 10,4%, zeigt also kaum Abweichungen zu den Ergebnissen aus der
Literatur.
1994 publizierte Vrabec drei Alternativen, wie sich ein Karzinom aus einem invertierten
Papillom entwickeln könnte [163]:
1. Das Karzinom entwickelt sich aus einem primär benignen IP im Rahmen eines
Rezidivs (metachron).
2. Das IP ist von Anfang an maligne mit unterschiedlichem Differenzierungsgrad.
3. Es besteht eine Koexistenz zwischen IP und Karzinom (synchron).
Im klinischen Alltag werden die letzten beiden Formen häufiger gesehen [83], es wird
jedoch auch darauf hingewiesen, dass sich die Unterscheidung von direkter Genese des
Karzinoms aus dem IP und einer Koexistenz sehr schwierig gestalten kann, erst recht,
wenn bei Erstmanifestation des IP bereits ein Karzinom vorliegt [78, 79, 93, 147].
Wir konnten in unseren Auswertungen 5 Fälle dem synchronen Geschehen zuordnen
(6,5%) und 3 Fälle der metachronen Kategorie (3,9%).
In der Literaturrecherche fand sich ein synchrones Auftreten von IP und Karzinomen in 78
von 990 Fällen (7,9%). Eine metachrone Malignisierung wurde bei 174 berichteten
Rezidiv-IPs lediglich in 12 Fällen beschrieben (6,9%) [37].
Die eigenen Resultate stehen also in guter Übereinstimmung mit den Literaturangaben.
Diskussion
107
Tab. 42: Literaturangaben zur Häufigkeit der Malignisierung invertierter Papillome
Autor
Vrabec [162]
Lampertico et al. [82]
Phillips et al. [118]
Bielamowicz et al. [13]
Christensen et al. [30]
Yamagucchi et al. [175]
Hyams et al. [65]
Kristensen et al. [79]
Arndt et al. [4]
Obermann [106]
Suh et al. [153]
Weissler et al. [168]
Dolgin et al. [39]
Segal et al. [140]
Fechner et al. [45]
Waitz et al. [164]
Lawson et al. [83]
Bielamowicz et al. [13]
Tribel et al. [160]
Peterson et al. [117]
Smith et al. [146]
Outzen et al. [112]
Willis [170]
Myers et al. [104]
Barnes [5]
Abildgaard-Jensen et al. [1]
Skolnik et al. [145]
Mickelson et al. [100]
Lesperance et al. [88]
Dammann et al. [34]
Roh et al. [128]
Thorp et al. [156]
Durchschnittliche Fallzahl
in der Literatur
Eigene Daten
Fallzahl gesamt
(n)
101
19
112
61
39
15
149
83
29
15
57
223
41
30
14
51
112
61
30
28
48
67
51
33
61
21
33
15
51
32
30
53
Zahl der
Malignisierungen (n)
8
3
8
10
7
8
19
7
3
3
4
11
5
3
1
2
6
10
6
4
3
1
2
7
8
2
5
1
14
6
1
5
Häufigkeit
(%)
8
16
7
16
18
53
13
8
10
20
7
5
12
10
7
2
5
16
20
14
6
1
2
21
13
9,5
15
7
27
18,7
3
9
8
10,4
56
77
Bei der Suche nach Ursachen oder Hinweisen für die Entstehung einer karzinomatösen
Entartung konnten keine sicheren Kriterien ermittelt werden.
Diskussion
108
Hyams und Delank finden beispielsweise keinen Zusammenhang zwischen Rezidivrate
und Entartungshäufigkeit [37, 65]. Andere Autoren beobachteten dagegen eine Häufigkeit
von metachroner Malignität von bis zu 50% aller Rezidive [163]. In unserer Studie finden
wir metachrone Entartung mit einer Häufigkeit von 37,5% in Bezug auf alle 8
Karzinomfälle.
Tab. 43: Literaturangaben zur Häufigkeit der Malignisierung bei Rezidiven invertierter
Papillome (metachrone Malignität)
Autor
Fallzahl
(n)
gesamt
Peter et al. [116]
Lawson et al. [83]
Benninger et al. [8]
Vrabec [162]
Weissler et al. [168]
Outzen et al. [112]
Christensen et al. [30]
Waitz et al. [164]
Dolgin et al. [39]
Myers et al. [104]
Smith et al. [146]
20
108
34
88
215
66
33
50
24
26
18
Eigene Daten
77
Zahl der
Rezidivmalignen
rate
Entartungen,
(%)
gesamt (n)
6
30
16
14
5
15
4
5
103
48
7
11
11
33
9
18
5
21
1
4
7
41
8
35,06
Zahl der
Häufigkeit
metachronen
(%)
Malignität
(n)
1
17
2
13
0
0
2
50
3
3
0
0
1
9
1
11
1
20
0
0
1
14
3
37,5
Das Geschlecht scheint keine wesentliche Rolle in der Entwicklung von Karzinomen auf
dem Boden eines IP zu spielen [8, 168]. Jedoch scheint das Alter der Person, bei der sich
das Wachstum eines Karzinoms zeigt, von Bedeutung zu sein. In der Studie von Benninger
und Coautoren hatten die Personen mit Malignisierung ein mittleres Alter von 61 Jahren,
die Patienten mit benignem IP waren dagegen durchschnittlich nur 52 Jahre alt [8].
Bei Bielamowicz et al. belief sich die Altersgruppe der malignen IP-Erkrankten ebenfalls
auf 61 Jahre, die der benignen IP-Patienten war erst im 52. Lebensjahr [13].
Christensen errechnete für seine Studie ein Durchschnittsalter von 66 Jahren gegenüber 49
Jahren bei benignem IP [30].
Diskussion
109
Bei unseren untersuchten Patienten stellte sich heraus, dass die Personen, welche eine
maligne Entartung entwickelten, im Mittel 66,6 Jahre waren, die Personen mit rein
benignem IP waren dagegen nur durchschnittlich 59,8 Jahre alt.
4.14. Wahl der Operationstechnik bei karzinomatöser Entartung
Im Falle einer malignen Entartung sollte von vorneherein eine ausgedehntere
tumorchirurgische Therapie geplant werden [76, 88]. Dabei schließt die Tatsache der
Malignisierung das endonasale Vorgehen nicht automatisch aus, vor allem dann, wenn
kleinere maligne Tumoren vorliegen [76, 164]. In unserer Studie wurden 2 von 8 Patienten
mit malignem Geschehen, welches am Vestibulum, bzw. im Sinus maxillaris lokalisiert
war, erfolgreich auf rein endoskopischem Operationswege therapiert. Handelt es sich bei
der bösartigen Läsion jedoch um eine sehr große Geschwulst oder befindet diese sich an
schwer erreichbaren Nasenstrukturen, ist es meist ratsam, den endonasalen Zugang um
eine von extern durchgeführte Technik zu erweitern, um eine bessere Einsicht in das
Operationsgebiet zu gewährleisten [12, 142].
