PflegeKolleg
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Teil 1 Auch bei schweren Erkrankungen zu Hause gut ernährt Heimparenterale Ernährung G N TB E 3 RT ZE IFIZIE Punkte R Ernährung in der Onkologie FO PflegeKolleg RT ILDU Teil 2 Ernährung nach Gastrektomie Kauen, kauen, kauen Teil 3 Der Tumorkachexie frühzeitig Paroli bieten Prävention und Behandlung © picture alliance/dpa Zertifizierte Fortbildung in Zusammenarbeit mit Heilberufe / Das Pflegemagazin 2012; 64 (12) 29 PflegeKolleg Ernährung in der Onkologie Heimparenterale Ernährung Dank der modernen medizinischen Versorgung und Pflege werden mittlerweile auch Patienten mit komplizierten, schwerwiegenden Erkrankungen im häuslichen Milieu betreut. Die Möglichkeit einer parenteralen Ernährung Zuhause bietet dabei auch vielen onkologischen Patienten einen erheblichen Zugewinn an Lebensqualität. KEYWORDS (Totale) parenterale Ernährung Venöses Portsystem Kurzdarmsyndrom Intestinale Obstruktion 30 A us▶ernährungsmedizinischer▶Sicht▶ist▶immer▶ eine▶möglichst▶vollständige▶orale▶oder▶zumindest▶enterale▶Ernährung▶eines▶Patienten▶ anzustreben.▶Erst,▶wenn▶der▶Bedarf▶auf▶diesem▶Weg▶ nicht▶mehr▶gedeckt▶werden▶kann,▶wird▶man▶sich▶zu▶ einer▶zusätzlichen▶parenteralen▶Gabe▶entschließen.▶ Die▶ Gründe▶ liegen▶ zum▶ einen▶ in▶ der▶ physiologischeren,▶risiko-▶und▶komplikationsärmeren▶und▶ letztlich▶kostengünstigeren▶Nahrungszufuhr.▶Zum▶ anderen▶gehört▶die▶orale▶Nahrungsaufnahme▶zu▶den▶ Primärbedürfnissen▶des▶Menschen▶und▶trägt▶damit▶ erheblich▶zu▶dessen▶subjektivem▶Wohlbefinden▶bei.▶ Nur▶in▶Ausnahmefällen▶ist▶es▶daher▶erforderlich,▶zeitweilig▶oder▶langfristig▶auf▶eine▶komplette▶parenterale▶ Ernährung▶(PE)▶zurückzugreifen.▶Die▶Indikationsstellung▶für▶eine▶totale▶parenterale▶Heimernährung▶ wird▶durch▶die▶Leitlinien▶der▶Deutschen▶Gesellschaft▶ für▶Ernährungsmedizin▶(DGEM)▶definiert▶(siehe▶ Kasten).▶▶ Bei▶den▶zugrundeliegenden▶Krankheitsbildern▶der▶ Patienten▶stehen▶das▶Kurzdarmsyndrom▶und▶die▶behinderte▶Nahrungspassage▶im▶Rahmen▶einer▶unheilbaren▶Peritonealkarzinose,▶aber▶auch▶durch▶gastrointestinale▶Tumore,▶Fisteln,▶Darmstrikturen▶im▶VorHeilberufe / Das Pflegemagazin 2012; 64 (12) © Mathias Ernert, Chirurgische Klinik,Universtitätsklinikum Heidelberg DOI: 10.1007/s00058-012-1269-0 Auch bei schweren Erkrankungen zu Hause gut ernährt dergrund.▶Auch▶wenn▶eine▶parenterale▶Ernährung▶ im▶häuslichen▶Milieu▶den▶Patienten▶einen▶erheblichen▶ Zugewinn▶an▶Lebensqualität▶verschafft,▶stellt▶ihre▶ Durchführung▶doch▶höchste▶Ansprüche▶an▶Organisation▶und▶Pflege.▶Insbesondere▶die▶Vermeidung▶von▶ Infektionen▶erfordert▶die▶Einhaltung▶etablierter▶Pflegestandards. Die▶Indikation▶für▶eine▶heimparenterale▶Ernährung▶ (HPE)▶wird▶meist▶im▶Krankenhaus▶gestellt.▶Dabei▶ist▶ die▶Entlassung▶betroffener▶Patienten▶eine▶besondere▶ Herausforderung.▶Sichergestellt▶werden▶muss,▶dass▶ ▶▶der▶betreuende▶Arzt▶informiert▶ist,▶ ▶▶die▶notwendigen▶Hilfsmittel▶verfügbar▶sind,▶ ▶▶die▶Lieferung▶der▶Ernährungsprodukte▶über▶eine▶ Apotheke▶geregelt▶ist,▶ ▶▶der▶Patient▶und/oder▶seine▶Angehörigen▶eingewiesen▶sind▶und▶ ▶▶ein▶ambulanter▶Pflegedienst▶eingeschaltet▶ist.▶ Im▶ Idealfall▶ organisiert▶ ein▶ Ernährungsteam▶ des▶ Krankenhauses▶die▶Überleitung▶des▶Patienten▶in▶den▶ ambulanten▶Sektor.▶Dort▶steht▶dem▶behandelnden▶ Arzt▶dann▶ein▶Home-Care-Versorger▶zur▶Seite. Indikationsstellende Krankheitsbilder und Umsetzung der HPE Kurzdarmsyndrom.▶Gut▶ein▶Drittel▶der▶heimparenteral▶ernährten▶Patienten▶sind▶Patienten▶mit▶einem▶ Kurzdarmsyndrom.▶Darunter▶werden▶verschiedene▶ intestinale▶Malabsorptionssyndrome▶zusammengefasst,▶denen▶ein▶Verlust▶größerer▶Darmabschnitte▶ gemeinsam▶ist▶–▶sei▶es▶nun▶durch▶eine▶ausgedehnte▶ Resektion▶oder▶einen▶funktionellen▶Ausfall.▶Als▶Ursache▶steht▶bei▶Erwachsenen▶an▶erster▶Stelle▶die▶Entfernung▶größerer▶Dünndarmabschnitte▶als▶Therapie▶ ausgedehnter▶Durchblutungsstörungen▶oder▶aufgrund▶von▶tumorchirurgischen▶Eingriffen.▶ Da▶es▶in▶den▶ersten▶beiden▶Wochen,▶der▶so▶genannten▶Initialphase,▶nach▶einer▶solchen▶Operation▶zu▶ massivem▶Wasser-▶und▶Elektrolytverlust▶kommt,▶steht▶ hier▶die▶parenterale▶Ernährung▶der▶Patienten▶im▶Vordergrund.▶Eine▶orale▶Nahrungsaufnahme▶und▶die▶ Hypersekretion▶des▶Magens▶bestimmen▶im▶Wesentlichen▶die▶mit▶dem▶Krankheitsbild▶verbundenen▶Diarrhoen.▶Die▶sich▶anschließende▶Adaptationsphase▶ (Phase▶2),▶in▶der▶der▶orale▶Kostaufbau▶begonnen▶werden▶kann,▶erfordert▶mehrere▶Wochen▶bis▶zu▶einem▶ Jahr.▶Hier▶liegt▶eine▶Domäne▶der▶parenteralen▶Heimernährung.▶ Wenn▶die▶maximale▶Adaptation▶des▶Darms▶erreicht▶ wurde▶(Phase▶3)▶und▶bei▶einer▶Restdarmlänge▶von▶>▶ 80–100▶cm,▶kann▶–▶in▶Abhängigkeit▶von▶der▶Grunderkrankung▶–▶meist▶ein▶normales▶Leben▶geführt▶werden.▶Weniger▶als▶20%▶aller▶Patienten▶mit▶initialem▶ Kurzdarmsyndrom▶erreichen▶nicht▶das▶Stadium▶der▶ ausschließlichen▶oralen▶Ernährung,▶können▶aber▶mit▶ einer▶Langzeittotalparenteralen▶Heimernährung▶zu▶ Hause▶versorgt▶werden▶(Tab.▶1).▶ Heilberufe / Das Pflegemagazin 2012; 64 (12) Totale parenterale Ernährung – Voraussetzungen ▶ Eine ausreichende orale oder enterale Ernährung ist nicht möglich. ▶ Die voraussichtliche Dauer der PE bzw. die Lebenserwartung des Patienten beträgt mindestens vier Wochen. ▶ Es besteht Aussicht, dass durch die PE der Krankheitszustand oder die Lebensqualität zumindest gebessert werden können. ▶ Sie entspricht dem Willen bzw. mutmaßlichen Willen des Patienten. Intestinale Obstruktion bei Tumorerkrankungen. Tumorerkrankungen▶des▶Magen-Darm-Traktes▶gehen▶ häufig▶mit▶Stenosierungen▶oder▶gar▶einem▶mechanischen▶Ileus▶einher.