Abdominele Schmerzsyndrome
Werbung
Abdominele Schmerzsyndrome Prof Dr. med. Radu Tutuian Leitender Arzt, Gastroenterologie Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Inselspital, Universität Bern e-mail: [email protected] Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Themen • Bauchschmerzen – Charakteristika – Ursachen • Reizmagen (Dyspepsie) • Reizdarmsyndrom (IBS) TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 2 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Bauchschmerzen • Beginn – akut (i.e. Stunden, Minuten) vs. chronisch (Monate, Jahre) – plötzlich vs. langsam (steigernd) • Dauer – Kurz (Sek. / Min.) vs. Lang (Std. / Tage) • Intensität – Skala 0 – 10 (subjektiv) • Ablauf – tags vs. nachts, kontinuierlich vs. schwankend • Lokalisation / Ausstrahlung – Lokal vs. diffus • Verstärkt / bessert Schmerz • Beleitsymptome – Fieber/Schüttelfrost, Übelkeit/Erbrechen, Blutung TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 3 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Bauchschmerzen: Alarmsymptome • Gewichtsverlust • Blutung (Melena/Hematemesis) • Ikterus • Schmerzen in der Nacht • Fam Anamnese KolonCA, entzündliche Darmerkrankungen (IBD) TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 4 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Bauchschmerzen (Ursachen) • • • • • Magen – Ulkus – Gastritis – MagenCA – Dypepsie Ösophagus – Refluxkrankheit – ÖsophagusCA – Striktur Leber – Hepatitis – Perihepatitis Gallengänge/-blase – Cholzystitis – Choledocholithiasis – GallenblasenCA – Klatzkin Tumor Pankreas – Akute Pankreatitis – Chronische Pankreatitis – Pankreas CA TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome " Kolon – Ischämische Kolitis – IBS – Entzündliche Darmerk. – KolonCA – Divertikulitis – Appendizitis " Dünndarm – Enteritis – Meckel Divertikel " Retroperitoneum – Aortenaneurysma – Lymphome – Nierenpathologie " Abdominal Wand – Hematom – Mittelline Hernie – Trauma " Lunge / Pleura " " " " – Pneumonie (Unterlappen) – Pleuramesotheliom – Pleuritis Herz – Ischämisch HK – Hypertensive HK – Perikarditis Mediastinum – Mediastinitis Neurologische Krankheiten – Epilepsie – Migräne Psychiatrische Krank. – Somatiforme Sz 5 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Oberbauchschmerzen (Ursachen) • Magen " – Ulkus – Gastritis – MagenCA – Dypepsie – Ischämische Kolitis – IBS – Entzündliche Darmerk. – KolonCA – Divertikulitis – Appendizitis • Ösophagus – Refluxkrankheit – ÖsophagusCA – Striktur " " • Gallengänge/-blase – Cholzystitis – Choledocholithiasis – GallenblasenCA – Klatzkin Tumor • Pankreas – Akute Pankreatitis – Chronische Pankreatitis – Pankreas CA TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome " Retroperitoneum Lunge / Pleura – Pneumonie (Unterlappen) – Pleuramesotheliom – Pleuritis " Herz – Ischämisch HK – Hypertensive HK – Perikarditis Dünndarm – Enteritis – Meckel Divertikel • Leber – Hepatitis – Perihepatitis Kolon " Mediastinum – Mediastinitis – Aortenaneurysma – Lymphome – Nierenpathologie " Abdominal Wand – Hematom – Mittelline Hernie – Trauma 6 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Funktionelle Darmerkrankungen Oberer GI Trakt Unterer GI Trakt Funktionelle Brustschmerzen Funktionelles Sodbrennen Funktionelle Dyspepsie Oddi Sphinkter Dysfunktion Funktionelle Bauchschmerzen Reizdarmsyndrom Funktionelle Obstipation / Funktionelle Diarrhoe TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 7 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Funktionelle Darmerkrankungen: Prävalenz (USA) • IBS 15-20% • Dyspepsie 8% • Refluxkrankheit 7% • Asthma 4% • Diabetes 3% TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 8 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Dyspepsie TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 9 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Dyspepsie: Symptome • Epigastrische Schmerzen • Unwohlsein im Oberbauch • Sättigungsgefühl • Blähungen • Übelkeit TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 10 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Dyspepsie: Definition • Dyspepsie – Klinisches Syndrom – Hausarzt – Noch nicht abgeklärt TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome • Funktionelle Dyspepsie – „non-ulcer dyspepsia“ (NUD) – Abgeklärt – Entspricht den Rome III Kriterien 11 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Dyspepsie: endoskopische Befunde Reflux