Datei Vorlesung - Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und

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Akute und chronische Pankreatitis
2016
Joachim Mössner
Medizinische Klinik und
Poliklinik für
Gastroenterologie und
Rheumatologie
Department für Innere Medizin,
Neurologie und Dermatologie
Universitätsklinikum Leipzig,
AöR
Gregor Mendel
Vater der Genetik
* 1822 Brünn (Brno) - + 1884
Augustinerabtei
JM 2016
Gene und Pankreatitis
• Hereditäre chronische Pankreatitis
– Mutationen: kationisches Trypsinogen
• Zystische Fibrose/Mukoviszidose
– „Schwere“ CFTR-Mutationen
• Idiopathische chronische Pankreatitis
– „Milde“ CFTR-Mutationen: wahrscheinlich nicht so wichtig als
Risikofaktor für Pankreatitis!
– Mutationen des Trypsininhibitors SPINK, Chymotrypsin C,
Carboxypeptidase A1, …
• Tropische Pankreatitis
– SPINK-Mutationen
• Alkohol induzierte chronische Pankreatitis
– Leptosomer Habitus?
– Polygenetische Erkrankung?
• Rolle von protektiven Mutationen?
JM 2016
Pankreatitis: Autodigestion durch Trypsin
Hans Chiari (* 1851 - † 1916):
…”Pankreatitis ist das
Ergebnis der Autodigestion
des Pankreas…”
Über Selbstverdauung des menschlichen
Pankreas. Hans Chiari, Zeitschrift für Heilkunde
1896; 17: 69-96
JM 2016
Alkohol: geringes Risiko für Entwicklung einer
Pankreatitis
Leberzirrhose
Chronische Pankreatitis
Alkohol (g/d)
Alkohol (g/d)
Corrao et al: Prev Med 2004; 38: 613-9
JM 2016
Rauchen und chronische Pankreatitis
Jemals geraucht
vs.
Nie geraucht
Andriulli et al: Pancreas
2010; 39: 1205-10
JM 2016
Chronische Pankreatitis: Zusammenspiel
zwischen Genen und Umwelt
Alcoholic CP Tropical CP Idiopathic CP Hereditary CP
?
SPINK1
SPINK1
SPINK 1
PRSS1
CTRC
CTRC
CFTR
CTRC
CLDN2/ MORC4
CPA1
CTRC
Triplication
PRSS1
Duplication
PRSS1
PRSS1/PRSS2
CTRB1/CTRB2
Nicotine
Alcohol
Environment
?
Others ?
CPA1
Nutrition?
Lipase (CELP)
Genetic Factors
modified according to Heiko Witt et al: Gut 2003; 52 Suppl 2: ii 31-41 with inclusion of
new genetic findings up to 2016
JM 2016
Akute Pankreatitis: Diagnostik
JM 2016
Definition der akuten Pankreatitis
2 von 3 Kriterien:
• Bauchschmerzen
• Lipase (oder Amylase) > 3-fach über Norm
• Bildmorphologische Zeichen
JM 2016
Diagnostik bezüglich Ätiologie
• Anamnese
– Symptomatik, Gallensteine, Vorerkrankungen, Medikation,
Alkohol, Nikotin, Trauma, Voroperationen oder Interventionen
• Labor
– Leberwerte, Kalzium, Triglyceride
• Ultraschall
– initial kein CT notwendig
• Wenn unklare Ursache (idiopathisch):
– Endosonographie (Ausschluss Stein)
– MRCP + CT (anatomische Varianten, Tumor)
– bei wiederholten Ereignissen  Genetik erwägen
JM 2016
Wann Intensivstation ?
Bei schwerer akuter Pankreatitis:
anhaltendes Organversagen >48h
bestehende oder anhaltende SIRS
Bei Kriterien der Society Critical Care Med
RR sys <80; Puls <40, >150; AF >35; Na <110, >170;
K <2, >7; paO2 <50; pH <7.1, >7.7; Glukose >40;
Ca >3.75, Anurie, Koma
Bei Risikopatienten IMC erwägen:
rasche klinische Verschlechterung, anhaltende SIRS,
Alter, Adipositas, starker Volumenbedarf, moderate
Pankreatitis (kurzzeitige Organdysfunktion)
JM 2016
Assoziation zwischen früher SIRS ...
