Datei Vorlesung - Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und
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Akute und chronische Pankreatitis 2016 Joachim Mössner Medizinische Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumatologie Department für Innere Medizin, Neurologie und Dermatologie Universitätsklinikum Leipzig, AöR Gregor Mendel Vater der Genetik * 1822 Brünn (Brno) - + 1884 Augustinerabtei JM 2016 Gene und Pankreatitis • Hereditäre chronische Pankreatitis – Mutationen: kationisches Trypsinogen • Zystische Fibrose/Mukoviszidose – „Schwere“ CFTR-Mutationen • Idiopathische chronische Pankreatitis – „Milde“ CFTR-Mutationen: wahrscheinlich nicht so wichtig als Risikofaktor für Pankreatitis! – Mutationen des Trypsininhibitors SPINK, Chymotrypsin C, Carboxypeptidase A1, … • Tropische Pankreatitis – SPINK-Mutationen • Alkohol induzierte chronische Pankreatitis – Leptosomer Habitus? – Polygenetische Erkrankung? • Rolle von protektiven Mutationen? JM 2016 Pankreatitis: Autodigestion durch Trypsin Hans Chiari (* 1851 - † 1916): …”Pankreatitis ist das Ergebnis der Autodigestion des Pankreas…” Über Selbstverdauung des menschlichen Pankreas. Hans Chiari, Zeitschrift für Heilkunde 1896; 17: 69-96 JM 2016 Alkohol: geringes Risiko für Entwicklung einer Pankreatitis Leberzirrhose Chronische Pankreatitis Alkohol (g/d) Alkohol (g/d) Corrao et al: Prev Med 2004; 38: 613-9 JM 2016 Rauchen und chronische Pankreatitis Jemals geraucht vs. Nie geraucht Andriulli et al: Pancreas 2010; 39: 1205-10 JM 2016 Chronische Pankreatitis: Zusammenspiel zwischen Genen und Umwelt Alcoholic CP Tropical CP Idiopathic CP Hereditary CP ? SPINK1 SPINK1 SPINK 1 PRSS1 CTRC CTRC CFTR CTRC CLDN2/ MORC4 CPA1 CTRC Triplication PRSS1 Duplication PRSS1 PRSS1/PRSS2 CTRB1/CTRB2 Nicotine Alcohol Environment ? Others ? CPA1 Nutrition? Lipase (CELP) Genetic Factors modified according to Heiko Witt et al: Gut 2003; 52 Suppl 2: ii 31-41 with inclusion of new genetic findings up to 2016 JM 2016 Akute Pankreatitis: Diagnostik JM 2016 Definition der akuten Pankreatitis 2 von 3 Kriterien: • Bauchschmerzen • Lipase (oder Amylase) > 3-fach über Norm • Bildmorphologische Zeichen JM 2016 Diagnostik bezüglich Ätiologie • Anamnese – Symptomatik, Gallensteine, Vorerkrankungen, Medikation, Alkohol, Nikotin, Trauma, Voroperationen oder Interventionen • Labor – Leberwerte, Kalzium, Triglyceride • Ultraschall – initial kein CT notwendig • Wenn unklare Ursache (idiopathisch): – Endosonographie (Ausschluss Stein) – MRCP + CT (anatomische Varianten, Tumor) – bei wiederholten Ereignissen Genetik erwägen JM 2016 Wann Intensivstation ? Bei schwerer akuter Pankreatitis: anhaltendes Organversagen >48h bestehende oder anhaltende SIRS Bei Kriterien der Society Critical Care Med RR sys <80; Puls <40, >150; AF >35; Na <110, >170; K <2, >7; paO2 <50; pH <7.1, >7.7; Glukose >40; Ca >3.75, Anurie, Koma Bei Risikopatienten IMC erwägen: rasche klinische Verschlechterung, anhaltende SIRS, Alter, Adipositas, starker Volumenbedarf, moderate Pankreatitis (kurzzeitige Organdysfunktion) JM 2016 Assoziation zwischen früher SIRS ... Schlussfolgerung Persistent SIRS is associated with MODS and death in patients with acute pancreatitis and is an early indicator of the likely severity of acute pancreatitis Mofidi et al: Br J Surg 2006; 93: 738-44 JM 2016 Akute Pankreatitis: Schweregrad- Evaluation • Neue Atlanta Klassifikation • 2 Verlaufsformen: – interstitielle & nekrotisierende