Referat

Chronische Bauchschmerzen:
Bewährtes und neue Konzepte
Sinnvolle Abklärung und
moderne Therapiekonzepte
Prof. A. Schmassmann
Medizinische Klinik
Sechs Disziplinen
Chirurgie
Gastroenterologie
GynŠkologie
Urologie
Innere Medizin
Psychosomatik
Welches Organ ist krank ?
Leber
Gallenblase
Ösophagus
Magen
Pankreas
Dickdarm
Dickdarm
Dünndarm
Mastdarm
Welches Organ ist krank ?
Ösophagus
Leber
Gallenblase
Magen
Foregut
Pankreas
Midgut
Dickdarm
Dickdarm
Hindgut
Dünndarm
Mastdarm
Schmerzausstrahlung
Ösophagus
Herz
Magen
Gallenblase
Appendix
Dickdarm
Niere
Ureter
Ureter
Blase
Schmerzbeschreibung
Ort
¾ Lokalisation
¾ Ausstrahlung
Typ
¾ Qualität
¾ Intensität
Zeit
¾ Dauer, Verlauf
¾ Häufigkeit
¾ Nachtpause ?
¾ Postprandial ?
Zusatzfaktoren
¾ Was verstärkt ?
¾ Was lindert ?
¾ Weitere Beschw. ?
Schmerztyp und Schmerzverlauf
Schmerzen
• Viszeral
• Somatisch (mit peritonealer Reizung)
• Fortgeleitet
Schmerzen
• Perakut
• Akut
• Subakut
• Chronisch
• Biphasisch
(Sekunden)
(Stunden)
(Stunden-Tage)
(Tage-Monate)
(Stunden)
Beispiel
Perforation
Gallenkolik
Appendizitis
Reizdarmsyndrom
Mesenterialinfarkt
Was für ein Schmerzverlauf liegt vor ?
Ulkusleiden
2-4 Wochen
Schmerzen, dann
schmerzfreies
Intervall
Gallensteine
Stunden bis Tage
Schmerzen, dann
schmerzfreie
Intervalle für
Tage bis Jahre
ReizdarmSyndrom
Maligner
GI Tumor
Wechselnde
Stärke über
Jahre
Persistierende,
progrediente
Schmerzen
Organischer oder funktioneller Schmerz ?
Anamnese
Organisch
Funktionell
Schmerzlokalisation
Scharf lokalisiert,
eher nicht um den
Bauchnabel
Diffus,
eher um den
Bauchnabel
Schmerzcharakter
Persistierend,
zunehmend
Wechselnd
Schmerzen
in der Nacht ?
Auch in der Nacht
vorhanden
Selten
in der Nacht
ZusatzSymptome
Alarmsymptome
Kopfschmerzen,
Schwindel, etc.
Psychol.
Stress ?
Nicht vorhanden
Häufig vorhanden
Anamnese
■
■
■
■
■
■
Appendektomie, Cholecystektomie ?
Reizdarmsyndrom (Rom II ?), Stuhlgang,
Ulkus, Gallensteine, M. Crohn, Obstipation?
Gyn. OP + Anamnese ? Letzte Mens. ?
Nierensteine, Prostata ?
Herz (VHFli?), COPD/Pneumonie, Diabetes ?
Alkohol (Pankreas/Leber ?), Rauchen ?
Psychologischer Stress, soziale und
psychologische Faktoren
Klinische Untersuchung
Inspektion:
Narben, Brüche
Aufgetriebenes Abdomen
Pat. ist ruhig/Pat. krümmt sich
Palpation:
Resistenz (Tumor)
Druckschmerz, Loslass-Schmerz,
Abwehrspannung
Rektalbefund
Gyänkologische Untersuchung
Auskultation:
DG verstärkt (hochgestellt ?)
DG vermindert, fehlend
Welche Labordiagnostik ist sinnvoll ?
Hb, Tc, Lc mit Differenzierung
Na, K, BZ, Kreatinin, Calcium
SGPT/OT, alk. Phosph., Bilirubin
Lipase, CK/Troponin
CRP
Lc/Ec im Urin
SS-Test
Porphyrie ?
Hypo-/Hyperthyreose ?
Eisenmangel ?
Sprue ?
Ischämie ?
(PBG/d-ALS im Urin)
(TSH)
(Ferritin)
(t-Transglutaminase AK)
(Laktat)
Welche weiteren Abklärungen sind sinnvoll?
Stuhluntersuchungen
• Mikrobiologie
• Blut im Stuhl
• Elastase
Abdomen-Leer-Rx
Abdomen-CT
Dünndarmpassage
MRCP
US-Abdomen
OeGD
Ileo-Coloskopie
ERCP
Endosonographie
Gynäkol. Unters.
