Konzept der zytoreduktiven Chirurgie (CRS)

Konzept der zytoreduktiven Chirurgie (CRS)
und hyperthermen intraperitonealen
Chemotherapie (HIPEC)
Gabriel Glockzin
Klinik und Poliklinik für Chirurgie
Universitätsklinikum Regensburg
Mögliche Indikationen für CRS und HIPEC
• Peritonealkarzinose bei Kolonkarzinom
• Pseudomyxoma peritonei
• Peritonealkarzinose bei Magenkarzinom
• Malignes peritoneales Mesotheliom
• Peritonealkarzinose bei Ovarialkarzinom
• Peritoneale Sarkomatose
• Adjuvante HIPEC (nach R0-Resektion bei KRK, MK)
• Palliative HIPEC bei malignem Aszites
• Seltene Entitäten (CUP, NET etc.)
Das multimodale Konzept
• Der chirurgische Eingriff bei peritonealer Metastasierung ist als integraler
Bestandteil eines multimodalen Therapiekonzeptes zu verstehen, das sich aus
kompletter makroskopischer Zytoreduktion (CC-0/1), hyperhermer intraperitonealer
Chemotherapie (HIPEC) und systemischer Chemotherapie zusammensetzt.
1
2
3
CC-0/1
HIPEC
sCTx
Konzept der CRS und HIPEC
- Zytoreduktive Chirurgie -
• Entfernung aller sichtbaren intraperitonealen Tumormassen im
Sinne einer kompletten makroskopischen Zytoreduktion (CC-0/1)
Glockzin et al. Chirurg 2007
Chirurgische Technik
• scharfe Dissektion
– Pinzette und Schere
– Zug und Gegenzug
•
•
•
•
monopolare Koagulation
bipolare Koagulation
LigaSureTM / Ultracision®
Argon-Beamer
• stumpfe (digitale) Dissektion
• laparoskopische Dissektion (partiell)
Chirurgische Prozeduren
Peritonektomie
linker OB
Peritonektomie
rechter OB
Omentektomie
Splenektomie
Resektion kl. Netz
CHE
Gastrektomie
Hemikolektomie
rechts
anteriore parietale
Peritonektomie
Peritonektomie kl. Becken
Rektumresektion
Hysterektomie
Sugarbaker et al. Ann Surg 1999
Komplette makroskopische Zytoreduktion (CC-0/1)
Voraussetzung für die HIPEC
Konzept der CRS und HIPEC
- Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie -
• Lokale Applikation von Zytostatika in hoher Dosierung zur
Zerstörung nach CC-0/1-Resektion verbliebener Tumorzellen
48
46
SET
° C elsiu s
44
Inflow
42
40
Douglas
38
36
34
1
31
61
91
121
Minuten
151
181
211
Theoretische Vorteile der HIPEC
• hohe lokale Zytostatikakonzentration
• verbesserte Gewebepenetration
• erhöhte lokale Wirksamkeit
• Hyperthermie-assoziierte Zytotoxizität
• homogene Verteilung intraoperativ
Los et al, Br J Cancer 1994; Steller et al,
Cancer Chemother Pharmacol 1999
Zytostatika für intraperitoneale Chemotherapie
hypertherm
normotherm
häufig verwendet
•
•
•
•
•
Mitomycin C
Cisplatin
Doxorubicin
Oxaliplatin
Irinotecan
selten verwendet
•
•
•
•
•
•
•
Melphalan
Cyclophosphamid
Etoposid
Docetaxel
Carboplatin
Gemcitabin
Mitoxantron
• 5-FU
• Paclitaxel
• Floxuridin
Patientenselektion (Beispiel KRK)
Primärtumorlokalisation
Lymphknotenstatus
Histologie/Grading
Kolonkarzinom
mit Peritonealkarzinose
PCI < 20
(CT, PET-CT, Laparoskopie)
keine extrabdominelle
Metastasierung
kein disseminierter Dünndarmbefall
max. eine Dünndarmstenose
(CT, PET-CT, Laparoskopie)
keine Cholestase / kein Harnstau
durch Tumorinfiltration
Interdisziplinäres
TUMORBOARD
limitierter Befall des Ligamentum
hepatogastricum (< 5 cm im CT)
max. 3 periphere,
resektable Leberfiliae
guter Allgemeinzustand (ECOG < 2)
keine limit. Begleiterkrankungen
Patientenmotivation/Einverständnis
postoperative Lebensqualität
ggf. Ansprechen auf systemische
Chemotherapie
präoperative systemische
Chemotherapie (optional)
CRS + HIPEC
CCR-O/1 nicht möglich
Palliative Chirurgie (optional)
Syst. Chemotherapie
Palliative Chemotherapie
Peritoneal Cancer Index (PCI)
• Der PCI dient der Beschreibung und Quantifizierung des
intraperitonealen Tumorbefalls.
• Einteilung des Abdomens in 13 Regionen (9 abdominelle
Regionen + 4 Dünndarmregionen)
• Punktevergabe von 0-3 für jede Region (Lesion Size Score):
- LS 0 = kein sichtbarer Tumor
- LS 1 = Tumor ≤ 0,5 cm
- LS 2 = Tumor 0,5-5 cm
- LS 3 = Tumor > 5 cm oder konfluierend
PCI 0-39
Morbidität und Mortalität
Morbidität
[%]
Anast.Insuffizienz
[%]
Toxizität
°3/4
[%]
Infektion
[%]
Autor, Jahr
Pat.
Mortalität
[%]
Stephens, 1999
200
1.5
27
3
4
9.5
Glehen, 2003
216
3.2
24.5
6.5
4.6
7.3
Kusamura,
2006
205
0.9
12
8.9
4.8
11.3
Gusani, 2008
124
1.6
29.8
7.2
-
4
Glockzin/Piso,
2008
220
1.4
34
8.4
3.5
10.2
Angegeben sind höhergradide Komlikationen (°III/IV). Die Gesamtkomplikationsrate
des multimodalen Behandlungsregimes ist sicher deutlich höher einzuschätzen.
Zusammenfassung
• CRS und HIPEC können in spezialisierten Zentren
mit niedriger Mortalität und akzeptabler Morbidität
durchgeführt werden.
• Prognoseentscheidend
ist
eine
konsequente
präoperative Patientenselektion unter Berücksichtigung von Tumorlokalisation, Histologie und Verteilungsmuster.
• Weitere prospektive klinische Studien unter Einbeziehung aktueller Therapieregime sind dringend
notwendig.