Akute Pankreatitis

Akute Pankreatitis
Grundzüge von initialer Diagnostik und Behandlung
Aufnahme des Patienten in der IDA  wenn aufgrund der ersten orientierenden
Diagnostik (1), (2) Verdachtsdiagnose „Akute Pankreatitis“  erst Blutentnahme (3),
peripherer Zugang und ggf. erste Analgesie (11)  dann ausführlichere
Untersuchung  Rö-Thorax und evtl. Abdomen-Übersicht  Sono (4)  falls eine
biliäre Pankreatitis vorliegt, ggf. Planung der ERCP (19)  Abschätzung des
Schweregrades (7)  bei schwererem Krankheitsbild Behandlung auf der
Intensivstation, ansonsten evtl. auf Normalstation  Basisbehandlung (8), (11), (14),
(13), (16) und Indikation für Antibiose (9) überprüfen
(1) Symptomatik:
Akuter epigastrischer Schmerz mit gürtelförmiger Ausstrahlung in den Rücken;
„Gummibauch“; Erbrechen; (Sub)-Ileus; Fieber
(2) Ätiologie:
Weitaus häufigste Ursachen: Cholelithiasis, Alkohol.
Seltenere Ursachen: medikamentös bedingt (falls offensichtlich keine biliäre oder
alkoholtox. Genese vorliegt, auch in den „Beipackzetteln“ der eingenommenen
Medikamente nachsehen !); Virusinfekt (Mumps); Hyperlipämie; Post-ERCP;
Hyperkalzämie (HPT); Pankreas divisum; hereditäre Pankreatitis; Verletzungen bzw.
operativ bedingt; „idiopathisch“
Diagnostik:
(3) Labor: Amylase und Lipase (Lipase ist spezifischer als die Amylase – die
Bestimmung der Lipase alleine ist ausreichend; beide Parameter sind nicht
zur Beurteilung von Verlauf und Schweregrad geeignet), -GT, A.P.,
Gesamt-Bilirubin (wenn erhöht, auch direktes und indirektes Bilirubin),
GOT, GPT, kl. BB, CRP. Gerinnung.
(4) Sono-Abdomen: (Pankreas meist luftüberlagert – vor allem zum Ausschluss einer
Cholelithiasis / mechanisch bedingten Cholestase.
(5) CT: hat bezüglich der Erkennung von Nekrosen erst nach 7 Tagen eine
ausreichende Aussagekraft und ist zu Beginn der Symptomatik eher zum
Ausschluß anderer Differentialdiagnosen indiziert; da zur CT-PankreatitisDiagnostik ist immer eine KM-Gabe notwendig: CAVE: KM-Nephropathie!.
(6) Rö-Thorax
2
(7) Beurteilung von Prognose / Schweregrad:
Parameter für zunehmenden Schweregrad bei Aufnahme:
Alter > 55J.; Leukos > 16.000/l; GOT > 255 U/l; LDH > 350 U/l; BZ > 200 mg/dl;
CRP > 15 mg/dl; Aufsuchen des Arztes schon innerhalb von 24 Std. nach
Schmerzbeginn; Hkt > 43% (m) > 39,6 (w); BMI > 30; Serum-Ca++ < 2 mmol/l
Parameter für zunehmenden Schweregrad nach 48 Std.:
Volumendefizit > 6l; Harnstoff-Anstieg > 5 mg/l; Basendefizit > 4 mmol/l; Abfall des
PaO2 auf 60 mmHg
Basis-Behandlung:
(8) Volumengabe: bei schwerer Pankreatitis ist der ZVD kein ausreichendes Maß
eines intravasalen Volumendefizits (kann vorliegen, obwohl der
ZVD normal oder erhöht ist)
bei uns sind weitere Anhaltspunkte zur Beurteilung des
Volumenstatus: der Rö-Thorax und die Sonographie (Weite der
VCI, Pleuraergüsse und Aszites, wobei letztere Ursachen eines
intravasalen Volumenmangels und nicht Hinweis auf eine
Überwässerung sind!), Echo
(11) Schmerztherapie: Bei leichteren Schmerzen evtl. Tramal + MCP; bei stärkeren
Schmerzen Dolantin.
(14) Ernährung: Die Gabe von Trinkkost (z. B. Fresubin) ist möglich und sinnvoll
(auch zur Aufrechterhaltung der Darmbarriere gegen Infektionen),
wenn „der Patient schlucken kann“ und kein Ileus vorliegt.
Ansonsten parenterale Ernährung über ZVK.
(13) Magensonde: nur bei Ileus.
(16) Thromboseprophylaxe Streßulkus-Prophylaxe und ggf. O2 - Gabe
Erweiterte Behandlung
(9) Antibiose: Ist nur bei der schweren (nekrotisierenden) Pankreatitis und bei
Hinweisen (klinisch, Bildgebung) auf eine Infektion der Nekrosen
indiziert. Antibiotika: Baypen (oder Cephalosporin) + Metronidazol
oder (eher als Reservemittel) Imipenem über 2 (-4) Wochen.
(10) ERCP: Bei biliärer Pankreatitis ohne Cholangitis innerhalb von 72 Std.; bei
Cholangitis (wichtigstes Cholangitis-Kriterium: Erhöhung der GOT auf
das 3-fache der Norm) sofort.
(15) weitergehende Maßnahmen (Drainagen, OP): im Zentrum
3
Literatur:
1.
Akute Pankreatitis: Evidenzbasierte Diagnostik und Therapie
Wolfgang Huber, Roland M. Schmid
Deutsches Ärzteblatt, 22. Juni 2007
2.
Akute Pankreatitis
Christian von Tirpitz, Guido Adler
Gastroenterologie up2date 2005, Thieme-Verlag
3.
Therapie der akuten Pankreatitis
Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten, der Deutschen
Gesellschaft für Chirurgie und der Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie
AWMF online 2000
4.
GASTROUPDATE 2008 (Handbuch und Kongress-Notizen)
M. Ulrich 09/2008
Akute Pankeatitis
Untersuchung und
Anamnese in IDA
Verdachtsdiagnose (1), (2)
ggf. erst Analgesie (11),
dann Blutentnahme
Rö-Thorax
(+ Rö-Abdomenübersicht)
Sono-Abdomen (4)
biliäre Pankreatitis
nicht-biliäre Pankreatitis
ERCP (10)
Basisbehandlung (8), (11),
(14), (13), (16)
Einschätzung des
Schweregrades (7)
leichtere „ödematöse“
Form
schwererer,
nekrotisierender Velauf
evtl. Antibiose (9)
ggf. weitere Massnahmen
(Drainagen u.a.) in
Zentrum (15)
M. Ulrich 09/2008