Folien

Vermeidungsverhalten und Rückenschmerzen ±
Ansätze für neue therapeutische Wege?
Wissenschaft und Forschung
276
M. Pfingsten
Avoidance Behavior and Back Pain ± Implications for New Therapeutical Options?
Zusammenfassung
Abstract
Ergebnisse der internationalen Literatur zeigen, dass sowohl das
Verhalten als auch das Erleben von Patienten mit Rückenschmerzen durch die Erwartung von Schmerz beeinflusst ist und diese
auf die Erwartung einer Schmerzzunahme mit Vermeidung reagieren. Dieses gelernte Vermeidungsverhalten ist über die Initiierung eines Immobilisierungskreislaufes für das Fortschreiten
des Krankheitsprozesses verantwortlich. Das Vermeidungsverhalten ist auch durch so genannte Angstvermeidungsüberzeugungen beeinflusst. Daraus ergeben sich wichtige Konsequenzen
für den allgemeinen Umgang mit Rückenschmerzen in der Prävention wie auch für die Behandlung fortgeschrittener Krankheitsverläufe. Da das resultierende Verhalten offensichtlich in
¹leichterª Weise durch entsprechende Informationen beeinflusst
werden kann, kommt den sowohl von therapeutischer Seite als
auch in den Medien verbreiteten ¹Ratschlägenª besondere Bedeutung zu. Ratschläge, die die Krankheitsmodellvorstellungen
festigen (Ruhe, Schonung, Bewegungsvermeidung), sollten vermieden werden. In der sekundär- wie tertiärpräventiven Behandlung sollten Prinzipien der Angstbehandlung implementiert werden (Konfrontationstraining und Extinktionsbedingungen).
Several international studies demonstrated that fearful avoidance towards physical and social activities might intervene between chronic low-back pain and disability. It could be demonstrated that inducing pain anticipation led to significant lower
levels of behavioral performance as well as to an increase in
pain intensity. Behavioral performance is highly correlated with
fear-avoidance-beliefs. Results confirm that pain anticipation
and beliefs have a significant influence on the behaviour of patients with low-back pain in the sense that they motivate avoidance behavior. Therapists have to be aware of the powerful effects of cognitive processes, which can give rise to fear of pain
and consequently avoidance behavior.
Key words
Chronic low-back pain ´ avoidance behavior ´ pain anticipation ´
confrontation
Schlüsselwörter
Rückenschmerzen ´ Vermeidungsverhalten ´ Schmerzerwartung ´
Konfrontationstherapie
Institutsangaben
Ambulanz für Schmerzbehandlung, Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin,
Klinikum der Georg-August-Universität Göttingen
Hinweis
Aus der Habilitationsschrift von Pfingsten M (2000) Vermeidungsverhalten und Krankheitsüberzeugungen im
Chronifizierungsprozess von Rückenschmerzen. Fachbereich Medizin, Georg-August-Universität Göttingen
Korrespondenzadresse
Priv.-Doz. Dr. Michael Pfingsten ´ Ambulanz für Schmerzbehandlung ´ Zentrum Anaesthesiologie,
Rettungs- und Intensivmedizin ´ Klinikum der Georg-August-Universität ´ Robert-Koch-Straûe 40 ´
37075 Göttingen ´ E-mail: [email protected]
Eingegangen: 1. April 2003 ´ Angenommen: 6. August 2003
Bibliografie
Phys Med Rehab Kuror 2003; 13: 276 ± 282 Georg Thieme Verlag Stuttgart ´ New York ´ ISSN 0940-6689
Einleitung
Epidemiologischen Schätzungen zufolge leiden etwa 80 ± 90 %
der Bevölkerung westlicher Industrienationen mindestens einmal in ihrem Leben unter Rückenschmerzen. Die aktuelle Punktprävalenz wird auf 30 ± 40 %, die jährliche Inzidenzrate auf etwa
15 ± 25 % geschätzt [1]. Bei der überwiegenden Mehrzahl der Rückenschmerzpatienten (80 ± 90 %) bleibt die genaue Ursache unklar, so dass das Krankheitsbild oftmals als so genannter ¹unspezifischer Rückenschmerzª eingestuft wird [2]. Der typische Verlauf folgt einem chronisch-remittierenden Muster [3], wobei
durch die chronischen Verläufe die höchsten Kosten entstehen
[4].
Aus einer kognitiv-behavioralen Perspektive heraus ist dieses
Vermeidungsverhalten langfristig nicht sinnvoll bzw. sogar
schädlich, da es auf lange Sicht zu einer vollständigen körperlichen Dekonditionierung bis hin zur Immobilisierung führen
kann.