Schlussfolgerung
Persistent SIRS is associated with MODS and death in patients with acute
pancreatitis and is an early indicator of the likely severity of acute
pancreatitis
Mofidi et al: Br J Surg 2006; 93: 738-44
JM 2016
Akute Pankreatitis: Schweregrad- Evaluation
• Neue Atlanta Klassifikation
• 2 Verlaufsformen:
– interstitielle & nekrotisierende Pankreatitis
• Klinischer Verlauf schwere Pankreatitis: 2 Phasen
• Schwere Pankreatitis während Phase 1:
– Organversagen innerhalb 48 h
• Schwere Pankreatitis während Phase 2:
– Tod, persistierendes Organversagen,
Komplikationen
• Milde Pankreatitis: kein Organversagen
JM 2016
Akute Pankreatitis: Schweregrad- Evaluation
• Nekrotisierende Pankreatitis: 3 Verlaufsformen
– Pankreas-Parenchymnekrose mit peripankreatischer
Nekrose
– Pankreas-Parenchymnekrose allein
– Peripankreatische Nekrose allein
• Flüssigkeits- +/- nekrotische Ansammlungen:
– CT oder MRI: früh < 4 Wochen vs spät > 4 Wochen
– Früh: akute peripankreatische Flüssigkeit vs akute
nekrotische Ansammlung
– Spät: Pseudozyste vs WON (walled-off necrosis)
• Banks PA et al: Gut 2013; 62: 102-11
JM 2016
Modifizierte radiologische Definitionen
lokaler Komplikationen
Content
No infection
Fluid only
Solid ± fluid
Chronic ( ≥4
weeks, with
defined
wall)
Acute ( <4 weeks,
with no defined
wall)
Infection
Acute
peripancreatic fluid Infected
collection (APFC)
APFC*
Acute necrotic
collection (ANC)
Infected
ANC
No infection Infection
Pseudocyst
Infected
pseudocyst*
Walled off
necrosis
(WON)
Infected WON
JM 2016
(A–C) 3 different pats with WON after an acute attack of necrotising pancreatitis
Banks PA et al: Gut 2013; 62: 102-11
JM 2016
Akute Pankreatitis: BISAP Score
• Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis
Mortality Evaluation der ersten 24 h
• Intermediate Markers of Severity in Acute
Pancreatitis
– Harnstoff-Stickstoff > 25 mg/dl (8,9 mmol/L)
– Impaired mental status: Glasgow Koma Score < 15
– Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)
– Alter > 60 Jahre
– Vorhandensein von Pleuraerguss
• Wu et al: Gut 2008; 57: 1698-1703
JM 2016
Zeitpunkt der Infektion der Nekrosen
• Bisherige Meinung: Infektion tritt erst nach
1-2 Wochen auf
• “CONCLUSION: Infections occur early in
acute pancreatitis, and have a significant
impact on mortality, especially bacteraemia.
Prophylactic strategies should focus on early
intervention.”
– Besselink MG et al: Timing and impact of infections in
acute pancreatitis. Br J Surg 2009; 96: 267-73
JM 2016
18F-FDG-markierte Granulozyten:
Diagnose der Infektion des Pankreas bei akuter Pankreatitis (AP)?
• PET/CT (18)F-FDG-labeled autologous leukocytes
METHODS:
• 41 pats with AP, radiologic evidence of a fluid collection in or
around the pancreas
• Final diagnosis of infection based on microbiologic culture of
fluid aspirated from the collection
RESULTS:
• Increased tracer uptake: 12 of 41 patients
• 10 culture-proven infection
• Scan results negative in 29 patients
• Sensitivity, specificity, accuracy: 100% in 35 pats for whom
fluid culture reports were available
– Bhattacharya et al: PET/CT with 18F-FDG-Labeled Autologous Leukocytes for the
Diagnosis of Infected Fluid Collections in Acute Pancreatitis
J Nucl Med 2014; 55: 1267-72
JM 2016
– Bhattacharya et al: PET/CT with 18F-FDG-Labeled Autologous Leukocytes for the
Diagnosis of Infected Fluid Collections in Acute Pancreatitis
J Nucl Med 2014; 55: 1267-72
JM 2016
Akute Pankreatitis: Therapie
JM 2016
Schwere akute Pankreatitis:
Nekrose (CT), Organkomplikation, Apache-II > 8, Ranson > 3
Chirurgie ?
wenn ja,
welches
Verfahren ?
