Milde Formen der Schilddrüsenfehlfunktion

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M E D I Z I N
Georg Brabant1
Georg J. Kahaly2
Harald Schicha3
Christoph Reiners4
Milde Formen der
Schilddrüsenfehlfunktion
Ursachen, Diagnostik, Vorgehen
Zusammenfassung
Eine milde, das heißt, latente oder auch subklinische, Hyperthyreose ist laborchemisch durch
wiederholt gemessene TSH-Spiegel unterhalb
des Referenzbereiches bei noch normalen
Schilddrüsenhormonkonzentrationen
definiert. Die milden Überfunktionszustände sind
mit häufig uncharakteristischen klinischen
Symptomen und kardiovaskulären Risiken wie
Tachykardien, Vorhofflimmern, linksventrikulärer Hypertrophie und eingeschränkter, vor
allem diastolischer Funktion verbunden. Diese
stellen zunehmend eine Behandlungsindikation dar. Dagegen ist das Morbiditätsrisiko der
milden Hypothyreose weniger klar definiert.
Im Einzelfall sprechen die meist uncharakteristische klinische Symptomatik mit trockener
Haut, Obstipation oder Kälteintoleranz schon
bei normalen Schilddrüsenhormonkonzentrationen, aber TSH-Spiegeln oberhalb 2,5 mU/L
M
ilde, das heißt, latente oder
auch subklinische, Schilddrüsenfunktionsstörungen sind als
eine laborchemische Konstellation definiert, bei der die Schilddrüsenhormonkonzentrationen noch im Referenzbereich liegen, TSH aber oberhalb
oder unterhalb desselben gemessen
wird. Zusätzlich sind oft unspezifische
klinische Symptome nachweisbar, die
initial eine weiterführende Labordiagnostik auslösen.
Die Diagnose beruht auf der Definition eines TSH-Referenzbereichs, der
in den letzten Jahren in großen Populationsstudien genauer erfasst wurde. Die
Ergebnisse dieser Studien haben aktuell zu Diskussionen über eine Neufassung der Referenzgrenzen für TSH geführt. In großen epidemiologischen Untersuchungen fand man Hinweise für einen TSH-Normalwert, der nicht wie bislang üblich von 0,3 bis 4 mU/L reicht,
sondern nur zwischen 0,3 und 2,5 mU/L
schwankt (1, 2). Insbesondere lässt eine
kürzlich publizierte epidemiologische
Untersuchung an mehr als 9 000 Probanden aus Mecklenburg-Vorpommern
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zwar für einen zeitlich begrenzten Therapieversuch mit Schilddrüsenhormonen. Es fehlen
bislang jedoch Daten, die eine Absenkung des
bisher gebräuchlichen TSH-Referenzbereichs
von 4 mU/L rechtfertigen. Zudem muss gerade
bei milden Formen der Schilddrüsenunterfunktion die Gefahr einer Übertherapie mit Schilddrüsenhormonen berücksichtigt werden.
Schlüsselwörter: subklinische Hyperthyreose,
subklinische Hypothyreose, Schilddrüse, Funktionsstörung, Epidemiologie
Summary
Subclinical hyperthyroidism
Mild (latent or subclinical) hyperthyroidism is
characterized by suppressed TSH serum levels
when circulating thyroid hormone concentrations are still within the reference range. These
(SHIP-1-Studie) gerade für den deutschen Raum an engere Normgrenzen
denken, weil dort TSH-Spiegel zwischen 0,3 und 2,12 mU/L mit einem Median von 1,4 mU/L angegeben wurden
(2). Darüber hinaus gibt es in einer
Langzeitstudie über Einwohner der
englischen Kleinstadt Whickham, die
über einen Zeitraum von 20 Jahren
nachbeobachtet worden sind, klare
Hinweise, dass sich bereits oberhalb eines TSH-Basalspiegels von circa 2,5
mU/L im Laufe der Jahre häufig eine
manifeste Hypothyreose der Schilddrüse entwickelt (3). Im Rahmen dieser
Langzeitbeobachtung trat in der Folge
eine klinisch eindeutige Unterfunktion
bei nahezu fünf Prozent der nicht vortherapierten Teilnehmer mit einem initialen TSH-Grenzwert von über 2,5
1 Department of Endocrinology, Christie’s Hospital, Manchester, Großbritannien
2 I. Medizinische Klinik und Poliklinik, SP Endokrinologie
(Direktor: Prof. Dr. med. Peter R. Galle), Universität Mainz
3 Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin (Direktor: Prof.
