Vorsorge Koloskopie
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Gastroenterologie Darmkrebs Vorsorge leicht gemacht Patientenvortrag Tillman Deist Facharzt für Innere Medizin Gastroenterologie, Proktologie, Onkologie und Nephrologie, internistische Röntgendiagnostik MVZ Ebern – Gastroenterologie Coburger Str. 17 Gastroenterologie Krebsneuerkrankungen in Deutschland 2004 73.250 Darm 58.570 Prostata 57.230 Brust Frau 46.040 Lunge 28.750 Harnblase 18.780 Magen 17.250 Niere 14.900 Melanom 0 Robert Koch Institut 2008 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 Krebstodesfälle in Deutschland 2004 Gastroenterologie Lunge 39.846 Darm 27.782 Brust Frau 17.592 Bauchspeicheldrüse 13.008 Magen 11.473 Prostata 11.135 Leukämien 7.065 Niere 6.127 0 Robert Koch Institut 2008 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000 45.000 62.420 Neuerkrankungen und 25.999 Todesfälle im Jahr 2010 in Deutschland Quelle: RKI Krebs in Deutschland 2009/2010; 9. Ausgabe 2013 ♀ ♂ Beginn der KoloskopieVorsorge in Deutschland Quelle: RKI Krebs in Deutschland 2009/2010; 9. Ausgabe 2013 Darmkrebs: Primärprävention Gastroenterologie • Übergewicht: • körperliche Aktivität Risiko sinkt • Obst und Gemüse nicht nachgewiesen • Ballaststoffe Risiko sinkt • Fisch Risiko sinkt • Fleisch, -waren Risiko steigt • Weniger Fett nicht nachgewiesen • Weniger Alkohol Risiko sinkt • Alkohol plus Tabak = potenziertes Risiko →Miracle- Studie zu grünem Tee Risiko steigt (Bitter/Gerbstoff: Katechin (Epigallocatechingallat (EGCG)) Quelle: Krebsatlas, Boeing, 2007 Primärprävention Gastroenterologie 1 2 3 4 5 6 7 8 Obst, Gemüse Ballaststoffe Fleisch, -waren Fisch Alkohol Übergewicht 1: Lunge; 2: Kolon; 3: Mastdarm; 4: Brust; 5: Pankreas; 6: Magen; Körperliche Aktivität 7: Prostata; 8: Niere Beeinflussung des Darmkrebsrisikos: grün=senkt; rot=steigert; blau=kein Einfluss; weiß = noch offen Nach Boeing, 2007, vereinfacht Bedeutung der Ernährung Gastroenterologie Die Ernährungspyramide: Quelle:Darmkrebs verhindern, BEK/DKG, 2003 Bedeutung der Ernährung Gastroenterologie Daten aus der EPIC*-Studie**: Erhöhung der Ballaststoffaufnahme hat vorbeugenden Effekt: Erhöhung der Ballaststoffe von : 15 g pro Tag und Person auf 35 g senkt Risiko um 40% 6 Scheiben Vollkornbrot Fisch/Fleichkonsumes hat vorbeugenden/ risikosteigernden Effekt: Steigerung um 100 gr Fisch / Tag senkt Risiko um 50 % Steigerung um 100 gr rotes Fleisch / Tag steigert Risiko um 50 % * European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition ** Lancet 2003; 361:1496-1501 Frühsymptome? Gastroenterologie • Blutauflagerungen am Stuhl • Dunkelfärbung des Stuhls • Sehr dünner Stuhl • Neue Neigung zu Durchfall / Verstopfung • Gewichtsabnahme • Blässe, Kurzatmigkeit • (Krampfartige) Bauchschmerzen Das sind alles eher Spätsymptome Gastroenterologie Vom Zellhaufen – über den Polypen – zum Krebs (Vom Adenom zum Karzinom) Quelle: Hilfe bei Darmkrebs, TRIAS Verlag, 2004 Ziel: Vorverlegung der Diagnose Gastroenterologie Gastroenterologie l i e t r o V . 