Ösophagitis Normal 33.6% 23.9% 2% Tumor 20.8% Gastritis/duodenitis 19.9% Magen/Dünndarmulkus Richter et al 1991 TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 12 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Rom Kriterien (Rome III) TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 13 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Dyspepsie: Rome III Kriterien • >1 Beschwerden für > 3 Mo seit > 6 Mo – Störendes postprandiale Vollegefühl – Frühzeitiges Sättigungsgefühl – Epigastrische Schmerzen – Epigastrisches Brennen und – Keine Hinweise auf stukturelle Läsione TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 14 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Dyspepsie: Rome III Kriterien • Epigastrischer Schmerzsyndrom (EPD) – Epig. Schmerzen und Brennen (>3 Mo seit >6 Mo) mit folgenden Charakteristika: • intermitierend • lokalilsiert im Epigastrium mit mittelschwerer Intensität > 1x/Wo • und NICHT – generalisiert oder andere Lokalisation (Abdomen/Thorax) – gebessert durch Stuhl- / Windabgang – entsprechend den Kriterien für Gallenkoliken / SOD Dysfunktion TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 15 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Dyspepsie: Rome III Kriterien • Postprandiales Dystress Syndrom (PDS) – Epig. Beschwerden (>3 Mo seit >6 Mo) mit folgenden Charakteristika: • Postprandiales Vollegefühl – Nach normal grossen Essportionen – mehrmals pro Woche • Frühes Sättigungsgefühl – Erlaubt nicht das Beenden einer normal grossen Essportion – mehrmals pro Woche TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 16 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Überlappung funktioneller Erkrankungen Dyspepsie NCCP IBS TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 17 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Dyspepsie: Pathophysiologie • Biologische Faktoren – Motilitätsstörungen – Viszerale Hypersensitivität – H. pylori Gastritis – Chronische Gastritis • Psychologische Faktoren – Verhalten – Kognitive – Emotionale TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 18 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Dyspepsie: Abklärungen • Labor – Blutbild, Leber-/Nierenfunktion, Amylase/Lipase • Sonographie des Abdomen – Ausschluss von Gallenblasenpathologien • Endoskopie – Ausschluss von Ösophagitis, Gastritis, Duodenitis, Magen- oder Dünndarmulkus, Karzinom – Biopsien für H. pylori TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 19 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Ultraschall Abdomen TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 20 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Ösophago-Gastro-Duodenoskopie TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 21 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Dyspepsie und H. pylori • H. pylori – 25-30% der gesunden CH Bevölkerung – 25-40% der Dyspeptiker • Unsichere/marginale Rolle in Dyspepsie – H. Pylori nicht häufier als bei asymptomatischen Kontrollen – Erradikation statistisch signifikanten aber klinisch marginalen Benefit (9%) TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 22 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Therapiesäulen H. Pylori Erradikation Säurehemmung TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome Motilität Hypersensitivität 23 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Dyspepsie: Therapie • Eine wirksame Therapie gibt es nicht • FD ist eine chronisch rezidivierende Krankheit • Endoskopie, Sonographie und Labor sind meist „normal“ • die Behandlung ist schwierig und zeitaufwändig TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 24 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Reizdarmsyndrom TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 25 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Reizdarmsyndrom (IBS) • IBS – irritable bowel syndrome • Chronische, rekurente gastrointestinale Symptome – Unterbauchschmerzen – Veränderter Stuhlgang – Blähungen • Keine strukturelle oder biochemische Abnormalitäten TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 26 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Reizdarm: Epidemiologie 5% Spezialisten 15% Hausarzt 80% kein Arztbesuch 25-50 % der gastroenterologischen Konsilien sind für Reizdarm TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 27 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Arztbesuche IBS