Dr. med. Harald Schicha), Universität Köln
4 Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin (Direktor: Prof.
Dr. med. Christoph Reiners), Universität Würzburg
mild forms of hyperthyroidism are associated
with an increased incidence of tachycardia, artrial fibrillation, left ventricular hypertrophy
and impaired diastolic function requiring treatment. Mild hypothyroidism, on the other hand,
presents a less clear clinical picture. There may
be uncharacteristic symptoms with dry skin,
constipation or cold intolerance which may
suggest a limited therapeutic trial with thyroxine even when TSH serum levels are between
2.5 and the generally used upper limit of the
reference range of 4.0 mU/L. Currently there
are however no published data to confirm a
benefit of the frequently proposed lowering of
the upper cut-off limit of TSH of 4.0 mU/L. This
seems especially important as the danger of
accidental TSH suppression has been reported.
Key words: subclinical hyperthyroidism, subclinical hypothyroidism, dysfunction, thyroid,
epidemiology
mU/L, aber noch normalen peripheren
Schilddrüsenhormonen auf. In ähnlicher Weise lässt sich die Entwicklung
einer manifesten Hyperthyreose aus
Werten vorhersagen, die unter 0,1 mU/L
TSH bei peripher normalen Schilddrüsenhormonen liegen.
Eine Veränderung der Normgrenzen von TSH, insbesondere eine Absenkung des oberen Grenzwertes,
würde die diagnostische Vorgehensweise und die Entscheidung zur therapeutischen Intervention erheblich beeinflussen. Daher sollen hier Ergebnisse diskutiert werden, die in Konsensuskonferenzen der Sektion Schilddrüse
der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie und der Arbeitsgemeinschaft Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin zur Sicherheit der Labordiagnostik erarbeitet wurden. Sie stellen die Charakteristika der klinischen Veränderungen bei
milden Schilddrüsenfunktionsstörungen und ihre gesundheitlichen Langzeitkonsequenzen der Sicherheit und
Effektivität der therapeutischen Maßnahmen gegenüber.
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´
Tabelle
´ 1
Epidemiologie der subklinischen Schilddrüsendysfunktion
Region
Jahr
N
Häufigkeit (%)
Subklinische Hypothyreose
Finnland
1971
1 137
2
England
1977
2 779
USA
1979
344
3
Neuseeland
1979
396
1,3
Schweiz
1981
955
3,1
Stuttgart
1981
1 455
1,3
3,3
Heide
1983
396
5,2
NHANES III (USA)
2002
16 533
4,3
Mecklenburg-Vorpommern
2003
3 941
0,5
Nordrhein-Westfalen
2004
5 000
6,1
Subklinische Hyperthyreose
England
1977
2 779
3,9
Mannheim
1986
56 200
0,5
München
1986
1 100
4,7
Ungarn
1995
279
NHANES III (USA)
2002
16 533
0,7
Mecklenburg-Vorpommern
2003
3 941
1,8
Nordrhein-Westfalen
2004
5 000
4,3
Einflüsse auf die TSH-Messung
Wenn aus der alleinigen Auslenkung eines TSH-Spiegels aus der definierten
Norm die Diagnose eines behandlungsbedürftigen Krankheitsbildes resultiert, müssen besonders strenge Maßstäbe an dessen Bestimmung angelegt
werden und die physiologischen Einflüsse auf die Höhe des Spiegels genau
bekannt sein.
TSH ist ein glykosyliertes Hormon,
dessen Bioaktivität entscheidend von
seinen Zuckerresten abhängt. Dieser
glykosylierte Anteil des TSH als Maß
der Bioaktivität wird in der üblichen
Antikörper-abhängigen Messung des
Hormons nicht berücksichtigt. Daher
kann der Nachweis von immunaktivem,
biologisch aber inaktivem TSH zum
Beispiel bei Patienten mit hypothalamisch-hypophysärem Ausfall, zu Fehlinterpretationen führen (4). TSH-Messungen werden immer auf eine internationale Standardpräparation bezogen
und müssen, wie eine internationale
2
Konsensusleitlinie fordert, mit laboreigenen Referenzbereichen an Gesunden
abgeglichen werden (5).
Neben diesen methodischen Problemen findet man eine Vielzahl von
Einflussgrößen, die auch beim Gesunden den TSH-Spiegel akut verändern
können. So weist die TSH-Sekretion
eine ausgeprägte zirkadiane und
pulsatile Schwankung auf, die 30 bis 50
Prozent des Minimalwertes beträgt.
