Krankenhaushygiene_Studentenvorlesung Universität
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Krankenhaushygiene Studentenvorlesung Essen 15. Juli 2016 Walter Popp Seite 1 © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Adolf Neubauer (1850-1932) Trennung von septischen und aseptischen OPs. Einführung von OP-Sälen mit abwaschbaren Wänden. Curt Schimmelbusch (1860-1895) Schimmelbusch-Trommel zur Lagerung von Sterilgut. Johann v. Mikulicz (1897) Mundschutz. 2 © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) 1 Dampfsterilisator Erster Sterilisator für einen aseptischen OP. Prototyp für die Klinik des Chirurgen Ernst von Bergmann in Berlin. Firma Lautenschläger, 1889 3 © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) 4 © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) 2 Themen Was sind Krankenhausinfektionen? Krankenhausinfektionen: Zahlen Ätiologie Multiresistente Keime Wieviele nosokomiale Infektionen können verhindert werden? Krankenhaushygiene Surveillance Ausbrüche © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Nosokomial Im Krankenhaus erworben. Im allgemeinen nach dem 2. Tag Aufenthalt. Als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder deren Toxine liegen lokale oder systemische Infektionszeichen vor. Keine Kolonisation. Vermeidbarkeit / Nichtvermeidbarkeit hat keinen Einfluss. Keine „Schuld“frage. Bei Ausbruch Meldepflicht nach § 6 IfSG. Ebenfalls Meldepflicht bei definierten Erregern nach § 6 IfSG. Auch im ambulanten Bereich! © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) 3 Risiken Tödlicher Ausgang, Wahrscheinlichkeit für 1 Individuum pro Jahr Risiko Wahrscheinlichkeit Herzkrankheiten 1 : 405 Zigarettenrauchen 1 : 500 Nosokomiale Infektion, stationär (bezogen auf Patienten) 1 : 600 Krebs 1 : 910 Verletzung durch Unfall oder Gewalt 1 : 2.200 Nosokomiale Infektion, stationär (bezogen auf Gesamtbevölkerung) 1 : 2.700 Unfälle aller Art 1 : 4.000 Autounfall 1 : 5.000 Verbrechen 1 : 11.500 Flugzeugunfall 1 : 245.000 Blitzschlag 1 : 1.000.000 Hundeattacke 1 : 70.000.000 © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Infektionen Sepsis – hohe Mortalität – zentrale Katheter Lungenentzündung (Pneumonie) - Beatmung Wundinfektionen Harnwegsinfektionen - Blasenkatheter Gastroenteritis Sonstige, z.B. Auge, Gehirn © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) 4 © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Das Problem bei der Erfassung Sepsis: Anzahl der Blutkulturen Sepsis mit Hautkeim? Pneumonie: Röntgenbild: Wer bewertet es? Eindeutigkeit des Röntgenbildes Gastroenteriden: oft nicht erfasst Wundinfektionen: Erfassung nach Entlassung? klinische Diagnosen: oft nicht einbezogen © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) 5 © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Seite 11 © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Seite 12 6 400.000 – 600.000 NI 10.000 – 15.000 Todesfälle 20 – 30 % Reduktion möglich © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Realistische Abschätzung für Deutschland SepNet: 110.000-154.000 Sepsisfälle pro Jahr, davon 60 % nosokomial erworben. D.h. 62.000 – 87.000 nosokomiale Sepsis-Fälle pro Jahr. Bei mittlerer Letalität von 40 %: 25.000 – 35.000 nosokomiale Todesfälle pro Jahr. Nimmt man nur die schweren Sepsisfälle mit 55 % Letalität: 18.000 – 26.000 nosokomiale Todesfälle pro Jahr. © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) 7 Folgerungen 400.000 – 600.000 NI Unterschätzung realistisch 2 bis vielleicht sogar 3 Mal so viele 15.000 Todesfälle Unterschätzung realistisch 30.000 bis 40.000 © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) SSI Appendektomie Land/System KISS - laparoskopisch KISS - offen Swissnoso Cholezystektomie KISS Swissnoso KISS - laparoskopisch KISS - offen Swissnoso KISS Swissnoso KISS Swissnoso KISS / Aqua-G-BA Swissnoso KISS / Aqua-G-BA Swissnoso KISS / Aqua-G-BA Hernien-OP Colonchirurgie Sectio caesarea Herzchirurgie Hüftgelenksprothesen Kniegelenksprothesen © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Swissnoso Infektionsrate (%) 0,64 4,46 3,8 Laparoskopisch: 3,6 Offen: 4,8 1,3 3,0 0,16 0,47 1,2 8,8 12,8 0,5 1,8 2,9 / 0,34 5,4 1,1 / 0,42 1,6 0,7 / 0,26 2,0 8 Universitätsklinikum Hannover 2 Monate prospektive Erfassung in 2010 11,2 % nosokomiale Infektionen 10,7 % mitgebrachte Infektionen © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Universitätsklinikum Hannover Dito ECDC-Eintages-Prävalenz 2013 in Deutschland: 2 Monate prospektive Erfassung in 25 % Antibiotika 2010 11,2 % nosokomiale Infektionen 10,7 % mitgebrachte Infektionen © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) 9 Universitätsklinikum Jena, 2011-2012, 12 Fachabteilungen, 809 Betten 5,3 % nosokomiale Infektionen nach CDC 8,4 % einschließlich klinischer Diagnosen © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) 10 Erreger Häufigkeit Escherichia coli 15 % Staphylococcus aureus 12 % Pseudomonas aeruginosa 11 % Enterococcus spp. 10 % Koagulase-neg. Staph. 