Kein Folientitel

Paradigmenwechsel
in der Gastroenterologie
Akute Pankreatitis
Prof. Dr. med. Christian Löser
Rotes Kreuz Krankenhaus
Kassel – Bad Wilhelmshöhe
Akute Pankreatitis
-
klinische Bedeutung
steigende Inzidenz
ca. 20 %
schwer ( ANP ), hohe Mortalität ( 15 % )
( NEJM 2014 )
kein kausales Therapiekonzept
Akute Pankreatitis
-
Ernährung
Das Dogma
Ruhigstellung der
Bauchspeicheldrüse
total parenterale Ernährung
Akute Pankreatitis
100
-
Mortalität
Renner et al.
84
80
Niederau et al.
Hepato-Gastro. 1993
70
60
40
20
16
16
14
0
1-7
8 - 21
Tage nach Beginn der AP
> 22
Niederau, Schulz Hepato-Gastroenterol. 40 ( 1993 )
Mortalität ( % )
Dig. Dis. Sci. 1985
Darm
-
Ernährung kritisch Kranker
größte Grenzfläche zur Außenwelt
Darm
größtes Immunorgan
größtes Nervensystem neben dem ZNS
100.000.000.000.000 physiolog. Bakterien
5 - 7 Tage total parenterale Ernährung ( TPN )
reduzieren das Darmgewicht um 50 %
„ use it or lose it “
TPN = Darmhypotrophie, - atonie
Souba et al. ( 1988 ),
Baskin et al. ( 1992 ),
Sigurdsson et al. ( 1997 )
Akute Pankreatitis
-
Therapiekonzepte
Haben wir bisher durch die
rein parenterale Ernährung
den Darm als zentrale Grenzfläche
" vernachlässigt " und damit die
Infektion der Pankreasnekrose / Sepsis
unwissentlich akzeleriert
schwere ANP
-
Ernährung
Nekrose + AB
Nekrose + AB
parenteral
enteral
n = 43
n = 44
74 %
20 % **
p < 0,001
MOF
79 %
31 % **
p < 0,001
OP - Indikation
88 %
25 % **
p < 0,001
Mortalität
35 %
5 % **
p < 0,001
Nekrose
Infektion
Modena et al. Pancreatology 6: 58 - 64
( 2006 )
Akute Pankreatitis
METAANALYSE
-
Ernährung
Al - Omran et al.
Cochrane Database Syst Rev. ( 2010 )
8 randomisiert, kontrollierte Studien; 348 Patienten
Mortalität
0,50 **
( 95 % CI: 0,28 - 0,91 )
Mortalität
0,18 **
( 95 % CI: 0,06 - 0,58 )
Multiorganversagen
0,55 **
( 95 % CI: 0,37 - 0,81 )
Infektionen
0,39 **
( 95 % CI: 0,23 - 0,65 )
OP-Notwendigkeit
0,44 **
( 95 % CI: 0,29 - 0,67 )
- schwere ANP -
Akute Pankreatitis
Metaanalysen
Marik et al.
Br. Med. J. 328
McClave et al.
JPEN 30
Aliment. Pharmacol. Ther
Al-Omran et al.
Cochrane Database Syst Rev.
Quan et al.
Gastroenterol. Res. Prac.
Yi et al.
0,45 **
( 0,26 – 0,78 )
MORTALITÄT
0,66
( 0,32 – 1,37 )
0,46 **
( 0,29 – 0,74 )
0,88
( 0,43 – 1,79 )
( 2008 )
0,41 **
( 0,30 – 0,57 )
0,60
( 0,32 – 1,14 )
0,39 **
( 0,23 – 0,65 )
0,50 **
( 0,28 – 0,91 )
0,55 **
( 0,43 – 0,70 )
0,42 **
( 0,23 – 0,76 )
0,46 **
( 0,27 – 0,78 )
0,37 **
( 0,21 – 0,68 )
11 RCT
( 2010 )
8 RCT
( 2011 )
6 RCT
( 2012 )
8 RCT
INFEKTIONEN
Ernährung
( 2006 )
7 RCT
Petrov et al.
Intern. Med.
( 2004 )
6 RCT
-
Akute Pankreatitis
-
Ernährung
Bei Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis sollte
frühzeitig ( < 24 - 48 Std. ) eine enterale Ernährung über
eine nasogastrale ( bei gastraler Intoleranz: nasojejunale ) Sonde
erfolgen.
Diese dient primär der strukturellen und funktionellen
Aufrechterhaltung der gastrointestinalen Integrität und sollte in
Abhängigkeit vom klinischen
Verlauf sukzessive aufgebaut werden.
S 3 - Leitlinie DGEM
„ Akute Pankreatitis “
A
Aktuel. Ernährungsmed. 39 ( 2014 )
Akute Pankreatitis
-
Ernährung
Eine frühe enterale Ernährung führt signifikant
zu einer geringeren Mortalität,
einer geringeren Rate an
infektiösen Komplikationen und Multiorganversagen
sowie einer
geringeren Operationsnotwendigkeit.
S 3 - Leitlinie DGEM
„ Akute Pankreatitis “
A
Aktuel. Ernährungsmed. 39 ( 2014 )
Akute Pankreatitis
nasojejunal
-
nasogastrale Ernährung
oder
nasogastral
Metaanalyse
Jiang et al.
Metaanalyse
Petrov et al.
Metaanalyse
Chang et al.