Bewegung
Belastung
Aktivität
Schmerz
Angst
Generalisierung
respondentes und
operantes Lernen
Disability
Arbeitsunfähigkeit
VermeidungsVerhalten
neg. Affekt
Depression
Interozeptive
Aufmerksamkeit
körperliche
Dekonditionierung
Abb. 1 Fear-Avoidance-Modell chronifizierender Rückenschmerzen
[7].
Anhaltende Immobilisierung führt zu einem substanziellen Verlust von Kalzium in den Knochen, zur Verminderung der Muskelkraft und zu einer Verkürzung der Muskelspindeln. Über den
Verlust der muskulären Haltekräfte im Skelettsystem können
wiederum andere Strukturen betroffen (z. B. Gelenke, Bänder)
oder auch koordinative Fähigkeiten verändert werden, was
schlieûlich zu einer Ausweitung der körperlich pathologischen
Prozesse führen kann [8].
Vermeidungsverhalten hat aber nicht nur körperliche, sondern
auch psychosoziale Konsequenzen: Insbesondere mit dem Verlust der Arbeitsfähigkeit beginnt oftmals ein vollständiger Rückzug aus dem sozialen Umfeld. Hieraus resultieren psychische
Konsequenzen (z. B. Selbstwertverlust), die über hilfloses und resignatives Erleben schlieûlich in einer manifesten depressiven
Reaktion münden können [9].
Der durch die Vermeidung hervorgerufene Verlust externer
Stimulation im Zusammenhang mit dem negativen Affekt zieht
gemäû der Theorie der Informationsverarbeitung [10] eine Aufmerksamkeitszentrierung auf interozeptive Prozesse und allgemeine körperliche Beschwerden nach sich, die das Gesamtkrankheitsbild weiter verschlechtern und auf zusätzliche Beschwerden ausweiten. Angst und Aufmerksamkeit sensibilisieren
schlieûlich rückwirkend wieder das nozizeptive System und führen so zu einer verstärkten Schmerzwahrnehmung.
Anhaltendes Vermeidungsverhalten fixiert bereits bestehende
kognitive Schemata, die aufgrund fehlender gegenteiliger Erfahrungen nicht mehr relativiert werden können. Hier kommt es
vermutlich auch zu Erwartungen bzw. Antizipationen von
Schmerz [11].
Ergebnisse zum Angstvermeidungsmodell
Mehrere internationale Arbeitsgrupen haben die Wirkung der
Angstvermeidungsüberzeugungen bzw. der Schmerzerwartung
nachgewiesen:
Pfingsten M. Vermeidungsverhalten und Rückenschmerzen ¼ Phys Med Rehab Kuror 2003; 13: 276 ± 282
Wissenschaft und Forschung
Im Hinblick auf die Identifikation von Chronifizierungsbedingungen ist in den letzten Jahrzehnten eine Fülle von Hypothesen
entwickelt worden, wobei sich körperliche Faktoren und objektive Umgebungsbedingungen (z. B. Arbeitsplatz) zunehmend als
weniger relevant erwiesen haben und sich die wissenschaftliche
Aufmerksamkeit immer mehr auf den psychosozialen Bereich
konzentrierte [5]. Bereits in den 80er-Jahren wurden ± vornehmlich in der psychologischen Fachliteratur ± so genannte
Fear-Avoidance-Modelle vorgestellt, die das Vermeidungsverhalten von chronischen Schmerzpatienten in den Mittelpunkt ihrer
Hypothesen über die Chronifizierung stellten: Ausgehend von
der allgemeinen klinischen Beobachtung, dass Patienten mit
chronischen Rückenschmerzen in der Regel Angst vor Bewegung
und Belastung entwickeln, wurde die Ursache dieser Angst auf
einen so genannten klassischen Konditionierungsprozess zurückgeführt: Der ursprünglich neutrale Reiz ¹Bewegung/Aktivitätª wird ± durch wiederholt raum-zeitliches Zusammentreffen
± mit dem aversiven Reiz ¹Schmerzª assoziiert. Als Konsequenz
auf diese Assoziation wird nicht nur Schmerz, sondern auch Bewegung mit Angst verbunden und die Patienten reagieren ± ausgehend von der angeborenen Motivation, Unbehagen zu reduzieren ± typischerweise mit einer (angstmotivierten) Vermeidung
von Bewegung und Belastung. Dadurch, dass sie Bewegung/Belastung vermeiden, wird auch die Angst reduziert (im lernpsychologischen Sinn ein operanter Lernvorgang mit ¹negativerª
Verstärkung). Das positive Erlebnis der Angstreduktion erhöht
damit die Wahrscheinlichkeit des zukünftigen Auftretens des
vorausgehenden Verhaltens ± hier des Vermeidungsverhaltens.