Diese Tatsache muss bei grenzwertig
niedrigen Werten nach Abnahme in
den Nachmittagsstunden berücksichtigt werden (6).
Akuter Schlafentzug erhöht deutlich
die basalen TSH-Spiegel, wohingegen
Fasten die TSH-Serumspiegel auf etwa
die Hälfte des Ausgangsspiegels senken
kann (7) (Kasten 1). Chronische, schwere
Allgemeinerkrankungen mit kataboler
Stoffwechselfunktion im Sinne einer
„nicht thyreoidalen Erkrankung (NTI)“
supprimieren die TSH-Spiegel zum Teil
vollständig. Demgegenüber können
auch beim Schilddrüsengesunden in der
Phase der Überwindung einer solchen
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Erkrankung physiologischerweise die
TSH-Spiegel auf Werte über 4 mU/L ansteigen (8). Auch Spurenelemente wie
Jod und Medikamente wie Dopamin,
Somatostatin, Glucocorticoide, Metoclopramid, Sulpirid und Sexualsteroide
können die Serum-TSH-Konzentrationen erheblich verändern (6, 9–12).
Häufigkeit subklinischer
Funktionsstörungen
Populationsstudien mit mehr als 60 000
Personen weltweit zeigen je nach Jodangebot und Ernährungsform eine
Häufigkeit zwischen ein und fünf Prozent einer subklinischen oder manifesten
Hypothyreose in der Allgemeinbevölkerung. Dieser Anteil steigt auf sieben
bis 26 Prozent bei über 50-Jährigen. Dagegen liegt die Häufigkeit eines unter
0,3 mU/L supprimierten Serum-TSHSpiegels im Sinne einer subklinischen
Hyperthyreose bei 0,5 bis fünf Prozent
(Tabelle). Auch hier ist die Jodversorgung von entscheidender Bedeutung.
So wurde in der Colorado Thyroid
Disease Prevalence Study bei mehr als
25 000 Personen eine Häufigkeit der
Schilddrüsenüberfunktion von 0,7 Prozent festgestellt, wenn die Entscheidungsgrenze für TSH bei 0,1 mU/L lag,
wohingegen diese bei einer Entscheidungsgrenze von 0,3 mU/L auf 2,1 Prozent anstieg (13).
In Deutschland ist die Häufigkeit der
Hyperthyreose höher. Dies ist durch die
höhere Frequenz von Schilddrüsenautonomien durch langjährigen Jodmangel begründet. Die SHIP-1-Studie wie
die Heinz-Nixdorf-Recall-Studie zeigen eine Häufigkeit der subklinischen
beziehungsweise milden Hyperthyreose mit Serum-TSH-Spiegeln kleiner 0,3
mU/L von 2,2 beziehungsweise 4,3 Prozent und eine Prävalenz einer manifesten Hyperthyreose von circa 0,6 bis 0,7
Prozent ([2] und persönliche Mitteilung
von Prof. K. Mann, Essen).
Aus diesen Populationsstudien ergibt
sich ein übereinstimmender Median
von circa 1,4 mU/L (14). Die daraus abgeleiteten Referenzgrenzen stimmen
ebenfalls gut überein und liegen zwischen 0,3 und etwa 2,5 mU/L. Alle Studien zeigen, dass der Einfluss des Lebensalters gering ist.
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Symptome und Risiken der
milden Hyperthyreose
Endogene Ursachen einer milden
Schilddrüsenüberfunktion sind beispielsweise ein Morbus Basedow, eine
Schilddrüsenautonomie in Einzelknoten oder multinodösen Strumen; exogene Gründe sind zum Beispiel eine
Überdosierung von Schilddrüsenhormonen oder die beabsichtigte Suppressionstherapie bei Schilddrüsenkarzinomen (Kasten 2).
Die Symptome einer milden Form
der Schilddrüsenüberfunktion sind oft
diffus. Sie vermindern aber durch die
höhere Frequenz vor allem katecholaminerger Symptome, wie Palpitationen,
Tremor, Schwitzen und Hitzeintoleranz, Angst und Nervosität die Lebensqualität. Dies ist in einer Reihe von
Testverfahren nachgewiesen worden
(17). Weitere Symptome sind Konzentrationsstörungen, die möglicherweise
mit der etwa dreifach erhöhten Rate für
die Entwicklung einer Demenz oder
einer Alzheimer-Erkrankung bei Patienten mit milden Schilddrüsenüberfunktionen assoziiert sein können (15).