( 2007 )
World J Gastroenterol 13: 5253 – 5260
( 2007 )
( 2008 )
J Pancreas 9: 440 – 448
( 2008 )
( 2013 )
Critical Care, doi: 10.1186/cc12790 ( 2013 )
AP
-
Ernährungstherapie
„ Die enterale Sondenernährung soll
primär gastral erfolgen.“
A
„ Bei gastraler Intoleranz soll die Ernährung
über ein nasojejunales Sondensystem
bevorzugt werden.“
S 3 - Leitlinie DGEM
„ Akute Pankreatitis “
A
Aktuel. Ernährungsmed. 39 ( 2014 )
AP
-
früh enteral / verzögert enteral
enterale Ernährung
enterale Ernährung
< 48 Std.
> 48 Std.
Metaanalyse
11 Studien
n = 775
Infektionen
Sepsis
Mortalität
0,38
0,26
0,31
( 0,21 – 0,68 )
p < 0,05
( 0,11 – 0,58 )
p < 0,05
( 0,14 – 0,71 )
p < 0,05
Li et al., PLOS ONE 8 ( 2013 )
enterale Ernährung
enterale Ernährung
< 24 Std.
> 24 Std.
Metaanalyse
8 Studien
n = 165
EE < 24 Std
Kombinierter Endpunkt
Infektion, MOF, Mortalität
0,44
( 0,20 – 0,96 )
Bakker et al., Pancreatology 14 ( 2014 )
*
Schwere AP
-
prospektiv
randomisiert
multizentrisch
n = 205
früh enteral / verzögert enteral
< 24 Std.
oral > 72 Std.
NJS > 96 Std. (31%)
n = 101
n = 104
nasojejunal
%
n.s.
%
27
26
%
n.s.
11
%
7
%
n.s.
nekrotisierende AP
63
%
62
%
n.s.
Intensivstation
18
%
19
%
n.s.
%
Infektion
30
25
Tod
Infektion / Tod
Bakker et al.
NEJM 371: 1983 – 1993
( 2014 )
Akute Pankreatitis
-
Ernährung
Patienten mit milder akuter Pankreatitis
benötigen keine gezielte Ernährungs- intervention
und sollten unabhängig vom Verlauf der
Lipasewerte frühzeitig eine leichte Vollkost
bekommen.
Enterale Sondensysteme oder parenterale
Zugänge sind nicht indiziert.
S 3 - Leitlinie DGEM
„ Akute Pankreatitis “
A
Aktuel. Ernährungsmed. 39 ( 2014 )
Schwere akute Pankreatitis
-
Ernährung
primär gastral ( NGS )
schwere
Pankreatitis
bei gastraler Intoleranz :
(A)
nasojejunale Sonde
Trinknahrung, Shakes, leichte Schonkost ( so machen wir es ! )
Beginn innerhalb von 24 - 48 Stunden ( A )
nährstoffdefinierte Sondenkost
(A)
bei Intoleranz : niedermolekulare SK ( CDD
)
Kombination mit parenteraler Ernährung
( duale Ernährungsstrategie )
Zeitpunkt für PE unklar: nach 3 Tagen erwägen,
spätestens nach 7 Tagen anfangen
( KKP )
TPN nur bei Nichtdurchführbarkeit einer
enteralen Ernährung - sehr selten
(A)
S 3 - Leitlinie DGEM
„ Akute Pankreatitis “
Aktuel. Ernährungsmed. 39
( 2014 )
Akute Pankreatitis
-
Ernährung
„ International Consensus Guidelines
for Nutrition Therapy in Pancreatitis “
- Zusammenstellung von 11 aktuellen Leitlinien Mirtallo et al.,
J Parenteral Enteral Nutr 36: 284 - 291
( 2012 )
NT is not generally needed for mild to moderate AP
( Grade A )
Early enteral nutrition is indicated for severe AP
( Grade A )
EN is generally preferred over PN
( Grade A )
Postpyloric tube placement is not unnecessarily required
( Grade B )
Immunonutrition
- Akute Pankreatitis -
Akute Pankreatitis
Metaanalyse
Infektionsrate
Mortalität
-
Immunonutrition
Petrov et al.
Intern. J. Surg. 6
Fazit:
Immunonutrition
hat
keinen
Dauer KH - Aufenthalt
( 2008 )
Effekt
Akute Pankreatitis
-
Pro - / Präbiotika
4 Lactobacillen, 2 Bifidobakterien
prospektiv
randomisiert
kontrolliert
doppelblind
plus enterale Multifasern, Maisstärke, Maltodextrin
2 x täglich über Jejunalsonde, 28 Tage, 90 Tage
n = 298
schwere AP
intention to treat - Basis
Infektionen
( gesamt )
Infizierte Nekrose
Antibiotikagabe
OP notwendig
MOF
Mortalität
KH – Aufenthalt
( Tage )
( n = 152 )
30
14
49
18
12
16
28,9
%
%
%
%
%
%
Kontrolle ( n = 144 )
28
10
53
10
8
6
23,5
%
%
%
%
%
%
Besselink et al., Lancet 371, 651 – 659 ( 2008 )
Verum
Akute Pankreatitis
-
Die Gabe von
Immunonutrition sowie
Probiotika / Präbiotika
kann derzeit
nicht empfohlen werden.
Einige Studien weisen sogar
negative Ergebnisse auf.
S 3 - Leitlinie DGEM
„ Akute Pankreatitis “
Immunonutrition
KKP
Aktuel. Ernährungsmed. 39 ( 2014 )
Enterale Ernährung
-
klinische Bedeutung
Die frühzeitige enterale Ernährung ist
heute integraler Bestandteil
der Behandlung kritisch kranker Patienten