Anmeldung - Nuklearmedizin
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Universitätsklinik für Nuklearmedizin Telefon 031 632 24 54 / Fax 031 632 31 37 Für Notfälle ausserhalb der Arbeitszeit 031 632 21 11 http://www.drnnweb.insel.ch/nukmed.html Plaquette Anmeldung für Radioisotopen-Untersuchung und -Therapie _____________________________________________ Zuweisende Stelle (Institut oder Praxis) Telefon: Inselspital Universitätsklink für Nuklearmedizin 3010 Bern zuw. Arzt: bitte leserlich . PatientIN Name: Vorname: Geburtsdatum: Telefon: PLZ, Wohnort: Angemeldet für: Strasse, Nr.: Datum: Kostenträger: allg. Name/Sektion: amb. Privatsprechstunde Zeit: privat ½ priv. Gewünschte Untersuchung (bitte lesbar schreiben) Fragestellung Klinische Angaben Aktuelle Medikation: Frühere Radioisotopen-Untersuchungen ja nein wo? Röntgenaufnahmen des Patienten liegen bei ja nein Wünschen Sie Filmkopien? ja nein Liegt eine Schwangerschaft vor? ja nein Stillt die Patientin? nein (Zutreffendes bitte ankreuzen) Bemerkungen / Wünsche: Datum: Unterschrift: wann? ja Schilddrüse Gastrointestinaltrakt Hormontherapie, Thyreostase, Schilddrüsendiagnostik - Szintigraphie - Sonographie - Feinnadelpunktion - Labor - Beratung - Nachsorge: Schilddrüsenkarzinom Speicheldrüsenfunktion Magenentleerung Oesophagusfunktion Meckel’sches-Divertikel Erythrozytenszintigraphie (Haemangiome, Blutungsquelle) Leberperfusionsszintigraphie Hepatobiliäre Szintigraphie (dynamisch) Gastroösophageale Refluxszintigraphie / bronchiale Aspiration Hirn Hirn-SPECT Durchblutung (CBF) Rezeptoren Benzodiazepinrezeptoren Dopamintransport (FP-CIT) Rezeptor Liganden (IBZM) Peripheres postganglionäres sympathisches System (MIBG) Zisternographie Liquorfistel Ventilprüfung bei Shunts Shuntmessung bei Hirntumoren - Entzündungsszintigraphie - Nanocoll Anti-Granulozyten AK Tumor-Szintigraphie 123J MIBG (Phäochromozytom / Neuroblastom) 99m Tc-MIBI 201Tl - Chlorid Somatostatin-Rezeptoren (Octreotide) Diverse Organe Lunge Ventilations-/Perfusions-Szintigraphie Perfusions-Szintigraphie Ventilations-Szintigraphie Perfusions-Szintigraphie quantitativ (Operabilitätsabklärung) Recht-/Link-Shunt Sentinel Lymphknoten (Melanom, Mamma-Ca, Prostata-Ca, Vulva-Ca, HNO-Tumore) Funktion peritoneo-venöser Shunt (LeVeen) Labor Schillingtest mit/ohne Intrinsic-Factor SeHCAT – Test (Se-Homotaurocholsäure) Niere/Nebenniere Therapien Nierenfunktionsszintigraphie (Hippuran/MAG3) Globale Clearance Seitengetrennte Clearance Transplantat-Kontrolle (MAG3/Hippuran) Statisches Nierenszintigramm (DMSA) Niere Säuglinge (MAG3/Hippuran) Nebennierenmark und -tumoren Nebennierenrinde und -tumoren Radio-Jod-Therapie Schilddrüse/Struma maligna 131 J-MIBG Neuroblastom/Phäochromozytom Radiosynoviorthesen Intracavitäre Therapie (Thorax, Abdomen) Schmerzhafte Knochenmetastasen (Mamma-Ca, Prostata-Ca) Myeloprolipheratives Syndrom /32P Kreislauf Hämatologie/retikulohistiozytäres System Myokardperfusion Lymphszintigraphie (statisch/dynamisch) Thromboselokalisation Herz-Shunt-Bestimmung Herz: Herzbinnenraum-Szintigraphie (MUGA-Scan) Blut-, Erythrozyten-, Plasmavolumen Eisenkinetik Eisenresorption Thrombozytenszintigraphie Knochenmarkszintigraphie Leber-/Milzszintigraphie RHS-Szintigraphie Skelett Ganzkörper-Skelett-Szintigramm 3-Phasen-Skelettszintigraphie Knochenmarkszintigraphie PET: Herz, Hirn, Onkologische Fragestellungen PET-Diagnostik Bern AG Inselspital Bern, 3010 Bern Anmeldung (Tel. 031 632 24 24)
