Leseprobe - Beck-Shop

Duale Reihe Sonographie
von
Stefan Delorme, Jürgen Debus
überarbeitet
Thieme 2004
Verlag C.H. Beck im Internet:
www.beck.de
ISBN 978 3 13 136952 9
schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG
306
C 6 Pankreas
C-6.3
Differenzialdiagnose umschriebener Pankreasläsionen
Sonomorphologie
echoarm
echofrei
jede
Sonomorphologie
Differenzialdiagnose
richtungsweisende Hinweise
Sicherung der Diagnose
Karzinom
Lymphknoten- oder Lebermetastasen
vergleichsweise häufiger Tumor
CT, ERCP, Punktion, Laparotomie
Adenom
seltener Tumor
immer histologische Sicherung zum
Ausschluss eines Karzinoms
Metastase
Metastasen sind selten. Meist ist ein Primärtumor (häufig Nierenkarzinom!) bekannt.
bei fortgeschrittenem Tumorstadium
oft keine Abklärung, sonst CT,
Punktion
endokriner Tumor
seltener Tumor
typische Symptome
Labor, endokrinologische Tests,
Laparotomie oder Punktion
Pseudotumor
typische Lokalisation dorsal des Pankreaskopfes (retropankreatischer Fettkörper)
oder rechts (Anschnitt des Duodenums)
–
Zyste
oft asymptomatisch, gelegentlich zusätzlich
Leber- oder Nierenzysten
im Zweifelsfall CT, sonst keine
Abklärung
Pseudozyste
Beschwerden durch Pankreatitis
Amylase und Lipase im Serum
muzinös zystische
Neoplasie
deutliche, solide Anteile und vergleichsweise große, dicht gruppierte Zysten
vorwiegend Frauen im 40.–60. Lebensjahr
betroffen
CT, Laparotomie zur operativen
Entfernung (da nur histologisch von
Zystadenokarzinom zu unterscheiden)
seröses, mikrozystisches Adenom
Zysten I 2 cm, echodichte Anteile, nur
wenige echofreie Areale, Verkalkungen
Alter des Patienten i 60 Jahre
CT
quer geschnittene
Gefäße bzw.
Gänge
typische Lokalisation:
– Pankreaskopf: dorsolateral (Ductus choledochus) oder ventral (A. gastroduodenalis)
– Pankreaskorpus und -schwanz: Ductus
pancreaticus oder A. lienalis
Untersuchung in 2. Ebene
Hämatom
Z. n. Trauma
CT obligat
6.2 Entzündungen
n Exkurs Pankreatitis
Unter den Ursachen der Pankreatitis rangieren der Alkoholmissbrauch und die Cholelithiasis an erster Stelle. Aber auch Hypertriglyzeridämien und virale Infektionen können zu einer Entzündung der Bauchspeicheldrüse führen. Im Verlauf der Erkrankung
kommt es zunächst zu einer ödematösen Schwellung des Organs.
Je nach Schweregrad kann die Erkrankung in diesem Stadium stehen bleiben oder durch fortschreitende Autolyse zu einer Organnekrose oder einem Pankreasabszess fortschreiten. Die austretenden Proteasen können das umgebende Gewebe andauen und zu
fuchsbauartigen Nekrosestraßen im Retroperitoneum führen, die
entlang der Psoasmuskeln bis in die Leiste reichen. Ein Aszites
weist auf einen schweren Verlauf hin. Im Aszitespunktat sind
Amylase und Lipase in hoher Konzentration nachweisbar. Die
Pankreatitis kann ausheilen oder (vor allem bei fortbestehendem
Entzündungsreiz, z. B. bei Alkoholismus oder Cholelithiasis) chronisch werden. Die fortschreitende Zerstörung des Organs führt
dann zur exokrinen und endokrinen Insuffizienz des Pankreas,
mit Maldigestion bzw. Diabetes mellitus. Die Nekrosen werden
zu größeren Höhlen (Pseudozysten). Durch Ausfällung des angedauten Fettgewebes entstehen Verkalkungen. Führendes Symptom der akuten Pankreatitis bzw. des akuten Schubs einer chronischen Pankreatitis ist der Schmerz im Mittel- und Oberbauch,
der auch in den Rücken ausstrahlen kann. Bei schwerem Verlauf
kommt es zur Hypotonie und zum Schock. Die Letalität der nekrotisierenden oder abszedierenden Pankreatitis ist trotz intensivmedizinischer Maßnahmen hoch. Die Diagnose der akuten Pankreatitis beruht auf der klinischen Symptomatik (Schmerzen) und auf
erhöhten Amylase- und Lipasewerten im Serum (oder ggf. im
Aszitespunktat), nicht auf der Sonographie. Die Aufgabe bildgebender Verfahren (vor allem der CT) ist vielmehr die Erfassung:
Des Ausmaßes der Pankreatitis: lokale Perfusionsdefekte,
Nekrosestraßen, Exsudat?
Von Komplikationen bzw. Begleitphänomenen der Pankreatitis:
Abszesse, Verkalkungen, Pseudozysten, Verlegung des Ductus
choledochus?