Zusammenfassung
5.
110
Zusammenfassung
Das invertierte Papillom (IP) der Nase und Nasennebenhöhlen zählt zu den häufigsten
primär benignen Tumoren, welche aufgrund der immernoch ungeklärten Ätiologie, des
lokal destruktiven Wachstums, einer hohen Rezidivrate und eines in der Literatur
unterschiedlich
eingeschätzten
Entartungspotentials,
auch
heute
noch
eine
Herausforderung für den behandelnden HNO-Arzt darstellt. In einer retrospektiven Studie
untersuchten wir aus einem Gesamtkollektiv von 2043 behandelten Patienten mit
Papillomen 77 Fälle mit invertiertem Papillom der Nase und/oder Nasennebenhöhlen, die
in unserer Klinik im Zeitraum von 1986 bis 2005 behandelt wurden. Darunter befanden
sich 13 Frauen und 64 Männer. Das mittlere Alter lag bei 60,9 Jahren (Median 61 Jahre).
Die meisten Tumoren waren in der Nasenhaupthöhle (n=68), dem Sinus ethmoidalis
(n=39) und dem Sinus maxillaris (n=29) lokalisiert. Die Tumorausdehnung bestimmten wir
entsprechend der Einteilung nach Krouse [80]. Die Therapie der Wahl ist die radikale
operative Entfernung der Tumorentität. Aus dieser Arbeit ergibt sich für die Klinik und
Praxis folgendes Fazit:
1. Das invertierte Papillom ist gekennzeichnet durch ein lokal destruierendes Wachstum,
weshalb stets eine sogfältige präoperative Diagnostik wie das Röntgen der Nase und
Nasennebenhöhlen oder die Computertomographie durchgeführt werden sollte, um die
genaue Tumorausdehnung zu bestimmen und eventuelle knöcherne Infiltrationen zu
erkennen und dies in die exakte Operationsplanung miteinzubeziehen.
2. Das invertierte Papillom hat eine Tendenz zur malignen Entartung. Deshalb sollte
immer sowohl bei Operationen an invertierten Papillomen, als auch bei dessen häufigster
Differentialdiagnose der Polyposis nasi, eine sorgfältige histologische Untersuchung des
gesamten Resektats veranlasst werden. Bei histopathologischem Nachweis einer malignen
Entartung
oder
hochgradiger
Zelldysplasien
ist
meist
eine
onkochirurgische
Revisionsoperation indiziert.
3. Das invertierte Papillom weist eine hohe Rate an Rezidivierungen auf, weshalb stets
eine regelmäßige HNO-ärztliche Nachsorge betrieben werden sollte.
Schlussfolgernd sollte in Anbetracht der hohen Rezidivrate, des lokal destruktiven
Wachstums und der hohen Rate maligner Entartungen stets das therapeutische Konzept
einer radikalen und funktionserhaltenden Nasen- und Nasennebenhöhlenchirurgie bei
dieser tückischen Tumorentität verfolgt werden.
Zusammenfassung
111
Literaturverzeichnis
6.
112
Literaturverzeichnis
1.
Abildgaard-Jensen J, Greisen O (1985) Inverted papilloma of the nose and paranasal
sinuses. Clin Otolaryngol 10: 135-143
2.
Altug T, Sunar O, Bilgin H (1989) Das invertierte Papillom, Annahme einer
Multizentrizität. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 110: 299-301
3.
Appel W, Schulte-Mattler, K, Uhlenbrock D (1983) Invertiertes Papillom der Nase und
Nasennebenhöhlen. Fortsch Röntgenstr 138: 322-330
4.
Arndt O, Nottelmann K, Brock J, Neumann OG (1994) Das invertierte Papillom und
seine Assoziation mit dem humanen Papillomavirus (HPV). HNO 42: 670-676
5.
Barnes EL (1985) Surgical Pathology of the Head and Neck (Vol. 1). Marcel Dekker,
New York, p. 411
6.
Barzilai G, Greenberg E, Uri N (2005) Indications for the Caldwell-Luc approach in the
endoscopic era. Otolaryngol Head Neck Surg 132: 219-220
7.
Beck A, Kaiserling E, Rudert H, Beigel A (1984) Papilloma inversum of the nose and
paranasal sinuses, Clinical aspects and histology of 22 personal cases. Laryngol Rhino
Otol (Stuttgart) 63: 347-352
8.
Benninger MS, Roberts JK, Sebek BA, Levine HL, Tucker HM, Lavertu P (1990)
Inverted papillomas and associated squamous cell carcinomas. Otolaryngol Head Neck
Surg 103: 457-461
9.
Berendes J (1961) Das klinisch maligne Papillom der Nasennebenhöhlen. HNO 9: 265269
10.
Berghaus A, Bloching M (1990) Tumoren und tumorähnliche Läsionen der Nase und
der Nasennebenhöhlen. HNO-Praxis heute, Bd 16, Berlin, Heidelberg, New York,
Tokyo, Springer
Literaturverzeichnis
11.
113
Berry R, Bonnet H, Light R (1992) Effect of ethanol on the arousal response to airway
occlusion during sleep in normal subjects. Am Rev Respir Dis 145: 445-452
12.
Bertand B, Eloy P, Jorissen M (2000) Surgery of inverted papillomas under endoscopic
control. Acta Otolaryngol Belg 54: 139-150
13.
Bielamowicz S, Calcaterra T, Watson D (1993) Inverting papilloma of the head and
neck, the UCLA update. Otolaryngol Head Neck Surg 109: 71-76
14.
Biller H (1994) Inverting papilloma. In: Gates GA (Hrsg.) Current therapy in
Otolaryngology, Head and Neck Surgery. St Louis, Year Book Inc, Mosby 398
15.
Billroth T (1855) Über den Bau des Schleimpolypen. Reimer G, Berlin S 7 ff
16.
Block AJ, Wynne JW, Boysen PG, Lindsey S, Martin C, Cantor B (1981) Menopause,
medroxyprogesterone and breathing during sleep. Am J Med 70: 506-510
17.
Blokmanis A (1994) Endoscopic diagnosis, treatment, and follow-up of the nose and
sinuses. J Otolaryngol 23: 366-369
18.
Boenninghaus H, Lenarz T (1986) Hals-Nasen-Ohrenheilkunde für Studierende der
Medizin. 10. Auflage, Springer-Verlag
19.