Pankreatitis • Klinischer Verlauf schwere Pankreatitis: 2 Phasen • Schwere Pankreatitis während Phase 1: – Organversagen innerhalb 48 h • Schwere Pankreatitis während Phase 2: – Tod, persistierendes Organversagen, Komplikationen • Milde Pankreatitis: kein Organversagen JM 2016 Akute Pankreatitis: Schweregrad- Evaluation • Nekrotisierende Pankreatitis: 3 Verlaufsformen – Pankreas-Parenchymnekrose mit peripankreatischer Nekrose – Pankreas-Parenchymnekrose allein – Peripankreatische Nekrose allein • Flüssigkeits- +/- nekrotische Ansammlungen: – CT oder MRI: früh < 4 Wochen vs spät > 4 Wochen – Früh: akute peripankreatische Flüssigkeit vs akute nekrotische Ansammlung – Spät: Pseudozyste vs WON (walled-off necrosis) • Banks PA et al: Gut 2013; 62: 102-11 JM 2016 Modifizierte radiologische Definitionen lokaler Komplikationen Content No infection Fluid only Solid ± fluid Chronic ( ≥4 weeks, with defined wall) Acute ( <4 weeks, with no defined wall) Infection Acute peripancreatic fluid Infected collection (APFC) APFC* Acute necrotic collection (ANC) Infected ANC No infection Infection Pseudocyst Infected pseudocyst* Walled off necrosis (WON) Infected WON JM 2016 (A–C) 3 different pats with WON after an acute attack of necrotising pancreatitis Banks PA et al: Gut 2013; 62: 102-11 JM 2016 Akute Pankreatitis: BISAP Score • Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis Mortality Evaluation der ersten 24 h • Intermediate Markers of Severity in Acute Pancreatitis – Harnstoff-Stickstoff > 25 mg/dl (8,9 mmol/L) – Impaired mental status: Glasgow Koma Score < 15 – Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) – Alter > 60 Jahre – Vorhandensein von Pleuraerguss • Wu et al: Gut 2008; 57: 1698-1703 JM 2016 Zeitpunkt der Infektion der Nekrosen • Bisherige Meinung: Infektion tritt erst nach 1-2 Wochen auf • “CONCLUSION: Infections occur early in acute pancreatitis, and have a significant impact on mortality, especially bacteraemia. Prophylactic strategies should focus on early intervention.” – Besselink MG et al: Timing and impact of infections in acute pancreatitis. Br J Surg 2009; 96: 267-73 JM 2016 18F-FDG-markierte Granulozyten: Diagnose der Infektion des Pankreas bei akuter Pankreatitis (AP)? • PET/CT (18)F-FDG-labeled autologous leukocytes METHODS: • 41 pats with AP, radiologic evidence of a fluid collection in or around the pancreas • Final diagnosis of infection based on microbiologic culture of fluid aspirated from the collection RESULTS: • Increased tracer uptake: 12 of 41 patients • 10 culture-proven infection • Scan results negative in 29 patients • Sensitivity, specificity, accuracy: 100% in 35 pats for whom fluid culture reports were available – Bhattacharya et al: PET/CT with 18F-FDG-Labeled Autologous Leukocytes for the Diagnosis of Infected Fluid Collections in Acute Pancreatitis J Nucl Med 2014; 55: 1267-72 JM 2016 – Bhattacharya et al: PET/CT with 18F-FDG-Labeled Autologous Leukocytes for the Diagnosis of Infected Fluid Collections in Acute Pancreatitis J Nucl Med 2014; 55: 1267-72 JM 2016 Akute Pankreatitis: Therapie JM 2016 Schwere akute Pankreatitis: Nekrose (CT), Organkomplikation, Apache-II > 8, Ranson > 3 Chirurgie ? wenn ja, welches Verfahren ? FNP ? Antibiotikaprophylaxe bei Nekrosen ? Imipenem, GyraseHemmer Endoskopie: Intensivüberwachung: interdisziplinär Volumentherapie: Welche Lösung ? ZVD-Kontrolle ? Papillotomie: wann ? Endosk. Nekrosektomie CT-gest. Nekrosektomie Enterale Ernährung: Jejunalsonde ? Unverträglichkeit TPN Selektive DarmDekontamination ? Hämodilution JM 2016 Rascher Beginn & ausreichende Flüssigkeitssubstitution • Akutes prärenales Nierenversagen korreliert mit Letalität • Falls kein Thermodilutionsverfahren zur Verfügung: • Nicht zu viel Flüssigkeit • Nicht zu wenig • Empfehlung: • 5 – 10 ml/kg/h besser als 10 – 15 ml/kg/h • Beatmungsrate und Letalität geringer • Kristalloide, keine kolloidale Lösungen • Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358: 125-39 JM 2016 Schwere akute Pankreatitis: Nekrose (CT), Organkomplikation, Apache-II > 8, Ranson > 3 Chirurgie ? wenn ja, welches Verfahren ? FNP ? Antibiotikaprophylaxe bei Nekrosen ? Imipenem, GyraseHemmer Endoskopie: Intensivüberwachung: interdisziplinär Volumentherapie: Welche Lösung ? ZVD-Kontrolle ? Papillotomie: wann ? Endosk. Nekrosektomie CT-gest. Nekrosektomie Enterale Ernährung: Jejunalsonde ? Unverträglichkeit TPN Selektive DarmDekontamination ? Hämodilution JM 2016 Meta-analysis of prophylactic antibiotic use in acute necrotizing pancreatitis Mazaki T, Ishii Y, Takayama T: Br J Surg 2006; 93: 674-84 • Schlussfolgerung: • Prophylaktische Antibiotika verhindern nicht die Infektion der Nekrosen oder reduzieren das Letalitätsrisiko bei nekrotisierender Pankreatitis • aber: • bei zu erwartender Infektion bei ausgedehnter Nekrotisierung Carbamapeneme prophylaktisch o.k. JM 2016 Schwere akute Pankreatitis: Nekrose (CT), Organkomplikation, Apache-II > 8, Ranson > 3 Chirurgie ? wenn ja, welches Verfahren ? FNP ? Antibiotikaprophylaxe bei Nekrosen ? Imipenem, GyraseHemmer Endoskopie: Intensivüberwachung: interdisziplinär Volumentherapie: Welche Lösung ? ZVD-Kontrolle ? Papillotomie: wann ? Endosk. Nekrosektomie CT-gest. Nekrosektomie Enterale Ernährung: Jejunalsonde ? Unverträglichkeit TPN Selektive DarmDekontamination ? Hämodilution JM 2016 Akuter Schub Ein zügiger Beginn der oralen Ernährung sollte angestrebt werden. [Evidenzgrad 2b, Empfehlungsgrad B, starker Konsens] JM 2016 Akuter Schub: Ernährung bei milder Pankreatitis Krankenhausverweildauer Eckerwall et al: Clin Nutr 2007; 26: 758-63 JM 2016 Akute Pankreatitis Enterale versus parenterale Ernährung Marik & Zaloga: Meta-Analyse BMJ 2004; 328(7453): 1407 JM 2016 Akute Pankreatitis Enterale versus parenterale Ernährung Enteral Komplikationsrate geringer Septische Komplikationen seltener Kosten geringer versus Parenteral Kalfarentzos et al: Br J Surg 1997; 84: 1665-9 Windsor et al: Gut 1998; 42: 431-5 Olah et al: Nutrition 2002; 18: 259-62 Abou-Assi et al: Am J Gastroenterol 2002; 97: 2255-62 Modena et al: Pancreatology 2006; 6: 58-64 JM 2016 Frühenterale Ernährung: Reduktion infektiöser Komplikationen? • The PYTHON trial designed to show that very early (< 24 h) start of EN reduces the combined endpoint of mortality or infections as compared to current practice of an oral diet and EN if necessary at around 72 hours after admission for predicted severe acute pancreatitis – Bakker et al: Pancreatitis, very early compared with normal start of enteral feeding (PYTHON trial): design and rationale of a randomized controlled multicenter trial. Trials 2011; 12: 73 • Ergebnis: • Keine Verhinderung der Infektion durch frühe enterale Ernährung – Bakker OJ et al: NEJM 2014; 271: 1983-93 JM 2016 Schwere akute Pankreatitis: Nekrose (CT), Organkomplikation, Apache-II > 8, Ranson > 3 Chirurgie ? wenn ja, welches Verfahren ? FNP ? Antibiotikaprophylaxe bei Nekrosen ? Imipenem, GyraseHemmer