Referat
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Chronische Bauchschmerzen: Bewährtes und neue Konzepte Sinnvolle Abklärung und moderne Therapiekonzepte Prof. A. Schmassmann Medizinische Klinik Sechs Disziplinen Chirurgie Gastroenterologie GynŠkologie Urologie Innere Medizin Psychosomatik Welches Organ ist krank ? Leber Gallenblase Ösophagus Magen Pankreas Dickdarm Dickdarm Dünndarm Mastdarm Welches Organ ist krank ? Ösophagus Leber Gallenblase Magen Foregut Pankreas Midgut Dickdarm Dickdarm Hindgut Dünndarm Mastdarm Schmerzausstrahlung Ösophagus Herz Magen Gallenblase Appendix Dickdarm Niere Ureter Ureter Blase Schmerzbeschreibung Ort ¾ Lokalisation ¾ Ausstrahlung Typ ¾ Qualität ¾ Intensität Zeit ¾ Dauer, Verlauf ¾ Häufigkeit ¾ Nachtpause ? ¾ Postprandial ? Zusatzfaktoren ¾ Was verstärkt ? ¾ Was lindert ? ¾ Weitere Beschw. ? Schmerztyp und Schmerzverlauf Schmerzen • Viszeral • Somatisch (mit peritonealer Reizung) • Fortgeleitet Schmerzen • Perakut • Akut • Subakut • Chronisch • Biphasisch (Sekunden) (Stunden) (Stunden-Tage) (Tage-Monate) (Stunden) Beispiel Perforation Gallenkolik Appendizitis Reizdarmsyndrom Mesenterialinfarkt Was für ein Schmerzverlauf liegt vor ? Ulkusleiden 2-4 Wochen Schmerzen, dann schmerzfreies Intervall Gallensteine Stunden bis Tage Schmerzen, dann schmerzfreie Intervalle für Tage bis Jahre ReizdarmSyndrom Maligner GI Tumor Wechselnde Stärke über Jahre Persistierende, progrediente Schmerzen Organischer oder funktioneller Schmerz ? Anamnese Organisch Funktionell Schmerzlokalisation Scharf lokalisiert, eher nicht um den Bauchnabel Diffus, eher um den Bauchnabel Schmerzcharakter Persistierend, zunehmend Wechselnd Schmerzen in der Nacht ? Auch in der Nacht vorhanden Selten in der Nacht ZusatzSymptome Alarmsymptome Kopfschmerzen, Schwindel, etc. Psychol. Stress ? Nicht vorhanden Häufig vorhanden Anamnese ■ ■ ■ ■ ■ ■ Appendektomie, Cholecystektomie ? Reizdarmsyndrom (Rom II ?), Stuhlgang, Ulkus, Gallensteine, M. Crohn, Obstipation? Gyn. OP + Anamnese ? Letzte Mens. ? Nierensteine, Prostata ? Herz (VHFli?), COPD/Pneumonie, Diabetes ? Alkohol (Pankreas/Leber ?), Rauchen ? Psychologischer Stress, soziale und psychologische Faktoren Klinische Untersuchung Inspektion: Narben, Brüche Aufgetriebenes Abdomen Pat. ist ruhig/Pat. krümmt sich Palpation: Resistenz (Tumor) Druckschmerz, Loslass-Schmerz, Abwehrspannung Rektalbefund Gyänkologische Untersuchung Auskultation: DG verstärkt (hochgestellt ?) DG vermindert, fehlend Welche Labordiagnostik ist sinnvoll ? Hb, Tc, Lc mit Differenzierung Na, K, BZ, Kreatinin, Calcium SGPT/OT, alk. Phosph., Bilirubin Lipase, CK/Troponin CRP Lc/Ec im Urin SS-Test Porphyrie ? Hypo-/Hyperthyreose ? Eisenmangel ? Sprue ? Ischämie ? (PBG/d-ALS im Urin) (TSH) (Ferritin) (t-Transglutaminase AK) (Laktat) Welche weiteren Abklärungen sind sinnvoll? Stuhluntersuchungen • Mikrobiologie • Blut im Stuhl • Elastase Abdomen-Leer-Rx Abdomen-CT Dünndarmpassage MRCP US-Abdomen OeGD Ileo-Coloskopie ERCP Endosonographie Gynäkol. Unters. Laparoskopie US-Diagnostik Leber, GW: Gallenblase: Pankreas: Milz: Appendix: Peritoneum: Dilatierte GW, GW-Steine Cholecystitis, Steine Pankreatitis, Cysten Milzruptur Appendizitis Freie Flüssigkeit/Luft Nieren, HW: Aorta, AMS: Dilatiertes NBK, Pyelonephritis Aortenaneurysma, Fluss in AMS Tumore: Abszess: Intraabdomineller Tumor Intraabdomineller Abszess Schmerzsyndrome Chronisch Akut Refluxkrankheit Dyspepsie Reizdarmsyndrom !!! Appendizitis Divertikulitis Cholecystitis Peptische Ulzera Chr. Pankreatitis Gallensteine Pankreatitis Perforiertes Ulkus Darmobstruktion Crohn, Colitis ulcerosa GI Malignome Reizdarmsyndrom Prävalenz: 12% (3-22%) • Davon sucht 1/3 ärztlichen Rat Anteil von Patienten mit RDS • Allgemeinpraxis 10-15% • Gastroenterologische Praxis 25-50% Epigastrium Ohne Loslass-Schmerz ■ Peptische Ulzera, Gastritis Gastroösophageale Refluxkrankheit Pankreatitis ■ Myokardinfarkt (myok. Ischämie) Perikarditis Abdominelles Aortenaneurysma Mit Loslass-Schmerz ■ Cholecystitis Perforiertes Ulcus duodeni Therapie: Refluxkrankheit / peptische Ulzera Refluxkrankheit • PPI (ggf. Fundoplikatio) Peptische Ulzera bei NSAR • NSAR absetzen, PPI Peptische Ulzera bei H. pylori Infektion • „HP-Eradikationstherapie“, PPI Kontroll-OeGD beim Magenulkus ! Nachkontrolle nach „HP-Eradikationstherapie“ • Urea-C13-Atemtest • HP-Antigen im Stuhl oder • Kontroll-OeGD Rechter Oberbauch Ohne Loslass-Schmerz ■ Hepatitis, Leberabszess, subdiaphr. Abszess Cholangitis, Budd-Chiari Syndrom Gastritis/gastroduodenale Ulzera Pankreatitis ■ Uretersteine, Pyelonephritis, Niereninfarkt ■ Basale Pneumonie/Pleuritis Mit Loslass-Schmerz ■ Cholecystitis Perforiertes Ulcus duodeni Therapie: Akute Pankreatitis Schweregrad • Ranson-Kriterien • Abdomen-CT • CRPmax Adäquate Flüssigkeitstherapie auf IPS Früh-ERCP bei schwerer biliärer Pankreatitis Adäquate Schmerztherapie (Opiate) Tienam/Meronem bei schwerer Pankreatitis Enterale Frühernährung über Jejunalsonde Rechter Unter-/Mittelbauch Ohne Loslass-Schmerz ■ Eingeklemmte Inguinalhernie ■ Zoekumprozess. M. Crohn des term. Ileums ■ Pelvic inflammatory disease ■ Uretersteine, Pyelonephritis, Niereninfarkt ■ Beckenvenenthrombose Mit Loslass-Schmerz ■ Appendizitis ■ Rupturierte EUS Stielgedrehte Ovarialcyste Therapie: M. Crohn Typ (Stenose vs. Fistel), Lokalisation, Schweregrad und Aktivität festlegen Kortikosteroide Azathioprin Infliximab Metronidazol (5-ASA) Ernährung optimieren Nikotinabusus einstellen Linker Ober-/Mittelbauch Ohne Loslass-Schmerz ■ Peptische Ulzera, chr. Pankreatitis ■ Milzinfarkt/-ruptur, Milzabszess ■ Uretersteine, Pyelonephritis, Niereninfarkt ■ Herzinfarkt Basale Pneumonie, Pleuritis Mit Loslass-Schmerz ■ Perforiertes Magenulkus Chronische Pankreatitis: Klinik Idiopathisch Alkohol 90 80 Patienten (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 Schmerzen Verkalkungen Steatorrhoe Diabetes Chr. Pankreatitis: Therapie Diabetes mellitus: Exokrine Insuffizienz: Insulin, Diät, etc. Enzyme (Dosis !) Schmerzen: Analgetika Bei Therapieresistenz Chirurgie (resezierend) Endoskop. Therapie Linker Unter-/Mittelbauch Ohne Loslass-Schmerz ■ Eingeklemmte Inguinalhernie ■ Colitis ■ Pelvic inflammatory