Bold EL, Wanamaker JR, Hughes GB, Rhee CK, Sebek BA, Kinney SE (1995)
Adenomatous lesions of the temporal bone: immunohistochemical analysis and theories
of histogenesis. Am J Otol 16: 146-152
20.
Bonora M, Shields GI, Knuth SL, Bartlett J Jr, St John WM (1984) Selective depression
by ethanol of upper airway respiratory motor activity in cats. Am Rev Respir Dis 130:
156-161
21.
Brandsma JL, Abramson AL, Sciubba J (1987) Papillomavirus infection of the nose.
Cancer Cell 5: 301-308
22.
Brandwein M, Steinberg B, Thung S (1989) Human papillomavirus 6/11 and 16/18 in
Schneiderian papillomas, a DNA in situ hybridization with human papillomavirus RNA
Literaturverzeichnis
114
probes. Cancer 63: 1708-1713
23.
Buchwald C, Franzmann MB, Tos M (1995) Sinonasal papillomas: a report of 82 cases
in Copenhagen Country, including a longitudinal epidemiological and clinical study.
Laryngoscope 105: 72-79
24.
Büngner v. (1889) Über eine ausgedehnte Hornwarzengeschwulst der oberen
Nasenhöhle. Langenbecks Arch 39
25.
Busquets JM, Hwang PH (2006) Endoscopic resection of sinonasal inverted papilloma:
a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 134: 476-482
26.
Calcaterra TC, Thompson JW, Paglia DE (1980) Inverting papilloma of the nose and
paranasal sinuses. Laryngoscope 90: 53-60
27.
Caldwell G (1893) Diseases of the accessory sinuses of the nose and an improved
method of treatment for suppuration of the maxillary antrum. N Y Med J 58: 526
28.
Califano J, Koch W, Sidransky D, Westra WH (2000) Inverted sinonasal papilloma: a
molecular genetic appraisal of its putative status as a Precursor to squamous cell
carcinoma. Am J Pathol 156: 333-337, 2000
29.
Chee LW, Sethi DS (1999) The endoscopic management of sinonasal inverted
papillomas. Clin Otolaryngol 24: 61-66
30.
Christensen WN, Smith RR (1986) Schneiderian papillomas: a clinicopathologic study
of 67 cases. Hum Pathol 17: 393-400
31.
Clark GT, Blumenfeld I, Yoffee N, Peled E, Lavie P (1996) A crossover study
comparing the efficacy of continuous positive airway pressure with anterior mandibular
positioning devices on patients with obstructive sleep apnea. Chest 109: 1477-1483
32.
Cooter MS, Charlton SA, Lafreniere D, Spiro J (1998) Endoscopic management of an
inverted nasal papilloma in a child. Otolaryngol Head Neck Surg 118: 876-879
Literaturverzeichnis
33.
115
Cummings C, Goodman M (1970) Inverting papilloma of the nose and paranasal
sinuses. Arch Otolaryngol 92: 445-449
34.
Dammann F, Pereira P, Laniado M, Plinkert P, Lowenheim H, Claussen CD (1999)
Inverted papilloma of the nasal cavity and the paranasal sinuses: using CT for primary
diagnosis and follow-up. Am J Roentgenol 172: 543-548
35.
DeFreitas J, Lucente FE (1988) The Caldwell-Luc procedure, institutional review of
670 cases: 1975-1985. Laryngoscope 98: 1297-3000
36.
Deitmer T, Wiener C (1996) Is there an occupational etiology of inverted papilloma of
the nose and sinuses? Acta Otolaryngol Stockholm 116: 762-765
37.
Delank KW, Alberty J, Schröter D, Eltze E (2000) Diagnostik und
Behandlungskonzepte bei sinunasalen invertierten Papillomen. Laryngorhinootologie
226-232
38.
Ders (1888) Über Warzengeschwülste (Papillome) der Respirationsschleimhäute.
Volkmanns Sammlungen, No. 315
39.
Dolgin SR, Zaveri VD, Casiano RR, Maniglia AJ (1992) Different option for treatment
of inverting papilloma of the nose and paranasal sinuses: a report of 41 cases.
Laryngoscope 102: 231-136
40.
Draf W, Berghaus A (1993) Tumoren und Pseudotumoren der frontalen Schädelbasis,
ausgehend von der Nase, den Nasennebenhöhlen und dem Nasenrachenraum. Eur Arch
Otorhinolaryngol, Suppl 1: 105-186
41.
Dubin MG, Sonnenburg RE, Melroy CT, Ebert CS, Coffey CS, Senior BA (2005)
Staged endoscopic and combined open/endoscopic approach in the management of
inverted papilloma of the frontal sinus. Am J Rhinol 19: 442-445
42.
Eavey RD (1985) Inverted papilloma of the nose and paranasal sinuses in childhood and
adolescence. Laryngoscope 95: 17-23
43.
Eggers G, Eggers H, Sander N, Kößling F, Chilla R (2005) Histological features and
malignant transformation of inverted papilloma. Eur Arch Otorhinolaryngol 262: 263-
Literaturverzeichnis
116
268
44.
Fakhri S, Citardi MJ, Wolfe S, Batra PS, Prayson RA, Lanza DC (2005) Challengs in
the management of sphenoid inverted papilloma. Am J Rhinol 19: 207-213
45.
Fechner RE, Alford DO (1968) Inverted papilloma and squamous carcinoma. An
unusual case. Arch Otolaryngol 88: 73-78
46.
Ferlito A, Devaney KO, Rinaldo A (2004) Association between Schneiderian Papilloma
of the Temporal Bone and Carcinoma. A Critical Review of the Literature. Acta
Otolaryngol 124: 121-123
47.
Flieder DB, Koss MN, Nicholson A, Sesterhenn IA, Patras RE, Travis WD (1998)
Solitary pulmonary papillomas in adults: a clinicopathologic and in situ hybridization
study of 14 cases combined with 27 cases in the literature. Am J Surg Pathol 22: 13281342
48.
Furuta Y, Shinohara T, Sano K, Nagashima K, Inoue K, Tanaka K, Inuyama Y (1991)
Molecular pathologic study of human papillomavirus infection in inverted papilloma
and squamous cell carcinoma of nasal cavities and paranasal sinuses. Laryngoscope
101: 79-85
49.
Gaffey MJ, Frierson HF, Weiss LM, Barber CM, Baber GB, Stoler MH (1996) Human
papillomavirus and Epstein-Barr virus in sinonasal Schneiderian papillomas, an in situ
hybridization and polymerase chain reaction study. Am J Clin Pathol 106: 475-482
50.
