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Reizdarm-Syndrom
Glutensensitive Enteropathie
Divertikulose / Divertikulitis
Hämorrhoidalleiden
Analfissur / Analprolaps
Akute und chronische Diarrhoe
Sprue / Zöliakie / Glutensensitive
Enteropathie: Epidemiologie
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Prävalenz: 1 : 200
Altersgipfel im fünften Lebensjahrzehnt
Frauen häufiger als Männer betroffen
Rückgang der Prävalenz im Kindesalter?
JM 2016
Klinische Symptomatik
• Intestinale Symptome
–Diarrhoe oder Obstipation
• Symptome der Malabsorption
JM 2015
Klinik der Zöliakie / Sprue
• Symptomatik im Kleinkindesalter typischer als
im Erwachsenenalter !
– Diarrhoe
– Abdominelle Distension
– Erbrechen
– Gedeihstörung
• Symptomatik im Kindesalter
– Appetitlosigkeit
– reduziertes Körperwachstum
JM 2016
Klinische Symptomatik
• Symptome der Malabsorption
– Anämie
– Aphten der Mundhöhle, Glossitis, Stomatitis
– “Dyspepsie”, Abdominalschmerzen, Meteorismus
– Gewichtsverlust
– Müdigkeit
– Infertilität
– Neuropsychiatrische Symptome (Depression)
– Skelettschmerzen (Osteoporose)
JM 2016
Prävalenz der Zöliakie / Sprue:
Eisbergmodell
Patienten mit
klinisch manifester Zöliakie
Patienten mit
nichtdiagnostizierter
Zöliakie
Patienten mit latenter Zöliakie
Manifestwerden der Erkrankung möglich
JM 2016
Klinik der Sprue im
Erwachsenenalter
Intestinale Symptome
können
vollständig fehlen !
JM 2016
Zu späte Diagnosestellung im
Erwachsenenalter: Eisbergmodell
• Sprue symptomlos
• Geringe Ausprägung der Symptomatik
• Mono- oder Oligosymptomatik wird
Krankheitsbild nicht zugeordnet
(besonders bei fehlenden intestinalen
Symptomen)
JM 2016
Frühere Diagnose im Erwachsenenalter
• Labor
– IgA-Antikörper gegen Gliadin
• sensitiv, wenig spezifisch
– IgA-Antikörper gegen Endomysium
• hoch sensitiv, hoch spezifisch
– Antikörper gegen Transglutaminase
• Autoantigen = Em-Antigen
• Ösophago-Gastro-Duodenoskopie
– häufiger Indikation zur Duodenalbiopsie
stellen!
JM 2016
Endoskopisch makroskopischer Aspekt
Sprue
JM 2016
Diagnose
• Tiefe Duodenalbiopsie im Rahmen der
Ösophago-Gastro-Duodenoskopie
• Verlässlichkeit des Pathologen (?)
• Marsh-Klassifikation
• Makroskopische Diagnose des “erfahrenen”
Endoskopikers unter Verwendung von HDEndoskopen und Vergrößerung
• (+ Auflichtmikroskopie?)
JM 2016
Differentialdiagnose bei fehlendem
Ansprechen auf glutenfreie Diät
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Mangelnde Compliance
“Verstecktes” Gluten in der Nahrung
T-Zell-Lymphom
M. Crohn
kollagene Sprue
Strahlenkolitis
JM 2016
Prognose
• Entwicklung eines intestinalen T-ZellLymphoms
– Frühdiagnose
– Verhinderung durch striktere Einhaltung
der glutenfreien Diät
• Sprueähnliches Krankheitsbild bei
Lymphom
– kein Ansprechen auf glutenfreie Diät
• Dünndarmkarzinom
JM 2016
Leitsatz
Alle Patienten mit Osteoporose
sollten auf das Vorliegen
einer Sprue
untersucht werden !
JM 2016
Therapie
• Strikte glutenfreie lebenslange Diät
– keine glutenfreie Pause in Adoleszenz
• Laktasefreie Diät bis zur Rekonstitution der
Dünndarmschleimhaut
• Pankreatin
• Vorübergehender Ersatz fehlender Nährstoffe
– Eisen, Folsäure, Kalzium, Vitamin D
• Regelmäßige Überwachung des Verlaufs und
Therapieerfolgs
JM 2016
Kolondivertikel
JM 2016
Divertikulitis
JM 2016
Rezidivierende Divertikulitis
• Therapie:
• Erneut konservativ
– Antibiotika (?), Nahrungskarenz
• Nach wievieltem Schub Operation?