Endoskopie: Intensivüberwachung: interdisziplinär Volumentherapie: Welche Lösung ? ZVD-Kontrolle ? Papillotomie: wann ? Endosk. Nekrosektomie CT-gest. Nekrosektomie Enterale Ernährung: Jejunalsonde ? Unverträglichkeit TPN Selektive DarmDekontamination ? Hämodilution JM 2016 ERC bei akuter biliärer Pankreatitis Fehlende Cholestase V. auf biliäre Pankreatitis Kein Steinnachweis im Ultraschall Endosonographie JM 2016 Endosonographie: Choledocholithiasis Pfeil: Stein mit Schallschatten JM 2016 Cholangitis: Entleerung von Pus aus der Papille nach Papillotomie JM 2016 CT-gesteuerte Nekrosektomie • • • • Retrospektive Studie, 35 Patienten Drainage mit 12- to 22-French Kathetern “CONCLUSION … primary CT-guided percutaneous catheter drainage was successful for approximately one half of the patients with acute necrotizing pancreatitis. The presence of multisystem organ failure appears to be a more important indicator of outcome than does the presence of infection.” – Mortelé KJ, et al: CT-guided percutaneous catheter drainage of acute necrotizing pancreatitis: clinical experience and observations in patients with sterile and infected necrosis. AJR Am J Roentgenol 2009; 192: 110-6 JM 2016 CT-gesteuerte Drainage JM 2016 Strategie: Panter Trial 88 Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis JM 2016 Akuter Schub Interventionelle Therapie: Prospektiv randomisierte Studie van Santvoort et al: N Engl J Med 2010; 362: 1491-1502 JM 2016 Chirurgische Nekrosektomie • Schlussfolgerung • Minimal invasives step-up Vorgehen im Vergleich zur offenen Nekrosektomie: weniger Komplikationen, geringere Todesrate bei infizierter nekrotisierender Pankreatitis – van Santvoort et al: A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 2010; 362: 1491-502 JM 2016 Endoskopische Nekrosektomie - 93 Patienten (60 männlich, 33 weiblich) - transluminaler Zugang → endoskopische Nekrosektomie (im Mittel 6 mal) - 7,5 % Letalität → endoskopische Intervention möglich prospektive randomisierte Studie notwendig JM 2016 Endoskopische Nekrosektomie JM 2016 Endoskopische Drainage infizierter Nekrosen: via PEG Raczynski S, …. Mössner J, Caca K: Percutaneous transgastric irrigation drainage in combination with endoscopic necrosectomy in necrotizing Pancreatitis (with videos). Gastrointestinal Endoscopy 2006; 64 : 420-4 JM 2016 Endoskopische Drainage von Nekrosen: über PEG Raczynski S, Teich N, Borte G, Wittenburg H, Mössner J, Caca K: Gastroint Endoscopy 2006; 64 : 420-4 JM 2016 Proinflammatorische Antwort: PENGUIN - Studie Endoskopie reduziert die proinflammatorische Reaktion (IL6) und den klinischen Endpunkt: Komplikationen JM 2016 Konservative versus minimal invasive Therapie 639 Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis (2004-2008) • Letalität gesamt 15% (n=93) • Organversagen 38% (n=240) Letalität 35% • Konservative Therapie bei 62% (n=397) Letalität 7% • Intervention bei 38% (n=242) Letalität 27% • Not-Laparotomie bei 5% (n=32) Letalität 78% • Späte Intervention senkt Letalität: – 56%, 0-14d; 26%, 15-29d; 15%, >29d • Primäre Katheter-Drainage: – weniger Komplikationen vs primäre Nekrosektomie (42% vs. 64%) • Infizierte Nekrosen: besseres Überleben bei später KatheterDrainage – van Santvoort et al: Gastroenterology 2011; 141: 1254-63 JM 2016 Akuter Schub Bei Vorliegen einer infizierten Nekrose soll die konservative Behandlung zunächst ausgeschöpft werden. Die endoskopische / interventionelle Therapie soll einem offenen chirurgischen