Auslöser der Symptomatik ist eine individuelle, gegebenenfalls organspezifische, besondere Sensitivität gegenüber
Schilddrüsenhormonen.
Die klinisch wichtigsten Symptome
und Zeichen sind kardiovaskuläre Probleme, die sich in Sinustachykardien, in
prämaturen atrialen Schlägen, sowie in
Vorhofflimmern äußern. So findet man
in mehreren Studien ein erhöhtes Risiko des Vorhofflimmerns bei erniedrigtem TSH im Vergleich zu euthyreoten
Personen, wobei das relative Risiko bei
über fünf liegt. Darüber hinaus stellt die
leichte Schilddrüsenüberfunktion ein
unabhängiges Risiko für Vorhofflimmern bei Patienten mit präexistenten
kardialen Risikofaktoren dar. Die milde Hyperthyreose erhöht die Arbeitsbelastung des Herzens und führt zu einer linksventrikulären Hypertrophie,
zu einer eingeschränkten diastolischen
Funktion und insbesondere unter Belastung zu Störungen der systolischen
Funktion. Dies äußert sich vor allem in
einer signifikant verminderten Belastungsfähigkeit, einer geringeren Sauerstoffaufnahme unter Belastung und
einer Veränderung der anaeroben
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Schwelle. Besonders das Vorhofflimmern und die linksventrikuläre Hypertrophie haben eine erhöhte kardiovaskuläre Mortalität zur Folge, wie Studien an über 60-Jährigen mit einem Serum-TSH-Spiegel von unter 0,5 mU/L
bei Nachuntersuchungen über einen
Zeitraum von zehn Jahren belegen (16).
Die Risiken einer manifesten Hyperthyreose für die Entwicklung von Osteoporose und Frakturen ist unbestritten.
Schilddrüsenhormone führen über ihren
Einfluss auf das so genannte „bone
remodeling“ zu einer negativen Calciumbilanz und zu einem Verlust der Knochensubstanz. Hinsichtlich der milden
Hyperthyreoseformen sind die Daten
weniger eindeutig: zumindest vier
Querschnittstudien an prä- und fünf StuKasten 1
Beeinflussung der TSH-Sekretion
Erniedrigung
> Alter
> Fasten
> Mangelernährung
> Anorexia nervosa
> Schwere nichtthyreoidale Allgemeinerkrankung
(„non thyroidal illness“)
> Depression
> Hyperkaliämie
> Hypercortisolismus
> Medikamente: Schilddrüsenhormone, Glucocorticoide, Dopaminagonisten, Katecholamine,
Somatostatin
> Chronische Gabe von hochdosiertem Jod
(> 0,5 mg/Tag), Amiodarontherapie
> Sekundäre/tertiäre Hypothyreose
> Laborprobleme: ungenügende Empfindlichkeit
des TSH-Assays, Interferenz mit HCG
Erhöhung
> Thyreostatika
> Akute Gabe von hochdosiertem Jod
(> 1 mg), Amiodarontherapie
> Östrogene
> Dopaminantagonisten (Metoclopramid, Domperidon, Sulpirid)
> Psychopharmaka (Lithium, Modulatoren des
Dopaminsystems)
> Hypocortisolismus – Nebenniereninsuffizienz
> Hypokalzämie
> Schlafentzug
> Erholungsphase nach schwerer Erkrankung
> HIV-Infektion
> TSH-produzierende Hypophysenadenome
> Schilddrüsenhormonresistenz
> Polymorphismen des TSH-Rezeptors oder der
Dejodasen
> Anti-Maus-IgG-Antikörper gegen TSH im Serum
> Umweltfaktoren: Kälteexposition, große Höhen
HCG, „human chorionic gonadotropin“
dien an postmenopausalen Frauen zeigen einen verstärkten Knochenmasseverlust, wohingegen in zwölf Studien an
prä- und elf Studien an postmenopausalen Frauen keine solchen Veränderungen
erkannt wurden. Untersuchungen, die
auf die exogene Gabe von Thyroxin fokussieren, ergaben, dass die Dosis von LThyroxin eine wichtige Rolle spielt. Darüber hinaus scheint die milde Form der
Hyperthyreose vor allem Skelettabschnitte mit einem hohen Anteil an kortikalem Knochen zu betreffen (17).