FNP ?
Antibiotikaprophylaxe
bei Nekrosen ?
Imipenem, GyraseHemmer
Endoskopie:
Intensivüberwachung:
interdisziplinär
Volumentherapie:
Welche Lösung ?
ZVD-Kontrolle ?
Papillotomie: wann ?
Endosk. Nekrosektomie
CT-gest. Nekrosektomie
Enterale
Ernährung:
Jejunalsonde ?
Unverträglichkeit
TPN
Selektive DarmDekontamination ?
Hämodilution
JM 2016
Rascher Beginn &
ausreichende Flüssigkeitssubstitution
• Akutes prärenales Nierenversagen korreliert mit
Letalität
• Falls kein Thermodilutionsverfahren zur Verfügung:
• Nicht zu viel Flüssigkeit
• Nicht zu wenig
• Empfehlung:
• 5 – 10 ml/kg/h besser als 10 – 15 ml/kg/h
• Beatmungsrate und Letalität geringer
• Kristalloide, keine kolloidale Lösungen
• Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and
pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358: 125-39
JM 2016
Schwere akute Pankreatitis:
Nekrose (CT), Organkomplikation, Apache-II > 8, Ranson > 3
Chirurgie ?
wenn ja,
welches
Verfahren ?
FNP ?
Antibiotikaprophylaxe
bei Nekrosen ?
Imipenem, GyraseHemmer
Endoskopie:
Intensivüberwachung:
interdisziplinär
Volumentherapie:
Welche Lösung ?
ZVD-Kontrolle ?
Papillotomie: wann ?
Endosk. Nekrosektomie
CT-gest. Nekrosektomie
Enterale
Ernährung:
Jejunalsonde ?
Unverträglichkeit
TPN
Selektive DarmDekontamination ?
Hämodilution
JM 2016
Meta-analysis of prophylactic antibiotic use in
acute necrotizing pancreatitis
Mazaki T, Ishii Y, Takayama T: Br J Surg 2006; 93: 674-84
• Schlussfolgerung:
• Prophylaktische Antibiotika verhindern nicht die
Infektion der Nekrosen oder reduzieren das
Letalitätsrisiko bei nekrotisierender Pankreatitis
• aber:
• bei zu erwartender Infektion bei ausgedehnter
Nekrotisierung Carbamapeneme prophylaktisch o.k.
JM 2016
Schwere akute Pankreatitis:
Nekrose (CT), Organkomplikation, Apache-II > 8, Ranson > 3
Chirurgie ?
wenn ja,
welches
Verfahren ?
FNP ?
Antibiotikaprophylaxe
bei Nekrosen ?
Imipenem, GyraseHemmer
Endoskopie:
Intensivüberwachung:
interdisziplinär
Volumentherapie:
Welche Lösung ?
ZVD-Kontrolle ?
Papillotomie: wann ?
Endosk. Nekrosektomie
CT-gest. Nekrosektomie
Enterale
Ernährung:
Jejunalsonde ?
Unverträglichkeit
TPN
Selektive DarmDekontamination ?
Hämodilution
JM 2016
Akuter Schub
Ein zügiger Beginn der oralen Ernährung sollte
angestrebt werden.