Angst vor Schmerz lässt auf diese Weise eine hohe Motivation
zur generellen Vermeidung potenziell schmerzhafter Aktivitäten
entstehen und führt schlieûlich zu einer ausgeprägten Immobilisierung (s. Abb. 1). Die Befürchtung/Vorstellung eines sich (möglicherweise) verstärkenden Schmerzes behindert die Ausübung
von körperlicher Aktivität schlieûlich mehr als die körperlichen
Beeinträchtigungen selbst [6, 7]. Dieses (Vermeidungs-)Verhalten ist ausgesprochen löschungsresistent, da die betreffende Person nicht mehr die Erfahrung macht, dass zwischen Reiz (Bewegung) und Schmerz keine notwendige Verbindung besteht.
Kognitives Schema (FAB)
277
Waddell u. Mitarb. konnten 1993 nachweisen, dass spezifische
Krankheitsüberzeugungen (so genannte Fear-Avoidance-Beliefs,
FAB, im engeren Sinne Annahmen über den Zusammenhang zwischen Rückenschmerz und Aktivität sowie Rückenschmerz und
Arbeitstätigkeit) einen groûen Anteil der Varianz von sowohl
subjektiven Beeinträchtigungserlebens (Disability) als auch der
Arbeitsunfähigkeit von Patienten mit (unspezifischen) Rückenschmerzen aufklären. Der Varianzanteil lag jeweils über den
durch Schmerzcharakteristika und medizinische Befunde aufgeklärten Varianzanteilen [13].
Wissenschaft und Forschung
278
Diese Ergebnisse wurden auch im prospektiven Design bestätigt:
Klenerman u. Mitarb. identifizierten Angstvermeidungsüberzeugungen als den wichtigsten Chronifizierungsfaktor bei Patienten
mit akuten Rückenschmerzen [14].
Schmidt konnte 1985 den Zusammenhang zwischen Erwartung
einer Schmerzverstärkung und verändertem Verhalten erstmals
direkt in einem Experiment belegen: In einem Fahrradergometertest zeigten Rückenschmerzpatienten nur 75 % der Leistungsfähigkeit von schmerzfreien Personen, obwohl die Durchführung
der Übung selbst keinen Einfluss auf die Rückenschmerzen hatte.
Die gleichzeitig erhobenen Herzfrequenzdaten zeigten, dass die
Rückenschmerzgruppe sich deutlich weniger physiologisch angestrengt hatte, womit die geringere Leistung nicht als Reaktion
auf Schmerz oder als Zeichen der körperlichen Dekonditionierung, sondern als (angstmotivierte) Vermeidung der Belastung
interpretiert werden kann [12].
In den Studien von McCracken u. Mitarb. sind direkt beobachtbare Verhaltensmaûe berücksichtigt worden: Die Autoren führten
einen SLR-Test (Straight Leg Raising) während der physiotherapeutischen Untersuchung durch und fanden eine enge Beziehung zwischen der Schmerzerwartung und dem resultierenden
Bewegungsausmaû beim Test. Höhere Schmerzerwartungen waren mit einem geringeren Bewegungsausmaû verbunden ± unabhängig von der tatsächlichen Schmerzintensität während des
Tests [15].
Vlaeyen u. Mitarb. forderten 33 Patienten mit Rückenschmerzen
auf, einen 5,5 kg schweren Sandsack hochzuheben und so lange
wie möglich zu halten. Aus den Ergebnissen lieû sich eine substanzielle negative Korrelation zwischen der Angst vor Bewegung und der motorischen Aktivität (Haltezeit) ableiten: Die Patienten, die eine hohe Ausprägung von Angst vor Bewegung bzw.
vor erneuter Verletzung zeigten, wiesen auch deutlich geringere
¹Haltezeitenª im Experiment auf als Patienten mit weniger stark
ausgeprägter Bewegungs-/Verletzungsangst [16].
Auch Murphy u. Mitarb. konnten in einem experimentellen Design zeigen, dass sich die Leistungen von Rückenschmerzpatienten bei drei verschiedenen Bewegungen (Gehen im Kreis, Aufstehen aus sitzender Position, Treppensteigen) mit höherer
Schmerzerwartung und als Ausdruck eines angstmotivierten
Vermeidungsverhaltens verschlechtern [17].