Garavello W, Gaini RM (2006) Incidence of inverted papilloma in recurrent nasal
polyposis. Laryngoscope 116: 221-223
51.
Grevers G (1998) Benigne Tumoren der Nase und der Nasennebenhöhlen.
Praktische Rhinologie. Urban und Schwarzenberg Verlag. S. 204-206 und S. 266- 269
52.
Guedea F, Mendenhall WM, Parsons JT, Million RR (1991) The role of radiation
therapy in inverted papilloma of the nasal cavity and paranasal sinuses. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 20: 777-780
Literaturverzeichnis
53.
117
Han JK, Smith TL, Loehrl T, Toohill RJ, Smith MM (2001) An evolution in the
management of sinonasal inverting papilloma. Laryngoscope 111: 1395-1400
54.
Hausen H (1991) Viruses in human cancers. Science 254: 1167-1173
55.
Hellmann (1897) Papilloma durum der Nasen- und Stirnhöhlenschleimhaut. Übergang
in Carcinom. A., f., L. (Behandelt einen von KIESSELBACH in Virchows Arch. Bd.
132 in seinen Anfängen geschilderten Fall)
56.
Henson DE, Ries LA (1995) The relative survival rate. Cancer 76: 1687-1688
57.
Herrold KM (1964) Epithelial papillomas of the nasal cavity, experimental induction in
syrian hamsters. Arch Pathol 78: 189-195
58.
Hochban W, Brandenburg U, Peter JH (1994) Surgical treatment of obstructive sleep
apnea by maxillomandibular advancement. Sleep 17: 624-629
59.
Hommerich KW (1977) Gutartige Geschwülste der Nase und der Nasennebenhöhlen.
In: Berendes, R, Link, R, Zöllner, F (Hrsg.) Hals-Nasen-Ohrenheilkunde in Praxis und
Klinik, Bd. 2, Thieme Verlag, Stuttgart
60.
Hopmann (1883) Die papillären Geschwülste der Nasenschleimhaut. Virchows Arch 93
(Fall 15. S. 234)
61.
Hosemann W (1996) Die endonasale Chirurgie der Nasennebenhöhlen- Konzepte,
Techniken, Ergebnisse, Komplikationen, Revisionseingriffe. Eur Arch
Otorhinolaryngol, Suppl 1: 165-269
62.
Hudgel DW, Hendricks C (1988) Palate and hypopharynx, sites of inspiratory
narrowing of the upper airway during sleep. Am Rev Respir Dis 138: 1542-1547
63.
Hulett KJ, Stankiewicz JA (2004) Primary sinus surgery. In: Cummings CW et al.
(eds.): Otolaryngology Head and Neck Surgery. Eslevier Mosby, Philadelphia, 4.
Auflage, S. 1229-1254
Literaturverzeichnis
64.
118
Hyams VJ (1971) Papillomas of the nasal cavity and paranasal sinuses: A
clinicopathological study of 315 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 80: 192-206
65.
Hyams VJ, Batsakis JG, Micheals L (1988) Papilloma of the upper respiratory tract. In:
Atlas of Tumor Pathology, Second Series, Fascicle 25: Tumors of the upper respiratory
tract and ear. Armed Forces Institut of Pathology, Washington, D.C., S. 34-44
66.
Jäger L, Günther E, Gauger J, Nitz W, Kastenbauer E, Reiser M (1996) Funktionelle
MRT des Pharynx bei obstruktiver Schlafapnoe mit schnellen 2D-FLASH-Sequenzen.
Radiologe 36: 245-253
67.
Jahnke V (1971) The fine structure of intranasal papillomas. Ann Otol Rhinol Laryngol
80: 78-82
68.
Jessen M, Fryksmark U (1993) Is there a relationship between the degree of nasal
obstruction and snoring? Clin Otolaryngol 18: 485-487
69.
Kaddour HS, Woodhead CJ (1992) Transitional papilloma of the middle ear.
J Laryngol Otol 106: 628-629
70.
Kamel R, Khaled A, Kandil T (2005) Inverted papilloma: new classification and
guidelines for endoscopic surgery. Am J Rhinol 19: 358-364
71.
Kapadia SB, Barnes L, Pelzman K, Mirani N, Heffner DK, Bedetti C (1993) Carcinoma
ex oncocytic Schneiderian (cylindrical cell) papilloma. Am J Otolaryngol 14: 332-338
72.
Kaplan EL, Meier P (1958) Nonparametric estimation from incomplete observations.
J Am Stat Assoc 53: 457-481
73.
Katori H, Tsukuda M (2005) Staging of surgical approach of sinonasal inverted
papilloma. Auris Nasus Larynx 32: 257-263
74.
Kelly JH, Joseph M, Carroll E, Goodman ML, Pilch BZ, Levinson RM, Strome M
(1980) Inverted Papilloma of the nasal septum. Arch Otolaryngol 106: 767-771
75.
Klimek T, Atai E, Schubert M, Glanz H (2000) Inverted papilloma of the nasal cavity
and paranasal sinuses: clinical data, surgical strategy and recurrence rate. Acta
Literaturverzeichnis
119
Otolaryngol 120: 267-272
76.
Kraft M, Simmen D, Kaufmann T, Holzmann D (2003) Long-term results of endonasal
sinus surgery in sinonasal papillomas. Laryngoscope 113: 1541-1547
77.
Kramer, Som (1935) True papilloma of the nasal cavity. Arch Otolaryngol 22: 24-43
78.
Kretschmar G (2000) Invertierte Papillome der Nase und Nasennebenhöhlen. Klinische,
histologische und immunhistochemische Untersuchungen. Inaugural-Dissertation,
Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
79.
Kristensen S, Vorre P, Elbrond O, Sogaard H (1985) Nasal schneiderian papillomas: a
study of 83 cases. Clin Otolaryngol Allied Sci 10: 125-134
80.
Krouse JH (2000) Development of a staging system for inverted papilloma.
Laryngoscope 110: 965-968
81.
Krouse JH (2001) Endoscopic treatment of inverted papilloma, safety and efficacy. Am
J Otolaryngol 22: 87-99
82.
Lampertico P, Russell WO, MacComb WS (1963) Squamous papilloma of the upper
respiratory epithelium. Arch Pathol Lab Med 7: 293-302
83.
Lane AP, Bolger WE (2006) Endoscopic management of inverted papilloma.
Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 14: 14-18
84.
Lawson W, Ho BT, Shaari CM, Biller HF (1995) Inverted papilloma, a report of 112
cases. Laryngoscope 105: 282-288
85.
