Gastro-Highlights 2005 Pankreas

Gastro-Highlights 2005
Pankreas
Rainer Schöfl
KH Elisabethinen Linz
Themen
• Funktionsdiagnostik
• Akute Pankreatitis
• Chirurgie
• Genetik der Pankreatitis
• Pankreaskarzinom
• Pankreaszysten
• Neuroendokrine Pankreastumore
Pankreasfunktion
13C-Triolein-Atemtest
200µl 13C-Triolein in Flüssigkeit
13C-Recovery durch Atemproben
alle 30´ über 6h:
an Gesunden und CF-Patienten ohne/mit Substitution
28% (22-41)
3% (0-8)
37% (36-43)
Ritz, J Gastroenterol Hepatol 2004
13C-Mixed-Triglycerid-Atemtest
an 76 Pat. und Probanden evaluiert: Se 89%, Sp 81%
Vantrappen, Gastroenterology 1989
Pankreasfunktion
Indirekt
Stuhl:
Blut o. Harn:
Atemluft:
MRP:
Fett quantitativ
PABA-, Pankreolauryl-Test
13C-Stärke, -Triolein, MT-, EW-Test
nach Sekretin
Direkt
Stuhl:
Duodenalsaft:
Elastase, (Chymotrypsin)
Pankreasenzyme nach Stimulation
- mit Pankreozymin (=CCK,
!
E Coerulein) und Sekretin
D
N
O
- mit Testmahlzeit
S
Zn++ nach Stimulation
akute Pankreatitis
common channel
Heparin
KM-Osmolarität
Pankreasstent
Botox
Lidocain lokal
Somatostatin
Gabexat-Mesylat
FD statt KM
Carotene
Schneidestrom
RCT
Metaanalyse
Metaanalyse
RCT
RCT
RCT 2x
RCT
RCT
RCT
RCT
positiv
kein Effekt
kein Effekt
NNT 10
positiver Trend
kein Effekt
signifikant positiv, kein Effekt
kein Effekt
signifikant positiv
kein Effekt
kein Effekt
Adipositas
Proteaseinhibitoren
Chinesische Kräuter
Antibiotika-Prophyl.
Procain
Metaanalyse
Metaanalyse
Metaanalyse
RCT
RCT
prognostisch
kein Effekt
kein Effekt
kein Effekt
kein Effekt
akute Pankreatitis
Biliäre Mikrolithiasis als Prädiktor des Therapieerfolgs bei rekurrierender akuter idiopathischer
Pankreatitis – IARP, biliären Schmerzen – BP,
Gallensteinen – GS und Kontrollen – KO
n
IARP
BP
GS
KO
24
12
22
12
CholMCrys
10
7
12
0
CaBiliG
6
1
1
3
CMC+CBG
2
2
8
0
nach 23 Mo und CHE +/- EPT 100% beschwerdefrei,
UDCA 80%, KO 0%
Saraswat, J Gastroenterol Hepatol 2004
akute Pankreatitis
doppelblinde, placebokontrollierte Studie zur antibiotischen
Prophylaxe bei vorhersehbar schwerer (CRP>150mg/l o.
CT+) akuter Pankreatitis (n=114, dann Abbruch):
CIP+MET
PLA
SIRS, MOV
28%
46%
infizierte Nekrose
12%
9%
5%
7%
Mortalität
Isenmann, Gastroenterology 2004
akute Pankreatitis
Metaanalyse
Parameter
• Sepsis
• Mortalität
• Lokale Infektion
Risikoreduktion
- 21.1%
- 12.3%
- 12.0%
NNT
5
8
8
Sharma, Pancreas 2001
akute Pankreatitis
Nathal, Critical Care Medicine 2004
Management of the critically ill with severe acute pancreatitis
• no justification for AB-prophylaxis in patients without
necrosis
• recommend against routine use of prophylactic AB or
antifungals in severe AP
• recommend against selective decontamination of the
digestive tract
akute Pankreatitis
akute ERCP bei biliärer Pankreatitis sinnvoll ?
3 Studien, 511 Patienten, <72h
OR (Konfidenzintervalle)
mild
schwer
Komplikationen
0.89
(0.53-1.49)
0.27*
(0.14-0.53)
Mortalität
0.62
(0.27-1.41)
0.62
(0.27-1.41)
Ayub, Cochrane Database Syst Rev 2004
akute Pankreatitis
Metaanalyse enteraler vs. parenteraler Ernährung
6 randomisierte Studien mit 263 Patienten eingeschlossen
Infektionen
Operationen
KH-Dauer
Mortalität
nichtinfektiöse KO
RR 0.45
RR 0.48
-2.9d
RR 0.66
RR 0.61
p=0.004
p=0.05
p<0.001
p=0.3
p=0.16
Marik, BMJ 2004
nasogastrisch so gut wie nasojejunal (RCT)
Eatcock, Am J Gastroenterol 2005
Pankreaschirurgie
Pancreaticogastric anastomosis after pancreatic resection.
About 40 cases.
Benissa, Tunis Med 2004
SZ, 26a, P. divisum, zahllose akute Attacken, obstruktive cP,
St. p. Pankreatikogastrostomie, 2a beschwerdefrei
erste Gravidität: akute Pankreatitis 37. SSW
Genetik
n
34
46
18
98
akute Pankreatitis
chronische Pankreatitis
Pankreaskarzinom
gesamt
CF-Mutation
2
9
1
12
Pezilli, Pankreas 2003
keine Pankreatitis
Pankreatitis bekannter Ätiologie
idiopathische Pankreatitis
P. divisum und Pankreatitis
P. divisum ohne Pankreatitis
CF-Mutation
3.5%
2.6%
19%
22%
0%
Choudari, Am J Gastroenterol 2004
Genetik
Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 252-61
Clinical and genetic characteristics of hereditary pancreatitis in
Europe
Howes N, Lerch MM, Greenhalf W et al.