Insbesondere die Arbeitsgruppe um den belgischen Psychologen
G. Crombez hat sich in letzter Zeit mit dem Nachweis des Einflusses von Angst und Schmerzerwartung auf experimentell ge-
messene Verhaltensmaûe beschäftigt [18] 49 Patienten mit
chronischen Rückenschmerzen konnten aufgrund der Fragebogen-Ergebnisse entweder einer ¹Vermeiderª- oder einer ¹Konfrontriererª-Gruppe zugeordnet werden. Alle Patienten führten
einen Bewegungstest für die Knieflexion in einem isokinetischen
Cybexgerät durch. Die Ergebnisse zeigten deutlich, dass die Vermeidergruppe eine signifikant geringere ¹Leistungsfähigkeitª
aufwies (geringeres maximales Drehmoment). Einige der modellkonformen Hypothesen ± insbesondere zum Schmerzerleben
der Patienten während und nach der Übung ± konnten in dieser
Studie allerdings nicht bestätigt werden.
Eigene Untersuchung
In einer eigenen Untersuchung konnten wir die bisherigen Ergebnisse weitgehend bestätigen [19]: An 50 konsekutiven Patienten mit Rückenschmerzen führten wir ein Bewegungsexperiment durch und erzielten unterschiedliche Ergebnisse in Abhängigkeit von der Schmerzerwartung der beteiligten Patienten. Die
Patienten wurden gebeten, einen kurzen Leistungstest für die
Knieflexion durchzuführen. Vor Beginn des Leistungstests erhielten die Teilnehmer der Experimental- und der Kontrollgruppe
unterschiedliche Testinstruktionen: Die Patienten der Kontrollgruppe wurden (richtigerweise) auf die Harmlosigkeit der Bewegung hingewiesen, während den Patienten aus der Experimentalgruppe gesagt wurde, dass die auszuführende Bewegung evtl.
zu einer kurzfristigen Verstärkung der Rückenschmerzen während der Übung führen könnte (Induktion von Angst im Zusammenhang mit Bewegung).
Als abhängige Variablen (Verhaltensmerkmale) dienten verschiedene Leistungsparameter: die pro Bewegung im Durchschnitt geleistete Arbeit (¹mittlere Arbeitª, geräteintern erfasst,
gemessen in Joule), die Anzahl der durchgeführten Bewegungen
und das maximale Bewegungsausmaû bei der Übung (in Grad)
sowie die subjektiv erlebte Angst (VAS-skaliert 0 ± 100) und die
situative Schmerzintensität (VAS-skaliert 0 ± 100). Die aktuelle
Schmerzintensität wurde jeweils an drei verschiedenen Messzeitpunkten (MZP) erhoben: MZP 1: vor Instruktion, MZP 2:
nach Instruktion aber unmittelbar vor dem Test, MZP 3: nach
Testdurchführung.
Darüber hinaus füllten die Patienten das Fear-Avoidance-BeliefsQuestionnaire (FABQ) aus [20]. Es handelt sich um 16 Selbstaussagen zum Zusammenhang zwischen Aktivität/Belastung sowie
der beruflichen Situation und Rückenschmerz. Die Aussagen
sind als Repräsentationen von kognitiven Schemata anzusehen,
die einerseits laienhafte Vorstellungen über den Zusammenhang
zwischen Bewegung und Schmerz repräsentieren, andererseits
das angstmotivierte Vermeidungsverhalten für die Bereiche Aktivität und Beruf abbilden. Die Beantwortung der Items erfolgt
auf einer 7-stufigen Likert-Skala von ¹0 = stimmt gar nichtª bis
¹7 = stimmt ganz genauª. Drei Subskalen konnten identifiziert
werden: Subskala 1: Verursachung durch die Arbeitstätigkeit,
Subskala 2: Prognose über die Wiederaufnahme der beruflichen
Tätigkeit, Subskala 3: Verbindung zu körperlicher Aktivität. Anhand einer prospektiven Studie an 87 Patienten mit chronischen
Rückenschmerzen konnten wir nachweisen, dass insbesondere
Pfingsten M. Vermeidungsverhalten und Rückenschmerzen ¼ Phys Med Rehab Kuror 2003; 13: 276 ± 282
die Subskalen 2 und 3 des FABQ signifikante Bedeutung in Bezug
auf die Vorhersage der Wiederaufnahme der Arbeit aufweisen
[21].