▶Bei▶der▶Behandlung▶steht▶die▶ chirurgische▶Behebung▶der▶Passagestörung▶im▶Vordergrund.▶Nur,▶wenn▶keine▶Wiederherstellung▶einer▶ suffizienten▶Passage▶möglich▶ist,▶sollte▶die▶Indikation▶ zu▶einer▶langfristigen▶komplett▶parenteralen▶Ernährung▶–▶nach▶Möglichkeit▶in▶häuslicher▶Umgebung▶ –▶gestellt▶werden.▶Auch▶ein▶onkologisch▶unheilbarer▶ Patient▶befindet▶sich▶nicht▶zwangsläufig▶in▶der▶finalen▶ Lebensphase.▶So▶sollte▶eine▶heimparenterale▶Ernährung▶bei▶Tumorpatienten▶erfolgen,▶die▶nicht▶mehr▶ essen▶können▶und▶deren▶erwartete▶Lebensspanne▶ mindestens▶zwei▶bis▶drei▶Monate▶beträgt. Die Berechnung des Grundumsatzes (BEE) erfolgt über die Formel von Harris und Benedict. Parenterale Ernährung richtig planen Bei▶der▶Planung▶einer▶parenteralen▶Ernährung▶müssen▶verschiedene▶Parameter▶kontrolliert▶werden:▶ Energieumsatz und Energiezufuhr. Der▶Gesamtener- gieumsatz▶umfasst▶den▶ ▶▶Grund-▶bzw.▶Ruheenergieumsatz,▶ ▶▶die▶bei▶Aktivitäten▶(Bewegung)▶umgesetzte▶Energie▶ und▶ ▶▶die▶für▶die▶Verstoffwechselung▶(Metabolisierung)▶ der▶Nahrungssubstrate▶benötigte▶Energie. Die▶Berechnung▶des▶Grundumsatzes▶(BEE▶–▶basal▶ energy▶expenditure)▶erfolgt▶über▶die▶Formel▶von▶Harris▶und▶Benedict: BEE▶(♂)▶=▶66▶+▶(13,7▶x▶kg)▶+▶(5▶x▶l)▶–▶(6,8▶x▶A) BEE▶(♀)▶=▶655▶+▶(9,6▶x▶kg)▶+▶(1,8▶x▶l)▶–▶(4,7▶x▶A) (kg▶=▶KG▶in▶kg;▶l▶=▶Körperlänge▶in▶cm,▶A▶=▶Alter▶in▶ Jahren) Abhängig▶vom▶Ernährungszustand▶ergibt▶sich▶für▶die▶ Energiezufuhr▶bei▶ambulanten▶Patienten▶folgende▶ Empfehlung:▶ ▶▶Überwiegend▶immobiler▶Patient▶ohne▶Mangelernährung:▶Der▶Patient▶erhält▶das▶1-▶bis▶1,2-fache▶des▶ Ruheenergieumsatzes.▶ 31 PflegeKolleg Ernährung in der Onkologie ▶▶Überwiegend immobiler Patient mit Mangelernäh- rung: Die Energiezufuhr wird langsam auf das 1,2bis 1,3-fache des Ruheenergieumsatzes gesteigert. Nährstoffbedarf. Zur groben Orientierung können bei der Planung einer parenteralen Ernährung die so genannten DACH-Referenzwerte der Ernährungsfachgesellschaften aus Deutschland, Österreich und der Schweiz herangezogen werden. Diese Richtwerte wurden jedoch nur für Gesunde und für die orale Ernährung erstellt. Flüssigkeitsbedarf. Der tägliche Flüssigkeitsbedarf TAB. 1 L A NGZEITERNÄHRUNG BEIM KURZDARMSYNDRO M Darmlänge und Lokalisation Langzeiternährung > 180 cm Dünndarm Keine TPN 100–180 cm Dünndarm TPN 1–6 Monate 80–100 cm Dünndarm und Kolon TPN 1–6 Monate 60–80 cm Dünndarm und Kolon TPN 6–12 Monate < 80 cm Dünndarm Langzeit-TPN (TPN = Total parenteral nutrition) TAB. 2 R EGIME PARENTERALER ERNÄHRUNG Regime Vorteil Nachteil Einzelkomponenten 100% individuelle Ernährung, immer erhältlich Drei verschiedene Schlauchsysteme, hoher Personalaufwand, hohe Kosten, höheres Kontaminationsrisiko Compounding All-in-one-Beutel 100% individuelle Ernährung, praktische Handhabung mit nur einem Beutel, niedrige Kontaminationsgefahr Hohe Compoundingkosten, Verwerfen von nicht verbrauchten Beuteln, zeitlicher Verzug bei Herstellung des Beutels Industrieller Mehrkammer-Beutel Niedrige Kosten, praktische Handhabung mit nur einem Beutel, niedrige Kontaminationsgefahr, immer erhältlich, bei bis zu 90% der Indikationen einsetzbar Keine 100%ige individuelle Ernährung möglich 32 Parenterale Ernährung richtig zusammenstellen Wie die Indikationsstellung ist auch die Zusammenstellung einer parenteralen Ernährung Aufgabe des behandelnden Arztes oder des ärztlich geleiteten Ernährungsteams. Je nach Grunderkrankung wird die erforderliche Zufuhr an Kalorien und Supplementen individuell festgelegt. Es besteht jedoch ein grundlegender Unterschied zwischen einer totalen parenteralen Ernährung und einer kombinierten oralen und parenteralen Ernährung. Für die individuelle Bedarfsberechnung können folgende Werte herangezogen werden, die an den normalen Bedarf eines Erwachsenen in Ruhe angelehnt sind: Makronährstoffe: Aminosäuren: 0,8–1,3 g pro kg pro Tag Glukose: 2,0–3,5 g pro kg pro Tag Fett: 0,8–1,5 g pro kg pro Tag Spurenelemente, wasser- und fettlösliche Vitamine werden als Supplement nach Standards des täglichen Bedarfs zugeführt. Das venöse Portsystem – innovative i.v.-Applikation Der zentralvenöse Katheter ist eine unentbehrliche Voraussetzung für die Durchführung der parenteralen Ernährung. Besonders geeignet für die heimparenterale Ernährung ist ein implantierter Port, der durch seine subkutane Lage wesentlich besser vor Infektionen geschützt ist als beispielsweise der in der Klinik übliche Zentrale Venenkatheter (ZVK). Dessen Einsatz ist in der ambulanten Versorgung obsolet. Alternativ käme auch ein Hickman- oder BroviacKatheter in Frage, der aber bei den Patienten weniger Akzeptanz findet. Ein wesentlicher Vorteil besteht in Heilberufe / Das Pflegemagazin 2012; 64 (12) © J. Andrä Implantierbare Portsysteme sind ideal für eine sichere heimparenterale Ernährung. Ein ZVK eignet sich für die ambulante Versorgung dagegen nicht. setzt sich zusammen aus dem Basisbedarf (durchschnittlicher Bedarf bei normaler Stoffwechsellage) und dem Korrekturbedarf, der ungewöhnliche Verluste wie Schwitzen, Fieber, forcierte Diurese oder Diarrhoe berücksichtigt, aber auch Verluste in Form von Ödemen oder Ergüssen. Der Basisbedarf an Wasser beträgt beim Erwachsenen 30 ml/kg KG. der Langzeitanwendung des Portsystems, das über mehrere Jahre genutzt werden kann, entsprechende Nutzung und Pflege vorausgesetzt. Weiterhin empfehlen die Leitlinien die zyklische Gabe der parenteralen Ernährung über