Universitätsklinik für Nuklearmedizin Anmeldung für RadioisotopenUntersuchung und –Therapie Formular Anmeldung für Radioisotopen-Untersuchung und –Therapie Zuweisung per E-Mail senden Universitätsklinik für Nuklearmedizin Telefon 031 632 24 54 / Fax 031 632 31 37 www.nukmed.insel.ch Pflichtfelder Datum: Zuweisender Arzt Anschrift (Name, Klinik, Adresse): ________________________________________________________________________________________ Telefon: _____________________________ E-Mail: Fax: ___________________________________________ ________________________________________________________________________________ Angaben Patient / Patientin Name: _______________________ Vorname: _________________________________ Geburtsdatum: _______________________ Telefon: _________________________________ Strasse, Nr.: _______________________ PLZ, Wohnort: _________________________________ Kostenträger: _______________________ Allg. Privat ½ Privat Amb. Privatsprechstunde Gewünschte Untersuchung (bitte Untersuchung auswählen oder gemäss Anhang einfügen): Fragestellung: Klinische Angaben: Aktuelle Medikation: _______________________________________________________________________ Frühere Radioisotopen-Untersuchungen ja nein wo _____________ wann _______________ Röntgenaufnahmen des Patienten liegen bei ja nein Wünschen Sie eine CD? ja nein Liegt eine Schwangerschaft vor? ja nein Stillt die Patientin? ja nein Dringlichkeit: Regulär (sobald als möglich) Dringend, bitte zeitgleich telefonische Anmeldung (Tel. 031 632 24 54) Dolmetscher erforderlich Sprache _________________ (Zutreffendes bitte ankreuzen) Bemerkungen / Wünsche: Datei FO_Ameldung für Radioisotopen-Untersuchungen und Therapie Autor NUK Leitung Genehmigt Datum Version 1.0 Seite 1 von 2 Universitätsklinik für Nuklearmedizin Anmeldung für RadioisotopenUntersuchung und –Therapie Formular Skelett • Skelett-Szintigraphie mit/ohne SPECT/CT (HDP) - 1-Phasen-Skelett-Szintigraphie (Tumor, Metastasen) - 2-Phasen-Skelett-Szintigraphie (Rheuma) - 3-Phasen-Skelett-Szintigraphie (Entzündung/Infekt) • Arthro-Szintigraphie (Prothesenlockerung und -infekt) • Infekt-Szintigraphie mit/ohne SPECT/CT (Anti-Granulozyt) • Knochenmarkszintigraphie Entzündungsszintigraphie • Nanocoll-Szintigraphie • Infekt-Szintigraphie (Anti-Granulozyt) Lunge • Ventilations- und Perfusions-Szintigraphie (Lungenembolie) in SPECT- oder SPECT/CT-Technik • Perfusions-Szintigraphie quantitativ (regionale Lungenfunktion und Operabilitätsabklärung) Herz und Kreislauf • Myokardperfusions-Szintigraphie - Ergometrische/pharmakologische Belastung - Hybrid-Technik (Bildfusion mit intern oder extern durchgeführter Koronar-CT) • Kardiale Amyloidose (DPD) • Kardiale Rechts-/Links-Shunt-Bestimmung • Herzbinnenraum-Szintigraphie (MUGA-Scan) • Lymphszintigraphie (statisch/dynamisch) Lymphsystem • Sentinel-Lymphknoten-Szintigraphie (Melanom, Mamma-Ca, Vulva-Ca, HNO-Tumore) Tumor-Szintigraphie • MIBG-Szintigraphie (Phäochromozytom / Neuroblastom) • Somatostatin-Rezeptor-/Octreotid-Szintigraphie (Neuroendokrine Tumore) • MIBI-Szintigraphie (insbes. Schilddrüse) Hirn und Nervensystem • Hirn-SPECT - Dopamintransport (FP-CIT/DaTSCAN®) • Zisternographie, Liquorfistel bzw. Liquorverlust-Synfrom Niere/Nebenniere • Nierenfunktions-Szintigraphie (MAG3) - Abflussverhätlnisse/-behinderng - Seitengetrennte Nierenfunktion - Globale Clearance • Glomeruläre Filtrationsrate/GFR (DTPA) • Statische Nierenszintigraphie (DMSA) - Exakte seitengetrennte Nierenfunktion - Parenchymnarben • Transplantat-Kontrolle (MAG3) • Nierefunktions-Szintigraphie Säuglinge in Sedation/Narkose Nebennierenmark und –tumoren (MIBG) • Nebennierenrinde und –tumoren (Norcholesterol) Datei FO_Ameldung für Radioisotopen-Untersuchungen und Therapie Autor NUK Leitung Gastrointestinaltrakt • Magenentleerung (Eliminationshalbwertszeit, Kontraktionsfrequenz und –amplitude) • Oesophagusfunktion • Szintigraphie bei V.a. gastroösophagealen Reflux/ bronchiale Aspiration • Meckel’sches-Divertikel-Szintigraphie • Erythrozyten-Szintigraphie (Haemangiome, Blutungsquelle) • Leberperfusions-Szintigraphie • Hepatobiliäre Szintigraphie (dynamisch) • Milz-Szintigraphie • Speicheldrüsenfunktion Labor • Schilling-Test mit/ohne Intrinsic-Factor • SeHCAT – Test (Se-Homotaurocholsäure) • Erythrozyten- und Blutvolumen-Bestimmung • Plasmavolumen • Thrombozyten-Szintigraphie Therapien • Radiojod-Therapie Schilddrüse (Hyperthyreose und Schilddrüsenkarzinom) • DOTATATE-Therapie (NET, Meningeom) • Radiosynoviorthese aller peripheren Gelenke (Synovialitis und/oder chronische Ergussbildung) • MIBG-Therapie (Neuroblastom/ Phäochromozytom) • Ra-223-Therapie/ Xofigo® (Knochenmetastasen bei kastrationsresistentem Prostata-Ca) • Samarium-Therapie (schmerzhafte Knochenmetastasen bei Prostata-Ca, Mamma-Ca) • P-32-Therapie (Myeloprolipheratives Syndrom ) Weitere Spezial-Untersuchungen auf Anfrage. Interdisziplinäre Schilddrüsensprechstunde • Vor Radiojod-Therapie: - Schilddrüsenkarzinom - Autonomie - M. Basedow • Tumornachsorge Schilddrüsenkarzinom • Schilddrüsendiagnostik - Funktions- und Knoten-Szintigraphie - Sonographie - Feinnadelpunktion - Labor - Beratung, Hormontherapie, Thyreostase • Nebenschilddrüsen-Diagnostik - Sonographie - Nebenschilddrüsen-Szintigraphie PET/CT Diagnostik: Onkologische und Entzündungsdiagnostik mit diversen Radiopharmaka, PET/CT-Biopsie, Herz, Hirn > Siehe Anmeldung der PET-Diagnostik Bern AG c/o Universitätsklinik für Nuklearmedizin Inselspital Bern, 3010 Bern www.petdiagnostik.ch Anmeldung: Tel. 031 632 24 24 / Fax 031 632 1754 Genehmigt Datum Version 1.0 Seite 2 von 2