JM 2016
Akute Divertikulitis
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•
Diagnose:
Computertomographie
Therapie:
bei fehlender Komplikation
z.B. Perforation: Nahrungskarenz &
Antibiotika (?) (z.B. Metronidazol)
• Abszess ohne freie Perforation:
– CT-gesteuerte Drainage
JM 2016
Infektiöse Kolitis - CMV
JM 2016
Infektiöse Kolitis:
Salmonellen, Costridium difficile
JM 2016
GvHK des Kolons
JM 2016
Ischämische Kolitis
JM 2016
Angiodysplasie
Mit Zoom - Koloskop
JM 2016
Mechanische Läsionen
geringe
Läsionen bei
der gleichen
Patientin
schwere nekrotisierende Kolitis
durch Darmrohr bei psychiatr.
Pat. mit Obstipation
JM 2016
Hämorrhoiden
Inversion
JM 2016
Ligatur
Hämorrhoiden - Rektumvarizen
Ligatur
1 Woche nach Ligatur
JM 2016
Kavernöses Hämangiom des Rektums
Dünnstellen
JM 2016
Diarrhoe
• Definition:
– > 3 dünnflüssige Stühle pro Tag
– > 200 g Stuhlgewicht
• Steatorrhoe
– > 7 g Stuhlfett/die
• Pseudodiarrhoe
– Frequenz erhöht, Konsistenz normal
JM 2016
Diarrhoe
• Symptom zahlreicher gastrointestinaler
und extraintestinaler Erkrankungen
• Akute Diarrhoe
• Chronische Diarrhoe
JM 2016
Akute Diarrhoe
• 4 Milliarden Menschen erkranken jährlich
• > 7 Millionen Kinder unter 6 Jahren
sterben pro Jahr an viraler, bakterieller,
parasitärer Diarrhoe
• Kinder der dritten Welt haben 60 Tage pro
Jahr Diarrhoe
• in 10 % kommt es zur schweren Exsikkose
– nach WF Caspary 2000 & Wikipedia 2012
JM 2016
Pathogenese der Diarrhoe
• Osmotische Diarrhoe
– Vorhandensein nicht resorbierbarer osmotisch aktiver
Substanzen
• Sekretorische Diarrhoe
– gesteigerte Ionensekretion, verminderte Resorption
• Gestörte intestinale Motilität
• Exsudative Diarrhoe
– von Schleim, Blut, Proteinen aus entzündetem
Gewebe
• Gegenseitige Beeinflussung der Pathomechanismen
– nach WF Caspary 2000
JM 2016
Osmotische Diarrhoe
• Exogen
– Laxantien:
PEG, MgSO4, Na2PO4
– Antazida:
Mg(OH)2
– Diät:
Sorbit, Mannit, Xylit, Fructose
– Medikamente:
Cholestyramin, Lactulose,
Acarbose, Neomycin
• Endogen
– angeboren: Disaccharidasemangel,
Mukoviszidose
– erworben:
Sprue, Pankreasinsuffizienz,
NNR-Insuffizienz, postenteritisch, etc.
JM 2016
Osmotische Diarrhoe
• Sistiert bei Nahrungskarenz oder unter
parenteraler Ernährung
• Osmotische Lücke:
– 300 mosm/l (Isotonie) - (Na + K) x 2 (Anionen)
JM 2016
Einfluss von physiologischen
Kolon-Bakterien
• Im Dünndarm nicht resorbierte Kohlenhydrate,
z.B. Laktose bei Laktasemangel, Ballaststoffe:
• Bakteriell im Colon abgebaut
• Osmotische Diarrhoe:
– kurzkettige Fettsäuren, z.B. Butyrat, Laktat, Propionat
– Gasbildung: H2, CH4, CO2
• Bakterienflora wirkt osmotischer Diarrhoe
entgegen: kurzkettige Fettsäuren resorbiert
JM 2016
Strukturelle
Veränderungen
Störung der
Motilität
bakterielle Überbesiedelung
erhöhte Anzahl
von Bakterien
defekte Abwehr
JM 2016
Passagestörungen des Dünndarms
• Intestinale Stase
– Hypomotilität
– gestörter wandernder motorischer
Komplex
– blinde Schlingen, Divertikel
• Reflux von Dickdarminhalt
– Fehlen oder Inkompetenz der
Ileozäkalklappe
– enterokolische Fistelbildungen
JM 2016
Sekretorische Diarrhoe
• Stimulation von intrazellulärem cAMP, cGMP, Ca2+
• Exogen
– Laxantien: Phenolphthalein, Anthrachinone, Bisacodyl,
Oxyphenisatin, ...
– Medikamente: Diuretika, Prostaglandine, Cholinergika
– Toxine: Arsen, Pilze, Kaffee, Tee, Cola
– bakterielle Toxine: Campylobacter jejuni, Cl. perfr., Cl.
difficile, E. coli, St. aureus, V. cholerae, Yersinien,...