8% Klebsiella spp. 8% Candida spp. 5% Enterobacter spp. 4% Acinetobacter spp. 4% Streptococcus spp. 4% Proteus spp. 3% Anaerob. Bacilli 2% Serratia spp. 2% Andere Enterobakterien 2% Stenotrophomonas malt. 1% © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Keime Staphylococcus aureus: Nase, Rachen Wundinfektionen MRSA Darmkeime: Escherichia coli Harnwegsinfektionen MRGN, VRE Umweltkeime: Pseudomonas Atemwegsinfektionen MRGN © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) 11 Multiresistente Erreger MRSA – Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus MRGN – Multi-resistente Gram-negative Erreger: Darmkeime, Enterokokken, Serratia Pseudomonas Acinetobacter VRE - Vancomycin-resistente Enterokokken – vor allem Enterococcus faecium (Toxin-bildende Clostridium difficile) ESBL derzeit in Deutschland nicht mehr zwingend gekennzeichnet © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) 12 stationär Bevölkerung Sanierung MRSA MRGN 1–2% 0,5 % 60 - 80 % >1% > 3 – 10 % ? 50 % negativ nach Mon. © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) IGES-Institut 250 Krankenhäuser, InEK-Daten 10.000 € Kosten durch jeden MREPatienten Max. 1.000-2.000 € refinanziert über DRG © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) 13 30 % aller NI sind vermeidbar Ursprung: Anfänge der Implementierung von „infection control“Maßnahmen 1975/76 in USA SENIC-Projekt: Retrospektive Auswertung von Krankenakten 1970-76. Reduktion der NI-Rate um bis zu 30 % nur unter folgenden Bedingungen: Fortlaufende Surveillance der Infektionen in Kombination mit aktiven Präventionsmaßnahmen, Vorhandensein von qualifiziertem „infection control“-Personal und im Falle von postoperativen Wundinfektionen Kommunikation an die Chirurgen. © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Sepsis: Dramatische Reduktion möglich Pronovost-Studie: 108 Intensivstationen in Michigan, USA (2003-2005) Bundle: Händehygiene Schutzkleidung beim Legen Hautdesinfektion mit Chlorhexidin Kein Femoralkatheter Unnötige Katheter entfernen Senkung der ZVK-bedingten Sepsisrate von 2,7 pro 1.000 Kathetertagen auf 0 nach 3 Monaten. Der Erfolg hielt auf vielen Intensivstationen über mehrere Jahre an. © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Pronovost et al: N Engl J Med 2006, 355, 2725 14 Land Jahr Teilnehmer Reduktion der ZVK-bedingten Sepsisraten um USA, Pennsylvania 2001-2005 68 % USA, 4 Staaten 2003-2009 69 Intensivstationen 24 Krankenhäuser USA, Rhode Island 2006-2008 74 % Spanien 2008-2010 USA, Michigan 2003 - 2006 23 Intensivstationen 192 Intensivstationen 108 Intensivstationen 38 % 50 % SENKUNG auf 0 © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Aufgaben der Krankenhaushygiene Hygieneplan Schulung, Ausbildung Überwachung, Surveillance, Umgebungsuntersuchungen, Begehungen Beratung, z.B. bei Bau- und Renovierung Aufbereitung Medizinprodukte © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) 15 Hygienepersonal Krankenhaushygieniker Hygienefachkräfte Hygienebeauftragte Ärzte Hygienebeauftragte Pflegekräfte Hygienekommission Die Verantwortung liegt bei der Krankenhausleitung! © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) 32 © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) 16 © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) 17 Bei Tätigkeiten, die eine hygienische Händedesinfektion erfordern, dürfen an Händen und Unterarmen keine Schmuckstücke, Ringe, einschließlich Eheringe, Armbanduhren, Piercings, künstliche Fingernägel, so genannte Freundschaftsbänder getragen werden. Fingernägel sind kurz und rund geschnitten zu tragen und sollen die Fingerkuppe nicht überragen. © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Surveillance: Struktur, z.B. wieviele Einzelzimmer, z.B. wieviel Hygiene-Personal z.B. Pflege-Patient-Relation Prozess, z.B. Verbrauch Händedesinfektionsmittel z.B. Erregerstatistik z.B. Antibiotika-Verbrauch Ergebnisse, d.h. vor allem Infektionsraten Surveillance der Ergebnisse: Infektionsraten (nosokomial) © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) 18 Hand hygiene opportunities Opportunities for hand hygiene on a surgical ICU: 188 per patients day 63 per shift 30 minutes in a shift per patient