[Evidenzgrad 2b, Empfehlungsgrad B, starker Konsens]
JM 2016
Akuter Schub:
Ernährung bei milder Pankreatitis
Krankenhausverweildauer
Eckerwall et al: Clin Nutr 2007; 26: 758-63
JM 2016
Akute Pankreatitis
Enterale versus parenterale Ernährung
Marik & Zaloga: Meta-Analyse BMJ 2004; 328(7453): 1407
JM 2016
Akute Pankreatitis
Enterale versus parenterale Ernährung
Enteral
Komplikationsrate
geringer
Septische Komplikationen
seltener
Kosten
geringer
versus
Parenteral
Kalfarentzos et al: Br J Surg 1997; 84: 1665-9
Windsor et al: Gut 1998; 42: 431-5
Olah et al: Nutrition 2002; 18: 259-62
Abou-Assi et al: Am J Gastroenterol 2002; 97: 2255-62
Modena et al: Pancreatology 2006; 6: 58-64
JM 2016
Frühenterale Ernährung:
Reduktion infektiöser Komplikationen?
• The PYTHON trial designed to show that very early (< 24 h)
start of EN reduces the combined endpoint of mortality or
infections as compared to current practice of an oral diet and
EN if necessary at around 72 hours after admission for
predicted severe acute pancreatitis
– Bakker et al: Pancreatitis, very early compared with normal start of
enteral feeding (PYTHON trial): design and rationale of a randomized
controlled multicenter trial. Trials 2011; 12: 73
• Ergebnis:
• Keine Verhinderung der Infektion durch frühe
enterale Ernährung
– Bakker OJ et al: NEJM 2014; 271: 1983-93
JM 2016
Schwere akute Pankreatitis:
Nekrose (CT), Organkomplikation, Apache-II > 8, Ranson > 3
Chirurgie ?
wenn ja,
welches
Verfahren ?
FNP ?
Antibiotikaprophylaxe
bei Nekrosen ?
Imipenem, GyraseHemmer
Endoskopie:
Intensivüberwachung:
interdisziplinär
Volumentherapie:
Welche Lösung ?
ZVD-Kontrolle ?
Papillotomie: wann ?
Endosk. Nekrosektomie
CT-gest. Nekrosektomie
Enterale
Ernährung:
Jejunalsonde ?
Unverträglichkeit
TPN
Selektive DarmDekontamination ?
Hämodilution
JM 2016
ERC bei akuter biliärer Pankreatitis
Fehlende Cholestase
V. auf biliäre Pankreatitis
Kein Steinnachweis
im Ultraschall
Endosonographie
JM 2016
Endosonographie:
Choledocholithiasis
Pfeil:
Stein mit Schallschatten
JM 2016
Cholangitis: Entleerung von Pus aus der Papille
nach Papillotomie
JM 2016
CT-gesteuerte Nekrosektomie
•
•
•
•
Retrospektive Studie, 35 Patienten
Drainage mit 12- to 22-French Kathetern
“CONCLUSION
… primary CT-guided percutaneous catheter
drainage was successful for approximately one half
of the patients with acute necrotizing pancreatitis.
The presence of multisystem organ failure appears
to be a more important indicator of outcome than
does the presence of infection.”
– Mortelé KJ, et al: CT-guided percutaneous catheter drainage of acute
necrotizing pancreatitis: clinical experience and observations in
patients with sterile and infected necrosis. AJR Am J Roentgenol
2009; 192: 110-6
JM 2016
CT-gesteuerte Drainage
JM 2016
Strategie: Panter Trial
88 Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis
JM 2016
Akuter Schub
Interventionelle Therapie: Prospektiv randomisierte Studie
van Santvoort et al: N Engl J Med 2010; 362: 1491-1502
JM 2016
Chirurgische Nekrosektomie
• Schlussfolgerung
• Minimal invasives step-up Vorgehen im
Vergleich zur offenen Nekrosektomie:
weniger Komplikationen, geringere Todesrate
bei infizierter nekrotisierender Pankreatitis
– van Santvoort et al: A step-up approach or open
necrosectomy for necrotizing pancreatitis.