• Endogen
– hormonproduzierende Tumoren: VIPom, Karzinoid, ...
– Gallensäuren
JM 2016
Einteilung der Toxine
• hitzestabil
versus hitzelabil
• cytopathogen versus cytoton
JM 2016
Chronische Diarrhoe
Anamnese
körperliche
Untersuchung
• Fieber / Nachtschweiß
• Gelenkbeschwerden
• Gewicht
• Hauterscheinungen
• Medikamente (Antibiotika!)
• Laxantien
• rezidivierende Infekte
• Familie / Wasser / Haustiere
JM 2016
Chronische Diarrhoe
Symptome/Befunde
Meteorismus/
Flatulenz
Schmerzen
Arthropathie
Erythema nodosum
Giardiasis
bakterielle Fehlbesiedelung
Sprue
Laktoseintoleranz
Chronisch entzündliche Darmerkrankung
chronische Infektionen (Yersinien, Clostridien)
Sprue
Morbus Whipple
chronische Pankreatitis
chronisch entzündliche Darmerkrankungen
chronische Infektionen (Yersinien)
Sarkoidose
JM 2016
Chronische Diarrhoe
Symptome/Befunde
Chronische
Lungenerkrankung
Mukoviszidose = cystic fibrosis
Steatorrhoe
Blut- und
Schleimauflagerungen
Eosinophilie
Exokrine Pankreasinsuffizienz
Sprue
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
Neoplasien
infektiöse Darmerkrankungen (Amöben)
parasitäre Erkrankungen
eosinophile Gastroenteritis
JM 2014
Chronische Diarrhoe
Symptome/Befunde
Lymphadenopathie
Neuropathie
Flush
Lymphom
AIDS
Morbus Whipple
diabetische Enteropathie
Amyloidose
Karzinoid
VIPom
JM 2016
Diagnose
Spezialuntersuchungen
Morphologische
Veränderungen
Endoskopie
Röntgen
CT
MR-Sellink
Anamnese
Mikrobiologie
Serum
Stuhl
Routinelabor
Funktionsuntersuchungen
H2-Zucker-Atemtests
Pankreasfunktion
Körperliche Untersuchung
JM 2016
Diagnose
Spezialuntersuchungen
Morphologische
Veränderungen
Endoskopie
Röntgen
CT
MR-Sellink
Anamnese
Mikrobiologie
Serum
Stuhl
Routinelabor
Funktionsuntersuchungen
H2-Zucker-Atemtests
Pankreasfunktion
Körperliche Untersuchung
JM 2014
Richtungsweisende Begleitsymptome /
Befunde bei chronischer Diarrhoe
• Ansprechen auf Antibiotika: M. Whipple, bakterielle
Fehlbesiedelung
• Arthritis:
CED, M. Whipple, Yersiniose
• Eosinophilie:
Parasiten, eosinophile Gastroenteritis
• Erythem:
Glukagonom, Mastozytose
• Fieber:
CED, Amöbiasis, Tuberkulose,
Lymphom, ent. Infek., M. Whipple
• Flush:
Karzinoid
• Gewichtsverlust:
chronische Pankreatitis,
Malignom, CED, Hyperthyreose,
Malabsorption
JM 2016
Richtungsweisende Begleitsymptome
Befunde bei chronischer Diarrhoe
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•
Infekte:
Immunglobulinmangel, AIDS
Kollagenose:
mesenteriale Vaskulitis
Lebererkr.:
CED, Metastasen
Lungenerkr.:
Mukoviszidose
Lymphadenopathie:
M. Whipple, AIDS,
Lymphom
Neuropathie:
Diabetes, Amyloidose
Pigmentation:
Nebenniereninsuffizienz
Proteinurie:
Amyloidose
Ulzera:
Zollinger Ellison Syndrom
JM 2016
Diagnose
Spezialuntersuchungen
Morphologische
Veränderungen
Endoskopie
Röntgen
CT
MR-Sellink
Anamnese
Mikrobiologie
Serum
Stuhl
Routinelabor
Funktionsuntersuchungen
H2-Zucker-Atemtests
Pankreasfunktion
Körperliche Untersuchung
JM 2016
Morphologische Diagnostik
• Ösophago-Gastro-Duodenoskopie
– Sprue, Lamblien
• Colo-Ileoskopie
– M. Crohn
– Colitis ulcerosa
– Amöben Colitis
– Strahlencolitis
JM 2016
Crohn-Colitis
• Fissurale Ulzera im
Colon transversum,
perifokal
punktförmige
hämorrhagische
Mukosaläsionen
JM 2016
M. Crohn: Ileitis terminalis
JM 2016
Morphologische Diagnostik
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•
Sonographie
(Endosonographie)
MRCP
MR-Sellink
MRT
CT
JM 2016
Diagnose
Spezialuntersuchungen
Morphologische
Veränderungen
Endoskopie
Röntgen
CT
MR-Sellink
Anamnese
Mikrobiologie
Serum
Stuhl
Routinelabor
Funktionsuntersuchungen
H2-Zucker-Atemtests
Pankreasfunktion
Körperliche Untersuchung
JM 2016
Mikrobiologische Untersuchungen
• mikrobiologische Stuhluntersuchung
– S. Typhus, Paratyphus, Enteritis, E. coli sp.