Laparoskopie
US-Diagnostik
Leber, GW:
Gallenblase:
Pankreas:
Milz:
Appendix:
Peritoneum:
Dilatierte GW, GW-Steine
Cholecystitis, Steine
Pankreatitis, Cysten
Milzruptur
Appendizitis
Freie Flüssigkeit/Luft
Nieren, HW:
Aorta, AMS:
Dilatiertes NBK, Pyelonephritis
Aortenaneurysma, Fluss in AMS
Tumore:
Abszess:
Intraabdomineller Tumor
Intraabdomineller Abszess
Schmerzsyndrome
Chronisch
Akut
Refluxkrankheit
Dyspepsie
Reizdarmsyndrom !!!
Appendizitis
Divertikulitis
Cholecystitis
Peptische Ulzera
Chr. Pankreatitis
Gallensteine
Pankreatitis
Perforiertes Ulkus
Darmobstruktion
Crohn, Colitis ulcerosa
GI Malignome
Reizdarmsyndrom
Prävalenz: 12% (3-22%)
• Davon sucht 1/3 ärztlichen Rat
Anteil von Patienten mit RDS
• Allgemeinpraxis
10-15%
• Gastroenterologische Praxis 25-50%
Epigastrium
Ohne Loslass-Schmerz
■ Peptische Ulzera, Gastritis
Gastroösophageale Refluxkrankheit
Pankreatitis
■ Myokardinfarkt (myok. Ischämie)
Perikarditis
Abdominelles Aortenaneurysma
Mit Loslass-Schmerz
■ Cholecystitis
Perforiertes
Ulcus duodeni
Therapie: Refluxkrankheit / peptische Ulzera
Refluxkrankheit
• PPI (ggf. Fundoplikatio)
Peptische Ulzera bei NSAR
• NSAR absetzen, PPI
Peptische Ulzera bei H. pylori Infektion
• „HP-Eradikationstherapie“, PPI
Kontroll-OeGD beim Magenulkus !
Nachkontrolle nach „HP-Eradikationstherapie“
• Urea-C13-Atemtest
• HP-Antigen im Stuhl oder
• Kontroll-OeGD
Rechter Oberbauch
Ohne Loslass-Schmerz
■ Hepatitis, Leberabszess, subdiaphr. Abszess
Cholangitis, Budd-Chiari Syndrom
Gastritis/gastroduodenale Ulzera
Pankreatitis
■ Uretersteine, Pyelonephritis, Niereninfarkt
■ Basale Pneumonie/Pleuritis
Mit Loslass-Schmerz
■ Cholecystitis
Perforiertes
Ulcus duodeni
Therapie: Akute Pankreatitis
Schweregrad
• Ranson-Kriterien
• Abdomen-CT
• CRPmax
Adäquate Flüssigkeitstherapie auf IPS
Früh-ERCP bei schwerer biliärer Pankreatitis
Adäquate Schmerztherapie (Opiate)
Tienam/Meronem bei schwerer Pankreatitis
Enterale Frühernährung über Jejunalsonde
Rechter Unter-/Mittelbauch
Ohne Loslass-Schmerz
■ Eingeklemmte Inguinalhernie
■ Zoekumprozess. M. Crohn des term. Ileums
■ Pelvic inflammatory disease
■ Uretersteine, Pyelonephritis, Niereninfarkt
■ Beckenvenenthrombose
Mit Loslass-Schmerz
■ Appendizitis
■ Rupturierte EUS
Stielgedrehte Ovarialcyste
Therapie: M. Crohn
Typ (Stenose vs. Fistel), Lokalisation,
Schweregrad und Aktivität festlegen
Kortikosteroide
Azathioprin
Infliximab
Metronidazol
(5-ASA)
Ernährung optimieren
Nikotinabusus einstellen
Linker Ober-/Mittelbauch
Ohne Loslass-Schmerz
■ Peptische Ulzera, chr. Pankreatitis
■ Milzinfarkt/-ruptur, Milzabszess
■ Uretersteine, Pyelonephritis, Niereninfarkt
■ Herzinfarkt
Basale Pneumonie, Pleuritis
Mit Loslass-Schmerz
■ Perforiertes Magenulkus
Chronische Pankreatitis: Klinik
Idiopathisch
Alkohol
90
80
Patienten (%)
70
60
50
40
30
20
10
0
Schmerzen
Verkalkungen Steatorrhoe
Diabetes
Chr. Pankreatitis: Therapie
Diabetes mellitus:
Exokrine Insuffizienz:
Insulin, Diät, etc.
Enzyme (Dosis !)