Verfahren vorgezogen werden. Kommen endoskopische / interventionelle oder chirurgische Verfahren zum Einsatz, sollten diese möglichst spät im Krankheitsverlauf eingesetzt werden. [Evidenzgrad 1b, Empfehlungsgrad A, starker Konsens] JM 2016 Therapie der akuten Pankreatitis Intensivüberwachung (interdisziplinär) Nekrosen: Antibiotikaprophylaxe? Volumentherapie (ZVD-Kontrolle? PICCO) Biliäre Genese ERCP Enterale Ernährung (Jejunalsonde?) bei Unverträglichkeit: TPN FNP ? Chirurgie: u.a. videoassistierte retroperitoneale Drainage Interventionelle Therapie: CT gesteuerte vs endoskopische Drainage JM 2016 Chronische Pankreatitis: Diagnostik JM 2016 Erythema ab igne geringe Sensitivität, sehr hohe Spezifität JM 2016 Funktionsdiagnostik Der Sekretin-Test ist das in Deutschland verfügbare Referenzverfahren zur direkten Messung der exokrinen Pankreasfunktion. Er soll zur Etablierung neuer Funktionstests durchgeführt werden und kann im Rahmen von Gutachten sinnvoll sein. [Evidenzgrad 1b, Empfehlungsgrad A (1. Teilstatement), starker Konsens] JM 2016 Wertigkeit indirekter Pankreasfunktionstests Test Leichte exokrine Insuffizienz Moderate exokrine Insuffizienz Schwere exokrine Insuffizienz Sensitivität (%) Sensitivität (%) Sensitivität (%) Spezifität (%) f-Elastase-1 (Stuhlelastase) 54% 75% 95% 85% (96% / 79%)$ Qualitative Stuhlfettbestimmung 0% 0% 78%§ 70%§ Chymotrypsinaktivität im Stuhl <50% ca. 60% 80-90% 80-90% 1a/b 90-100% 80-90% 1b/2b 13C-Atemtests 62-100% Evidenzgrad 1a/b (gem. Triglyceride) Siegmund & Löhr: Z Gastroenterol 2004; 42: 1117-28 JM 2016 Bildgebende Verfahren • Nach Anamnese und klinischer Untersuchung hat die Sonographie des Pankreas die erste Präferenz. • Bei unsicheren Zeichen ... und klinischem Verdacht sollte eine Endosonographie erfolgen. ... • CT und MRT sowie MRCP sind ergänzende diagnostische Methoden bei unklaren Pankreasveränderungen im Ultraschall und in der Endosonographie. ... [Evidenzgrad 2a, Empfehlungsgrad B, Konsens] JM 2016 Chronische Pankreatitis: Bildgebende Verfahren • Voraussetzung für eine adäquate symptomatische Therapie • Konservativ versus interventionell endoskopisch versus Operation • Fast keine prospektiven kontrollierten Vergleichsstudien ! JM 2016 Chronische Pankreatitis: Therapie JM 2016 Pathogenese der Schmerzen • Hypertension in den Gängen aufgrund von Obstruktion – Steine, Narben, Pseudozysten • Entzündliche Infiltration der sensiblen Nerven • Retroperitoneale Effusionen • Ischämie • Kompression / Distension des Gallengangs, Duodenums – Entzündlicher Tumor, Pseudozyste • Extrapankreatische Ursachen – Ulkus, Meteorismus aufgrund von Steatorrhoe • Psychologische Probleme bei Alkoholkrankheit JM 2016 Interventionelle Endoskopie • Nekrosen – Transgastrale Nekrosektomie • Obstruktive Pankreatitis bei Pankreas divisum – Papillotomie der Minor Papille • Steine – ESWL + ? Papillotomie + ? Extraktion • Stenose des Gallengangs – Papillotomie + Stent • Präpapilläre Stenose des Hauptgangs – Papillotomie + Stent • Pseudozyste – transgastrale, transduodenale, transpapilläre Drainage – vs perkutane Drainage JM 2016 Endoskopische und interventionelle Therapie • Besteht die Indikation, eine Cholestase bei chronischer Pankreatitis operativ zu beheben, dann sollte eine präoperative endoskopische Stenteinlage in den Gallengang nur erfolgen, wenn – 1. keine zeitnahe Operation erfolgen kann oder – 2. eine Cholangitis vorliegt [Evidenzgrad 2a, Empfehlungsgrad B, starker Konsens] JM 2016 Endoskopische