N Engl J Med 2010; 362: 1491-502
JM 2016
Endoskopische Nekrosektomie
- 93 Patienten (60 männlich, 33 weiblich)
- transluminaler Zugang → endoskopische Nekrosektomie (im Mittel 6 mal)
- 7,5 % Letalität
→ endoskopische Intervention möglich
prospektive randomisierte Studie notwendig
JM 2016
Endoskopische Nekrosektomie
JM 2016
Endoskopische Drainage infizierter Nekrosen:
via PEG
Raczynski S, …. Mössner J, Caca K: Percutaneous transgastric irrigation
drainage in combination with endoscopic necrosectomy in necrotizing
Pancreatitis (with videos).
Gastrointestinal Endoscopy 2006; 64 : 420-4
JM 2016
Endoskopische Drainage von Nekrosen: über PEG
Raczynski S, Teich N, Borte G, Wittenburg H, Mössner J, Caca K: Gastroint
Endoscopy 2006; 64 : 420-4
JM 2016
Proinflammatorische Antwort: PENGUIN - Studie
Endoskopie
reduziert die
proinflammatorische Reaktion
(IL6) und den
klinischen
Endpunkt:
Komplikationen
JM 2016
Konservative versus minimal invasive Therapie
639 Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis (2004-2008)
• Letalität gesamt 15% (n=93)
• Organversagen 38% (n=240)
Letalität 35%
• Konservative Therapie bei 62% (n=397) Letalität 7%
• Intervention bei 38% (n=242)
Letalität 27%
• Not-Laparotomie bei 5% (n=32)
Letalität 78%
• Späte Intervention senkt Letalität:
– 56%, 0-14d; 26%, 15-29d; 15%, >29d
• Primäre Katheter-Drainage:
– weniger Komplikationen vs primäre Nekrosektomie (42% vs. 64%)
• Infizierte Nekrosen:
besseres Überleben bei später KatheterDrainage
– van Santvoort et al: Gastroenterology 2011; 141: 1254-63
JM 2016
Akuter Schub
Bei Vorliegen einer infizierten Nekrose soll die konservative
Behandlung zunächst ausgeschöpft werden.
Die endoskopische / interventionelle Therapie soll einem
offenen chirurgischen Verfahren vorgezogen werden.
Kommen endoskopische / interventionelle oder chirurgische
Verfahren zum Einsatz, sollten diese möglichst spät im
Krankheitsverlauf eingesetzt werden.
[Evidenzgrad 1b, Empfehlungsgrad A, starker Konsens]
JM 2016
Therapie der akuten Pankreatitis
Intensivüberwachung
(interdisziplinär)
Nekrosen:
Antibiotikaprophylaxe?
Volumentherapie
(ZVD-Kontrolle?
PICCO)
Biliäre Genese
ERCP
Enterale Ernährung
(Jejunalsonde?)
bei Unverträglichkeit:
TPN
FNP ?
Chirurgie: u.a. videoassistierte
retroperitoneale Drainage
Interventionelle Therapie:
CT gesteuerte vs
endoskopische Drainage
JM 2016
Chronische Pankreatitis: Diagnostik
JM 2016
Erythema ab igne
geringe Sensitivität, sehr hohe Spezifität
JM 2016
Funktionsdiagnostik
Der Sekretin-Test ist das in Deutschland verfügbare
Referenzverfahren zur direkten Messung der exokrinen
Pankreasfunktion.
Er soll zur Etablierung neuer Funktionstests durchgeführt
werden und kann im Rahmen von Gutachten sinnvoll sein.
[Evidenzgrad 1b, Empfehlungsgrad A (1. Teilstatement), starker
Konsens]
JM 2016
Wertigkeit indirekter Pankreasfunktionstests
Test
Leichte
exokrine
Insuffizienz
Moderate
exokrine
Insuffizienz
Schwere
exokrine
Insuffizienz
Sensitivität
(%)
Sensitivität
(%)
Sensitivität
(%)
Spezifität
(%)
f-Elastase-1
(Stuhlelastase)
54%
75%
95%
85%
(96% / 79%)$
Qualitative
Stuhlfettbestimmung
0%
0%
78%§
70%§
Chymotrypsinaktivität im
Stuhl
<50%
ca. 60%
80-90%
80-90%
1a/b
90-100%
80-90%
1b/2b
13C-Atemtests
62-100%
Evidenzgrad
1a/b
(gem.