Opportunities for hand hygiene on a pedriatric ICU: 321 per patients day 107 per shift 54 minutes in a shift per patient Scheithauer, Am J Infect Control 2009, 37, 835 Scheithauer, Am J Infect Control 2011, 732 © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Ergebnisse KISS Externe Qualitätssicherung, ehemals BQS Kassendaten (AOK, Barmer GEK) MRSA in Blutkultur MRSA nosokomial Nosokomiale Infektionen melden Re-OPs durch Infektionen © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) 19 © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) 20 Kassendaten (AOK, Barmer GEK) 2008, > 250 AOK-Versicherte operiert © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) SSI Appendektomie Land/System KISS - laparoskopisch KISS - offen Swissnoso Cholezystektomie KISS Swissnoso KISS - laparoskopisch KISS - offen Swissnoso KISS Swissnoso KISS Swissnoso KISS / Aqua-G-BA Swissnoso KISS / Aqua-G-BA Swissnoso KISS / Aqua-G-BA Hernien-OP Colonchirurgie Sectio caesarea Herzchirurgie Hüftgelenksprothesen Kniegelenksprothesen © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Swissnoso Infektionsrate (%) 0,64 4,46 3,8 Laparoskopisch: 3,6 Offen: 4,8 1,3 3,0 0,16 0,47 1,2 8,8 12,8 0,5 1,8 2,9 / 0,34 5,4 1,1 / 0,42 1,6 0,7 / 0,26 2,0 21 MRSA in Blutkultur Meldepflicht Immer schwere Erkrankung Aber: Kleine Zahl Bezug nötig für Vergleichbarkeit (z.B. auf Häufigkeit von BK-Abnahmen) © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Nosokomiale Infektionen melden © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) 22 Re-OPs durch Infektionen Re-OPs wegen tiefer Wundinfektionen: 54 (5 %) Externe Qualitätssicherung: 2 Geeignete Re-Ops: Herz TEP ? © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Ausbruchsdefinition nach § 6 Abs. 3 IfSG Das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird. Meldepflicht! © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) 23 Infektionen,die bereits bei vereinzeltem Auftreten Anlass für eine hygienische Analyse darstellen können Während eines Krankenhausaufenthaltes auftretende Legionellose, Pertussis, Infektion mit Streptococcus pyogenes (Gruppe A), Konjunctivitis epidemica, Scabies, RSV, Influenza. © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Infektionen, bei denen bei einem Auftreten bei zwei oder mehr Patienten ein epidemischer Zusammenhang gegeben sein kann Infektionen mit Erregern gleicher Spezies und gleicher Resistenzmuster. Infektionen mit ungewöhnlichem Erreger. Sepsis mit einheitlichem Erreger (Einheitlichkeit auf Speciesebene und gegebenenfalls im Resistenzmuster). Infektionen durch blutübertragene Erreger (z.B. HBV, HCV). Erreger der Gastroenteritis (z.B. Clostridium difficile, Rotaviren). © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) 24 Ausbrüche Derzeit ein zentrales Problem der Hygiene: Deuten immer auf Fehler hin. Hohe mediale Wirksamkeit. Mögliche juristische Folgen. Kosten! © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Ausbruch mit Pseudomonas oxytoca 1997 in der Neonatologie Gießen 28 Fälle. Diverse Hygienefehler z.B. Eintauchen von Infusionsflaschen in Lösung mit Flächendesinfektionsmittel Zu geringe Konzentration des Desinfektionsmittels: 0,25 % Aldehyd-haltiges Präparat – 4-Stunden-Wert Nachweis von Klebsiellen-Wachstum darin Kein Wachstum in 0,5 % - 1-Stunden-Wert Publikation in Lancet Klage der Eltern © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) 25 Ausbruch – Neonatologie Bremen ESBL-bildende Klebsiellen. Ausbruch über Monate nicht erkannt (Mikrobiologie, Station). Desinfizierende Reinigung: Quaternäre Ammoniumverbindung. Konzentration entsprechend 4-Stunden-Wert. Eco-Wipes-Tücher (Pseudomonas nachgewiesen). Ungenügende Schulungen. Pflegeschlüssel zu niedrig – bis zu 6 Frühchen pro Schwester. Zu wenig Hygienefachkäfte. Ausbruchsmeldung zu spät – Meldungskette defizitär. Individuelle Fehler. © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Staph. aureus MRSA bekannter MRSA-Patient Ergebnisse Abklatschuntersuchungen: 9 x MRSA 3 x Staph. aureus © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) 26 Ausbrüche Selten monokausal Meist multikausal © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Was sieht der Patient? Händehygiene (korrekte und häufige Händedesinfektion, kein Tragen von Uhren, Ringen, Schmuck) Wundversorgung regelmäßige (desinfizierende) Reinigung der Zimmer und Sanitärbereiche Isolierung von MRSA-Patienten Bettenaufbereitung 54 © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) 27 © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. © MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Seite 56 28