Infusionspumpen. Bei einer heimparenteralen Ernährung, bei der die Patienten nicht kontinuierlich beobachtet werden, sollten also problemlose und sichere Applikationsverfahren zum Einsatz kommen, die auch die verbleibende Mobilität wenig einschränken. Dies ist beispielsweise durch Einsatz kleiner, mobiler, elektronischer Pumpen, die in geeigneten Tragevorrichtungen, beispielsweise in Spezialrucksäcken, am Körper getragen werden können, gegeben. Pumpensysteme, die die Infusionsphase darüber hinaus kontinuierlich dokumentieren und eine nachträgliche Dokumentation ermöglichen, werden im Rahmen der Qualitätssicherung zukünftig an Bedeutung gewinnen. Cave: Komplikationen Bei der heimparenteralen Ernährung sollte stets auf mögliche Komplikationen geachtet werden. Diese können durch den Katheter verursacht werden oder durch Stoffwechselentgleisungen. TAB. 3 A PPLIK ATIONSDAUER VON LÖSUNGEN ZUR PARENTERALEN ERNÄHRUNG Maximale Laufzeit nach RKI-Empfehlung (2002) All-in-One-Lösungen 24 Stunden Reine Lipidemulsionen 12 Stunden Glukose-Amino-Mischungen (Zweikammerbeutel) Keine Angaben ▶▶Hepatische Komplikationen. Sie werden bei 15– 40% aller Patienten beschrieben und umfassen Fettleber, Fettleberhepatitis, Cholestase, Cholezystolithiasis und Cholezystitis. Zur Vermeidung sind die Empfehlungen zur Substratzufuhr von Kohlenhydraten, Fett und Aminosäuren einzuhalten. Auch eine pumpengesteuerte, diskontinuierliche Substratzufuhr hilft, Leberkomplikationen zu vermeiden. Zur Erfassung von Komplikationen wird in den ersten drei Monaten eine ein- bis zweiwöchentliche Kontrolle von Klinik und Laborwerten empfohlen. Später reichen monatliche Kontrollen aus. Katheterassoziierte Komplikationen. Das Haupt- risiko einer langfristigen parenteralen Ernährung liegt in der Katheter- beziehungsweise Portinfektion, die vom Katheterinfekt bis hin zur katheterassoziierten Sepsis reichen kann. Am häufigsten ist die Infektion mit Staphylococcus epidermidis. Treten Temperaturerhöhungen bei parenteral ernährten Patienten auf, sollte daher immer auch an eine Katheter- oder Portinfektion gedacht werden. Vorbeugend wirkt nur ein strenges und konsequentes Hygienemanagement bei der Beschickung zentralvenöser Venensysteme. Auch die empfohlene Applikationsdauer der Einzelkomponenten ist zu berücksichtigen (Tab. 3). Neben Infektionen kann es aber auch zu auch einer zentralen Venenthrombose oder Katheterokklusion kommen. Metabolische Komplikationen ▶▶Hyperglykämien. Besonders bei zu schnellem Ein- laufen der Ernährungslösung kann es zu schweren metabolischen Entgleisungen, insbesondere Hyperglykämien kommen. In der Literatur werden Hyperglykämien bei bis zu 50% aller heimparenteral ernährten Patienten angegeben. Hier kann die pumpengesteuerte Applikation eine gewisse Prophylaxe erbringen. ▶▶Hypertriglyzeridämien. Sie treten bei 25–50% der Patienten auf und bedeuten möglicherweise ein erhöhtes Pankreatitisrisiko. Angestrebt wird ein Höchstwert von 4,6 mmol/l (400 mg /dl). Heilberufe / Das Pflegemagazin 2012; 64 (12) FA Z I T F Ü R D I E P F L E G E Hauptrisiko einer langfristigen parenteralen Ernährung sind Portund Katheterinfektionen. Ein strenges Hygienemanagement ist daher ein Muss. ▶▶Die parenterale Heimernährung ist für Patien­ten mit fehlender oder unzureichender oraler oder enteraler Nahrungsaufnahme eine klinisch erprobte Ernährungsalternative oder -ergänzung. ▶▶Unter Berücksichtigung der Hygiene- und Leit- linienempfehlungen kann eine parenterale Ernährung auch im häuslichen Milieu erfolgen und somit dem Patienten eine Verbesserung seiner Lebensqualität bieten. Dem Betroffenen sollte dabei möglichst ein ausgebildetes Ernährungsteam und ein spezialisierter Versorger zur Seite stehen. ▶▶Entscheidend für den Erfolg der Ernährungs- therapie sind eine individuell optimierte Substratbereitstellung und regelmäßige Erfolgskontrollen im Rahmen eines Ernährungsmonitorings. ▶▶Vor allem Patienten mit Kurzdarmsyndrom und unheilbaren intestinalen Tumoren profitieren von der totalen parenteralen Heimernährung. Jana Andrä Prof. Dr. med. Arved Weimann Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie Klinikum St. Georg gGmbH Delitzscher Straße 141, 04129 Leipzig Literatur bei den Verfassern 33 PflegeKolleg Ernährung in der Onkologie Kauen, kauen, kauen Ernährung nach Gastrektomie „Was darf ich noch essen und trinken“, lautet die wichtigste Frage gastrektomierter Patienten. Noch zu oft heißt die Antwort von professioneller Seite: „Alles, was Ihnen bekommt“. Damit ist den Betroffenen nicht gedient. Herman Mestrom beschreibt die besondere Situation der Patienten und gibt konkrete Tipps für die Ernährung. D ie Entfernung des Magens (Gastrektomie) ist ein schwerwiegender Eingriff zur Be­ handlung des Magenkarzinoms. Der gast­ rektomierte Patient durchlebt eine gewaltige Verän­ derung seiner Ernährungsgewohnheiten und muss sich jeden Tag Problemen bei der Nahrungsaufnah­ me widmen. Die Symptome sind vielfältig: Ständige Inappetenz, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Darm­ koliken, Schwindel, Kraftlosigkeit dauern bei einigen Betroffenen wenige Tage, bei anderen bedeuten sie aber auch eine Beeinträchtigung für längere Zeit. Speiseröhre Gastrektomie Schluckstörungen DumpingSyndrom Oberer Verschlußmuskel des Magens Fett-Malab­ sorption Zusatznahrung Gallenblase Unterer Verschlußmuskel des Magens Kernprobleme gastrektomierter Patienten Schluckstörungen. Aufgrund der unterschiedlichen