– Cl. difficile Toxin Schnelltest
• Serologie
– Yersinien, Campylobacter jejuni, etc.
• mikroskopische Analyse:
– Stuhl: Wurmeier, Proglitiden
– frische Stuhlsuspension, Duodenalsaft (Lamblien,
weitere Protozoen)
JM 2016
Clostridium difficile
• anaerob, gram +
• Sporen außerhalb des Kolons
• Toxin A Enterotoxin Toxin B  Cytotoxin
• Letalität 2%
•bei Pseudomembranen bis 30%
JM 2016
Clostridium difficile
Risiko  Antibiotika
> 65J
schwere Erkrankung
Immunsuppression
Dauer des KH-Aufenthaltes
PPI ?  Marker für Komorbiditäten?
20% asymptomatische Träger
Kleinkinder (50%), keine Rezeptoren
JM 2016
Endoskopie & Radiologie
JM 2016
Endoskopie & Radiologie
JM 2016
Vancomycin vs Metronidazol
• Glykopeptid
• hemmt Zellwandsynthese
• nur gram positive
• aktiv im Kolon
• keine Aufnahme oder UAW
• inaktive Form in Anaerobier
• DNA Zerstörung
• Verteilung in allen Geweben
• aus Serum in Colon
Vorteil
• Ansprechraten
• Wirkungseintritt
• weniger Rückfälle
• Preis
• VRE- Bildung?
Therapieresistente C.diff. Enteritis:
fäkaler Mikrobiomtransfer = „Stuhltransplantation“
JM 2016
Diarrhoe bei HIV-Infektion
• HIV-Enteropathie
• Protozoen
– Lamblien, Kryptosporidien, Mikrosporidien, Amöben
• Pilze
– Candida
• Bakterien
– Mycobacterium avium intrazellulare, Salmonellen
• Viren
– Zytomegalie
JM 2016
CMV-Colitis
JM 2016
Diagnose
Spezialuntersuchungen
Morphologische
Veränderungen
Endoskopie
Röntgen
CT
MR-Sellink
Anamnese
Mikrobiologie
Serum
Stuhl
Routinelabor
Funktionsuntersuchungen
H2-Zucker-Atemtests
Pankreasfunktion
Körperliche Untersuchung
JM 2016
Dünndarmfunktionsdiagnostik
• Pankreasfunktionsdiagnostik
– Direkte Tests: endoskopischer Sekretin-Test;
Ceruletid-Sekretin-Test: nicht mehr verfügbar
– Indirekte Tests: quantitative 3 Tage-Stuhlfettanalyse,
Stuhlelastase
• SeHCAT-Test: Gallensäureverlust
– kaum noch angewandt
– Taurin-konjugierte Gallensäure, 75Selen markiert
• H2-Atemtests
– Glukose:
– Laktose:
– Laktulose:
Bakterielle Fehlbesiedelung
Laktasemangel
Dünndarmpassagezeit
JM 2016
Therapie der Diarrhoe bei Diabetes
• Pathogenese:
• Gestörte alpha-adrenege Innervation
des Dünndarms = gestörte
Resorption
• Therapie:
• alpha-Adrenergika: Clonidin
JM 2016
Therapie der Diarrhoe
• Kausal
• Symptomatisch
– Colestyramin: kompensiertes
Gallensäureverlustsyndrom (M. Crohn,
Ileumresektion)
– Loperamid
JM 2016
Diagnose
Spezialuntersuchungen
Morphologische
Veränderungen
Endoskopie
Röntgen
CT
MR-Sellink
Anamnese
Mikrobiologie
Serum
Stuhl
Routinelabor
Funktionsuntersuchungen
H2-Zucker-Atemtests
Pankreasfunktion
Körperliche Untersuchung
JM 2016
Diagnostik und Therapie der Diarrhoe
JM 2016
Danke für das Zuhören.
Falls sie jetzt auf die Toilette müssen,
bitte denken Sie an die Umwelt
JM 2016
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