1 10-15 Jahre Realistischer; alle 5-10 Jahre gegenüber Brustkrebsvorsorge: 1 x jährlich klinische Untersuchung ab 30. Lebensjahr Mammographie bei Tastbefund Geplant: 50- 70. LJ Mammographie alle 2 Jahre Prostatavorsorge: 1 x jährlich klinische (rektal-digitale) Untersuchung und PSA- Wert Bestimmung ab 45 Jahre Gebärmutterhalskrebs: 1 x jährlich Gewebsabstrich des Gebärmutterhalses ab 20 Jahre Impfung!!!!! Lungenkrebs: Leberzellkrebs: 1 x jährlich CT Brustraum bei Risikogruppen ¼ jährlich Sonographie und Tumormarker bei Risikogruppen l i te r o Untersuchung zur Diagnose = Therapie 1/2 V X . 2 Gastroenterologie Querschnitt durch die gesunde Darmwand Darminnenseite Darmzotte Schleimhaut Nahrungsbrei wird durch das Darm-Innere bewegt Aufnahme der Nähr-stoffe in das Blut, Oberflächenvergrößerung durch Darmzotten Muskulatur Muskulatur bewirkt Darmbewegung Bindegewebe Darmaußenseite Gastroenterologie Tumorstadien Darmzotte Stadium 0 Schleimhaut vereinzelte Tumorzellen nur an der Oberfläche der Darmschleimhaut Muskulatur Lymphknoten Andere Organe Rein endoskopisch behandelbar Gastroenterologie Tumorstadien Darmzotte UICC Stadium I Schleimhaut Muskulatur (T1) Kleiner Tumor, lokal begrenzt, nur Darmschleimhaut betroffen Lymphknoten Andere Organe Rein endoskopisch behandelbar (mit Ausnahmen) Gastroenterologie Tumorstadien Darmzotte UICC Stadium II Schleimhaut (T2) Größerer Tumor, alle Darmschichten betroffen Muskulatur Lymphknoten Bereits erhebliches Risiko eines Lymphknotenbefalls Andere Organe Operationsindikation Gastroenterologie Tumorstadien Darmzotte UICC Stadium III (T3) Schleimhaut Fortgeschrittener Tumor, Tumor über Darmwand hinausgewachsen, Muskulatur Lymphknoten häufig ein oder mehrere Lymphknoten befallen Andere Organe Operationsindikation Gastroenterologie Tumorstadien Darmzotte UICC Stadium IV (T4) Schleimhaut Sehr weit fortgeschrittener Tumor, Muskulatur Lymphknoten Andere Organe meist mehre Lymphknoten befallen, Metastasen/ Einbruch in anderen Organen, z.B. Leber, Lunge Neoadjuvante Chemotherapie und eventuelle Operation Palliative Chemotherapie Überlebensraten nach der 1. Diagnose Ziel: Vorverlegung der Diagnose und hin zu Stadien mit besserer Behandlungsmöglichkeit und Prognose Quelle: Tumorregister München 2006 Ziel: Vorverlegung der Diagnose und hin zu Stadien mit besserer Behandlungsmöglichkeit und Prognose Durch welche Verfahren ist das möglich?? Gastroenterologie Strategien zur Darmkrebsfrüherkennung anhand von Vorinformationen bzw. -erkrankungen Gastroenterologie Auftreten von Darmkrebs Chronische Darmerkrankung 1% Alle Patienten mit dieser Erkrankung bedürfen einer intensiveren Vorsorge Sporadisch 75 % Familiär gehäuft 24 % Ideal wäre es wenn man genetische Veränderungen die mit einer Häufung von Darmkrebs einhergehen definieren könnte, und diese dann im Blut von gesunden Menschen nachweisen könnte, die dann eine intensivere Vorsorge betreiben müssten. Gastroenterologie Darmkrebs – Risikofaktoren • Familiäre adematöse Polypose (FAP) • Vererbtes Risiko Genetische HNPCC Tumore Sporadisch Marker, die im Blut bestimmbar