Es ist zu erkennen, dass das Ausmaû der subjektiv erlebten
Schmerzintensität bei beiden Gruppen im Verlauf des Experimentes einen gegengerichteten Verlauf nimmt: Bei der Experimentalgruppe steigt die Schmerzintensität nach der Instruktion
an und bleibt auf diesem Niveau. Im Gegensatz dazu sinkt bei der
Kontrollgruppe die Schmerzintensität nach der Instruktion ab.
Bei der statistischen Prüfung (Varianzanalyse) wird die Interaktion eindeutig signifikant (Schmerz: F = 12,43***). Im vorliegenden
Fall bedeutet dies, dass die Schmerzintensität sich in Abhängigkeit von der Gruppenzugehörigkeit über die Messzeitpunkte (gegenläufig) verändern: Während es bei der Experimentalgruppe
zu einer Erhöhung der Werte kommt, sinken in der Kontrollgruppe die Werte dagegen ab (vgl. Abb. 3).
Während der Anstieg bei der Schmerzintensität bei der Experimentalgruppe hypothesengemäû ausfällt, überrascht das Ergebnis, dass es bei der Kontrollgruppe zu einem Absinken unter das
Ausgangsniveau kommt. Offensichtlich führte allein die Versicherung, dass die auszuführende Bewegung nicht zu mehr
Schmerzen führt, bei der Kontrollgruppe zu einer Verminderung
der Schmerzintensität nach der Instruktion. Die Wirkungen von
¹Erwartungª gelten damit sowohl für die negative, angstinduzierende als auch für die positive, angstmindernde Richtung.
Diskussion
Über eine experimentelle Prüfung der Annahmen aus dem FearAvoidance-Modell konnten zusammengefasst zwei wichtige Ergebnisse erzielt werden:
Es konnte gezeigt werden, dass der experimentell induzierte
Hinweis auf eine mögliche Schmerzverstärkung bei einer simplen Bewegungsübung zu einer geringeren, auf verschiedenen
Ebenen operationalisierten Leistungsfähigkeit bei dieser Übung
beiträgt. Der Hinweis auf eine potenzielle Schmerzverstärkung
führte darüber hinaus zu einer Erhöhung der subjektiven
60
50
59,7
58,7
54,7
52,1
50,3
44,2
40
30
20
10
0
Anzahl Bewegungen
mittlere Arbeit
EG
Bewegungswinkel
KG
Abb. 2 Gruppenunterschiede zwischen Experimental- (EG) und Kontrollgruppe (KG) für die Anzahl der durchgeführten Bewegungen (N),
die ausgeführte mittlere Arbeit (Joule) sowie das Bewegungsausmaû
(Grad). Der F-Wert betrifft jeweils die statistische Prüfung des Gruppenunterschiedes; *: p < 0,05.
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
EG
MZP 1
Wissenschaft und Forschung
Die Ergebnisse unseres Experimentes bestätigten das Fear-Avoidance-Modell: Die von den Patienten erzielte ¹mittlere Arbeitª
(standardisiert in Bezug auf die Anzahl der durchgeführten Bewegungen) zeigten ebenso wie die Anzahl der Bewegungen und
das bei der Bewegung maximal erzielte Bewegungsausmaû zwischen Experimental- und Kontrollgruppe einen signifikanten
Unterschied. Patienten der Experimentalgruppe hatten einen geringeren Krafteinsatz gezeigt, die geforderte Bewegung weniger
häufig ausgeführt und die Beinbewegung mit einem geringeren
Bewegungsausschlag vorgenommen (s. Abb. 2). Die einzige Variation zwischen Experimental- und Kontrollgruppe war die unterschiedliche Instruktion, die bei der Experimentalgruppe auf
eine mögliche Schmerzverstärkung hindeutete und bei der Kontrollgruppe eine solche Verstärkung der Schmerzen ausschloss.
Die Unterschiede zwischen beiden Gruppen sind daher so zu interpretieren, dass Patienten der Experimentalgruppe aufgrund
induzierter Schmerzerwartung diese Bewegungen vermieden
haben.
70
KG
MZP 2
Schmerzintensität
MZP 3
Abb. 3 Subjektive Schmerzintensität (visuelle Analogskala 0 ± 100).
MZP 1: vor Instruktion, MZP 2: direkt nach Instruktion, MZP 3: nach
Test.
Schmerzintensität. Erstaunlicherweise führte die Versicherung
an die Patienten, dass der Versuch nicht eine Verstärkung der
Rückenschmerzen bedingt (Kontrollgruppe), zu einer deutlichen
Abnahme der subjektiven Schmerzintensität. Die erhaltenen Ergebnisse stehen in Übereinstimmung zu den Ergebnissen aus der
Literatur [14,16].