Der Nachweis einer Entzündung gelingt mit der CT erfahrungsgemäß besser als mit dem Ultraschall. Bei der chronischen Pankreatitis können im Intervall die Amylase und Lipase im Serum
normal sein, sodass die Anamnese (Schmerzereignisse in der Vergangenheit, Zeichen der Malabsorption wie Gewichtsverlust, Fettstühle, Elastase- oder Fasernachweis im Stuhl oder Zeichen eines
Diabetes mellitus) und der Nachweis von Verkalkungen oder
Pseudozysten mit der Sonographie oder der CT für die Diagnose
richtungsweisend sind. Die Therapie der akuten Pankreatitis und
des akuten Schubs der chronischen Pankreatitis ist in der Regel
konservativ. Wichtigste Indikationen für eine minimal-invasive
oder chirurgische Intervention sind das präpapilläre Konkrement
als Ursache der Pankreatitis (nachzuweisen mit Ultraschall, CT,
ERCP, MR-Choledocho-Pankreatikographie [MRCP]) und die infizierte Nekrose als lebensbedrohliche Komplikation (CT: Luftein-
Delorme/Debus, Duale Reihe: Sonographie (ISBN 3-13-136952-3), c 2005 Georg Thieme Verlag
C 6.2 Entzündungen
schlüsse in der Nekrose p Punktion mit bakteriologischer Diagnostik). Die Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz besteht
in Diät und Substitution von Pankreasenzymen, evtl. auch von
Vitaminen. Der Diabetes mellitus durch endokrine Pankreasinsuffizienz wird mit Diät, ggf. mit Insulin behandelt.
C-6.15
307
Längsschnitt links paramedian –
nekrotisierende Pankreatitis
6.2.1 Akute Pankreatitis
Bei leichter Ausprägung findet sich sonographisch eine diffuse Schwellung des Organs, der Befund kann aber auch
vollkommen unauffällig sein. Je nach Schweregrad der
Erkrankung können zusätzlich Abszesse, Pseudozysten
oder ein Aszites nachweisbar sein. Bei der exsudativen
oder nekrotisierenden Pankreatitis kann das Organ schwer
abzugrenzen sein, und eben dies ist typisch (Abb. C-6.14).
Die mangelnde Abgrenzbarkeit ist teils durch die ödematöse
Durchtränkung des peripankreatischen retroperitonealen
Fettgewebes, teils durch den massiven Meteorismus
bedingt, der diese Erkrankung oft begleitet. Ausgedehnte
Nekrosen zeigen sich als echoarme bis echofreie Raumforderungen in der Pankreasloge (Abb. C-6.15 und C-6.16).
Nekrosestraßen im Retroperitoneum sind im Ultraschall
nur in Ausnahmefällen darstellbar. Aus diesem Grund ist
letztlich die CT überlegen; nur hiermit sind die Nekrosestraßen und die retroperitoneale Exsudation mit der charakteristischen Verdickung der Gerota-Faszie sicher abzubilden.
Handelt es sich um einen akuten Schub einer chronischen
Pankreatitis, finden sich ggf. Verkalkungen, Pseudozysten
und Unregelmäßigkeiten des Pankreasganges.
Es ist durchaus keine Seltenheit, dass sich ein Pankreaskarzinom zunächst mit einer Begleitpankreatitis bemerkbar
macht. Im Rahmen der entzündlichen Veränderungen ist
die Erkennung eines Tumors oft nicht möglich. Grundsätzlich ist bei Patienten ohne Pankreatitis-Risikofaktoren jede
Pankreatitis, die partout nicht abheilen will, tumorverdächtig. Die Unterscheidung auch aufgrund einer Biopsie kann
C-6.14
Längsschnitt links paramedian –
akute Pankreatitis
Große, echofreie Massen (Nekrosen) in der Pankreasloge.
Die Pfeile zeigen das Ausmaß der Entzündung an.
C-6.16
Schrägschnitt im Epigastrium –
nekrotisierende, fokale Pankreatitis
Das Organ ist aufgetrieben (Pfeile), es findet sich eine
umschriebene, echoarme Zone. Die Unterscheidung von
einem Karzinom ist allein aufgrund dieses Bildes schwierig.
problematisch sein, da sich gelegentlich nur entzündlich
verändertes Gewebe aus der Nachbarschaft eines Tumors
im Biopsat findet.
6.2.2 Chronische Pankreatitis
Das Organ selbst ist schwer abgrenzbar. Man sieht lediglich
eine unscharf begrenzte, echoarme Zone in der Pankreasloge (Marker).
Die häufigsten sonographischen Befunde einer chronischen
Pankreatitis sind eine Inhomogenität des Parenchyms, Verschmächtigung des Organs, Verkalkungen, Pseudozysten
und Unregelmäßigkeiten des Pankreasganges. Nach lang
dauernder chronischer Pankreatitis sind besonders das Korpus und der Schwanz nur wenige Millimeter dick (DD distale Pankreasatrophie beim Pankreaskopfkarzinom!). Verkalkungen zeigen sich in typischer Weise als echostarke
Reflexe mit Schallschatten und messen meist nur wenige
Delorme/Debus, Duale Reihe: Sonographie (ISBN 3-13-136952-3), c 2005 Georg Thieme Verlag