Symptome und Risiken der
milden Hypothyreose
Große populationsbasierte Studien an
mehr als 60 000 Personen zeigen, dass,
ähnlich der milden Form der Schilddrüsenüberfunktion, auch die milde Hypothyreose abhängig von der Jodversorgung ist. In gut versorgten Gegenden,
wie den USA, ist der prozentuale Anteil von Hypothyreosen, besonders der
subklinischen Formen, hoch und beträgt bis zu zehn Prozent. In schlecht
mit Jod versorgten Gegenden, wie es
Deutschland über Jahrzehnte war, liegt
der Anteil niedriger.
Zwei aktuelle epidemiologische Untersuchungen aus Mecklenburg-Vorpommern beziehungsweise NordrheinWestfalen zeigen, dass der Anteil von
manifesten und milden Formen der Hypothyreose in der Allgemeinbevölkerung zwischen 0,5 und 6,1 Prozent liegt.
Die endogenen Ursachen dieser
Fehlfunktion sind chronische Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse, sowie seltener ein Zustand nach de-Quervain-Thyreoiditis (Kasten 2). Zu den
exogenen Gründen zählt neben der selten gewordenen externen Bestrahlung
des Halses vor allem die Radiojodtherapie, wobei neue Nachuntersuchungen
an Patienten mit einem solitären autonomen Adenom eine Hypothyreoserate
von bis 60 Prozent nach zehn Jahren aufweisen. Auch nach Operationen kann
sich eine subklinische Hypothyreose ausbilden.Medikamente wie Amiodaron,das
auch Überfunktionszustände auslösen
kann, sind selten Ursache einer Hypothyreose. Weitere medikamentös ausgelöste Formen der subklinischen Hypothyreose sind nach Gabe jodhaltiger
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Kasten 2
Ursachen der subklinischen Schilddrüsenfunktion
Subklinische Hyperthyreose
Endogen:
> Funktionelle Autonomie
> Immunhyperthyreose
> Thyreoiditis
– Floride Phase der Immunthyreoiditis Typ Hashimoto
– Floride Phase der subakuten Thyreoiditis de Quervain
> Selten
– Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose, Trophoblasterkrankungen (HCG)
– Schilddrüsenhormonresistenz, TSH-Rezeptor-Mutationen
Exogen:
> TSH-Suppressionstherapie beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom
> Hyperthyreosis factitia
> Jodinduziert
> „Marine-Lenhart-Syndrom“ nach Radiojodtherapie
Subklinische Hypothyreose
Endogen:
> Immunthyreoiditis Typ Hashimoto (häufig!)
> Postpartum Thyreoiditis
> Thyreoiditis de Quervain (selten)
Exogen:
> Thyreostatika, Thyreoidektomie, Radiojodtherapie, externe Bestrahlung
> Unzureichende Schilddrüsenhormon-Substitution bei primärer Hypothyreose
> Pharmaka: Lithium, Jod, jodhaltige Medikamente (Amiodaron)
Substanzen, nach Lithiumapplikation,
nach dopaminergen Substanzen oder
nach Übertherapie mit thyreostatischen
Medikamenten beschrieben.
Die Symptome der milden Unterfunktion der Schilddrüse sind ähnlich
uncharakteristisch wie die der milden
Schilddrüsenüberfunktion. Im Rahmen
der Colorado Thyroid Disease Prevalence Study konnten mehr als 2 000 Personen mit Schilddrüsenunterfunktion
identifiziert werden. Nach ihrer Häufigkeit geordnet findet man Symptome
wie trockene Haut, kognitive Funktions- und Gedächtnisstörungen, muskuläre Schwäche und Müdigkeit sowie Muskelkrämpfe, Kälteintoleranz,
Schwellungen der Augen, Verstopfung
und Heiserkeit signifikant häufiger als
bei den euthyreoten Kontrollen. Wichtig ist allerdings auch, dass nur circa 25
Prozent der Patienten mit milder Dysfunktion der Schilddrüse Symptome berichteten, wohingegen 75 Prozent der
Patienten keine schilddrüsenspezifischen Probleme bemerkten.