Bei allen 50 einbezogenen Patienten konnte die Ausprägung der
Fear-Avoidance-Beliefs (Testverfahren FABQ) die Leistung in relevanter Weise vorhersagen (26 % der Varianz). Das Ausmaû der
Leistungsfähigkeit war mehr als die anderen betrachteten Variablen dadurch bestimmt, dass ein Patient der Überzeugung war,
dass Rückenschmerzen und Aktivität/Bewegung eine kausale
Verbindung aufweisen (Subskala des FABQ). Dieses Ergebnis ist
ein Beleg dafür, dass Verhaltenskonsequenzen von Patienten
mit Rückenschmerzen weniger abhängig sind von aktuellem
Schmerzempfinden oder von emotionalen Faktoren, sondern
von Vorstellungen, Überzeugungen und Annahmen (also kognitiven Faktoren) darüber, wie Bewegung und Schmerz zusammenhängen.
Pfingsten M. Vermeidungsverhalten und Rückenschmerzen ¼ Phys Med Rehab Kuror 2003; 13: 276 ± 282
279
In Entsprechung zum vorstehend formulierten Angstvermeidungskonzept der Chronifizierung scheint schmerzbezogene
Angst damit keine Konsequenz der subjektiven Beeinträchtigung
durch Rückenschmerzen zu sein, sondern ihre Voraussetzung:
Vermeidungsverhalten tritt nicht als Konsequenz, sondern als
Antizipation von Schmerz auf. Die Befürchtung/Vorstellung eines sich (möglicherweise) verstärkenden Schmerzes und einer
antizipierten körperlichen Schädigung behindert die Ausübung
von körperlicher Aktivität schlieûlich mehr als die körperliche
Beeinträchtigungen selbst.
Wissenschaft und Forschung
280
In Übereinstimmung mit anderen Arbeiten [13,14] konnte gezeigt werden, dass Fear-Avoidance-Beliefs wichtige kognitive
Faktoren der Verhaltenssteuerung darstellen, denen ± vermutlich bereits zu einem frühen Zeitpunkt des Krankheitsverlaufes
± wichtige prognostische Bedeutung zukommt. Über den Einsatz
des FABQ scheint es möglich zu sein, eine Subgruppe von Rückenschmerzpatienten zu identifizieren, deren Ausmaû an ¹Disabilityª im Wesentlichen durch schmerzbezogene Angst und das
resultierende Vermeidungsverhalten bedingt ist.
Nach den Ergebnissen der experimentellen Überprüfung (insbesondere den Nachweis des durch Erwartungseffekte beeinflussbaren Vermeidungsverhaltens) kommt dem eingangs vorgestellten Fear-Avoidance-Modell Bedeutung im Chronifizierungsprozess von Rückenschmerzen zu. Nach diesem Modell weist das
Vermeidungsverhalten von Rückenschmerzpatienten Merkmale
einer ¹einfachen Phobieª auf: Die Angst bezieht sich dabei nicht
auf spezifische Objekte oder Situationen, sondern auf das Bewegungsverhalten als phobisches Merkmal (¹Activity Intoleranceª
[2]). Phobien sind nach verhaltenstherapeutischem Verständnis
¹gelerntª und können durch entsprechende Interventionen wieder ¹verlerntª werden. Es ist daher sinnvoll, die Behandlung von
Rückenschmerzen durch bewährte Techniken aus der Angsttherapie zu ergänzen, wie sie z. B. mit der Konfrontationstherapie
für phobische Reaktionen seit Jahren erfolgreich angewendet
werden [22]. Konfrontationsverfahren zeichnen sich aus durch:
± eine direkte und wiederholte Konfrontation mit den angstauslösenden Reizen,
± eine vergleichsweise lange und wiederholte Darbietung der
Reize und
± eine mehr oder weniger strikte Verhinderung der Vermeidungsreaktion. Die Konfrontation bzw. die Verhinderung der
Vermeidungsreaktion leitet einen Löschungsprozess in Bezug
auf die vorher gefürchtete (phobische) Reaktion ein [23].
Der wesentliche Mechanismus der Konfrontationstherapie ist
die Exposition, d. h. die Konfrontation mit dem angstauslösenden
Objekt. Nach dem Fear-Avoidance-Modell ist das angstauslösende Objekt bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen Bewegung und Belastung. Konsequenterweise bedeutet dies für
die Behandlung von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen die Durchführung eines physiotherapeutischen Bewegungsund Belastungstrainings, in dem eine Löschung des konditionierten Zusammenhanges zwischen Angst und Bewegung/Belastung
und dem resultierenden Vermeidungsverhalten angestrebt wird.