Motilität von Speiseröhre und Jejunum (Leerdarm) tritt die erste Komplikation an der neu geschaffenen Anastomose auf: Der Nahrungsbrei stoppt. Das Je­ junum transportiert die Nahrung nur langsam weiter, sodass schnell ein Sättigungsgefühl eintritt. Ein wei­ terer Störfaktor ist die erhöhte Speichelbildung. Wird der Speichel nicht gut weitertransportiert, ist die Nah­ rungsaufnahme ebenfalls eingeschränkt. Zudem ist das Jejunum gewohnt, einen Nahrungsbrei mit einem Partikeldurchmesser von circa 2 mm zu erhalten, was durch die Entfernung des Magens zunächst nicht mehr gewährleistet ist. Maßnahme: Am Morgen zwei Tassen Tee trinken und eine halbe Scheibe trockenes Knäckebrot essen. Das Frühstück ebenfalls mit Knäckebrot bestreiten, damit das Jejunum trainiert wird, die Nahrung besser anzunehmen. Weißbrot, Brötchen und Graubrot nei­ gen zum „Klumpen“. Achtung: Bei persistierenden Schluckstörungen kann auch eine AnastomosenVerengung vorliegen, die durch eine Dilatation be­ handelt werden muss. Bauchspeicheldrüse Oberer Verdauungstrakt vor Gastrektomie Dünndarm Zwölffingerdarm 3 Gastrektomie: Der Anfang des Zwölffingerdarms wird verschlossen (1) und sein Ende mit dem Dünndarm verbunden, damit die Verdauungssäfte von Leber und Bauchspeicheldrüse in den Dünndarm abfließen können (2). Zudem wird der obere Dünndarm mit der Speiseröhre verbunden (3) 34 1 2 Frühdumping. Wenn der Nahrungsbrei zu schnell ins Jejunum fließt, kommt es zu Schweißausbrüchen, Bauchkrämpfen, Durchfall, Blutdruckabfall und an­ steigender Pulsfrequenz. Begünstigt wird das, wenn beim Essen zu viel getrunken wird. Frühdumping tritt direkt nach der Nahrungsaufnahme auf. Heilberufe / Das Pflegemagazin 2012; 64 (12) © H. Mestrom DOI: 10.1007/s00058-012-1270-7 KEYWORDS Maßnahme: Beim Essen so wenig wie möglich trin­ ken (max. eine halbe Tasse), besser 15 Minuten vor und ab 30 Minuten nach dem Essen. Spätdumping. Da die Reservoirfunktion des Magens fehlt, gelangt alle Nahrung unmittelbar in das Je­ junum, wo die Nährstoffe resorbiert werden. Leicht resorbierbare Kohlenhydrate (Mono­ und Disaccha­ ride) gelangen besonders schnell ins Blut und lassen den Blutzuckerspiegel rasant, punktuell ansteigen. Die Bauchspeicheldrüse reagiert mit einer übermä­ ßigen Insulinausschüttung. Dadurch fällt der Blut­ zuckerspiegel wiederum rasant ab, gegebenenfalls bis zur Unterzuckerung, die zu Schweißausbrüchen, Zit­ tern bis zur Ohnmacht führen kann. Spätdumping tritt in der Regel 1,5 Stunden nach der Mahlzeit auf. Maßnahme: Zum Frühstück keinen Zucker, keine Marmelade oder Honig essen und eine Stunde nach dem Frühstück eine Kleinigkeit essen (z.B. gekochtes Obst oder eine halbe Banane). Gezielte Maßnahmen gegen die Unterzuckerung erfordern zunächst einen Blutzucker­Verlauf­Test (Dumping­BZ). Hierbei wird wie folgt vorgegangen: ▶ Blutzuckerabnahme nüchtern ▶ Danach frühstücken ▶ Eine Stunde nach der Nüchternabnahme erfolgt die zweite Blutabnahme ▶ und dann noch viermal mal jeweils halbstündlich. Auch bei anamnestisch unauffälligen Patienten be­ steht durchaus die Notwendigkeit, in der Anfangs­ phase eine standardisierte Blutzuckerkontrolle durch­ zuführen, weil das Spätdumping­Syndrom sich auf einer latenten Ebene abspielt. Erfahrungsgemäß ha­ ben 50% aller gastrektomierten Patienten dieses Phä­ nomen, jedoch bemerken es lediglich 10%. © Teamarbeit/fotolia.com Fett-Malabsorption/Biliopankreocibale Asynchronie. Die biliopankreocibale Asynchronie, also die verspä­ tete Vermischung der Gallensäfte und Pankreasfer­ mente mit der Nahrung, ist der bedeutsamste Faktor für den postoperativen Gewichtsverlust gastrekto­ mierter Patienten. Sie wirkt sich nicht nur auf die Fettresorption aus, sondern ist auch verantwortlich für eine inadäquate Resorption von Eiweißen und Kohlenhydraten. Daher ist bei einer ausgeprägten biliopankreocibalen Asynchronie die gesamte Ener­ gieaufnahme eingeschränkt und es kommt zu Stea­ thorrhoe und Gewichtsverlust. Maßnahme: Entgegenwirken kann man dieser zen­ tralen Problematik nach Gastrektomie durch ▶ Reichen eines Fettaperitifs circa drei Minuten vor dem Essen, ▶ fettarmes Essen und ▶ die Gabe ausreichender Mengen an Pankreasfer­ menten (z.B. Kreon®, Panzytrat®) zu jeder Mahlzeit, auch zu Lebensmitteln, die keine Fette enthalten. Beim Fettaperitif handelt es sich um die Gabe einer Heilberufe / Das Pflegemagazin 2012; 64 (12) Verhaltensregeln für gastrektomierte Patienten ▶ Langsam essen und gründlich kauen ▶ Viele kleine Mahlzeiten essen ▶ Nicht beim Essen trinken (max. ½ Tasse), sondern 15 Minuten vor und 30 Minuten nach der Mahlzeit ▶ Nüchtern morgens: zwei Tassen Tee (ohne Zucker) trinken und eine halbe Scheibe Knäckebrot (trocken!) dazu essen ▶ Fettarme Lebensmittel und Zubereitung Am Morgen zwei Tassen Tee zu trinken und eine halbe Scheibe trockenes Knäckebrot zu essen, kann Schluckstörungen entgegenwirken. ▶ Fettaperitif drei Minuten vor dem Essen ▶ Richtige Nahrungsauswahl ▶ In Oberkörperhochlage schlafen ▶ Vitamin B12 mindestens alle drei Monate i.m. ▶ Vitamin A, D, E und K maximal alle drei Monate i.m. kleinen Fettmenge (dünn mit Butter bestrichener Zwieback, Cracker, Stück Schokolade u.