Vorlesungskonzept II Fallvorstellung 23.9. 6:30 Systemanamnese
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Vorlesungskonzept II • 7 weitere Vorlesungen – – – – – – – Herz Lunge Niere Leber Darm Hirn Stoffwechsel • 6 Grundthemen – – – – – – Arterienverkalkung Gerinnung Entzündung Tumore Hormone Stoffwechsel Symptom: Durchfall - Diarrhoe Diagnose Therapie Fallvorstellung 23.9. 6:30 • H.A. 23a, männlich • Herr H. hat seit ca. 3 Wochen Bauchschmerzen, die initial konstant waren und heute an Intensität zugenommen haben, weiters klagt er über geringe Atemnot sowie Schwindel, welcher sich insbesondere beim Aufstehen verschlechtert (orthostatische Kreislaufdysregulation?) • Herr H. ist Asylwerber, der von Salzburg nach Innsbruck gekommen ist und verweilt derzeit in Schubhaft • Hungerstreik seit 23 Tagen (pro Tag nur 1/2 Glas Wasser getrunken). • Gestern abds erstmals wieder gegessen, seither auch Durchfall und viel Luft im Bauch sowie Brennen in der Brust, Luft stöß auf. • 7 Tage vor der Entlassung aus Salzburg 4 Batterien der Type AAA geschluckt. Systemanamnese •systematisches Erfragen von häufigen Symptomen der wichtigsten Organsysteme Nervensystem Vegetativum Herz / Kreislauf Sexualorgane Lunge& Atemwege Magen- Darmtrakt Nieren & Harnwege Haut Bewegungsapparat Appetit Gewichtsveränderung Übelkeit Erbrechen Verdauung Blähungen Stuhl Anamnese – Stuhl Farbe • ‚Stuhlfarbe‘ – Lehmstuhl = acholischer Stuhl – Teerstuhl = Melaena (obere Gastrointestinale Blutung) – blutiger Stuhl = Hämatochezie (untere Gastrointestinale Blutung) – Schleimig-blutiger Stuhl – Bleistiftstühle – Fettstuhl = Steatorrhoe (Unterfunktion der Bauchspeicheldrüse) 1 Untersuchungen Inspektion • klinische Untersuchung • Laboruntersuchung – Blut – Stuhl • Bildgebung – Röntgen – Endoskopie – Ultraschall/Röntgen • Funktionelle Untersuchung Abdominelle Distension • seitlich ausladende Flanken • Abdomen über Thoraxniveau • verstrichener Nabel • DD – Aszites – Meterorismus – Koprostase klinische Untersuchung • Inspektion – Stuhluntersuchung – aufgetriebenes Abdomen? – ausladende Flanken? • Palpation – Schmerzen auf Druck auslösber – ‚Tumor‘ im Bauch • Perkussion Laboruntersuchungen • Welche Laboruntersuchungen bei Diarrhoe? – – – – – Entzündungszeichen Nierenfunktion Elektrolyte K+ HCO 3- – Luft im Darm • Auskultation – Darmgeräusche • Rektale Untersuchung 2 Stuhluntersuchungen • Stuhlkultur (bei Diarrhoe) • Leukozyten (bei Diarrhoe) – Unterscheidung zwischen entzündlicher und osmotischer Diarrhoe • Zur Krebsvorsorge: Test auf occultes Blut im Stuhl Fallvorstellung 23.9. 6:30 • H.A. 23a, männlich • Herr H. hat seit ca. 3 Wochen Bauchschmerzen, die initial konstant waren und heute an Intensität zugenommen haben, weiters klagt er über geringe Atemnot sowie Schwindel, welcher sich insbesondere beim Aufstehen verschlechtert (orthostatische Kreislaufdysregulation?) • Herr H. ist Asylwerber, der von Salzburg nach Innsbruck gekommen ist und verweilt derzeit in Schubhaft • Hungerstreik seit 23 Tagen (pro Tag nur 1/2 Glas Wasser getrunken). • Gestern abds erstmals wieder gegessen, seither auch Durchfall und viel Luft im Bauch sowie Brennen in der Brust, Luft stöß auf. • 7 Tage vor der Entlassung aus Salzburg 4 Batterien der Type AAA geschluckt. Röntgen des Abdomens • Magen Darm-Trakt – von den Lippen bis zum Anus – Mundhöhle – Speiseröhre (Ösophagus) – Magen (Gaster) – Zwölffingerdarm (Duodenum) – Dünndarm • Leerdarm ( Jejunum) • Krummdarm ( Ileum) – Dickdarm • Colon – Mastdarm oberer GIT • Distension von Darmschlingen • Luft- Flüssigkeitsspiegel Topographie des Magen - Darmtraktes unterer GIT Röntgenuntersuchung bei Darmverschluß • Rectum 3 Anatomie Duodenum Topographie • Zwölffingerdarm – Duodenum dem Magen (Gaster) anschließend & die Bauchspeicheldrüse (Pankreas) umfassend • Retroperitoneale Lage • Einmündung von Gallenwegen und Ausführungsgang des Pankreas Dünndarm • • • • • Duodenuma Jejunum Ileum Falten Wandaufbau – – – – Mucosa Submucosa Muscularis propria Lamina Serosa (Peritoneum viscerale) • Geröse (Mesenterium) – Gefäßversorgung Mucosa • Faltenrelief • Zotten • Mucosa – Epithel – Lamina