Lawson W, Kaufmann MR, Biller HF (2003) Treatment outcomes in the management
of inverted papilloma: an analysis of 160 cases. Laryngoscope 113: 1548-1556
86.
Lehmann R (1949) Papillary sinusitis. Ann Otol 58: 507
87.
Lenarz T (1992) Midfacial Degloving, ein alternativer Zugangsweg zur Frontobasis, der
Nasenhaupt- und der Nasennebenhöhlen. Laryngorhinootologie 71: 381-387
Literaturverzeichnis
88.
120
Lesperance MM, Esclamado RM (1995) Squamous cell carcinoma arising in inverted
papilloma. Laryngoscope 105: 178-183
89.
Loebell G (1964) Über das Papillom der Nase und Nasennebenhöhlen. Mschr
Ohrenheilk 98: 54-57
90.
Luhn JP, Hörmann K (2002) Das invertierte Papillom, Eine pathohistologische und
klinische Analyse. HNO-Abteilung AK Barmbek. Rübenkamp 148, 2000 Hamburg 60
91.
Lund VJ, Lloyd GA (1984) Radiological changes associated with inverted papilloma of
the nose and paranasa sinuses. Br J Radiol 57: 455-461
92.
Maitra A, Baskin BL, Lee EL (2001) Malignancies arising in oncocytic schneiderian
papillomas: a report of 2 cases and review of the literature. Arch Pathol Lab Med 125:
1365-1367
93.
Majumdar B, Beck S (1984) Inverted papilloma of the nose. Some aspects of etiology.
J Laryngol Otol 98: 467-470
94.
Margaritora S, Cesario A, Galetta D, Porziella V, Mule A, Granone P (2004) Pulmonary
inverted schneiderian papilloma. Ann Thorac Surg 77: 1845-1846
95.
McCary WS, Gross CW, Reibel JF, Cantrell RW (1994) Preliminary report: endoscopic
versus external surgery in the management of inverting papilloma. Laryngoscope 104:
415-419
96.
McLachlin CM, Kandel RA, Colgan TJ, Swanson DB, Witterick IJ, Ngan BY (1992)
Presence of human papillomavirus in sinonasal papillomas, a study using Poymerase
Chain Reaction and in situ Hybridization. Mod Pathol 5: 406-409
97.
McNicholas WT, Coffey M, Boyle T (1993) Effects of nasal airflow on breathing
during sleep in normal humans. Am Rev Respir Dis 147: 620-623
98.
Mendenhall WM, Million RR, Cassisi NJ, Pierson KK (1985) Biologically aggressive
papillomas of the nasal cavity, the role of radiation therapy. Laryngoscope 95: 344-347
Literaturverzeichnis
99.
121
Messerklinger W (1958) Die Schleimhaut der oberen Luftwege im Hinblick neuerer
Forschungen. Arch Klin Exp Ohr- Nasen- und Kehlkopfheilkunde 173
100.
Mickelson SA, Rosenthal LD, Rock JP, Senior BA, Friduss ME (1995) Obstructive
sleep apnea syndrome and acromegaly. Otolaryngol Head Neck Surg 111: 362-366
101.
Minovi A, Kollert M, Draf W, Bockmühl U (2006) Endonasale mikro-endoskopische
Resektion invertierter Papillome der Nase und ihrer Nebenhöhlen.
Laryngorhinootologie 85: 421-425
102.
Minovi A, Kollert M, Draf W, Bockmühl U (2006) Inverted papilloma: feasibility of
endonasal surgery and long-term results of 87 cases. Rhinology 44: 205-210
103.
Momose KJ, Weber AL, Goodman ML (1980) Papilloma. Radiology 134: 73-79
104.
Myers EN, Fernau JL, Johnson JT, Tabet JC, Barnes EL (1990) Management of
inverted papilloma. Laryngoscope 100: 481-490
105.
Nachtigal D, Yoskovitch A, Frenkiel A, Braverman I, Rochon L (1999) Unique
characteristics of malignant schneiderian papilloma. Otolaryngol Head Neck Surg 121:
766-771
106.
Oberman HA (1964) Papillomas of the nose and paranasal sinuses. Am J Clin Pathol 42:
245-258
107.
Oikawa K, Furuta Y, Oridate N, Nagahashi T, Homma A, Ryu T, Fukuda S (2003)
Preoperative staging of sinonasal inverted papilloma by magnetic resonance imaging.
Laryngoscope 113: 1983-1987
108.
Ojiri H, Ujita M, Tada S, Fukuda K (2000) Potentially distinctive features of sinonasal
inverted papilloma on MR imaging. Am J Roentgenol 175: 465-468
109.
Ormerod F (1952) Cylindrical-cell carcinoma of the nose. Acta Otolaryngol 100: 84-97,
1952
Literaturverzeichnis
110.
122
Osguthorpe JD, Weisman RA (1991) Medial maxillectomy for lateral nasal wall
neoplasms. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 117: 751-756,
111.
Outzen KE, Grontved A, Jorgensen K, Clausen PP (1961) Inverted papilloma of the
nose and paranasal sinuses, a study of 67 patients. Clin Otolaryngol Allied Sci 16: 309312
112.
Outzen KE, Grontveld A, Jorgensen K, Clausen PP, Ladefoged C (1996) Inverted
papilloma: incidence and late results of surgical treatment. Rhinology 34: 114-118
113.
Pasquini E, Sciarretta V, Farneti G, Modugno GC, Ceroni AR (2004) Inverted
papilloma: report of 89 cases. Am J Otolaryngol 25: 178-185
114.
Patton TJ, Thawley SE, Waters RC, Vandermeer PJ, Ogura JH (1983) Expansion
hyoidplasty: a potential surgical procedure designed for selected patients with
obstructive sleep apnea syndrome, experimental canine results. Laryngoscope 93: 13871396
115.
Perzin KH, Lefkowitch JH, Hui RM (1981) Bilateral nasal squamous carcinoma arising
in papillomatosis: report of a case developing after chemotherapy for leukemia. Cancer
48: 2375-2382
116.
Peter B, Grossenbacher R (1997) Invertierte Papillome der Nase und deren
Nebenhöhlen. Laryngorhinootologie 76: 14-18
117.
Peterson IM, Heim C (1991) Inverted squamous papilloma with neuro-ophtalmic
features. J Clin Neuroophtalmol 11: 35-38
118.
Phillips PP, Gustafson RO, Facer GW (1990) The clinical behavior of inverted
papillomas of the nose and paranasal sinuses: report of 112 cases and review of the
literature. Laryngoscope 100: 463-469
119.