Auch bei der milden Unterfunktion
stehen kardiovaskuläre Risikofaktoren
im Vordergrund. Diese stehen in Beziehung zu einem erhöhten Arterioskleroserisiko durch einen Anstieg von Ge-
samt- und LDL-Cholesterin. Zwei Studien beschäftigen sich mit der Entwicklung der Intima-Media-Dicke: Im Vergleich von milden Hypothyreoseformen
und Kontrollen zeigen die hypothyreoten Patienten eine höhere IntimaMedia-Dicke. Autoimmunerkrankungen
mit positiven TPO-Antikörpern scheinen hier eine wichtige Rolle zu spielen
und könnten auf die eigenständige
Kasten 3
Indikationen zur Therapie der
subklinischen Hypothyreose
Sichere Indikationen
> Serum TSH > 10 mU/L
> Diffuse Struma
> Nach Schilddrüsenoperation oder
Radiojodtherapie
> Nach externer Strahlenbehandlung der
Halsregion
> Schwangerschaft/Kinderwunsch
> Schilddrüsenvolumen < 5 mL und hochtitrige
TPO-Antikörper
Relative Indikationen
> Nachweis von TPO-Antikörpern
> Zyklus- und Fertilitätsstörungen
> Neugeborene, Kinder, Jugendliche (Pubertät)
> Hypercholesterinämie
> Hyperprolaktinämie
> Depression
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Rolle eines inflammatorischen Prozesses
bei der Entwicklung kardiovaskulärer
Risiken hinweisen.
Neben dem Gefäßrisiko existieren
direkte Einflüsse auf die kardialen
Funktionen, insbesondere die Diastole.
Videodensitometrische Analysen zeigen eine Veränderung des myokardialen Musters. Die Belastungskapazität,
das belastungsabhängige Schlagvolumen und der kardiale Index (Blutvolumen in L/min, das pro Minute vom linken Herzen in die Peripherie gepumpt
wird) sind bei Patienten mit milden Hypothyreoseformen vermindert. Die Abhängigkeit dieser Zeichen von der subklinischen
Schilddrüsenfehlfunktion
konnte durch Besserung der Beschwerden nach Gaben von Levothyroxin
nachgewiesen werden (18).
Die zweite wichtige Gruppe von
Störungen bei milden Hypothyreoseformen sind neuromuskuläre und kognitive Beeinträchtigungen. Es gibt
Hinweise, dass nicht nur das Myokard,
sondern auch die periphere Skelettmuskulatur verändert ist. Die früher benutzten diagnostischen Kriterien zur
Abklärung einer Schilddrüsenunterfunktion wie die Verlängerung der
Achillessehnenreflexzeit deuten auf die
wichtige Bedeutung der Schilddrüsenhormone für die neuromuskulären Reflexbögen hin. Darüber hinaus liegt eine umfassende Literatur hinsichtlich
psychiatrischer Probleme bei Hypothyreosen vor. Allerdings zeigen sich keine
klaren Veränderungen in einem TSHBereich zwischen 5 und 10 mU/L. Im
Rahmen der akuten Aufnahme kommt
es allerdings offenkundig häufiger zu
Auslenkungen der Schilddrüsenfunktionstests. Dabei wurden in 13 bis 27 Prozent der Fälle Störungen nachgewiesen.
Auch Veränderungen der Gedächtnisfunktion, der Häufigkeit depressiver
Störungen und anderer kognitiver
Funktionen sind in kleinen Studien
überprüft worden. Diese Untersuchungen, die oft durch die Benutzung von
Fragebögen auch subjektiven Einflüssen ausgesetzt sind, konnten kürzlich
durch zwei Untersuchungen ergänzt werden, die durch die Messung so genannter
„event-related-potentials“ (ERPs) unabhängig von der aktiven Mitarbeit des
Patienten waren (19, 20). Bei beiden
Untersuchungen ließ sich eine klare
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Veränderung spezifischer Hirnleistungen bei der Hypothyreose belegen.
Grafik
Therapeutischer Nutzen und Gefahren
einer Levothyroxin-Therapie
Die Gabe von Levothyroxin kann alle
Zeichen einer subklinischen wie manifesten Hyperthyreose auslösen. In mehreren Studien konnten bei 10 bis 33 Prozent
aller Probanden unter einer Therapie mit
Levothyroxin Serum-TSH-Spiegel unter
0,3 mU/L nachgewiesen werden. Bei 30
bis 50 Prozent dieser Patienten lagen die
TSH-Spiegel sogar unter 0,1 mU/L. Daten aus der Colorado Thyroid Disease
Prevalence Study wie aktuelle Untersuchungen aus Deutschland (unveröffentlichte Daten der Papillon-3-Studie) zeigen, dass 40 Prozent der Patienten unter
einer Levothyroxin-Therapie zu niedrige
Serum-TSH-Konzentrationen aufwiesen.