sind, existieren für diese Erkrankungen. • Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Colitis ulzerosa Morbus Crohn • „Western food – Western lifestyle“ Gastroenterologie Darmkrebs – Risikofaktoren • Familiäre adematöse Polypose (FAP) • Vererbtes Risiko – HNPCC Tumore (Heriditary non Polyposis coli Carcinoma) (Lynch- Syndrom) • Histologische Zeichen • Gendefekte (MSH1 etc...) – Sporadisch • Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Colitis ulzerosa Morbus Crohn • „Western food – Western lifestyle“ HNPCC- „Amsterdam“ Kriterien Gastroenterologie Bei einem erkrankten Patienten Fragen nach - Verwandten mit Darmkrebs - Erkrankungsalter: < 50 J !!! - Verwandheitsgrad: 1. gradig Verwandte - Auftreten in einer Generation HNPCC – „Bethesda Kriterien“ Erweiterung dieser Fragen auf Gebärmutter-, Bauchspeicheldrüsen- Leber-, Magen-, Nieren-, Harnleiter- und Gallenblasenkrebs < 50 Jahre Sehr junge Patienten mit Darmpolypen Wenn Patienten bei diesen Kriterien positiv sind, sollten deren Tumore auf die genetischen Veränderungen hin untersucht werden, damit dann bei deren Nachkommen, Verwandten nach den genetischen Veränderungen im Blut gefahndet werden kann Vasen HF et al. The internat study group on HNPCC. Dis Colon Rectum 1991;34:424-5 HNPCC - Nachsorge Gastroenterologie Identifizierung von Genträgern möglichst im Alter von 18 Jahren 1. – Jährliche Darmspiegelung ab dem 25. Lebensjahr 2. – – 5. 6. Keine Empfehlung zu Proktokolektomie möglich Jährliche Oberbauch Sonographie 3. 4. Nach Ausschluß des Gendefektes: Risiko der Normalbevölkerung (Galle, Leber, Nieren, Pancreas) (Jährliche Urinzytologien) Jährliche gynäkologische Untersuchungen ab 30 Lj. Jährliche Magenspiegelungen ab 30 Lj. Leitlinien DGVS Z Gastroenterol 2000;38:49-75 Gastroenterologie Sporadischer Darmkrebs Konsequenzen für die Familie Gastroenterologie Auftreten von Darmkrebs Chronische Darmerkrankung 1% Familiär gehäuft 24 % - 1 % Familiäre Adenomatöse Polypose (AFP) 1-5 % HNPCC (Lynch Syndrom) →Famcol- Studie Sporadisch 75 % Ziel für die Zukunft: Definition des genetischen Defektes bei allen 24 % Möglicherweise können auch bei den „Sporadischen“ noch eigentlich genetisch bedingte Darmkrebserkrankungen gefunden werden. Darmkrebsfrüherkennung Gastroenterologie • Okkultes, d.h. nicht sichtbares Blut im Stuhl ist leicht festzustellen und ist das wichtigste Alarmsignal • (g)FOBT (Hämocult® HämoFEC®, Hämocare®, HemoSensa®) – Test auf nicht sichtbares Blut im Stuhl – jährlich ab 50 Jahre – Ca. 5 Mio verkaufte Tests / Jahr, 16 % der Anspruchsberechtigten nehmen teil • (i)FOBT (FIT) →Inelda- Studie – Z.B. : OC Hemodia® ??? Keine Kassenleistung • DNA Stuhlteste • M2PK Darmkrebsfrüherkennung Gastroenterologie • Okkultes, d.h. nicht sichtbares Blut im Stuhl ist leicht festzustellen und ist das wichtigste Alarmsignal • (g)FOBT (Hämocult® HämoFEC®, Hämocare®, HemoSensa®) d n : t e – Test auf nicht sichtbares Blut im g Stuhl s e n i T – jährlich ab 50 Jahre w z m e g – Ca. 5iMio verkaufte Tests / Jahr, v n t u i l 16 % der Anspruchsberechtigten nehmen