Symptome Frauen vs. Männer USA + Europa TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome Afrika Indien 28 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Reizdarm: Pathophysiologie • Biologische Faktoren – GI Motilitätsabnormalitäten – Viszerale Hypersensitivität • Psychologische Faktoren – Verhalten – Kognitive – Emotionale TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 29 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Reizdarm: Pathophysiologie Psychosocial factors Vagal nuclei Altered motility TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome Altered sensation 30 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Schmerzempfindlichkeit (IBS) TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 31 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Brain-Gut Interaktion während Stress Grad der Kontraktion Stress-Phase („Entdeckung“ eines Tumor) 3 Stress weg „Debriefing“ 2 1 20 10 0 0 Almy TP. Am J Med 1951; 10: 60-67 TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 32 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Reizdarmsyndrom: Rome III Kriterien • Bauchschmerzen oder Unwohlsein für > 3 Mo seit > 6 Mo kontinuierlich oder wiederholt • Mind. 2 zusätzliche Kriterien – Beschwerden bessern nach Defäkation – Beschwerden assoziiert mit Änderung der Stuhlfrequenz – Beschwerden assoziiert mit Änderung der Form/Aspekt des Stuhlganges TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 33 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Reizdarmsyndrom: Sub-Klassifizierung IBS – A (Alternierend) IBS – C (Obstipation) TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome IBS – D (Diarrhoe) 34 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Reizdarmsyndrom: Diagnose • Rome III Kriterien • Keine Alarmsymptome • Normaler klinischer Status • Ausschluss organischer Erkrankungen – Routinelabor (Blutbild, CRP, Leber-/NierenFx) – TSH, Sprue-AK – Stuhl auf Wurmeier und Parasiten (IBS-D) – Kolonoskopie bei Patienten >45 Jahre TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 35 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Reizdarmsyndrom: Diagnose • Weitere Abklärungen bei Alarmsymptome – Anämie – FA ColonCA oder IBD – Fieber – Hemoccult + – Blutabgang ab ano – Beginn Alter > 50 – Abnormale rektale Untersuchung TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome – Persistierende Diarrhoe – Persistierende Obstipation – Antibiotika Therapie – Gewichtsverlust – Nächtliche Beschwerden 36 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Ultraschall Abdomen TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 37 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Kolonoskopie TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 38 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Colon CA TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 39 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Entzündliche Darmerkrankungen M. Crohn TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome Colitis ulcerosa 40 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Reizdarmsyndrom: Therapie • IBS-C (Obstipation) – Laxantinen und Quellmittel – Procaloprid, Lubiprostone • IBS-D (Diarrhoe) – Loperamid – Cholestyramin • IBS-A (Schmerzen) – Dicyclomin, Hyoscyamin – Imipramin TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 41 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Reizdarmsyndrom – Therapeutische Schritte SCHWERGRADIG MITTELGRADIG Pharmacotherapie Psychotherapie Life-style und Diät Massnahmen MILD ALLE Antidepresiva Spezialisierte Kliniken Information, kontinuierliche Betreuung TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome (Arzt-Patient Beziehung) 42 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Patientengespräch (Positive Diagnose) • Arzt braucht Zeit! • Empathie • Normale Befunde (Endo., US, Labor) Sicherheitsgefühl vermitteln; nicht Symptome in Frage stellen • Vermeiden: „Untersuchungen zeigen nichts“, „Sie haben nichts“, etc. • Realistische Einschätzung Therapien (und Grenzen) TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 43 Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Reizdarmsyndrom: Zusammenfassung • Häufige Krankheit • Spezifische Diagnostische Kriterien • Positive Diagnose – Ausschluss anderer Ursachen – Alarmsymptome • Therapie – Ziele der Therapie – IBS Subtyp – Medikamente, Betreuung TB5 – 3SJ: Abdominele Schmerzsyndrome 44