Die primären Ziele des üblichen körperlichen Trainings ± Kraft-,
Beweglichkeits- und Ausdauersteigerungen ± treten gegenüber
der Löschung des problematischen Vermeidungsverhaltens in
den Hintergrund. Die Patienten sollen unter kontrollierten Be-
dingungen am eigenen Verhalten erfahren, dass sie sich ohne
Schmerzverstärkung bewegen können. Die physiotherapeutische Behandlung hat daher zunächst eine ± im behavioralen Sinne ± verhaltenssteuernde Ausrichtung. Für einen Patienten, der
aus Angst vor Schmerz Bewegung vermeidet, ist es überzeugender, sich selbst in der Bewältigung des gefürchteten Verhaltens
zu erleben, als (nur) gesagt zu bekommen, dass er/sie das entsprechende Verhalten bewältigen kann. Eine bereits 1993 publizierte Studie von Newton und Waddell ist ein Beleg dafür, wie
sich erlebtes Verhalten auf eine Veränderung von Kognitionen
auswirkt: In dieser Untersuchung zur Reliabilität isokinetischer
Trainingsgeräte konnte gezeigt werden, dass sich kognitive Überzeugungen (Fear-Avoidance-Beliefs) in Abhängigkeit von der
Durchführung körperlicher Bewegungen kurzfristig verändern
[24]. Dieses Ergebnis hat sehr wichtige therapeutische Implikationen: Die Erfahrung des eigenen Verhaltens kann damit zur
Veränderung von (maladaptiver) Kognitionen führen. Dies ist
ein gewichtiges Argument für die Durchführung so genannter
konfrontativer Verfahren, da die Reduzierung der Bewegungsphobie offensichtlich nicht allein aus der Verhaltenserfahrung
in Bezug auf eine Bewältigung der angstbesetzten Situation resultiert, sondern auch aus der damit gleichzeitig erreichten Veränderung kognitiver Strukturen. Die Umstrukturierung vollzieht
sich dabei offensichtlich vorrangig über den Prozess der kognitiven Dissonanzreduktion im Sinne von ¹Ich habe die Übung
geschafft, also kann sie nicht so gefährlich seinª.
Grundlage der Konfrontationstherapie ist die Durchführung der
Bewegungsübungen bzw. der Krankengymnastik nach Quotenplänen: Üblicherweise ist das körperliche Training bzw. die krankengymnastische Behandlung bei Schmerzpatienten an einem
¹Working-to-tolerance-Planª orientiert, d. h. dass Patienten ihre
Übung/Leistung nach auftretenden Schmerzen ausrichten.
Schmerz wird hier zum Hinweisreiz (zum so genannten diskriminierenden, verhaltenssteuernden Reiz) für die Beendigung
der Bewegung. Aus lerntheoretischen Überlegungen ist es aber
wichtig, dem Schmerz seine diskriminierende Funktion als verhaltensbestimmenden Stimulus zu nehmen [25]. Darüber hinaus
wirkt die nach einer Schmerzverstärkung in Anspruch genommene Pause (bzw. der Abbruch der Übung) als so genannter positiver Verstärker, der nach dem Paradigma der operanten Konditionierung die Auftretenswahrscheinlichkeit für Schmerzverhalten erhöht. Vorzuziehen ist deshalb ein so genannter ¹Workingto-quota-Planª, nach dem die zu erbringende Leistung sich nicht
am Schmerz, sondern an einer vorher festgesetzten Quote orientiert: Der Patient führt ein bestimmtes Übungspensum durch
und ¹belohntª sich anschlieûend mit einer Pause [26]. Quotensysteme führen über die Exposition an hierarchisch geordnete
Angstreize zur Extinktion problematischer Reizreaktionsverbindungen und zur Löschung der verhaltenssteuernden Qualität des
Schmerzes. Quotenpläne orientieren sich an individuellen Mindestleistungen, die im Trainingsverlauf nach festem Schema
kontinuierlich gesteigert werden (s. Abb. 4 [27]).