Zudem ergab die Nachuntersuchung der
Colorado Thyroid Disease Prevalence
Study, dass nur bei elf Prozent der Patienten mit supprimierten Serum-TSHKonzentrationen eine Korrektur der
Therapie erfolgte (13, 21). Nach ersten,
noch nicht publizierten Daten der
Papillon-Nachuntersuchung wird auch
in Deutschland die Adaptation der
TSH-Spiegel in der Praxis nicht häufiger vorgenommen.
Resümee
Aus den diskutierten Erwägungen wird
deutlich, dass nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin negative klinische Folgen einer milden Überfunktion
der Schilddrüse sehr viel klarer zu fassen
sind als milde Unterfunktionszustände.
Während die positiven Effekte einer therapeutischen Korrektur bei milder Hyperthyreose auf klinische Endpunkte gut
abgesichert erscheinen, findet sich in
Metaanalysen kein gesicherter günstiger
Effekt einer Levothyroxin-Therapie bei
milden Unterfunktionszuständen und
Serum-TSH-Spiegeln von 4 bis10 mU/L
oder gar von TSH-Konzentrationen zwischen 2,5 bis 4 mU/L. Allerdings liegen
auch klare Indikationen zur Behandlung
einer subklinischen Hypothyreose mit
Levothyroxin vor (Kasten 3).
Aus diesen Überlegungen ergibt sich,
dass eine milde Hyperthyreose mit
A 2114
Praktisches Prozedere bei subklinischer, Schilddrüsen-Dysfunktion
SD, Schilddrüse; TSH, Thyreotropin; TSH-R-AK, TSH-Rezeptor-Antikörper;
TPO-AK, Thyreoperoxidase-Antikörper; L-T4, L-Thyroxin
Serum-TSH-Spiegeln von < 0,3 mU/L
bei normalen peripheren Hormonkonzentrationen nach Ausschluss anderer
behebbarer Ursachen und nach einer
bestätigenden Kontrolle stets behandelt werden sollte (Grafik). Das Ziel
einer solchen Behandlung sollte ein
TSH-Spiegel zwischen 0,5 und 2 mU/L
sein. Die Schilddrüsenfunktion muss
danach kurzfristig, das heißt innerhalb
von vier Wochen, überprüft werden und
auch danach, besonders nach Änderung weiterer interagierender Faktoren,
adaptiert werden. In jedem Fall ist eine
kontinuierliche Nachsorge der Patienten notwendig.
Trotz der sinnvollen theoretischen
Erwägungen anhand von Populationsstudien sollte die Obergrenze des TSHReferenzbereichs noch nicht wie vorgeschlagen von bisher 4 mU/L auf circa
2,5 mU/L abgesenkt werden. Gründe
dafür sind Unsicherheiten in der Messung von TSH und physiologische Einflüsse auf die TSH-Sekretion. Zudem
sind positive klinische Effekte einer
Therapie gegenwärtig nicht belegt. Umgekehrt bestehen – wie diskutiert – besonders bei nicht ausreichender Nachkontrolle Risiken für eine Übertherapie mit den negativen Folgen einer Hyperthyreose-Problematik.
Die Entscheidung, den Patienten
nicht lediglich weiter zu kontrollieren
sondern mit Thyroxin zu substituieren,
sollte daher im TSH-Bereich zwischen
4 und 10 mU/L besonders aber bei TSH
< 4 mU/L kritisch getroffen werden. Bevor ein Therapieversuch mit Levothyroxin begonnen wird, sollten die klinische Symptomatik und Risikofaktoren
wie positive anti-TPO-Antikörper sowie ein Zustand nach Schilddrüsenoperation oder Radiojodtherapie berücksichtigt und nachfolgend das klinische
wie laborchemische Ergebnis der Intervention geprüft werden.
Manuskript eingereicht: 22. 6. 2005, revidierte Fassung
angenommen: 4. 1. 2006
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im
Sinne der Richtlinien des International Committee of
Medical Journal Editors besteht.
❚ Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(31–32): A 2110–15.