Schmerzen:
Analgetika
Bei Therapieresistenz
Chirurgie (resezierend)
Endoskop. Therapie
Linker Unter-/Mittelbauch
Ohne Loslass-Schmerz
■ Eingeklemmte Inguinalhernie
■ Colitis
■ Pelvic inflammatory disease
■ Uretersteine, Pyelonephritis, Niereninfarkt
■ Beckenvenenthrombose
Mit Loslass-Schmerz
■ Divertikulitis
■ Rupturierte ektop. SS
Stielgedrehte Ovarialcyste
Therapie: Colitis ulcerosa
Ausdehnung, Schweregrad
und Aktivität festlegen
5-ASA
Kortikosteroide
• Topische Therapie anstreben
Chirurgie bei schweren,
therapieresistenten Fällen
Diffuser Abdominalschmerz
■
Dünndarm-Ileus
Mesenterialinfarkt
4-Quadranten Peritonitis
■
Gastroenteritis
Chronische mesenteriale Ischämie
(Angina abdominalis)
Dünndarmobstruktion
Spontan bakt. Peritonitis
Extraabdominelle Ursachen
a) Hernieninkarzeration
b) Darminvagination
c) Strangulation
durch
Verwachsungen
d) Volvulus
e) Tumorstenose
f) Gallenstein
■ Extraabdominelle Ursachen
Herz
Herz-Infarkt/Ischämie, Herzinsuffizienz
Myo-/Endo-/Perikarditis
Thorax
Pneumonie, Pleurareizung (Pleuritis, LE, etc.)
Oesophaguserkrankungen (Reflux, etc.)
Neurologie
Radikulitis, Epilepsie
Metabolisch
Urämie, Diabetes, Porphyrie
Addison, Hyperthyrose, Hyperlipidämie
Hämatologisch
Sichelzellanämie, Leukämie
Infektionen
Herpes zoster, Typhus
Diverses
Opiatentzug, familiäres Mittelmehrfieber
Bleivergiftung, Insekten-/Schlangenbisse
Reizdarmsyndrom: Rome II Kriterien
Abdominelles Unbehagen oder
Schmerzen in >12 von 52 Wochen
plus 2 von 3 folgenden Kriterien
• Erleichterung durch Defäkation
• Beginn verbunden mit einer Änderung
der Stuhlfrequenz
• Beginn verbunden mit einer Änderung
der Stuhlkonsistenz
Veränderte Stuhlgewohnheit
Veränderte Stuhlgewohnheit
Wechsel der
Stuhlfrequenz
Meteorismus
Tenesmen
Wechsel der
Stuhlkonsistenz
Inkomplette
Stuhlentleerung
Pressen
Beim Stuhlgang
Schleimabgang
Warnzeichen
Anamnese
• Neubeginn der Beschwerden > 50
• Beschwerden in der Nacht
• B-Symptome
• Positive FA für kolorektales Karzinom
Pathologischer Untersuchungsbefund
Pathologisches Labor / + Hämoccult
Kolorektales Karzinom ausschliessen
Medikamente: Wirksamkeit beim RDS
Abdominalschmerzen
• Muskelrelaxantien
• Antidepressiva
B
B
Obstipation
• Tegaserod
• Faserzufuhr, Laxantien
A = random. St.
C
Durchfall
• Loperamid (Alosetron)
A = random. St.
Medikamente: Wirksamkeit beim RDS
Ansprechrate
über Plazebo
NNTT
Muskelrelaxantien
22%
4.5
Antidepressiva
33%
3.2
Tegaserod
9%*
10.7
Alosetron
13%*
7.6
* Randomisierte Studien
Leitsymptome und Therapie
Leitsymptom
Therapie
Bauchschmerzen
Muskelrelaxans
Step-up Bedarfsmedikation
Stuhlunregelmässigkeit
Durchfall
Obstipation
Loperamid
Ballaststoffe
Iso-osmotische
Laxantien
Tegaserod
Zentral wirksame Medikamente
ZNS-aktive M.
Trizykl. Antidepressiva
• Imipramine
• Desipramine
SSRIs
Benzodiaz.
Ansprechrate: Tegaserod vs. Plazebo
Kellow J et al., Gut 2003, 52: 671-676
Zusammenfassung: Diagnostik
I.
II.
III.
IV.
V.
Schmerzanamnese
Anamnese+Klinik für die sechs
Spezialfächer
Abklärung gemäss Stufenplan und
Leitsymptomen
Red flags und Vorsorge für KRK
beachten
Rome II-Kriterien für Reizdarmsyndrom
beachten
Zusammenfassung: Therapie
I.
II.
III.
IV.
V.
Aufklärung + Information
Psychotherapie
Ernährung + Stuhlregulierung
Spezifische medikamentöse Therapie
Supportive medikamentöse Therapie
Wichtig ist
das Gespräch