Wie insbesondere aus den Ergebnissen zum FABQ erkennbar ist,
impliziert das Chronifizierungsmodell auf Grundlage eines generalisierten Vermeidungsverhaltens sowohl behaviorale als auch
kognitive Anteile, die sich gegenseitig unterstützen. Sowohl das
Verhalten hat eine Auswirkung auf die Kognitionen als auch umgekehrt. Bei der Behandlung von Angststörungen ist eine Tren-
Pfingsten M. Vermeidungsverhalten und Rückenschmerzen ¼ Phys Med Rehab Kuror 2003; 13: 276 ± 282
5
1200
900
Radfahren (km)
Gehen (m)
1500
Phase 1
± sorgfältige Registrierung der Leistungen und ausführliches
Feedback,
± frühzeitige Einbindung von Alltagsaktivitäten und Arbeitsplatzbedingungen,
± enge Kontrolle durch Arzt und/oder Physiotherapeut,
± Rückfälle werden nicht als Fehlschlag gewertet, sondern als
Herausforderung,
± Extrabehandlungen (z. B. bei Rückfällen) sind kurz anhaltend
und zeitlich limitiert.
Phase 2
4
3
600
2
300
1
0
0
5
25
30
Abb. 4 Leistungssteigerung ¹nach Quoteª. Es ist der Leistungsverlauf
beim (stationären) Radfahren (gestrichelte Linie) und beim Gehen auf
dem Laufband (durchgezogene Linie) eines mehrfach voroperierten
chronischen Schmerzpatienten dargestellt. In Phase 1 hat der Patient
¹schmerzkontingentª trainiert, d. h. er hat die Übung abgebrochen, sobald Schmerzen aufgetreten sind. Aus dem Verlauf wird kein Fortschritt
sichtbar. In Phase 2 wurden Quotenpläne mit täglicher Steigerung nach
festem Schema etabliert. Eventuell auftretende Schmerzen wurden
nicht als Abbruchkriterium akzeptiert, der Fokus lag auf der Erfüllung
der Quote. In Phase 2 ist eine kontinuierliche Leistungssteigerung festzustellen.
Wissenschaft und Forschung
10
15
20
Therapiedauer (Tage)
Aufgrund der dargestellten Ergebnisse ist anzunehmen, dass die
in den letzten Jahren durchgeführten Aktivierungsprogramme
u. a. deshalb so erfolgreich sind [30], weil sie Bedingungen schaffen, in denen eine Löschung des konditionierten Zusammenhanges zwischen Bewegung/Aktivität einerseits und Schmerz andererseits möglich wird. Zusätzlich werden durch entsprechende
Edukations- und Interventionsstrategien auch entsprechende
Überzeugungen der Patienten beeinflusst, so dass der ¹verdecktª
klassisch konditionierte Zusammenhang zwischen Bewegung
und Schmerz gelöscht wird. Auf diese Weise wird die Voraussetzung dafür geschaffen, dass die Patienten ihr Krankheitsverhalten aufgeben und in ein normales Bewegungsverhalten zurückkehren können.
Literatur
nung von kognitiven und behavioralen Prozessen weder aus
theoretischen noch aus praktischen Gründen sinnvoll. Kognitive
Elemente betreffen die adäquate Vermittlung der Therapierationale und die Erläuterung der Wirkmechanismen, die Vorbereitung auf Erwartungsängste sowie die Motivierung und Abklärung der Therapeut-Patienten-Beziehung. Je umfangreicher konfrontative Verfahren eingesetzt werden und je diskrepanter die
Aussagen der Therapeuten zu den Erwartungen der Patienten
sind, umso bedeutsamer sind die genannten Bedingungen.
Diese Ergebnisse sind auch ein wichtiger Beleg dafür, dass bei der
Durchführung von ¹Rückenschulenª, deren Verschreibung und
freie Anwendung in den letzten Jahren drastisch angestiegen
sind, sorgfältig darauf geachtet werden muss, dass bei den TeilnehmerInnen, z. B. durch die Vermittlung ¹richtigerª Hebe- und
Tragetechniken, kein Vermeidungsverhalten habituiert wird.
Bückbewegungen ohne und mit geringen Lasten können bei der
Mehrzahl der Betroffenen ohne weiteres mit ¹rundemª Rücken
durchgeführt werden. Ein rigides Training von Vermeidungsverhalten führt nicht zu einer Verringerung von Rückenschmerzen,
sondern erhöht die Wahrscheinlichkeit ihres Auftretens.
Die Prinzipien der Behandlung von Patienten mit (unspezifischen) Rückenschmerzen lassen sich wie folgt zusammenfassen
[28, 29]:
± Vermittlung inhaltlich einfacher, aber plausibler Informationen,
± Schmerzrelevanz der Trainingsbewegung,
± Training mit submaximaler Quote,
± Übungen langsam steigern (¹kleine Schritteª),
± kontingente Motivierung und Verstärkung für Zielerreichung,
± regelmäûige Trainingseinheiten bzw. physiotherapeutische
Behandlungen,
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