Triglyceride)
Siegmund & Löhr: Z Gastroenterol 2004; 42: 1117-28
JM 2016
Bildgebende Verfahren
• Nach Anamnese und klinischer Untersuchung hat die
Sonographie des Pankreas die erste Präferenz.
• Bei unsicheren Zeichen ... und klinischem Verdacht sollte
eine Endosonographie erfolgen. ...
• CT und MRT sowie MRCP sind ergänzende diagnostische
Methoden bei unklaren Pankreasveränderungen im
Ultraschall und in der Endosonographie. ...
[Evidenzgrad 2a, Empfehlungsgrad B, Konsens]
JM 2016
Chronische Pankreatitis:
Bildgebende Verfahren
• Voraussetzung für eine adäquate
symptomatische Therapie
• Konservativ versus interventionell
endoskopisch versus Operation
• Fast keine prospektiven
kontrollierten Vergleichsstudien !
JM 2016
Chronische Pankreatitis: Therapie
JM 2016
Pathogenese der Schmerzen
• Hypertension in den Gängen aufgrund von Obstruktion
– Steine, Narben, Pseudozysten
• Entzündliche Infiltration der sensiblen Nerven
• Retroperitoneale Effusionen
• Ischämie
• Kompression / Distension des Gallengangs, Duodenums
– Entzündlicher Tumor, Pseudozyste
• Extrapankreatische Ursachen
– Ulkus, Meteorismus aufgrund von Steatorrhoe
• Psychologische Probleme bei Alkoholkrankheit
JM 2016
Interventionelle Endoskopie
• Nekrosen
– Transgastrale Nekrosektomie
• Obstruktive Pankreatitis bei Pankreas divisum
– Papillotomie der Minor Papille
• Steine
– ESWL + ? Papillotomie + ? Extraktion
• Stenose des Gallengangs
– Papillotomie + Stent
• Präpapilläre Stenose des Hauptgangs
– Papillotomie + Stent
• Pseudozyste
– transgastrale, transduodenale, transpapilläre Drainage
– vs perkutane Drainage
JM 2016
Endoskopische und interventionelle Therapie
• Besteht die Indikation, eine Cholestase bei
chronischer Pankreatitis operativ zu beheben,
dann sollte eine präoperative endoskopische
Stenteinlage in den Gallengang nur erfolgen,
wenn
– 1. keine zeitnahe Operation erfolgen kann oder
– 2. eine Cholangitis vorliegt
[Evidenzgrad 2a, Empfehlungsgrad B, starker Konsens]
JM 2016
Endoskopische Therapie einer Cholestase vor Op ?
Weniger
Komplikationen nach
sofortiger Operation
Van der Gaag et al: NEJM 2010; 362: 129-37
JM 2016
Interventionelle Therapie
Asymptomatische Pankreaspseudozysten, die eine Größe von
mehr als 5 cm Durchmesser haben und sich innerhalb von 6
Wochen nicht zurückbilden, können behandelt werden.
[Evidenzgrad 2a, Empfehlungsgrad C, mehrheitliche Zustimmung]
Kommentar: ... Gouyon konnte in einer multivariaten Analyse zeigen, dass eine
Pseudozystengröße kleiner als 4 cm der einzig prognostisch günstige Faktor für eine
spontane Rückbildung ist. Bradley et al. konnten zeigen, dass unbehandelte Zysten
größer als 5 cm in 41 % der Fälle zu Komplikationen (Ruptur, Infektion, Ikterus, oder
Einblutung) führen.
Gouyon et al: Gut 1997; 41: 821- 5
Bradley et al: Am J Surg 1979; 137: 135-41
JM 2016
Impression der Magenwand durch eine
Pseudozyste
JM 2016
Endosonographie: Pseudozyste
JM 2016
Endoskopische transgastrale Drainage einer Pseudozyste
Drainage in den
Magen via drei
Pigtails +
nasozystische Sonde
JM 2016
Pleuraerguss
Klinische Erstmaifestation bei chronischer Pankreatitis:
linksseitiger Pleuraerguss bei pankreaticopleuraler Fistel
JM 2016
Blutendes Milzarterienaneurysma
Selektive Intubation
des Aneurysmas
Truncus Coeliacus
Coiling
Aneurysma mit Coil
JM 2016
Pankreaticolithiasis: ESWL von Nutzen?