Therapie einer Cholestase vor Op ? Weniger Komplikationen nach sofortiger Operation Van der Gaag et al: NEJM 2010; 362: 129-37 JM 2016 Interventionelle Therapie Asymptomatische Pankreaspseudozysten, die eine Größe von mehr als 5 cm Durchmesser haben und sich innerhalb von 6 Wochen nicht zurückbilden, können behandelt werden. [Evidenzgrad 2a, Empfehlungsgrad C, mehrheitliche Zustimmung] Kommentar: ... Gouyon konnte in einer multivariaten Analyse zeigen, dass eine Pseudozystengröße kleiner als 4 cm der einzig prognostisch günstige Faktor für eine spontane Rückbildung ist. Bradley et al. konnten zeigen, dass unbehandelte Zysten größer als 5 cm in 41 % der Fälle zu Komplikationen (Ruptur, Infektion, Ikterus, oder Einblutung) führen. Gouyon et al: Gut 1997; 41: 821- 5 Bradley et al: Am J Surg 1979; 137: 135-41 JM 2016 Impression der Magenwand durch eine Pseudozyste JM 2016 Endosonographie: Pseudozyste JM 2016 Endoskopische transgastrale Drainage einer Pseudozyste Drainage in den Magen via drei Pigtails + nasozystische Sonde JM 2016 Pleuraerguss Klinische Erstmaifestation bei chronischer Pankreatitis: linksseitiger Pleuraerguss bei pankreaticopleuraler Fistel JM 2016 Blutendes Milzarterienaneurysma Selektive Intubation des Aneurysmas Truncus Coeliacus Coiling Aneurysma mit Coil JM 2016 Pankreaticolithiasis: ESWL von Nutzen? JM 2016 ESWL bei Pankreasgangsteinen: Placeboeffekt? Methodik • ESWL vs ESWL + endoskopische Drainage des d. Wirsungianus • 55 Pat mit unkomplizierter schmerzhafter cP • Obstruktion des d. Wirsungianus Ergebnis • nach 2 Jahren: Schmerzrezidiv 10 (38%) vs 13 (45%) nach ESWL allein vs ESWL + Endoskopie • Beide Gruppen: – Vergleichbare Reduktion des Gangdurchmessers – Vergleichbare Zahl an Schmerzepisoden – Vergleichbare Reduktion der Schmerzen nach 1 Jahr Schlussfolgerung ESWL allein sicher und effektiv Kritik: fehlende Placebo-Gruppe – Dumonceau et al: Gut 2007; 56: 545-52 JM 2016 Pankreas - & Gallengangs-Stent JM 2016 Schmerztherapie Bei dauerhaften analgetikapflichtigen Schmerzen sollte eine interventionelle oder operative Therapie erfolgen. [Evidenzgrad 2b, Empfehlungsgrad B, Konsens] Eine operative Therapie soll als effektivste langfristige Schmerztherapie bei chronischer Pankreatitis erfolgen. [Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad A, Konsens] JM 2016 Endoscopic versus Surgical Drainage of the Pancreatic Duct in Chronic Pancreatitis Cahen et al: N Engl J Med 2007; 356: 676-84 Schmerztherapie Schmerzen bei Pankreasgangstenosen • Prospektiv randomisierte Studie • 38 Patienten • Operation überlegen Cahen Djuna et al: Gastroenterology 2011; 141: 1690- 5 JM 2016 Mittlerer Izbicki Schmerz-Score Endoskopie vs Chirurgie P-Wert <0,0001 Beobachtungszeitraum Cahen et al: NEJM 2007 Cahen et al: Gastroenterology 2011 JM 2016 Operationszeitpunkt bei cP mit Schmerzen DESIGN: Kohortenstudie, Langzeitverlauf INTERVENTIONEN: Pankreasresektion und Drainagen zur Schmerztherapie ERGEBNISSE: 266 Patienten, follow-up bis 62 Monate Schmerzbesserung: 58% Operation innerhalb von 3 Jahren: Erfolgreichere Schmerzlinderung Seltener endokrine Pankreasinsuffizienz Ausgeprägtere Schmerzlinderung: Patienten ohne Vortherapie mit Opiaten < 5 endoskopische Vorbehandlungen SCHLUSSFOLGERUNG: Festlegung des Operationszeitpunkts: wichtiger Prognosefaktor Operationszeitpunkt früher festlegen Ahmed et al: Arch Surg 2012; 147: 925-32 JM 2016 Welches Operationsverfahren bei chronischer Pankreatitis? • Entzündlicher Pankreaskopftumor: – Duodenumerhaltende Verfahren (Frey, Beger, Bern …) konkurrieren bezüglich Effizienz & Lebensqualität mit Pankreatoduodenektomie (PPPD, Kausch-Whipple) • Methodik: – Vergleich von Kurzzeit- & Langzeitergebnissen – Prospektive, randomisierte Studie • Ergebnis: Kein Unterschied – – – – Zahl intraoperativer Blutkonserven Krankenhausverweildauer Postoperative Komplikationen (33% vs 30%) Langzeitergebnis > 5 Jahre: • Lebensqualität, Schmerzkontrolle (67% vs 67%), endokrine Insuffizienz (45% vs 44%), exokrine Insuffizienz (76% vs 61%) Keck et al: Surgery 2012; 152(3 Suppl 1): S95-S102 JM 2016 Pseudozyste Steine + Gangdilatation Entzündlicher Tumor + Gangdilatation Entzündlicher Tumor JM 2016 Physiologie der Digestion Trypsin(ogen) Trypsininhibitor CFTR Gangzelle Azinuszelle J. Mössner 2016 Lipase Supplementation: Magensäure, Magenentleerung 100.H07 Nicht säuregeschützte Enzyme: irreversible Zerstörung bei pH <4 Säuregeschützte Tabletten > 2-3 mm: postprandiale Retention, keine Durchmischung mit Chymus = Substrat Folie überlassen von Peter Layer, Hamburg J. Mössner 2014 A double-blind, randomised, multicenter, crossover study to prove equivalence of pancreatin minimicrospheres versus microspheres in exocrine pancreatic insufficiency • • • • • • Einschlusskriterien: Stuhlfett > 7.5 g/Tag Methoden: Berechnung des Fett-Absorptionskoeffizienten Ergebnisses: Intend to treat: 37 Patienten Per Protokoll-Analyse: 18 Patienten CreonR10.000 Minimikrosphären (D >90% <1.25 mm, Spanne 0.7-1.6 mm) • Äquivalenz: • KreonRMikrosphären (D >70% >1.25mm, Spanne 1.0-2.0 mm) – Halm, ... Mössner: Aliment Ther Pharmacol 1999; 13: 951-7 JM 2016 Autoimmunpankreatitis – HISORT - Kriterien Histology Lymphozytäre Infiltrate Pancreatic Imaging Vergrößerung, Pankreasgangveränderungen Serology Erhöhte Spiegel von IgG oder IgG4 oder Nachweis von Autoantikörpern Other Organ involvement Primär sklerosierende Cholangitis(PSC), Sjögrens Syndrom, retroperitoneale Fibrose Response to steroid Treatment Chari ST: Diagnosis of autoimmune pancreatitis using its five cardinal features: introducing the Mayo Clinic's HISORT criteria. J Gastroenterol 2007; 42 Suppl 18: 39-41 JM 2016 Endosonographie gesteuerte Pankreasbiopsie H I S O R T JM 2016 Autoimmunpankreatitis Type 1: Bildgebung „Wurst Pankreas“ H I S O R T JM 2016 Typ I Typ II Alter, Durchschnitt 60. Dekade 40. Dekade Geschlecht männlich männlich = weiblich Histologie Lymphoplasmozytäre sklerosierende Pankreatitis, Periduktale lymphoplasmozytäre Infiltrate, Fibrose Obliterative Venulitis Gang zerstörende Pankreatitis, Gangobliteration IgG4 positive Zellen 98% 40% Serum IgG4 Spiegel erhöht Normal Beteiligung weiterer Organe Chronische sklerosierende Sialadenitis, IgG4-assoziierte Cholangitis, retroperitoneale Fibrose, IgG4-assoziierte tubulointerstitielle Nephritis CED Hohe Rezidivrate Kein Rezidiv modifiziert nach Sah, Chari et al: Gastroenterology 2010; 139: 140-8 JM 2016 Zusammenfassung Therapie der chronischen Pankreatitis • Alkoholkarenz + Nikotinkarenz !! • Schmerztherapie – Analgetika (WHO) + Pregabaln (?) vs Operation vs – Neurolyse (Periduralanalgesie, Splanchikektomie, ...) vs – Interventionelle Endoskopie vs Sekretionshemmung (?) • Therapie der Komplikationen – Interventionelle Endoskopie vs Operation • Therapie der exokrinen Insuffizienz – Pankreatin (säuregeschützte Pellets < 2mm) + ev. PPI • Therapie der endokrinen Insuffizienz (Typ 3c Diabetes) – Insulin (cave intensivierte Therapie) JM 2016