ä.), die die Gallenblase und das Pankreas zur Ausschüttung ihrer Verdauungssäfte/En­ zyme anregt. Eine unzureichende Gabe von Pan­ kreasenzymen oder eine zu hohe Fettaufnahme äu­ ßern sich durch penetrant riechenden Stuhl von gelblich, grau­weißer Färbung, der in der Toilette „schwimmt“. Galliger Reflux. Nach einer Gastrektomie kommt es häufig zu einem unerwünschten Rückfluss der alka­ lischen Verdauungssäfte der Galle und des Pankreas in den Ösophagus, wodurch sich die Schleimhaut des Ösophagus entzündet. Bei länger andauerndem Re­ flux ist die Gabe von Colestyramin obligat, das die Gallensäuresalze bindet (eine halbe Kautablette 20 Minuten nach den Hauptmahlzeiten und unmittelbar vor dem Zubettgehen). Auch Antacida können gegen die Beschwerden helfen. Zwar binden sie nicht die alkalischen Säfte, aber sie sorgen für einen Schutzfilm auf der Ösophagusschleimhaut. Dagegen sollten kei­ ne H2­Blocker verabreicht werden, auch wenn der Patient diesen Reflux als „Sodbrennen“ wahrnimmt. Dumping-Syndrom: Kreislauf- und Verdauungsbeschwerden verursacht durch eine „Sturzentleerung“ flüssiger und fester Nahrung in den Dünndarm. Ileus. Da es nach einer Gastrektomie zu Verwach­ sungen im Dünndarmbereich kommen kann, besteht für die Patienten ein erhöhtes Ileusrisiko. Ein mechanischer Ileus wird begünstigt, wenn die Nahrung nicht richtig zerkaut wird und es sich um Lebensmittel handelt, die à priori schlecht verdaut 35 PflegeKolleg Ernährung in der Onkologie Ileusbegünstigende Lebensmittel ▶▶Hülsenfrüchte (auch passiert) ▶▶Zwiebeln (in jeglicher Form und Aggregationszustand) ▶▶Dicke Bohnen, Sojabohnen, Kichererbsen, Stangenbohnen, Porree, Weißkohl, Rotkohl, Grünkohl, Wirsing, Pilze, Rettich ▶▶Kohlsalate, Essiggurken, Mixed Pickles ▶▶Schale der Tomate/Paprika/Aubergine, Zitrusfrüchte, Kirschen, Granatapfel, Pflaumen ▶▶Christstollen, Nüsse, Studentenfutter ▶▶Zu viel Eis werden können (z.B. Schalen, Pilze, Faserstoffe). Kommt es im Dünndarm durch schwer verdauliche Lebensmittel zum „Stau“, führen Lebensmittel wie Zwiebeln, Porree, Kohl zu einer Gasbildung und da­ durch ebenfalls zu einer Blockade. Man spricht von einem chemischen Ileus. Ein Kälte-Ileus ist möglich, wenn es durch übermäßigen Eisverzehr zur Unter­ kühlung eines Teilabschnittes des Dünndarms kommt. Diarrhoe. Durchfallsymptome sind nach einer Gast­ rektomie häufig und bedürfen einer genauen Abklä­ rung der Ursachen. Dazu zählt beispielweise eine übermäßige Aufnahme von Fetten, etwa in Form versteckter Fette (Wurst, Käse, Kuchen, Schokolade) oder in Form offener Fette, mit denen einem Ge­ wichtsverlust vermeintlich entgegengewirkt werden soll. Auch Milch kann anfänglich zu Durchfall führen, da sie zu schnell in die unteren Abschnitte des Jejunums gelangt, in denen keine Laktase produziert wird. Der Körper korrigiert dies aber im Laufe der Zeit. Häufig haben Patienten auch zu viel beim oder sofort nach dem Essen getrunken. Die Flüssigkeits­ aufnahme beim oder direkt nach dem Essen muss auf ein Minimum reduziert werden. Auch vom gleich­ zeitigen Verzehr von Getränken und frischem Obst ist abzuraten. Da mit dem Magen auch die Magen­ säure fehlt, kann es zu einer bakteriellen Fehlbesied­ lung des Darmes kommen, die antibiotisch behandelt werden muss. Während der ersten Wochen nach ei­ ner Chemotherapie ist der Darm überempfindlich und reagiert mit Durchfall. Eine leicht aufschließbare Kost ohne blähende Lebensmittel ist zu bevorzugen. Medikamente , Vitamine, Zusatznahrung Medikation. Wenn es nicht möglich ist, Medikamente in flüssiger Form zu geben, sollte die Medikation gemörsert werden, da ansonsten nicht gewährleistet ist, dass sie vollständig resorbiert wird. Da die Medi­ kation in Pulverform recht unangenehm schmeckt, kann das Pulver in etwas Fruchtsaft oder in Frucht­ püree vermischt eingenommen werden. Achtung: Nach der Magenoperation müssen eine eventuelle Bluthochdruck- oder Diabetesmedikation korrigiert werden. Vitamine. Als Folge der Gastrektomie fehlt dem Kör­ per auch der von der Magenschleimhaut gebildete Intrinsic-Faktor, ein Glykoprotein, das zur Resorpti­ on von Vitamin B12 erforderlich ist. Um eine perni­ ziöse Anämie infolge Vitamin-B12-Mangels zu ver­ hindern, sollten die Patienten mindestens alle drei Monate eine i.m. Gabe von Vitamin B12 erhalten. Durch die gestörte Fettaufspaltung und -resorption ist eine i.m. Gabe von Vitamin ADEK maximal alle drei Monate notwendig, um einer Osteoporose vor­ zubeugen. Eine orale Gabe dieser Vitamine ist nicht sinnvoll. Zusatznahrung. Industriell hergestellte hochkalo­ ▶▶Die Gastrektomie ist ein schwerwiegender Eingriff zur Behandlung des rische Trinkzusatznahrungen werden von den Pati­ enten vielfach nicht oder nur für kurze Zeit ange­ nommen. Einerseits ist die Geschmacksrichtung oft sehr dominant und andererseits kommt es bei gast­ rektomierten Patienten wegen der hohen Osmolari­ tät auch zu Durchfällen. Der dadurch bewirkte Ge­ wichtsverlust führt die Trinkzusatznahrung dann ad absurdum. Als Alternativen bieten sich an: 150 Gramm Maltocal-19 oder Maltodextrin-19 in einem Liter abgekochtem Wasser auflösen (= 600 Kcal.), eventuell mit Tee versetzen oder mit 20 bis 40 ml Zitronensaft (je nach Geschmack). Wenn gastrektomierte Patienten nach der Opera­ tion diese Verhaltensregeln einhalten, können sie nach einer unterschiedlich langen Zeit wieder fast normal essen. ▶▶Die Problematik umfasst einen ganzen Komplex von Symptomen, die Herman-Jozef Mestrom FA ZIT FÜR DIE PFLEGE Magenkarzinoms und bringt für den Patienten gewaltige Veränderungen seiner Ernährungsgewohnheiten mit sich. Körper und Psyche des Betroffenen in Mitleidenschaft ziehen. ▶▶Allgemeine Verhaltensregeln und gezielte Maßnahmen, über die auch die betreuenden Pflegekräfte informieren sollten, erlauben es dem Patienten aber, nach und nach wieder weitgehend normal zu essen. 