Plinkert PK, Zenner HP (1996) Transfazialer Zugang, kraniofaziale Resektion und
Midfacial degloving bei der Chirurgie bösartiger Tumoren der vorderen Schädelbasis
und der angrenzenden Nasennebenhöhlen. HNO 44: 192-200
Literaturverzeichnis
120.
123
Price JC (1986) The midfacial degloving approach to the central skull-base. Ear Nose
Throat J 65: 46-53
121.
Price JC, Holliday MJ, Johns ME, Kennedy DW, Richtsmeier WJ, Mattox DE (1988)
The versatile midface degloving approach. Laryngoscope 98: 291-295
122.
Raveh E, Feinmesser R, Shpitzer T, Yaniv E, Segal K (1996) Inverted papilloma of the
nose and paranasal sinuses, a study of 56 cases and review of the literature. Isr J Med
Sci 32: 1163-1167
123.
Respler DS, Jahn A, Pater A, Pater MM (1987) Isolation and characterization of
papillomavirus DNA from nasal inverting (schneiderian) papillomas. Ann Otol Rhinol
Laryngol 96: 170-173
124.
Riede UN, Schaefer HE (1999/2001) Allgemeine und spezielle Pathologie, 4. Auflage,
aktualisierter Nachdruck. Georg Thieme Verlag Stuttgart-New York, S. 380 und 594
125.
Ridolfi RL, Lieberman PH, Erlandson RA, Moore OS (1977) Schneiderian papillomas:
a clinicopathologic study of 30 cases. Am J Surg Pathol 1: 43-53
126.
Ringertz N (1938) Pathology of malignant tumors arising in the nasal and paranasal
cavities and sinuses. Acta Otolaryngol (Stockholm) Suppl. XXVII
127.
Roberts WH, Dinges DL, Hanly MG (1993) Inverted papilloma of the middle ear. Ann
Otol Rhinol Laryngol 102: 890-892
128.
Roh HJ, Procop GW, Batra PS, Citardi MJ, Lanza DC (2004) Inflammation and
pathogenesis of inverted papilloma. Am J Rhinol 18: 65-74
129.
Romashko AA, Stankiewicz JA (2005) Routine histopathology in uncomplicated sinus
surgery: is it necessary? Otolaryngol Head Neck Surg 132: 407-12
130.
Rothfeld P, Shapiro R, Lasser A, Kent D (1977) Epithelial (inverted) papilloma: a
correlated radiological-histological study. Clin Radiol 28: 539-544
Literaturverzeichnis
131.
124
Rudert H (1971) Klinischer und histologischer Beitrag zum Papilloma inversum der
Nase und Nasennebenhöhlen. Arch Klin Exp Ohren Nasen Kehlkopfheilkd 200: 15-33
132.
Sachs ME, Conley J, Rabuzzi DD, Blaugrund S, Price J (1984) Degloving approach for
total excision of inverted papilloma. Laryngoscope 94: 1595-1598
133.
Savy L, Lloyd G, Lund VJ, Howard D (2000) Optimum imaging for inverted papilloma.
J Laryngol Otol 114: 891-893
134.
Schipper J, Ridder GJ, Aschendorff A, Klenzner T, Arapakis I, Maier W (2004)
Verbessert die computergestützte Navigation in der endonasalen
Nasennebenhöhlenchirurgie die Prozess- und die Ergebnisqualität?
Laryngorhinootologie 83: 298-307
135.
Schlosser RJ, Mason JC, Gross CW (2001) Aggressive endoscopic resection of inverted
papilloma: An update. Otolaryngol Head Neck Surg 125: 49-53
136.
Schneider D (1976) Ein Vorschlag zur Einteilung des invertiert wachsenden Papilloms
der Nasennebenhöhlen. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg) 55: 894-896
137.
Schuss U (1999) Das Papilloma inversum von Nase und Nasennebenhöhlen. In: Ganz
H, Iro H (Hrsg.) HNO-Praxis heute. Bd 19, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo,
Springer 41
138.
Schwab W, Schmeisser KJ, Steinhoff HJ, Mang WL (1985) Instructions for the
documentation of neoplasms in the area of the head and neck following the TNM
system. HNO 33: 337-348
139.
Schwenn (1901) Ein Beitrag zur Lehre von den bösartigen Geschwülsten der
Nebenhöhlen der Nase. A f L 11 (Fall 5)
140.
Segal K, Atar E, Mor C, Har-El G, Sidi J (1986) Inverting papillomas of the nose and
paranasal sinuses. Laryngoscope 4: 394-398
141.
Sessions RB, Larson DL (1977) En bloc ethmoidectomy and medial maxillectomy.
Arch Otolaryngol 103: 195-202
Literaturverzeichnis
142.
125
Sham CL, Woo JK, van Hasselt CA (1998) Endoscopic resection of inverted papilloma
of the nose and paranasal sinuses. J Laryngol Otol 112: 758-764
143.
Shanmugaratnam K (1991) Epithel tumors and precancerous lesion. In: K.
Shanmugaratnam (Ed.), Histological typing of tumors of the upper respiratory tract
[WHO-International Histological Classification of Tumors. Second Edition, Series No.
19] Springer Verlag, Berlin, Heidelberg S. 20-21
144.
Simmen D, Jones N (2005) Chirurgie der Nasennebenhöhlen und der vorderen
Schädelbasis. Thieme Verlag, Stuttgart, 1. Aufl.
145.
Skolnik EM, Loewy A, Friedman JE (1966) Inverted papilloma of the nasal cavity.
Arch Otolaryngol 84: 61-67
146.
Smith O, Gullane PJ (2000) Inverting papilloma of the nose: analysis of 48 patients.
J Otolaryngol 16: 154-156
147.
Snyder RN, Perzin KH (1972) Papillomatosis of the nasal cavity and paranasal sinuses
(inverted papilloma, squamous papilloma). Cancer 30: 668-690
148.
Sofferman RA (1988) The septal translocation procedure: an alternative to lateral
rhinotomy. Otolaryngol Head Neck Surg 98: 18-25
149.
Stammberger H (1983) Aspekte zur Genese des invertierten Papilloms. Laryngol Rhinol
Otol 62: 249 und 422
150.
Stammberger H (1983) Neue Aspekte zur Genese des invertierten Papilloms, zweite
Mitteilung, Vergleichende Untersuchungen. Laryngorhinootologie 62: 422-426
151.
Stankiewicz JA, Girgis SJ (1993) Endoscopic surgical treatment of the nasal and
paranasal sinus inverted papilloma. Otolaryngol Head Neck Surg 109: 988-995
152.
Stone DM, Berktold RE, Ranganathan C, Wiet RJ (1987) Inverted papilloma of the
middle ear and mastoid. Otolaryngol Head Neck Surg 97: 416-418
Literaturverzeichnis
153.