JM 2016
ESWL bei Pankreasgangsteinen: Placeboeffekt?
Methodik
• ESWL vs ESWL + endoskopische Drainage des d. Wirsungianus
• 55 Pat mit unkomplizierter schmerzhafter cP
• Obstruktion des d. Wirsungianus
Ergebnis
• nach 2 Jahren: Schmerzrezidiv 10 (38%) vs 13 (45%) nach ESWL
allein vs ESWL + Endoskopie
• Beide Gruppen:
– Vergleichbare Reduktion des Gangdurchmessers
– Vergleichbare Zahl an Schmerzepisoden
– Vergleichbare Reduktion der Schmerzen nach 1 Jahr
Schlussfolgerung
ESWL allein sicher und effektiv
Kritik: fehlende Placebo-Gruppe
– Dumonceau et al: Gut 2007; 56: 545-52
JM 2016
Pankreas - & Gallengangs-Stent
JM 2016
Schmerztherapie
Bei dauerhaften analgetikapflichtigen Schmerzen
sollte eine interventionelle oder operative Therapie
erfolgen.
[Evidenzgrad 2b, Empfehlungsgrad B, Konsens]
Eine operative Therapie soll als effektivste langfristige
Schmerztherapie bei chronischer Pankreatitis erfolgen.
[Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad A, Konsens]
JM 2016
Endoscopic versus Surgical Drainage of the
Pancreatic Duct in Chronic Pancreatitis
Cahen et al: N Engl J Med 2007; 356: 676-84
Schmerztherapie
Schmerzen bei Pankreasgangstenosen
• Prospektiv randomisierte Studie
• 38 Patienten
• Operation überlegen
Cahen Djuna et al: Gastroenterology 2011; 141: 1690- 5
JM 2016
Mittlerer Izbicki Schmerz-Score
Endoskopie vs Chirurgie
P-Wert <0,0001
Beobachtungszeitraum
Cahen et al: NEJM 2007
Cahen et al: Gastroenterology 2011
JM 2016
Operationszeitpunkt bei cP mit Schmerzen
DESIGN: Kohortenstudie, Langzeitverlauf
INTERVENTIONEN:
Pankreasresektion und Drainagen zur Schmerztherapie
ERGEBNISSE:
266 Patienten, follow-up bis 62 Monate
Schmerzbesserung:
58%
Operation innerhalb von 3 Jahren:
Erfolgreichere Schmerzlinderung
Seltener endokrine Pankreasinsuffizienz
Ausgeprägtere Schmerzlinderung:
Patienten ohne Vortherapie mit Opiaten
< 5 endoskopische Vorbehandlungen
SCHLUSSFOLGERUNG:
Festlegung des Operationszeitpunkts: wichtiger Prognosefaktor
Operationszeitpunkt früher festlegen
Ahmed et al: Arch Surg 2012; 147: 925-32
JM 2016
Welches Operationsverfahren bei chronischer Pankreatitis?