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Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Georg Brabant
Department of Endocrinology
Christie´s Hospital
Wilmslow Road
Manchester M20 4BX
Großbritannien
E-Mail: georg.brabant@man.ac.uk
MEDIZINGESCHICHTE(N))
AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT
Suizid
Geschlechtsspezifische Rate
Zitat: „Der Primitive kann überall, wohin er geht, seine Götter und seine Familie mitnehmen, nach denen sein soziales Wesen verlangt. Und hier liegt
schließlich auch der Grund, warum die Frau eher als der Mann allein leben
kann. Wenn man sieht, daß die verwitwete Frau ihr Geschick soviel besser
trägt als der Witwer, und wie sie weniger heftig danach trachtet, sich wieder zu
verheiraten, dann ist man versucht anzunehmen, daß diese Fähigkeit, ohne
Familie auszukommen, ein Zeichen von Überlegenheit ist [...]. Es ist aber in
Wirklichkeit so, daß sie dieses Privileg dem Umstand verdankt, dass ihre
Empfindlichkeit eher rudimentär als besonders stark entwickelt ist. Da sie
mehr als der Mann außerhalb des öffentlichen Lebens steht, hat sie dieses weniger durchdrungen. Die Gesellschaft ist ihr weniger notwendig, weil sie weniger gesellig ist. Sie hat nur wenig Bedürfnisse in dieser Richtung und befriedigt sie mit geringem Aufwand. [...] Wenn sie den religiösen Überlieferungen so treu verbunden bleibt und darin einen hilfreichen Schutz vor dem
Selbstmord findet, dann deshalb, weil diese sehr simplen sozialen Formeln allen ihren Ansprüchen genügen.“
Émile Durkheim: Der Selbstmord (Französische Originalausgabe 1897). 3. Auflage Frankfurt a. M.: Suhrkamp,
1990, Seite 240 f. – Der französische Soziologe Durkheim (1858–1917), ab 1896 Professor in Bordeaux, ab 1902
in Paris, argumentiert an dieser Stelle in seinem Hauptwerk freilich weniger soziologisch im Sinne der empirischen Sozialforschung, als vielmehr medizinisch-biologisch: Die Frauen seien aufgrund ihrer konstitutionellen
Naturnähe (analog Kindern, „Primitiven“ und Tieren) weniger anfällig für den Selbstmord als Männer, die stärker von den Irritationen der Zivilisation beeinflusst seien. Dieses Frauenbild entspricht einem aus der Antike
stammenden Topos, der im Zeitalter des Darwinismus in biologistischer Perspektive aktualisiert wurde.
Augenheilkunde
Starstecher, Okulisten
Zitat: „Für Augenkranke.
Bonn. Sr. Kurfürstl. Durchlaucht zu Köln [1] von der Geschicklichkeit des
Herrn Ritters von Tadiny [2] und Augenarztes des königl. Franz. Hofes überzeugt, haben geruhet, demselben die Erlaubniß zu ertheilen, seine Kunst in
Höchstdero Landen ungestört ausüben zu können. Dieser geschickte Augenarzt ist schon seit 40 Jahren in allen vornehmen Städten von Europa bekannt,
sogar in Konstantinopel, wo er im Jahr 1766 die Schwester des Sultan
Mustafa, und die Frau des Großveziers [3] glücklich operirte. Er reiset hier
von Bonn nach Kopenhagen und nimm seine Route über Münster, Paderborn, Osnabrück, Bremen, Hamburg und Lübeck. Armen hilft er umsonst.“
Ankündigung im „Bönnischen Intelligenzblatt“ vom 26. März 1789. – Der volle Titel des Anzeigers lautet:
„Von Sr. Kurfürstl. Durchlaucht zu Köln gnädigst privilirtes Bönnisches Intelligenzblatt in Anzeigen und Aufsätzen zum Besten des Nahrungsstandes und zur Beförderung der Aufklärung“. – [1] Erzbischof Maximilian
Franz von Österreich (1756–1801). [2] Felice Tadini, fahrender Okulist, wahrscheinlich aus Mailand stammend,
wird von Casanova in dessen Memoiren erwähnt: Tadini habe ihm bei einer Begegnung in Warschau 1765/66
geschliffene Linsen, wahrscheinlich aus Bergkristall, gezeigt, die er nach der Linsenextraktion – zu jener Zeit
des getrübten Kerns der Linse unter Belassung der Linsenkapsel – als Ersatz in das Auge einsetzen wollte, diese Prozedur aber nie durchgeführt habe. Etwa 30 Jahre später wurde jedoch tatsächlich von dem Hofokulisten
Joannis Virgilius Casaamata in Dresden ein entsprechender Versuch unternommen, das Verfahren jedoch rasch
wegen seiner Erfolglosigkeit wieder aufgegeben. [3] Großwesir: im osmanischen Reich der zweite Mann im
Staat, später (ab 1922) in der Türkei „Ministerpräsident“.
⏐ Jg. 103⏐
⏐ Heft 31–32⏐
⏐ 7. August 2006
Deutsches Ärzteblatt⏐
A 2115
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