36 Diëtist (NL), Diätetiker HELIOS Klinik Bergisch-Land Im Saalscheid 5 42369 Wuppertal-Ronsdorf [email protected] Heilberufe / Das Pflegemagazin 2012; 64 (12) PflegeKolleg Ernährung in der Onkologie Prävention und Behandlung Der Tumorkachexie rechtzeitig Paroli bieten Etwa 30–40% aller Krebspatienten sind bei der stationären Aufnahme mangelernährt. Diese Zahlen sind vor allem deshalb so beunruhigend, weil sich die Ernährungssituation entscheidend auf Krankheitsverlauf und Prognose des Patienten auswirkt. Doch: Frühzeitig und konsequent behandelt müssen Mangelernährung und Kachexie nicht sein. KEYWORDS Inflammation Mangelernährung Ernährungstherapie Ernährungsscreening Nutritional Risk Screening – NRS bioelektrische Impedanzanalyse – BIA D ie Begriffe Mangelernährung und Tumorkachexie werden oft synonym verwendet. Dennoch muss differenziert werden: Während eine Mangelernährung bei frühzeitiger Diagnose sehr gut zu therapieren ist, bleibt eine ausgeprägte Tumorkachexie in der Regel therapierefraktär. Tumorassoziierte Mangelernährung. Leitsymptom ist ein krankheitsbedingter, ungewollter Gewichtsverlust, dessen Ausprägung das Risiko einer Mangelernährung bestimmt. Hauptursache ist eine reduzierte Nahrungsaufnahme, häufig assoziiert mit Appetitverlust. Verantwortlich hierfür sind die Erkrankung selbst, Nüchternphasen während der Diagnostik, Obstruktionen der Speiseröhre oder im Gastrointestinaltrakt, aber auch Therapienebenwirkungen wie Geschmacksveränderungen, Mucositis, Übelkeit, Erbrechen und Diarrhoe. Darüber hinaus reduzieren auch psychogene Faktoren (Angst, Depression), Schmerzen, Medikamente und verminderte körperliche Aktivität den Appetit und damit die Nahrungsaufnahme. Die Folge ist eine nicht bedarfsdeckende Ernährung mit nachfolgendem Gewichtsverlust. Tumorkachexie (griech. schlechter Zustand, Auszehrung). Das komplexe multifaktorielle Syndrom ist als Kombination eines fortschreitenden Gewichtsverlustes (> 10% des gesunden Normalgewichtes) mit 38 Krebspatienten mit einem guten Ernährungsstatus überstehen nicht nur die Tumortherapie besser, sie haben auch eine bessere Prognose. Stoffwechselveränderungen zu verstehen, die durch die Tumorerkrankung selbst ausgelöst werden. So löst der Tumor eine Gewebeschädigung aus, die zu einer Einwanderung von Immunzellen in den Tumor führt. Die Immunzellen setzen wiederum Zytokine frei (Tumornekrosefaktor α, Interleukin 1, 6 u.a.), die entzündungsfördernd (proinflammatorisch) wirken. Die Tumorzellen selbst bilden Faktoren, die einen Heilberufe / Das Pflegemagazin 2012; 64 (12) © JPC-PROD/fotolia.com DOI: 10.1007/s00058-012-1271-6 Kachexie Abbau von Muskelprotein und Fettreserven auslösen. In ihrer Gesamtheit stellen die Stoffwechselveränderungen einen systemischen Entzündungsprozess dar. Es kommt zu einer katabolen (abbauenden) Stoffwechselsituation, die vor allem in Kombination mit einer reduzierten Nahrungsaufnahme zu einer Kachexie führt. Das Ausmaß der Entzündungsreaktion (Inflammation) ist nicht bei allen Tumorerkrankungen gleich, korreliert jedoch stark mit der Prognose. Ein Appetitverlust ist häufig, jedoch nicht immer vorhanden. Ebenso kann der Gewichtsverlust kachektischer Patienten nicht generell auf eine reduzierte Nahrungsaufnahme zurückgeführt werden. Prävention und Therapie Obwohl bekannt ist, wie wichtig ein guter Ernährungsstatus für Tumorpatienten ist, werden frühe Anzeichen einer Mangelernährung oft nicht erkannt und die Ernährungstherapie wird meist zu spät begonnen. Die Strategie zur Prävention und Therapie tumorassoziierter Mangelernährung beziehungsweise der Tumorkachexie basiert daher auf drei Säulen: 1. der Identifizierung von Risikopatienten, 2. der Ernährungsdiagnostik (Analyse des Ernährungsproblems und Ermittlung des Ernährungsstatus) 3. sowie einer individuellen Ernährungstherapie, die Stoffwechselbesonderheiten berücksichtigt und deren Erfolg kontinuierlich überwacht. Risikopatienten identifizieren Wichtige Warnzeichen einer Mangelernährung sind Inappetenz und Gewichtsverlust bzw. eine reduzierte Nahrungsaufnahme. Anhand von Scores, die diese Kriterien berücksichtigen, können Risikopatienten frühzeitig identifiziert werden. Von den Fachgesellschaften werden für den ambulanten Bereich zum Screening Erwachsener der so genannte MUST-Score (Malnutrition Universal Screening Tool) und für den stationären Bereich der NRS 2002 (Nutritional Risk Mit dem NRS 2002 lassen sich Risikopatienten schnell und einfach identifizieren – Grundvoraussetzung für eine frühzeitige Intervention. Anzeige Heilberufe / Das Pflegemagazin 2012; 64 (12) 39 PflegeKolleg Tipp: Die Verträglich­ keit von Trinkzusatz­ nahrungen hängt vom Einnahme­ modus ab. Lang­ sames, schluckweises Trinken oder mehrere kleine Portionen täglich verhindern Diarrhoe und Übelkeit. Ernährung in der Onkologie Screening) empfohlen, wobei sich der NRS 2002 auch im ambulanten Bereich durchgesetzt hat. Der NRS ist unterteilt in ein Vorscreening, das sich gut in die Pflegeanamnese integrieren lässt, und ein Hauptscreening, das von Ernährungsfachkräften durchgeführt wird. Er berücksichtigt sowohl die Gewichtsentwicklung als auch die Nahrungsaufnahme. Wird im Vorscreening eine Frage mit „ja“ beantwortet, wird im folgenden Hauptscreening das Risiko einer Mangelernährung differenzierter überprüft. Anhand einer Punkte-Skala wird das Risiko eingestuft und das weitere Vorgehens festgelegt. Ernährungsdiagnostik Anhand der Ernährungsanamnese wird geklärt, in- wieweit sich die Nahrungsaufnahme seit der Erkrankung verändert hat: Isst der Patient weniger? Wie sieht die Lebensmittelauswahl aus? Wie viele Mahlzeiten nimmt er ein? Gibt es Aversionen? Klagt der Patient über Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe? Kann er ausreichend trinken? DEFINITION Mangelernährung Krankheitsassoziierter, ungewollter Gewichtsverlust (Leitsymptom zur Diagnose und Graduierung) Hohes Risiko Gewichtsverlust > 10% in 6 Monaten bzw. > 5% in 3 Monaten Body Mass Index < 18,5 kg/m2 (Gemäß den Leitlinien der Dt. Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) und der European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) Tumorkachexie Mangelernährung (Gewichtsverlust > 5%) + Vorhandensein weiterer Kriterien (3 von 5) ▶▶Erhöhte Entzündungsmarker TAB. 1 O R ALE OPTIMIERUNG – M E TA B O L I S C H ADAPIERTE ERNÄHRUNG 1. Fettreiche Lebensmittel: ▶▶Butter, Kokosfett, Rapsöl, Olivenöl ▶▶Sahne, Schmand, Mascarpone (CRP, TNF, Il-1, Il-6 …) ▶▶Anorexie (Appetitlosigkeit) ▶▶Verminderte Muskelmasse ▶▶Erhöhter Muskelproteinabbau ▶▶Fatigue ▶▶Vollmilch, Vollmilchjoghurt, Sahnejoghurt, griechischer Joghurt ▶▶Käse, Quark mit hohem Fettgehalt ▶▶Fische mit hohem Fettgehalt ▶▶Streichwurst ▶▶Schokolade, Pralinen, Nüsse, Oliven 2. Proteinreiche Lebensmittel: ▶▶Käse, Frischkäse, Quark, Hüttenkäse ▶▶Milch, Milchprodukte (Joghurt, Buttermilch, Dickmilch) ▶▶Ei ▶▶Fisch, Fleisch ▶▶Sojaprodukte, Hülsenfrüchte 3. Gemüse, Obst: ▶▶Mehrmals täglich ▶▶Abwechslungsreich 4.Mehrere Mahlzeiten ▶▶Zwischenmahlzeiten ▶▶Spätmahlzeit ▶▶Nahrungsaufnahme auch nachts Die Beurteilung des Ernährungsstatus ergänzt die Ernährungsanamnese. Sie erfolgt in der Regel laborchemisch sowie durch Bestimmung der Körperzusammensetzung und/oder Handkraftmessung. Wichtige Blutparameter zur Bestimmung des Proteinstatus sind das Albumin und die Cholinesterase (CHE). Zur Bestimmung der Körperzusammensetzung wird häufig die bioelektrische Impedanzanalyse (BIA) eingesetzt. Über Elektroden, die an Hand und Fuß angebracht werden, lässt sich mittels Widerstandsmessung die Körperzusammensetzung bestimmen. Aussagekräftige Kenngrößen sind hierbei die Körperzellmasse und der Phasenwinkel. Beide Parameter sind bei Mangelernährung erniedrigt. Eine leicht handhabbare Methode zur Bestimmung der Muskelkraft ist die Handkraftmessung mittels Handkraftdynamometer. Veränderungen der Muskelkraft lassen sich damit früh feststellen, eine Mangelernährung kann rechtzeitig erkannt werden. Sowohl die Handkraftmessung als auch die BIA eigenen sich sehr gut zur Verlaufs- und Therapiekontrolle. Ernährungstherapie Metabolische Besonderheiten. Bei onkologischen Patienten kommt es also zu Stoffwechselbesonder- 40 Heilberufe / Das Pflegemagazin 2012; 64 (12) PflegeKolleg Ernährung in der Onkologie heiten, die auch ernährungstherapeutisch Berücksichtigung finden müssen: ▶▶eine schlechtere Verwertung von Glukose ▶▶eine bessere Verwertung von Fetten ▶▶sowie ein erhöhter Proteinbedarf Daraus leiten sich spezielle Ernährungsempfehlungen ab. Eine metabolisch adaptierte Ernährung sollte protein- und fettreich sein: ▶▶Proteinbedarf: > 1,2 g/kg KG ▶▶Fettzufuhr : > 50% der Energieaufnahme ▶▶Kohlenhydrate: < 50% der Energieaufnahme ▶▶Energiebedarf: 30–35 kcal/kgKG Stufenplan der Ernährungstherapie Die Ernährungstherapie bei onkologischen Patienten erfolgt anhand eines Stufenplans. Mangelernährung ist nicht gleich Tumorkachexie. Orale Optimierung Der 1. Schritt der Ernährungstherapie besteht in einer Optimierung der Nahrungsaufnahme. Die Ernährung wird auf eine stoffwechseladaptierte Kost umgestellt und es werden Zwischenmahlzeiten eingeführt. Für die meisten Patienten sind diese Umstellungen nur in mehreren Etappen möglich. Ein einmaliges Beratungsgespräch reicht daher meist nicht aus, um Erfolge zu erzielen. Grundsätzlich sollten Vorlieben und Aversionen des Patienten Berücksichtigung finden. Zur Deckung des Energiebedarfs ist eine Anreicherung der Speisen mit fettreichen Lebensmitteln sinnvoll. Da viele Patienten nur kleinere Portionen tolerieren, ist zur Deckung des Nährstoffbedarfs die Erhöhung der Mahl- FA ZIT FÜR DIE PF L E G E ▶▶Mangelernährung und Tumorkachexie sind ernstzunehmende prognoserelevante Symptome, die frühzeitig entdeckt (Screening) – zumindest zeitweilig – erfolgreich behandelt werden können. ▶▶Nur durch eine metabolisch angepasste Ernäh- rung ist es möglich, dem veränderten Nährstoffbedarf der Tumorpatienten gerecht zu werden und so einer Mangelernährung vorzubeugen oder diese zu behandeln. zeitenfrequenz auf fünf bis sechs/Tag erforderlich. Der erhöhte Proteinbedarf kann nur unter Einbeziehung proteinreicher Lebensmittel bei den Zwischenmahlzeiten gedeckt werden (Tab. 1). Supplemente Supplemente sind zur Ergänzung der Kost oder bei nicht bedarfsdeckender üblicher Ernährung sehr hilfreich, um Nährstoffdefizite auszugleichen. Sie werden in der Ernährung onkologischer Patienten erfolgreich eingesetzt. Geschmacksneutrales Proteinpulver dient der Nährstoffanreicherung flüssiger und breiiger Speisen bei einem Proteinmangel, aber ausreichender Energiezufuhr. Häufig sind jedoch sowohl zusätzliche Kalorien als auch Proteingaben erforderlich. Vollbilanzierte Trinkzusatznahrungen (TZN), die sowohl Vitamine, Spurenelemente als auch Mineralstoffe enthalten, sind