propria (Lymphatisches Gewebe) – Muscularis mucosa • Submucosa • Lamina muscularis circularis • Lamina muscularis longitudinalis • Serosa EpithelDünndarm • Epithelzellen resorptiv aktiv-Bürstensaum) • Becherzellen (Schleimproduktion) • Lebensdauer der Epithelzellen ~72h • Reifung (Differnzierung von der Krypte zur Zottenspitze) Form & Funktion • Aufnahme von Wasser • Aufnahme von Nährstoffen – – – – Verdauung (Digestion) & Aufnahme (Absorption) Proteine Kohlehydrate Lipide • Aufnahme von Mineralstoffen & Vitaminen 4 Nahrungsaufnahme • • • • • • Kauvorgang Speichel Speiseröhre (Bolus) Magenmotilität Pylorus Steuerung durch vegetatives Nervensystem Darmmotilität • ‚gesteuert‘ durch Parasympathicus & Hormone (zB Gastrin) • ‚koordiniert‘ durch enterisches Nervensystem & – Rhytmische Segmentation – Peristaltische Welle – Reverse Peristalsis – Peristatischer ‚rush‘ • Orocoecale Transitzeit 90min vollständige Magenentleerung 4-6 Stunden Komplexe Kohlehydrate (zB Stärke) Digestion von Kohlehydraten Proteine H H H • Komplexe Kohlehydrate → Mono- & Di-saccharide • Speicheldrüsen → Mundhöhle – Amylase • Pankreas → Duodenum – Amylase • Bürstensaumenzyme: (Dünndarm) – – – – – Maltase Sacchrase Lactase Trehalase ... + N O C C O - H Aminosäure R H + H N H C O C H - + OH N H C O C O - H R R H + H N H H C O H C N H C O C O - H H2 O Di-Peptid 5 • Proteine → Aminosäuren • Magen • – saure Hydrolyse – Pepsinogen → Pepsin (Enzym: Protease) – Aktivierung durch pH Pankreas (Pro-Peptidasen) – Pro-Carboxypeptidase – Trypsinogen – Cymotrypsinogen Triglyceride Digestion von Proteinen • Sekretion in den Dünndarm – Aktivierung der Pankreaspropeptidasen durch Enterokinase (am Bürstensaum) Phospholipide Kompartimente: Phospholipide als Rückgrat von Biomembranen Cholesterin Digestion von Fetten • Tri-, Di- & Monoglyceride • Freie Fettsäuren & Glycerol • Phospholipide • Cholesterin & Cholesterinester • Fettlösliche Vitamine • Galle: Emulgator • Pankreas → Duodenum – Lipase • Bürstensaumenzyme: (Dünndarm) – Lipase 6 Funktion des Colon • Resorption von H2O • Besiedelung mit Bakterien – • weitere Aufspaltung unverdaulicher oder nicht resorbierter Nahrungsbestandteile • Resorption von Bakteriellen Stoffwechselprodukten (Entgiftung in der Leber) → portale Zirkulation Diarrhoe: Differentialdiagnose • Steuerung – vegetatives Nervensystem – Hormone • Osmotisch aktive Substanzen (Salze, Kohlehydrate, ...) • Entzündung – – – – – – – Fremdkörper toxisch Bakterien Parasiten Viren Allergien idiopathisch • Mechanisch Endoskopie Diagnose einer Engstelle – Tumor Probenentnahme: Normalbefund: Dünndarm Adenom Karzinom Sequenez Früherkennung & Behandlung von Vorstufen eines Dickdarmkarzinomes (Adenom) durch die Colonoskopie Befund ‚Tumor-Stenose‘ 7 Krypten – Villi Differenzierung Karzinom • Wachstum • Lebensdauer einer Epithelzelle ~72 Stunden – Wanderung: – unkontrolliert – invasive – metastasierend Krypte → Zottenspitze • Proliferation von Stammzellen an der Kryptenbasis und Differenzierung • Zellteilung • Wachstum ist Zellteilung Tim Hunt Nobelpreis 2001 Mitosis 1-2h G2 cell cycle Cyclin E localizes to the chromosomes of isolated mitotic spindles G1 restriction point Interphase 14-16h Schnackenberg, B. J. et al. J Cell Sci 2002;115:113- 1 2 1 S-phase 8 S-Phase • DNA Verdoppelung • Chomosomenverdoppelung • Trennung der Chromosomen Mitose Chemotherapie • Spindelgifte – zum Beispiel Taxane • DNA Interkalation • DNA crosslinking • Antimetabolite Taxus baccata Irinotecan Therapieerfolg durch Chemotherapie bei metastasiertem Dickdarmkarzinom? progressionsfreies Überleben 5FU/LV 5-6 Monate IFL 6-7 Monate Saltz, 2000 9.2 Monate Kabbinavar, ASCO 2004 8.5 Monate Tournigand, 2004 8.8 Monate Goldberg, 2004 10,6 Monate Hurwitz, 2004 5FU/LV + Avastin FOLFIRI FOLFOX IFL + Avastin Hemmung der DNA Replikation Verbesserung des progressionfreien Überlebens 1990s Evidence based Medicine Zusammenfassung • Anamnese & Untersuchungen bei Durchfall • Anatomie & Physiologie des MagenDarmtraktes • Bausteine des Lebens • Zellteilung und Zellzyklus • Tumorentstehung und Therapieansätze • mögliche Therapie eines Tumors 9