126
Suh KW, Facer GW, Devine KD, Weiland LH, Zujko RD (1977) Inverting papilloma of
the nose and paranasal sinuses. Laryngoscope 87: 35-46
154.
Sukenik MA, Casiano R (2000) Endoscopic maxillectomy for inverted papillomas of
the paranasal sinuses, value of the intraoperative endoscopic examination.
Laryngoscope 110: 39-42
155.
Syrjanen S, Happonen RP, Virolainen E, Siivonen L, Syrjanen K (1987) Detection of
human papillomavirus (HPV) structural antigens and DNA types in inverted papillomas
and squamous cell carcinomas of the nasal cavities and paranasal sinuses. Acta
Otolaryngol 104: 334-341
156.
Thorp MA, Oyarzabal-Amigo MF, du Plessis JH, Sellars SL (2001) Inverted papilloma:
a review of 53 cases. Laryngoscope 111: 1401-1405
157.
TNM Klassifikation maligner Tumoren. (1999) UICC, Springer Verlag, Berlin
Heidelberg, 6. Aufl.
158.
Tolsdorff P, Müller R, Bechtelsheimer H (1972) Das invertierte Papillom der Nasen und
Nasennebenhöhlen – Klinik und Pathologie. Z Laryngol Rhinol Otol 51: 573-590
159.
Tomenzoli D, Castelnuovo P, Pagella F, Berlucchi M, Pianta L, Delu G, Maroldi R,
Nicolai P (2004) Different endoscopic surgical strategies in the management of inverted
papilloma of the sinonasal tract: experience with 47 patients. Laryngoscope 114: 193200
160.
Tribel WM, Lekagul S (1971) Inverting papilloma of the nose and paranasal sinuses:
Report of 30 cases. Laryngoscope 81: 663-668
161.
Van Camp C, Clement PA (1994) Results of oral staroid treatment in nasa polyposis.
Rhinology 32: 5-9
162.
Vrabec DP (1975) The inverted Schneiderian papilloma: a clinical and pathological
study. Laryngoscope 85: 186-220
Literaturverzeichnis
163.
127
Vrabec DP (1994) The inverted schneiderian papilloma: a 25-year study. Laryngoscope
104: 582-605, 1994
164.
Waitz G, Wigand ME (1992) Results of endoscopic sinus surgery for the treatment of
inverted papillomas. Laryngoscope 102: 917-922
165.
Ward N (1854) Follicular tumour involving the nasal bones, nasal processes of superior
maxillary bone and the septum of the nose, removal, death from pneumonia, autopsy.
Lancet 2: 480-482
166.
Weber RS, Shillitoe EJ, Robbins KT, Luna MA, Batsakis JG, Donovan DT, AdlerStorthz K (1988) Prevalence of human papillomavirus in inverted papillomas of the
nose. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg 114: 23-26
167.
Weiner JS, Sherris D, Kasperbauer J, Lewis J, Li H, Persing D (1999) Relationship of
human papillomavirus to Schneiderian papillomas. Laryngoscope 109: 21-26
168.
Weissler MC, Montgomery WW, Turner PA, Montgomery SK, Joseph MP (1986)
Inverted papilloma. Ann Rhinol Laryngol Otol 95: 215-221
169.
Westhofen M, Weber C, Grzyska U (2001) Hals-Nasen-Ohrenheilkunde systematisch.
1. Auflage, Uni-Med Verlag AG, Bremen-London-Bosten
170.
Willis R (1960) Pathology of tumours. London, Butterworth and company, pp 360-366
171.
Winter M, Rauer RA, Göde U, Waitz G, Wigand ME (2000) Invertierte Papillome der
Nase und ihrer Nebenhöhlen, Langzeitergebnisse nach endoskopischer endonasaler
Resektion. HNO 48: 568-572
172.
Wolff (1907) Zur Histologie der gutartigen Nasentumoren. M f O S. 431
173.
Woodruff WW, Vrabec DP (1994) Inverted papilloma of the nasal vault and paranasal
sinuses, spectrum of CT findings. Am J Roentgenol 162: 419-423
174.
Wormald PJ, Ooi E, van Hasselt CA, Nair S (2003) Endoscopic removal of sinonasal
inverted papilloma including endoscopic medial maxillectomy. Laryngoscope 113: 867-
Literaturverzeichnis
128
873
175.
Yamaguchi KT, Shapshay SM, Incze JS, Vaughan CW, Strong MS (1979) Inverted
papilloma and squamous cell carcinoma. J Otolaryngol 8: 171-178
176.
Yoskovitch A, Frenkiel S, Franco E, Coutlee F, Nachtigal D, Rochon L (2001) Analysis
of human Papillomavirus in schneiderian papillomas as compared to chronic sinusitis
and normal nasal mucosa. J Otolaryngol 30: 167-172
177.
Yousem DM, Fellows DW, Kennedy DW, Bolger WE, Kashima H, Zinreich SJ (1992)
Inverted papilloma: evaluation with MR imaging. Radiology 185: 501-505
Anhang
7.
129
Anhang
Abkürzungsverzeichnis
a
Abb
abschwell. Sprays
bds
C2
ca
CA
chron
cm
CT
d
Deglov
Dissec
DNA
EBV
et al.
etc
HCG
H&E
HNO
HPV
IP
ITN
i.v.
KBH
KH
LA
li.
M
m
Max.
Min.
Mon
MRT
N
n
NAB
NBZ
NHH
NNH
OP
PE
PEC
p.o.
anno = Jahr
Abbildung
abschwellende Nasensprays
beidseits
C2H5OH = Äthylalkohol
circa
Karzinom
chronisch
Centimeter
Computertomographie
dies = Tag
Midfacial Degloving
Dissektion
Desoxyribonukleinsäure
Epstein Barr Virus
et alteri
et cetera
Humanes Choriogonadotropin
Hämatoxylin-Eosin
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Humanes Papillomavirus
invertiertes Papillom
Intubationsnarkose
intravenös
Keilbeinhöhle
Kieferhöhle
Lokalanästhesie
links
Metastasen
männlich
Maximum
Minimum
Monate
Magnetresonanztomographie
Lymphknotenbefall
numerus = Fallzahl
Nasenatmungsbehinderung
Nachbeobachtungszeit
Nasenhaupthöhle
Nasennebenhöhle
Operation
Probeexzision
Plattenepithelkarzinom
per os
Anhang
re.