in dieser Situation zu empfehlen. In der Onkologie sollten hochkalorische (≥ 2 kcal/ml) und gleichzeitig proteinreiche TZN (10 g/Protein/100 ml) bevorzugt werden, die von mehreren Anbietern auf den Markt gebracht wurden. Verfügbar sind auch geschmacksneutrale vollbilanzierte und nichtbilanzierte Pulver (enthalten nicht alle essentiellen Nährstoffe), die ebenfalls zur Anreicherung von flüssigen beziehungsweise breiigen Speisen und Getränken geeignet sind. Vollbilanzierte TZN und Pulver sind laut Arzneimittelrichtlinie bei krankheitsbedingter Mangelernährung verordnungsfähig. Künstliche Ernährung (enteral/parenteral) Die Indikation für die künstliche Ernährungstherapie wird dann gestellt, wenn bereits eine Mangelernährung vorliegt oder man davon ausgeht, dass der Patient länger als sieben Tage nicht essen kann. Eine weitere Indikation ist eine Nahrungszufuhr unter 60% des geschätzten Energiebedarfs für mehr als zehn Tage. Die enterale Ernährung sollte – wenn möglich – der parenteralen Ernährung vorgezogen werden. ▶▶Trinkzusatznahrungen und andere Supplemente können Nährstoffdefizite ausgleichen, die Auswahl muss aber auf den jeweiligen Patienten abgestimmt werden. ▶▶Ist eine orale Optimierung nicht bedarfsdeckend, ist die Indikation zur künstlichen Ernährung gegeben. Entscheidend für den Erfolg ernährungstherapeutischer Interventionen ist jedoch die kontinuierliche Therapiekontrolle (Screening im Verlauf, Ernährungsanamnese, Ernährungsstatus), um frühzeitige Anpassungen zu ermöglichen. 42 Dr. oec. troph. Christiane Decker-Baumann Nationales Centrum für Tumorerkrankungen (NCT) Heidelberg Im Neuenheimer Feld 460 69120 Heidelberg Literatur bei der Verfasserin Heilberufe / Das Pflegemagazin IFIZIE 1. Welchen Patienten wird eine totale parenterale Ernährung unter Ausschluss einer enteralen Nahrungszufuhr angeboten? A Allen Patienten, die aufgrund chronischer psychischer Erkrankungen die Nahrung verweigern. B Sie wird nur dann angewandt, wenn eine orale oder enterale Ernährung aufgrund einer gestörten Darmpassage nicht möglich ist. C Sie wird häufig zur Therapie einer Tumorkachexie eingesetzt. 2. Für die parenterale Ernährung gilt: A Die größte Infektionsgefahr besteht beim Einsatz so genannter Drei-Kammer-Beutel. B Energie und Nährstoffzufuhr müssen individuell geplant und unter regelmäßiger Kontrolle angepasst werden. C Ein Portsystem ist für eine langfristige parenterale Ernährung ungeeignet. 3. Welche Katheterform ist für die heimparenterale Ernährung ungeeignet? A Der zentrale Venenkatheter. B Ein Hickman-Katheter. C Ein Portsystem. 4. Wie lange sollten gastrektomierte Patienten Pankreasfermente einnehmen? A Bis der Hausarzt sagt: „Jetzt ist es genug“. B Lebenslang. C Bis der Stuhl wieder normal ist. 5. Welche Medikamente sind bei Sodbrennen nach Gastrektomie wirkungslos? A Antacida. B H2-Blocker. C Lipocol-Kautabletten. G E TB R (Es ist jeweils nur eine Antwort richtig.) 3 Punkte N RT RT FO Ernährung in der Onkologie ZE PflegeKolleg Fragebogen ILDU 6. Zu welchen Lebensmitteln benötigt ein gastrektomierter Patient Pankreasfermente? A Apfel, Banane, Melone, Papaya, Quark, Pudding. B Käse, Schnitzel, Pommes, Hamburger, Nutella. C Zu allen Lebensmitteln. 7. Welche Aussage zur Tumorkachexie ist zutreffend? A Tumorkachexie ist gleichbedeutend mit einer Mangelernährung. B Die Tumorkachexie beeinflusst die Prognose des onkologischen Patienten nicht. C Eine Tumorkachexie ist gekennzeichnet durch einen fortschreitenden Gewichtsverlust bei gleichzeitigem Vorliegen von tumorassoziierten Stoffwechselveränderungen. 8. Welche Stoffwechselveränderungen resultieren aus einer Tumorerkrankung? A Glukose wird als Energieträger bevorzugt verstoffwechselt. B Es gibt keine Veränderungen in der Verstoffwechslung der Hauptnährstoffe. C Fett wird als Energieträger bevorzugt verstoffwechselt, der Proteinbedarf ist erhöht. 9. Welche Symptome weisen auf das Risiko einer Mangelernährung hin? A Ungewollter Gewichtsverlust, reduzierte Nahrungsaufnahme. B Steigerung des Appetits. C Body Mass Index < 22 kg/m2. 10. Worum handelt es sich bei einer metabolisch adaptierten Kost bei onkologischen Patienten? A Um eine kohlenhydratreiche, fettarme Kostform. B Um eine fettreiche, eiweißarme Kostform. C Um eine fettreiche, eiweißreiche Kostform. Fernfortbildung zum Mitmachen Mit dem HEILBERUFE PflegeKolleg können sich alle Pflegekräfte unkompliziert fortbilden. Wenn Sie 9 der 10 Fragen richtig beantworten, erhalten Sie ein anerkanntes Zertifikat, das Ihnen 3 Punkte im Rahmen der Registrierung beruflich Pflegender (RbP – www.regbp.de) beim Deutschen Pflegerat (DPR) sichert. So nehmen Sie teil Am einfachsten füllen Sie den Fragebogen unter www.heilberufe.de online aus. Unmittelbar nach der Teilnahme erfahren Sie, ob Sie bestanden haben und können sich Ihr Zertifikat gleich ausdrucken. Per Post senden Sie den Fragebogen an: Springer Medizin Redaktion HEILBERUFE Heidelberger Platz 3 14197 Berlin (Fax: 030 82787 5505) Die Online-Teilnahme ist für Abonnenten der Zeitschrift HEILBERUFE kostenlos; von NichtAbonnenten sowie bei postalischer Einsendung wird eine Bearbeitungsgebühr erhoben. Teilnahmeschluss ist der 31.03.2013 Name, Vorname © xxx Straße ⃞ Ich bin Abonnent/in von HEILBERUFE und möchte gegen Gebühr (5 €/pro Zertifikat) postalisch teilnehmen. ⃞ Ich habe kein HEILBERUFE Abo und möchte gegen Gebühr (7,50 €/ pro Zertifikat) postalisch teilnehmen. PLZ/Ort E-Mail Datum/Unterschrift 43