disease ■ Uretersteine, Pyelonephritis, Niereninfarkt ■ Beckenvenenthrombose Mit Loslass-Schmerz ■ Divertikulitis ■ Rupturierte ektop. SS Stielgedrehte Ovarialcyste Therapie: Colitis ulcerosa Ausdehnung, Schweregrad und Aktivität festlegen 5-ASA Kortikosteroide • Topische Therapie anstreben Chirurgie bei schweren, therapieresistenten Fällen Diffuser Abdominalschmerz ■ Dünndarm-Ileus Mesenterialinfarkt 4-Quadranten Peritonitis ■ Gastroenteritis Chronische mesenteriale Ischämie (Angina abdominalis) Dünndarmobstruktion Spontan bakt. Peritonitis Extraabdominelle Ursachen a) Hernieninkarzeration b) Darminvagination c) Strangulation durch Verwachsungen d) Volvulus e) Tumorstenose f) Gallenstein ■ Extraabdominelle Ursachen Herz Herz-Infarkt/Ischämie, Herzinsuffizienz Myo-/Endo-/Perikarditis Thorax Pneumonie, Pleurareizung (Pleuritis, LE, etc.) Oesophaguserkrankungen (Reflux, etc.) Neurologie Radikulitis, Epilepsie Metabolisch Urämie, Diabetes, Porphyrie Addison, Hyperthyrose, Hyperlipidämie Hämatologisch Sichelzellanämie, Leukämie Infektionen Herpes zoster, Typhus Diverses Opiatentzug, familiäres Mittelmehrfieber Bleivergiftung, Insekten-/Schlangenbisse Reizdarmsyndrom: Rome II Kriterien Abdominelles Unbehagen oder Schmerzen in >12 von 52 Wochen plus 2 von 3 folgenden Kriterien • Erleichterung durch Defäkation • Beginn verbunden mit einer Änderung der Stuhlfrequenz • Beginn verbunden mit einer Änderung der Stuhlkonsistenz Veränderte Stuhlgewohnheit Veränderte Stuhlgewohnheit Wechsel der Stuhlfrequenz Meteorismus Tenesmen Wechsel der Stuhlkonsistenz Inkomplette Stuhlentleerung Pressen Beim Stuhlgang Schleimabgang Warnzeichen Anamnese • Neubeginn der Beschwerden > 50 • Beschwerden in der Nacht • B-Symptome • Positive FA für kolorektales Karzinom Pathologischer Untersuchungsbefund Pathologisches Labor / + Hämoccult Kolorektales Karzinom ausschliessen Medikamente: Wirksamkeit beim RDS Abdominalschmerzen • Muskelrelaxantien • Antidepressiva B B Obstipation • Tegaserod • Faserzufuhr, Laxantien A = random. St. C Durchfall • Loperamid (Alosetron) A = random. St. Medikamente: Wirksamkeit beim RDS Ansprechrate über Plazebo NNTT Muskelrelaxantien 22% 4.5 Antidepressiva 33% 3.2 Tegaserod 9%* 10.7 Alosetron 13%* 7.6 * Randomisierte Studien Leitsymptome und Therapie Leitsymptom Therapie Bauchschmerzen Muskelrelaxans Step-up Bedarfsmedikation Stuhlunregelmässigkeit Durchfall Obstipation Loperamid Ballaststoffe Iso-osmotische Laxantien Tegaserod Zentral wirksame Medikamente ZNS-aktive M. Trizykl. Antidepressiva • Imipramine • Desipramine SSRIs Benzodiaz. Ansprechrate: Tegaserod vs. Plazebo Kellow J et al., Gut 2003, 52: 671-676 Zusammenfassung: Diagnostik I. II. III. IV. V. Schmerzanamnese Anamnese+Klinik für die sechs Spezialfächer Abklärung gemäss Stufenplan und Leitsymptomen Red flags und Vorsorge für KRK beachten Rome II-Kriterien für Reizdarmsyndrom beachten Zusammenfassung: Therapie I. II. III. IV. V. Aufklärung + Information Psychotherapie Ernährung + Stuhlregulierung Spezifische medikamentöse Therapie Supportive medikamentöse Therapie Wichtig ist das Gespräch