• Mutationen des kationischen Trypsinogen-Gens PRSS1
• European Registry of Hereditary Pancreatitis and
Pancreatic Cancer
• 418 Erkrankte, 112 Familien, 14 Länder
• Beginn 1.-2. Dekade
• Risiko mit 50a: exokrine Insuffizienz 37.2%, endokrin 47.6%,
OP 17.5%, mit 70a Karzinom: 44%
Pankreaskarzinom
OR
– aktive Raucher
2.36
– nach 15 Jahren
1.0
– Diabetiker
• insulinabhängig
• orale AD
2.89
6.49
2.12
< 2a
4.76
>5a
2.07
6.21
1.21
Bonelli, Pankreas 2003
Pankreaskarzinom
Screening von 70.940 Asymptomatischen mit US und CA 19-9
CA 19-9 >37U/ml
1.063 → CT, ERCP
Pankreaskarzinome
4
Prävalenz (>30a)
13.66/100.000
→ PPV 0.9%, Se 100%, Sp 98.5%
Kim, J Gastroenterol Hepatol 2004
Pankreaskarzinom
Pankreassaft-Analysen
n = 146
Karzinom
KO
Pankreatitis
p53
42%
0%
4%
k-ras
54%
21%
34%
p16
62%
13%
8%
p53 + p16
80%
13%
13%
Yan, Gastroenterology 2005
Pankreaskarzinom
Adjuvante Therapie nach Resektion:
Adjuvante Chemotherapie (5-FU/LV) verlängert
medianes Überleben von 17 auf 22 Monate und
rezidivfreies Überleben von 9.4 auf 15.3 Monate.
Die Lebensqualität verändert sich nicht.
Adjuvante Chemoradiotherapie verkürzt das
gesamte und rezidivfreie Überleben.
Neoptolemos, N Engl J Med 2004
zystische Pankreasneoplasien
290 Zysten, 168 ohne Pankreatitisanamnese
79 kontrolliert, 49 operiert: 25 prämalign, 10 malign
Prävalenz 0.7%
19% wachsen nach median 16 Monaten, v.a. >70a malign
Empf.: OP bei Wachstum, Symptomen, älteren Patienten
Spinelli, Ann Surg 2004
Neue Zystenklassifikation am Pankreas
Kosmahl, Klöppel, Virchows Arch 2004
zystische Pankreasneoplasien
Algorithmus
Zyste im Pankreas
Anamnese
Pankreatitis +
akut
Sy +
Pankreatitis -
chronisch
Sy -
Sy +
Ø
Tx
Sy -
Sy -
EUS & Punktion
Tx
Sy +
Ø
EUS & Punktion
Tx
Tx
Ø
zystische Pankreasneoplasien
Perkutane o.
EUS-gezielte Aspiration
Endoskopische Drainage
+/- EUS, transgastrisch o. -duodenal
Zytologie
Amylase
CEA
Re
sek
tion
Perkutane Drainage
Zystojejunostomie
Punktion
Tx
Ø
Tx
Ø
Punktion
Tx
Tx
Ø
NET
n = 23, 138 Regionen, 57 befallen
SRS
Befall
Se
Sp
Knochen
52%
Mediastinum 31%
Lunge
22%
Leber
70%
Pankreas
13%
andere
52%
(LNN, Milz …)
50%
43%
0%
75%
67%
82%
100%
100%
94%
100%
100%
100%
F-DOPA- PET
Se
Sp
100% 91%
100% 100%
20% 94%
81% 86%
100% 100%
90% 100%
Becherer, J Nucl Med 2004
NET
Bildfusion von CT und SRS verbesserte
bei 38 metastasierten NETs mit 87 SRS-Läsionen
die anatomische Zuordnung:
alle
Lebermeta
SRS
59%
52%
SRS+CT
92%
99%
19% der Fälle veränderten die Therapie.
Amthauer, Eur J Nucl Med 2004
NET-Guidelines
Plöckinger, Neuroendocrinology 2004
Foregut; Inzidenz 4-12/1.000.000/a
Arten: Insulinome
25-40%
Gastrinome 15%
nicht-funktionell
35-50%
VIP, Glucagonom, Somatostatinom
15%
(MEN 1
15-30%)
Prognose
lokalisiert
regional
metastasiert
80%/5a
-100%
40%
29%
benign: <2cm, <2 Mitosen/10HPF, <2% ki-67, Ø Angioinvasion
borderline: >2cm, >2 Mitosen, >2% ki-67
niedriggradig malign: Invasion, Metastasen
hochgradig malign: schlecht differenzierte Kleinzeller
NET
Diagnose:
SY oft unspezifisch
US (19%), CT (38%), MR (45%), Angio (40%),
EUS (90%), SRS (70%), PET (?), MRA (Staging)
Chromogranin A, PP, NSE, spezifische Produkte
Hungerversuch, Sekretintest
Histopathologie, ki-67, CG-A, Synaptophysin
Therapie:
Resektion Primum + Lebermeta, LTX
Chemoembolisation, RFA
Octreotide (PR selten, v.a. SD), Interferon-α
Chemotherapie (5-FU, DOXO, STZ, Platine …)
radioaktiv markiertes Octreotide