Rez
SB
SH
SPSS
Stat
t
T
Univ.-HNO-Klinik
usw
w
WHO
130
rechts
rezidivierend/Rezidiv
Siebbein
Stirnhöhle
Statistical Program for Social Sciences
stationär
tempore = Zeit
Tumorstadium
Universitätsklinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
und so weiter
weiblich
World Health Organization
Anhang
131
Curriculum vitae
1. Angaben zur Person:
Name
: Behringer
Vorname
: Stefanie
Geburtstag
: 27.01.1980
Geburtsort
: Villingen
Staatsangehörigkeit : Deutsch
Familienstand
: ledig
Eltern
: Ulrike Behringer
Erich Behringer
Geschwister
: Daniela Behringer
2. Schulausbildung:
1986-1989
: Eichendorff-Grundschule, Donaueschingen
1989-1990
: Kreuzecker-Grundschule, Schwäbisch Hall
1990-2000
: Fürstenberg-Gymnasium, Donaueschingen
3. Studium:
Seit 2000
: Studium der Medizin an der Albert-Ludwigs-Universität in
Freiburg
2002
: Ärztliche Vorprüfung
2003
: Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
2006
: Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
Anhang
132
4. Publikationen:
Abstracts
1.
Behringer S, Kayser G, Boedeker CC, Ridder GJ
Das invertierte Papillom der Nase und Nasennebenhöhlen. Klinik, Diagnostik und
Therapieergebnisse.
HNO Informationen (Abstract) 2: 179, 2005
2.
Behringer S, Kayser G, Boedeker CC, Ridder GJ
Inverted papillomas of the nasal cavity and paranasal sinuses : cinical and diagnostic aspects
and therapeutic results.
Ger Med Sci (Abstract) (05hno668) 2005
3.
Ridder GJ, Behringer S, Boedeker CC, Kayser G
Recurrence, malignant transformation and therapeutic options in sinonasal inverted
papillomas: Results of a retrospective study.
Skull Base (Abstract) 15 Suppl 2: 47, 2005
Poster
1.
Behringer S, Kayser G, Boedeker CC, Ridder GJ
Das invertierte Papillom der Nase und Nasennebenhöhlen. Klinik, Diagnostik und
Therapieergebnisse.
76. Jahresversammlung der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopfund Hals-Chirurgie.
Poster, Erfurt, 4. – 8. Mai 2005
2.
Ridder GJ, Behringer S, Boedeker CC, Kayser G
Recurrence, malignant transformation and therapeutic options in sinonasal inverted
papillomas: Results of a retrospective study.
7th Congress of the European Skull Base Society und 13. Kongress der Deutschen
Gesellschaft für Schädelbasischirurgie.
Poster, Fulda, 18. – 21. Mai 2005
Anhang
3.
133
Behringer S, Boedeker CC, Kayser G, Ridder GJ
Maligne transformierte invertierte Papillome der Nase und Nasennebenhöhlen:
Klinische Befunde und Therapiestrategien.
89. Jahrestagung der Vereinigung Südwestdeutscher Hals-Nasen-Ohrenärzte.
Poster, Ulm, 30.09. – 2. Oktober 2005
Vorträge
1.
Behringer S, Kayser G, Boedeker CC, Ridder GJ
Das invertierte Papillom der Nase und Nasennebenhöhlen. Klinik, Diagnostik und
Therapieergebnisse.
76. Jahresversammlung der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopfund Hals-Chirurgie.
Vortrag, Erfurt, 08.05.2005
2.
Ridder GJ, Behringer S, Boedeker CC, Kayser G
Recurrence, malignant transformation and therapeutic options in sinonasal inverted
papillomas: Results of a retrospective study.
7th European Skull Base Society Congress und 13. Kongress der Deutschen Gesellschaft für
Schädelbasischirurgie..
Vortrag, Fulda, 20.05.2005
3.
Ridder GJ, Behringer S, Boedeker CC, Schipper J
Lokalisations- und stadienadaptierte Therapiestrategien beim invertierten Papillom der Nase
und Nasennebenhöhlen: Endonasale oder extranasale Operationszugänge?
14. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Schädelbasischirurgie.
Vortrag, Freiburg, 10.11.2006
Buchbeiträge
1.
Ridder GJ, Behringer S, Kayser G, Boedeker CC
Inverted Papillomas of the nasal cavity and the paranasal sinuses: Clinical aspects, diagnosis
and therapeutic results.
(im Druck)
Anhang
134
Danksagung
Mein besonderer Dank gilt Herrn Priv.-Doz. Dr. med. Gerd J. Ridder, nicht nur für die
Bereitstellung des Themas und die außerordentlich kompetente Führung, sowohl während der
Forschungsarbeit, als auch während der Verfassung meiner schriftlichen Arbeit, sondern auch
für die stets sehr gute persönliche Betreuung und die zahlreichen Ratschläge über die
Dissertation hinaus. Seine nachhaltige Unterstützung machte einen zügigen Beginn und ein
baldiges Fertigstellen der Arbeit möglich. Des Weiteren schulde ich ihm Dank für die
Verwirklichung einiger Publikationen und für die Ermöglichung der aktiven Teilnahme an der
76. Jahresversammlung der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopfund Hals-Chirurgie e.V. und an der 89. Jahrestagung der Vereinigung Südwestdeutscher HalsNasen-Ohrenärzte e.V.
Für sein mir entgegengebrachtes Vertrauen kann ich mich nicht genug bedanken.
Danken möchte ich Herrn Prof. Dr. med. Dr. h.c. Roland Laszig, Direktor der Univ.-HNOKlinik Freiburg, für die Erlaubis zur Akteneinsicht und Datenauswertung.
Einen nicht unerheblichen Anteil am Gelingen dieser Dissertation hat Herr Dr. med. Gian
Kayser, Pathologisches Institut, dem ich herzlich danken möchte für die tatkräftige
Unterstützung bei der Patientenrekrutierung, Diskussion histopathologischer Befunde sowie
die freundliche Bereitstellung einiger Abbildungen.
Darüber hinaus bedanke ich mich vielmals bei Herrn Dr. med. Carsten C. Boedeker für die
Hilfe
beim
Sammeln
klinischer
Informationen
und
die
Mithilfe
und
Korrektur
englischsprachiger Publikationstexte.
Ein stets angenehmes und freundliches Arbeitsklima durfte ich in der gesamten Abteilung für
Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde erfahren, hierfür danke ich auch den ärztlichen Kolleginnen und
Kollegen, die mir jederzeit Einblick in aktuelle Krankenakten gewährt haben.
Zuletzt danke ich meiner Mutter Ulrike Behringer, meiner Schwester Daniela Behringer und
meiner Oma Elsbeth Kemperdick für den seelischen Rückhalt und die moralische
Unterstützung, ohne die ich nie soweit gekommen wäre.