• Entzündlicher Pankreaskopftumor:
– Duodenumerhaltende Verfahren (Frey, Beger, Bern …) konkurrieren
bezüglich Effizienz & Lebensqualität mit Pankreatoduodenektomie
(PPPD, Kausch-Whipple)
• Methodik:
– Vergleich von Kurzzeit- & Langzeitergebnissen
– Prospektive, randomisierte Studie
• Ergebnis: Kein Unterschied
–
–
–
–
Zahl intraoperativer Blutkonserven
Krankenhausverweildauer
Postoperative Komplikationen (33% vs 30%)
Langzeitergebnis > 5 Jahre:
• Lebensqualität, Schmerzkontrolle (67% vs 67%), endokrine
Insuffizienz (45% vs 44%), exokrine Insuffizienz (76% vs 61%)
Keck et al: Surgery 2012; 152(3 Suppl 1): S95-S102
JM 2016
Pseudozyste
Steine + Gangdilatation
Entzündlicher Tumor + Gangdilatation
Entzündlicher Tumor
JM 2016
Physiologie der Digestion
Trypsin(ogen)
Trypsininhibitor
CFTR
Gangzelle
Azinuszelle
J. Mössner 2016
Lipase Supplementation:
Magensäure, Magenentleerung
100.H07
Nicht säuregeschützte
Enzyme: irreversible
Zerstörung bei pH <4
Säuregeschützte Tabletten
> 2-3 mm:
postprandiale Retention,
keine Durchmischung mit
Chymus = Substrat
Folie überlassen von Peter Layer,
Hamburg
J. Mössner 2014
A double-blind, randomised, multicenter, crossover study
to prove equivalence of pancreatin minimicrospheres
versus microspheres in exocrine pancreatic insufficiency
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Einschlusskriterien: Stuhlfett > 7.5 g/Tag
Methoden: Berechnung des Fett-Absorptionskoeffizienten
Ergebnisses:
Intend to treat:
37 Patienten
Per Protokoll-Analyse:
18 Patienten
CreonR10.000 Minimikrosphären (D >90% <1.25 mm, Spanne
0.7-1.6 mm)
• Äquivalenz:
• KreonRMikrosphären (D >70% >1.25mm, Spanne 1.0-2.0 mm)
– Halm, ... Mössner: Aliment Ther Pharmacol 1999; 13: 951-7
JM 2016
Autoimmunpankreatitis – HISORT - Kriterien
Histology
Lymphozytäre Infiltrate
Pancreatic Imaging
Vergrößerung, Pankreasgangveränderungen
Serology
Erhöhte Spiegel von IgG oder IgG4 oder Nachweis von
Autoantikörpern
Other Organ involvement
Primär sklerosierende Cholangitis(PSC), Sjögrens
Syndrom, retroperitoneale Fibrose
Response to steroid Treatment
Chari ST: Diagnosis of autoimmune pancreatitis using its five cardinal features: introducing
the Mayo Clinic's HISORT criteria. J Gastroenterol 2007; 42 Suppl 18: 39-41
JM 2016
Endosonographie gesteuerte Pankreasbiopsie
H
I
S
O
R
T
JM 2016
Autoimmunpankreatitis Type 1: Bildgebung
„Wurst Pankreas“
H
I
S
O
R
T
JM 2016
Typ I
Typ II
Alter, Durchschnitt
60. Dekade
40. Dekade
Geschlecht
männlich
männlich = weiblich
Histologie
Lymphoplasmozytäre sklerosierende
Pankreatitis, Periduktale lymphoplasmozytäre Infiltrate, Fibrose
Obliterative Venulitis
Gang zerstörende
Pankreatitis, Gangobliteration
IgG4 positive Zellen
98%
40%
Serum IgG4 Spiegel
erhöht
Normal
Beteiligung weiterer
Organe
Chronische sklerosierende Sialadenitis,
IgG4-assoziierte Cholangitis,
retroperitoneale Fibrose, IgG4-assoziierte
tubulointerstitielle Nephritis
CED
Hohe Rezidivrate
Kein Rezidiv
modifiziert nach Sah, Chari et al: Gastroenterology 2010; 139: 140-8
JM 2016
Zusammenfassung
Therapie der chronischen Pankreatitis
• Alkoholkarenz + Nikotinkarenz !!
• Schmerztherapie
– Analgetika (WHO) + Pregabaln (?) vs Operation vs
– Neurolyse (Periduralanalgesie, Splanchikektomie, ...) vs
– Interventionelle Endoskopie vs Sekretionshemmung (?)
• Therapie der Komplikationen
– Interventionelle Endoskopie vs Operation
• Therapie der exokrinen Insuffizienz
– Pankreatin (säuregeschützte Pellets < 2mm) + ev. PPI
• Therapie der endokrinen Insuffizienz (Typ 3c Diabetes)
– Insulin (cave intensivierte Therapie)
JM 2016
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