teil s e o g e •i p (i)FOBT (FIT) i p e s : OC Hemodia® ??? B rm– Z.B. a D • DNA Stuhlteste →Inelda- Studie Keine Kassenleistung • M2PK Fäkaler Hämocult Test Gastroenterologie - Senkung der Sterblichkeit durch Hämoculttest ist in großen Studien bewiesen Minnesota (Hardcastle J, Lancet 1996,348:1472) Nottingham (Mandel,J.S. NEJM 1993,328:1365) Göteborg (Kronberg O. Scand J.Gastroent 1992;27:47, Lindholm Br J Surg 2008;8:1029-36) Fünen Kronberrg O. Scand J.Gastroent 1989;24:599) New York WinawerS J.Natl.Cancer Inst. 1991;83:1991 Teilnehmer 46.000 150.000 28.000 62.000 22.000 Positiver prediktiver Wert für ein CC 5,6% 11,9% 5,0% 16,0 10,7% Rate der Dukes A + B Tumoren Probanten: 61% Kontrollen 58% Probanten: 52% Kontrollen:44% Probanten: 65% Kontrollen: 33% Probanten: 56% Kontrollen: 48% Probanten: 65% Kontrollen: 33% Mortalität Nach 13 Jahren 33% Risikoreduktion Nach 10 Jahren 15% Risikoreduktion Nach 9 Jahren 14 % Risikoreduktion Nach 10 Jahren 18% Risikoreduktion Nach 10 Jahren 43% Risikoreduktion Variable Andere Methoden Gastroenterologie - vituelle Koloskopie - Keine gleichzeitige Therapie möglich. Bei Polypenbefund muss doch eine Darmspiegelung gemacht werden Andere Methoden II - Pillcam Colon - Gastroenterologie 10 Stunden Laufzeit 4 Bilder / sec Darmreinigung Darmtätigkeit-anregendes Medikament Keine gleichzeitige Therapie möglich. Bei Polypenbefund muss doch eine Darmspiegelung gemacht werden 11 mm 31 mm Erste Ergebnisse: Pilotstudie mit 36 Patienten (Sensitivität) Polypen > 6 mm: 77 % 7 Polypen entdeckt , die in der Koloskopie Alle Polypen : 72 % unerkannt blieben Koloskopie (Darmspiegelung) Gastroenterologie - Gastroenterologen, - Chirurgen/Internisten mit qualifizierter Endoskopieausbildung • Vorbereitung Am Tag vorher normales Frühstück, am Mittag: Suppen, Brei Möglichst keine Nüsse, Körner etc. in der Woche zuvor 1l Magrocol-Lösung (Moviprep®) am abend zuvor, 1 l am Morgen 7:00 oder: 2 x 150 ml Macrocol Konzentrat in H2O, + Trinken nach Wahl (2 x 2 l) Gerinnungswerte (Quick, Thrombo)? Aufklärungsbogen/Einwilligung Schmuck ablegen • Untersuchung Propofol, (20 mg Buscopan) Lagerung zunächst in Linksseitenlage, rectal-digitale (Finger) Untersuchung Schienung des Gerätes von außen, Luftinsufflation Dauer: 20 -30 min, Rückzugszeit > 8 min, Adenomdetektionsrate des Untersuchers ca >25 % • Kontraindikation Schwere Entzündung im Bauchraum, schwere Herz- oder Lungenschwäche Polypektomie eines Polypen Langer Polypenstiel – Clipping zur Blutungsprophylax Gastroenterologie Was ist seit 2003 erreicht worden ?? Erfolgte Vorsorgeuntersuchungen Diese Lücke muss gefüllt werden 2003-2012: 4.409,185 Darmspiegelungen Wir sind besser als wir dachten !! 90 % der Bevölkerung weiß, daß es eine Vorsorge gegen Darmkrebs gibt 64 % der Bevölkerung weiß, daß Darmkrebs bei regelmäßiger Vorsorge heilbar ist „Menschen mit erfolgter Darmspiegelung“ Aus anderen Gründen als Vorsorge Gastroenterologie „Was kommt hinten raus??“ Quelle. Zentralinstitut, wissenschaftliche Auswertung 2003-2012, Köln 2013 Brenner H et al., Trends in adenoma detection rates during the first 10 years of the german Screening colonoscopy program, Gastroenterol 2015; 149:359-66 Gastroenterologie „Was kommt hinten raus??“ Polypendetektionsrate: ca 30 % Adenomdetektionsrate: ca 20 % Qualitätsverbesserung 2003 2102 – ♀ 8,4 % 14,9 % – ♂ 13,3 % 22,3 Derzeitiges Ziel; 30 % Quelle. Zentralinstitut, wissenschaftliche Auswertung 2003-2012, Köln 2013 Brenner H et al., Trends in adenoma detection rates during the first 10 years of the german Screening colonoscopy program, Gastroenterol 2015; 149:359-66 Komplikationen Gastroenterologie Quelle. Zentralinstitut, wissenschaftliche Auswertung 2003-2012, Köln 2013 Reduzierte Mortalität Gastroenterologie National Polyp Study: Patienteneinschluß 1980-1990 - Zauber AG Winawer SJ et al. Colonoscopic polypectomy and longterm prevention of colorectal cancer deaths, N Engl J Med 2012;366:687-696 (National Polyp study) - Brenner H et al., Ann Intern Med 2011 →ColoSal- Studie Der Nutzen der VororgeKoloskopie in Deutschland Brenner H, Alltenhofen L Stock C Hoffmeister M, Prevention early detection and overdiagnosis of colorectal cancer within 10 years of screnning colonoscopy in Germany, Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13:717-23 Brenner H, Alltenhofen L Stock C Hoffmeister M Expected longterm impact of the German screening colonoscopy programme on colorectal cancer prevention: analyses based on 4.407,971 sreening colnoscopies, Eur J Cancer 2015;51:1346-53 Der Nutzen der VororgeKoloskopie in Deutschland Verhinderte Darmkrebsfälle von 58.000 (2003) 2005: 2015: 2025: 2035: 2045: < 100 6500 12.600 15.400 16.000 Echte, verläßliche Sterblichkeitsdaten wird es für das deutsche Vorsorge Darmspiegelungsprogramm erst 2020-30 geben Brenner H, Alltenhofen L Stock C Hoffmeister M, Prevention early detection and overdiagnosis of colorectal cancer within 10 years of screnning colonoscopy in Germany, Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13:717-23 Brenner H, Alltenhofen L Stock C Hoffmeister M Expected longterm impact of the German screening colonoscopy programme on colorectal cancer prevention: analyses based on 4.407,971 sreening colnoscopies, Eur J Cancer 2015;51:1346-53 Zusammenfassung Gastroenterologie • Darmkrebs ist warscheinlich die Krebserkrankung, die sicham am Besten vorsorgen läßt. • Genetisch bedingte Darmkrebserkrankungen müssen noch besser erforscht werden, um Risikogruppen besser identifizieren zu können. • Andere Vorsorgemaßnahmen sind suboptimal, sollten aber trotzdem angeboten werden (besser weniger, als gar nichts). • Die Koloskopie ist ein sicheres, mit einer Schlafspritze auch ein wenig belastendes Verfahren. • Die Sicherung der Qualitätsstandards der Koloskopie ist dringlich. • Männer und die Altersgruppe 50-59 müssen noch besser motiviert werden an der Vorsorge teilzunehmen. • Eine gesunde Ernährung ist auch gegen Darmkrebs präventiv wirksam. • Erste Erfolge der Strategie der Vorsorgekoloskopie werden sichtbar (-2220-2030). • Einladungsverfahren und neue Altersgrenzen ab 30.4.2016 (GBA).
